Tumeurs pancréas Flashcards
quelles sont les indications de drainage biliaire dans le cancer du pancréas?
Ictère avec >1 situation suivante :
- angiocholite
- bilirubine >250umol/L
- dénutrition majeure
- maladie non résecable, patient non opérable
- traitement néo adjuvant envisagé
1) Quel aspect en imagerie d’un TIPMP avec atteinte du canal principal (diagnostic différentiel) ?
2) canal secondaire (diagnostic differentiel)?
3) Diagnostic de malignité ?
1) Atteinte canal principal
- Dilatation canal Wirsung >3mm, pathognomonique si >15mm, augmentant vers la papille
- pas de sténose
- atteinte diffuse ou segmentaire
- atrophie parenchymateuse (1/3 des cas)
- Diag diff : adénocarcinome, pancréatite chronique
2) Atteinte canal secondaire ?
- Lésions d’allure kystiques
- caractère communiquant avec le canal principal (irm examen de réference)
- uni ou multilocalité séparé par de fins septas avec aspect grappe de raisin
- Dia diff : cystadénome séreux ou mucineux, pseudo kyste
3) Diagnostic de malignité ?
- Envahissement parenchyle pancréatique
- Présence bourgeon tissulaire endocanalaire ou d’un nodule mural (carcinome in situ)
- Prise de contraste de la paroi du canal pancréatique principal
- Envahissement vasculaire veineux de contiguité
- Infiltration de la graisse péri-pancréatique, atteinte ganglionnaire
Bilan extension métastique cancer pancréas ?
Bilan d’extension métastatique
- CA 19.9
- Scan TAP
- Coeliscopie éventuellement
Bilan général pré thérapeutique cancer pancréas
Bilan général
- Pourcentage perte poids
- Indice d’activité OMS
- Comorbidités
- Bilan CV
- Evaluation gériatrique si G8 <14
- Eventuellement consulte oncogénétique
Caractéristiques TIPMP?
- tumeur kystique du prolifération mucineuse de l’épithélium canalaire pancréatique
- Peuvent atteindre canal pancréatique principal ou ses branches secondaires
- Révélées par crises pancréatites aigues ou découverte fortuite
- lésions pré cancéreuses avec potentiel de dégénerescence
- Bilan imagerie : TDM, CPRM et écho endoscopie
- Discussion sur CAT : surveillance, résection
1) Quel aspect en imagerie d’un TIPMP avec atteinte du canal principal (diagnostic différentiel) ?
2) canal secondaire (diagnostic differentiel)?
3) Diagnostic de malignité ?
1) Atteinte canal principal
- Dilatation canal Wirsung >3mm, pathognomonique si >15mm, augmentant vers la papille
- pas de sténose
- atteinte diffuse ou segmentaire
- atrophie parenchymateuse (1/3 des cas)
- Diag diff : adénocarcinome, pancréatite chronique
2) Atteinte canal secondaire ?
- Lésions d’allure kystiques
- caractère communiquant avec le canal principal (irm examen de réference)
- uni ou multilocalité séparé par de fins septas avec aspect grappe de raisin
- Dia diff : cystadénome séreux ou mucineux, pseudo kyste
3) Diagnostic de malignité ?
- Envahissement parenchyle pancréatique
- Présence bourgeon tissulaire endocanalaire ou d’un nodule mural (carcinome in situ)
- Prise de contraste de la paroi du canal pancréatique principal
- Envahissement vasculaire veineux de contiguité
- Infiltration de la graisse péri-pancréatique, atteinte ganglionnaire
1) Quel aspect en imagerie d’un TIPMP avec atteinte du canal principal (diagnostic différentiel) ?
2) canal secondaire (diagnostic differentiel)?
3) Diagnostic de malignité ?
1) Atteinte canal principal
- Dilatation canal Wirsung >3mm, pathognomonique si >15mm, augmentant vers la papille
- pas de sténose
- atteinte diffuse ou segmentaire
- atrophie parenchymateuse (1/3 des cas)
- Diag diff : adénocarcinome, pancréatite chronique
2) Atteinte canal secondaire ?
- Lésions d’allure kystiques
- caractère communiquant avec le canal principal (irm examen de réference)
- uni ou multilocalité séparé par de fins septas avec aspect grappe de raisin
- Dia diff : cystadénome séreux ou mucineux, pseudo kyste
3) Diagnostic de malignité ?
- Envahissement parenchyle pancréatique
- Présence bourgeon tissulaire endocanalaire ou d’un nodule mural (carcinome in situ)
- Prise de contraste de la paroi du canal pancréatique principal
- Envahissement vasculaire veineux de contiguité
- Infiltration de la graisse péri-pancréatique, atteinte ganglionnaire
Bilan extension métastique cancer pancréas ?
Bilan d’extension métastatique
- CA 19.9
- Scan TAP
- Coeliscopie éventuellement
Bilan général pré thérapeutique cancer pancréas
Bilan général
- Pourcentage perte poids
- Indice d’activité OMS
- Comorbidités
- Bilan CV
- Evaluation gériatrique si G8 <14
- Eventuellement consulte oncogénétique
Caractéristiques TIPMP?
- tumeur kystique du prolifération mucineuse de l’épithélium canalaire pancréatique
- Peuvent atteindre canal pancréatique principal ou ses branches secondaires
- Révélées par crises pancréatites aigues ou découverte fortuite
- lésions pré cancéreuses avec potentiel de dégénerescence
- Bilan imagerie : TDM, CPRM et écho endoscopie
- Discussion sur CAT : surveillance, résection
Citer principales tumeurs neuro endocrines duodéno pancréatique et leur sécrétion principale
- Insulinome : insuline
- Gastrinome : gastrine
- Cushing paranéoplasique : acth
- Glucagonome : glucagon
- VIPome : VIP
- Sd carcinoide : sérotonine
- Acromégalue : GHRH
Classification anatomo pathologiques OMS 2017 des néoplasmes neuroendocrines pancréatiques
1- Tumeurs grade 1
- Morpho : bien différenciée
- Grade %KI67 :G1 <3%
2- Tumeurs grade 2
- Morpho : bien différenciée
- Grade %ki67 : G2 3-20%
3- Tumeur grade 3
- Morpho : bien différenciée
- Grade : G3 >20% ki67
4- Carcinome neuroendocrine
- Morpho : peu différenciée
- Grade G3 >20%
5- Néoplasies mixte neuroendocrine/non neuroendocrine
- Association d’un contingent neuroendocrine et d’un contingent non neuroendocrine
- Tous grade ki67
Comment évaluer la résécabilité d’une tumeur du pancréas?
1) Espace graisseux péri artériel (de L’AMS, du tronc coeliaque et de l’artère hépatique commune) : Disparition de l’espace graisseux sur >180° de l’AMS signe la non résécabilité
2) Axe vieneux mésentérico portal :
On recherche :
- Un contact tumoral
- Envahissement et perméabilité de la vms et de la veine porte. Une sténose ou une thrombose veineuse est un signe d’envahissement
- éventuelle circulation colatérale ou des signes d’hypertension portale (CI chirurgicale)
Dans quel cas le dosage du CA19-9, dosé dans le cadre d’un cancer du pancréas peut s’avérer être un faux positif ? Rappeler sa valeur seuil
Valeur N <37U/ml
> Faux positifs :
- Autres adénocarcinome (voies biliaires, estomac, colon, mucineux de l’ovaire
- hémocromatose, diabète, pancréatites, muco
- cholestase même si bénigne (hépatite, lithiase, cirrhose)
définitions tumeurs neuro endocrines duodénopancréatiques (TNE DP)
- Tumeirs rares, développées aux dépens des cellules endocrines du pancréas et du duodénum
- Diagnostic est histologique : aspect lobulaire ou trabéculaire dans forme différenciée
- Nécessite confirmation immunohistochimique : expression de la synaptophysine et chromogranine A
formes familiales et sd de prédisposition génétique aux TNE DP
C’est le contexte évocateur de néoplasies multiples qui fait suspecter le diag de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) : TNE exclusivement pancréatique, non fonctionnellle, gastrinome ou insulinome, associées à des tumeurs de l’hypophyse et à des adénomes parathyroides
Imagerie conventionelle et fonctionnelle tumeurs neuro endocrine dudodéno pancréatique TNE DP
1- Imagerie conventionnelle
- TNE DP diagnostiqué par endoscopie
- TDM TAP injecté : examen 1ère intention dépistage TNE P et bilan extension
- Peut être complété par IRM abdominale pour mieux visualiser métastases hépatiques et écho endoscopie pour bilan extension locorégionale
- Parfois diag affirmé par ponction pancréatique
2- Imagerie fonctionnelle
- Octréoscan, TEP DOTA-TOC, TEP FDG : essentielle, bilan extension TNE DP, indications sur pronostics
- tumeur fixant intensément sur imagerie des R de la somatostatine sans fixation TEP FDG : bon pronostic
- Lésion avec octréoscan négatif et TEP FDG positif : mauvais pronostic, peut être utile à des fins pré thérapeutiques
Mis à part les formes familiales, quels sont les facteurs de risque de cancer du pancréas ?
- Tabagisme ++
- obésité
- pancréatite chronique
- DT2
- OH
Présentation clinique et marqueur biologique TNE DP
1- insulinome
- Clinique : hypoglycémie organique
- Marqueurs : insuline inadaptée à glycémie basse
2- Gastrinome
- Ulcère oeso gastro duuodénaux récidivants, diarrhées résolutives sous ipp
- Gastrine élevée, débit acide basal élevé
3- Cushing paranéoplasique
- Signes de Cushing sévères
- Cortisol u des 24 élevé, ACTH circulante inadaptée
4- Glucagonome
- Diabète, érythème migrateur, diarrhée, amaigrissement, thromboses
- Diabète, glucagon circulant élevé
5- VIPome
- Diarrhée hydroéléctrolytique profuse, hypokaliémie
- VIP élevé
Quand pratiquer une IRM pancréatique lors du cancer du pancréas ?
- Avant chirurgie pour éliminer métastases hépatiques
- En cas de doute diagnostiques si : patients intolérants à l’iode, diagnostic très probable de K pancréas sans lésion idenditifié au scanner
- les tumeurs kystiques du pancréas
Quel est l’aspect macroscopique et microscopique, en histologie d’un cancer du pancreas de type adénocarcnome canalaire? Comment est établi le grade histologique ?
Macro :
- nodule mal limité, induré, scléreux
- pancréas amont : peut être le siège d’une pancréatite ou de lésion type PanIN
Micro :
- Cellules tumorales expriment : cytokératines 7 et 19, cytokératine 20 négative.
- emboles périnerveux et/ou un abondant strom desmoplastique sont caractéristiques.
Grade histologique :
Selon différenciation glandulaure, production du mucus, index mitotique et les atypies nucléaires. Valeurs pronostics
Quel est le bilan d’extension loco régionale cancer du pancréas?
Bilan d’extension loco-régionale :
- échographie abdominale
- Scan TAP
- Echoendoscopie (éventuellement IRM pancréatique)
Quelles sont les distinctions établies entre les différents types de tumeurs kystique du pancréas?
1) Lésion sans risque ou négligeable :
- Pseudokyste
- cystadénome séreux
- kystes congénitaux
- kystes rétentionnels
2) Lésion risque faible :
- TIPMP des canaux secondaires
- tumeur endocrine kystique
3) Lésion à risque élevé :
- cystadénome mucineux
- TIPMP canal principal
4) Lésions kystiques dégénérées :
- Cystadénocarcinome
NB : les pseudo kystes pancréatiques compliquant des pancréatites aigues ou chroniques ne dégénèrent jamais
Quelles sont les formes familliales prédisposant au cancer du pancréas ?
- gène BRCA2 (BRCA1 plus rare)
- sd de lynch (gène réparation mésappariements)
- mélanome malin familial du sd FAMMM
- gène de l’ataxie télangiectasie
- sd Peutz Jeghers (gène STK11)
gène PRSS1, PRSS2, SPINK1 et pancréatites chroniques héréditaires
Quels sont les diagnostic différentiel d’un cancer du pancréas?
- Ictères rétentionels autres étiologies : lithiase, pancréatite chronique, cholangiocarcinome, ampulome vatérien…
- pancréatite chronique
- pancréatite chronique auto immune de forme pseudo tumorale (y penser si : peu d’AEG, autres maladies auto immunes, non visualisation d’une portion ou absence de dilatation du Wirsung sur une IRM)
Quels sont les signes de cancer du pancréas au TDM?
- Lésion hypodense pancréatique à la phase parenchymateuse
- dilatation des voies biliaires intra/extra hépatiques et distension vésiculaire
- dilatation de Wirsung : dilatation bicanalaire pancréatique et des voies biliaires est très évocatrice du cancer du pancréas
- atrophie parenchymateuse en amont
- pseudo kyste d’amont, secondaire a une pancréatite
Quels sont les signes échographiques d’un cancer du pancréas?
Quelles sont les limites de l’échographie dans ce cadre ?
1) Signes :
- Tumeur : formation hypoéchogène, contours flous, rarement avec partie kystique
- Signes indirects : dilatation de l’ensemble des voies biliaires intra et extra hépatiques, grosse vésicule, dilatation Wirsung >2mm, adénopathies, ascite, métastases hépatiques, thrombose portale
2) Limites :
- tumeurs <2cm
- tumeurs de la queue
- lésions diffuses à tout le pancréas
Tableau atypique cancer tête pancréas
Tableau atypique :
- Ictère peut être associé à angiocholite
- Absence douleur ou limitée aux irradiations dorsales
- 10% des cas : Pancréatite aigue
- Rarement : vomissements ou occlusion révèlent la tumeur évoluée avec sténose duodénale ou carcinose péritonéale
NB : L’adénocarcinome favorise phénomènes thrombotiques, la survenue d’une phlébite “spontanée” doit faire évoquer ce cancer
Tableau clinique typique cancer tête pancréas
Tableau typique :
- Ictère : rétentionnel, lié à l’obstruction tumorale de la VBP. Progressif, sans rémission ni fièvre, souvent avec prurit
- Douleur : épigastrique dite solaire, transifixiante, progressive, insomniante, de plus en plus intense (>morphiniques)
- AEG : amaigrissement majeur et rapide
