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HGE - Chir Dig > Tumeurs pancréas > Flashcards

Tumeurs pancréas Flashcards

1
Q

quelles sont les indications de drainage biliaire dans le cancer du pancréas?

A

Ictère avec >1 situation suivante :

  • angiocholite
  • bilirubine >250umol/L
  • dénutrition majeure
  • maladie non résecable, patient non opérable
  • traitement néo adjuvant envisagé
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Q

1) Quel aspect en imagerie d’un TIPMP avec atteinte du canal principal (diagnostic différentiel) ?
2) canal secondaire (diagnostic differentiel)?
3) Diagnostic de malignité ?

A

1) Atteinte canal principal
- Dilatation canal Wirsung >3mm, pathognomonique si >15mm, augmentant vers la papille
- pas de sténose
- atteinte diffuse ou segmentaire
- atrophie parenchymateuse (1/3 des cas)
- Diag diff : adénocarcinome, pancréatite chronique

2) Atteinte canal secondaire ?
- Lésions d’allure kystiques
- caractère communiquant avec le canal principal (irm examen de réference)
- uni ou multilocalité séparé par de fins septas avec aspect grappe de raisin
- Dia diff : cystadénome séreux ou mucineux, pseudo kyste

3) Diagnostic de malignité ?
- Envahissement parenchyle pancréatique
- Présence bourgeon tissulaire endocanalaire ou d’un nodule mural (carcinome in situ)
- Prise de contraste de la paroi du canal pancréatique principal
- Envahissement vasculaire veineux de contiguité
- Infiltration de la graisse péri-pancréatique, atteinte ganglionnaire

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3
Q

Bilan extension métastique cancer pancréas ?

A

Bilan d’extension métastatique

  • CA 19.9
  • Scan TAP
  • Coeliscopie éventuellement
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4
Q

Bilan général pré thérapeutique cancer pancréas

A

Bilan général

  • Pourcentage perte poids
  • Indice d’activité OMS
  • Comorbidités
  • Bilan CV
  • Evaluation gériatrique si G8 <14
  • Eventuellement consulte oncogénétique
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5
Q

Caractéristiques TIPMP?

A
  • tumeur kystique du prolifération mucineuse de l’épithélium canalaire pancréatique
  • Peuvent atteindre canal pancréatique principal ou ses branches secondaires
  • Révélées par crises pancréatites aigues ou découverte fortuite
  • lésions pré cancéreuses avec potentiel de dégénerescence
  • Bilan imagerie : TDM, CPRM et écho endoscopie
  • Discussion sur CAT : surveillance, résection
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6
Q

1) Quel aspect en imagerie d’un TIPMP avec atteinte du canal principal (diagnostic différentiel) ?
2) canal secondaire (diagnostic differentiel)?
3) Diagnostic de malignité ?

A

1) Atteinte canal principal
- Dilatation canal Wirsung >3mm, pathognomonique si >15mm, augmentant vers la papille
- pas de sténose
- atteinte diffuse ou segmentaire
- atrophie parenchymateuse (1/3 des cas)
- Diag diff : adénocarcinome, pancréatite chronique

2) Atteinte canal secondaire ?
- Lésions d’allure kystiques
- caractère communiquant avec le canal principal (irm examen de réference)
- uni ou multilocalité séparé par de fins septas avec aspect grappe de raisin
- Dia diff : cystadénome séreux ou mucineux, pseudo kyste

3) Diagnostic de malignité ?
- Envahissement parenchyle pancréatique
- Présence bourgeon tissulaire endocanalaire ou d’un nodule mural (carcinome in situ)
- Prise de contraste de la paroi du canal pancréatique principal
- Envahissement vasculaire veineux de contiguité
- Infiltration de la graisse péri-pancréatique, atteinte ganglionnaire

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7
Q

1) Quel aspect en imagerie d’un TIPMP avec atteinte du canal principal (diagnostic différentiel) ?
2) canal secondaire (diagnostic differentiel)?
3) Diagnostic de malignité ?

A

1) Atteinte canal principal
- Dilatation canal Wirsung >3mm, pathognomonique si >15mm, augmentant vers la papille
- pas de sténose
- atteinte diffuse ou segmentaire
- atrophie parenchymateuse (1/3 des cas)
- Diag diff : adénocarcinome, pancréatite chronique

2) Atteinte canal secondaire ?
- Lésions d’allure kystiques
- caractère communiquant avec le canal principal (irm examen de réference)
- uni ou multilocalité séparé par de fins septas avec aspect grappe de raisin
- Dia diff : cystadénome séreux ou mucineux, pseudo kyste

3) Diagnostic de malignité ?
- Envahissement parenchyle pancréatique
- Présence bourgeon tissulaire endocanalaire ou d’un nodule mural (carcinome in situ)
- Prise de contraste de la paroi du canal pancréatique principal
- Envahissement vasculaire veineux de contiguité
- Infiltration de la graisse péri-pancréatique, atteinte ganglionnaire

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8
Q

Bilan extension métastique cancer pancréas ?

A

Bilan d’extension métastatique

  • CA 19.9
  • Scan TAP
  • Coeliscopie éventuellement
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9
Q

Bilan général pré thérapeutique cancer pancréas

A

Bilan général

  • Pourcentage perte poids
  • Indice d’activité OMS
  • Comorbidités
  • Bilan CV
  • Evaluation gériatrique si G8 <14
  • Eventuellement consulte oncogénétique
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10
Q

Caractéristiques TIPMP?

A
  • tumeur kystique du prolifération mucineuse de l’épithélium canalaire pancréatique
  • Peuvent atteindre canal pancréatique principal ou ses branches secondaires
  • Révélées par crises pancréatites aigues ou découverte fortuite
  • lésions pré cancéreuses avec potentiel de dégénerescence
  • Bilan imagerie : TDM, CPRM et écho endoscopie
  • Discussion sur CAT : surveillance, résection
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11
Q

Citer principales tumeurs neuro endocrines duodéno pancréatique et leur sécrétion principale

A
  • Insulinome : insuline
  • Gastrinome : gastrine
  • Cushing paranéoplasique : acth
  • Glucagonome : glucagon
  • VIPome : VIP
  • Sd carcinoide : sérotonine
  • Acromégalue : GHRH
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12
Q

Classification anatomo pathologiques OMS 2017 des néoplasmes neuroendocrines pancréatiques

A

1- Tumeurs grade 1

  • Morpho : bien différenciée
  • Grade %KI67 :G1 <3%

2- Tumeurs grade 2

  • Morpho : bien différenciée
  • Grade %ki67 : G2 3-20%

3- Tumeur grade 3

  • Morpho : bien différenciée
  • Grade : G3 >20% ki67

4- Carcinome neuroendocrine

  • Morpho : peu différenciée
  • Grade G3 >20%

5- Néoplasies mixte neuroendocrine/non neuroendocrine

  • Association d’un contingent neuroendocrine et d’un contingent non neuroendocrine
  • Tous grade ki67
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13
Q

Comment évaluer la résécabilité d’une tumeur du pancréas?

A

1) Espace graisseux péri artériel (de L’AMS, du tronc coeliaque et de l’artère hépatique commune) : Disparition de l’espace graisseux sur >180° de l’AMS signe la non résécabilité

2) Axe vieneux mésentérico portal :
On recherche :
- Un contact tumoral
- Envahissement et perméabilité de la vms et de la veine porte. Une sténose ou une thrombose veineuse est un signe d’envahissement
- éventuelle circulation colatérale ou des signes d’hypertension portale (CI chirurgicale)

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14
Q

Dans quel cas le dosage du CA19-9, dosé dans le cadre d’un cancer du pancréas peut s’avérer être un faux positif ? Rappeler sa valeur seuil

A

Valeur N <37U/ml

> Faux positifs :

  • Autres adénocarcinome (voies biliaires, estomac, colon, mucineux de l’ovaire
  • hémocromatose, diabète, pancréatites, muco
  • cholestase même si bénigne (hépatite, lithiase, cirrhose)
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15
Q

définitions tumeurs neuro endocrines duodénopancréatiques (TNE DP)

A
  • Tumeirs rares, développées aux dépens des cellules endocrines du pancréas et du duodénum
  • Diagnostic est histologique : aspect lobulaire ou trabéculaire dans forme différenciée
  • Nécessite confirmation immunohistochimique : expression de la synaptophysine et chromogranine A
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16
Q

formes familiales et sd de prédisposition génétique aux TNE DP

A

C’est le contexte évocateur de néoplasies multiples qui fait suspecter le diag de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) : TNE exclusivement pancréatique, non fonctionnellle, gastrinome ou insulinome, associées à des tumeurs de l’hypophyse et à des adénomes parathyroides

17
Q

Imagerie conventionelle et fonctionnelle tumeurs neuro endocrine dudodéno pancréatique TNE DP

A

1- Imagerie conventionnelle

  • TNE DP diagnostiqué par endoscopie
  • TDM TAP injecté : examen 1ère intention dépistage TNE P et bilan extension
  • Peut être complété par IRM abdominale pour mieux visualiser métastases hépatiques et écho endoscopie pour bilan extension locorégionale
  • Parfois diag affirmé par ponction pancréatique

2- Imagerie fonctionnelle

  • Octréoscan, TEP DOTA-TOC, TEP FDG : essentielle, bilan extension TNE DP, indications sur pronostics
  • tumeur fixant intensément sur imagerie des R de la somatostatine sans fixation TEP FDG : bon pronostic
  • Lésion avec octréoscan négatif et TEP FDG positif : mauvais pronostic, peut être utile à des fins pré thérapeutiques
18
Q

Mis à part les formes familiales, quels sont les facteurs de risque de cancer du pancréas ?

A
  • Tabagisme ++
  • obésité
  • pancréatite chronique
  • DT2
  • OH
19
Q

Présentation clinique et marqueur biologique TNE DP

A

1- insulinome

  • Clinique : hypoglycémie organique
  • Marqueurs : insuline inadaptée à glycémie basse

2- Gastrinome

  • Ulcère oeso gastro duuodénaux récidivants, diarrhées résolutives sous ipp
  • Gastrine élevée, débit acide basal élevé

3- Cushing paranéoplasique

  • Signes de Cushing sévères
  • Cortisol u des 24 élevé, ACTH circulante inadaptée

4- Glucagonome

  • Diabète, érythème migrateur, diarrhée, amaigrissement, thromboses
  • Diabète, glucagon circulant élevé

5- VIPome

  • Diarrhée hydroéléctrolytique profuse, hypokaliémie
  • VIP élevé
20
Q

Quand pratiquer une IRM pancréatique lors du cancer du pancréas ?

A
  • Avant chirurgie pour éliminer métastases hépatiques
  • En cas de doute diagnostiques si : patients intolérants à l’iode, diagnostic très probable de K pancréas sans lésion idenditifié au scanner
  • les tumeurs kystiques du pancréas
21
Q

Quel est l’aspect macroscopique et microscopique, en histologie d’un cancer du pancreas de type adénocarcnome canalaire? Comment est établi le grade histologique ?

A

Macro :

  • nodule mal limité, induré, scléreux
  • pancréas amont : peut être le siège d’une pancréatite ou de lésion type PanIN

Micro :

  • Cellules tumorales expriment : cytokératines 7 et 19, cytokératine 20 négative.
  • emboles périnerveux et/ou un abondant strom desmoplastique sont caractéristiques.

Grade histologique :
Selon différenciation glandulaure, production du mucus, index mitotique et les atypies nucléaires. Valeurs pronostics

22
Q

Quel est le bilan d’extension loco régionale cancer du pancréas?

A

Bilan d’extension loco-régionale :

  • échographie abdominale
  • Scan TAP
  • Echoendoscopie (éventuellement IRM pancréatique)
23
Q

Quelles sont les distinctions établies entre les différents types de tumeurs kystique du pancréas?

A

1) Lésion sans risque ou négligeable :
- Pseudokyste
- cystadénome séreux
- kystes congénitaux
- kystes rétentionnels

2) Lésion risque faible :
- TIPMP des canaux secondaires
- tumeur endocrine kystique

3) Lésion à risque élevé :
- cystadénome mucineux
- TIPMP canal principal

4) Lésions kystiques dégénérées :
- Cystadénocarcinome

NB : les pseudo kystes pancréatiques compliquant des pancréatites aigues ou chroniques ne dégénèrent jamais

24
Q

Quelles sont les formes familliales prédisposant au cancer du pancréas ?

A
  • gène BRCA2 (BRCA1 plus rare)
  • sd de lynch (gène réparation mésappariements)
  • mélanome malin familial du sd FAMMM
  • gène de l’ataxie télangiectasie
  • sd Peutz Jeghers (gène STK11)
    gène PRSS1, PRSS2, SPINK1 et pancréatites chroniques héréditaires
25
Q

Quels sont les diagnostic différentiel d’un cancer du pancréas?

A
  • Ictères rétentionels autres étiologies : lithiase, pancréatite chronique, cholangiocarcinome, ampulome vatérien…
  • pancréatite chronique
  • pancréatite chronique auto immune de forme pseudo tumorale (y penser si : peu d’AEG, autres maladies auto immunes, non visualisation d’une portion ou absence de dilatation du Wirsung sur une IRM)
26
Q

Quels sont les signes de cancer du pancréas au TDM?

A
  • Lésion hypodense pancréatique à la phase parenchymateuse
  • dilatation des voies biliaires intra/extra hépatiques et distension vésiculaire
  • dilatation de Wirsung : dilatation bicanalaire pancréatique et des voies biliaires est très évocatrice du cancer du pancréas
  • atrophie parenchymateuse en amont
  • pseudo kyste d’amont, secondaire a une pancréatite
27
Q

Quels sont les signes échographiques d’un cancer du pancréas?
Quelles sont les limites de l’échographie dans ce cadre ?

A

1) Signes :
- Tumeur : formation hypoéchogène, contours flous, rarement avec partie kystique
- Signes indirects : dilatation de l’ensemble des voies biliaires intra et extra hépatiques, grosse vésicule, dilatation Wirsung >2mm, adénopathies, ascite, métastases hépatiques, thrombose portale

2) Limites :
- tumeurs <2cm
- tumeurs de la queue
- lésions diffuses à tout le pancréas

28
Q

Tableau atypique cancer tête pancréas

A

Tableau atypique :

  • Ictère peut être associé à angiocholite
  • Absence douleur ou limitée aux irradiations dorsales
  • 10% des cas : Pancréatite aigue
  • Rarement : vomissements ou occlusion révèlent la tumeur évoluée avec sténose duodénale ou carcinose péritonéale

NB : L’adénocarcinome favorise phénomènes thrombotiques, la survenue d’une phlébite “spontanée” doit faire évoquer ce cancer

29
Q

Tableau clinique typique cancer tête pancréas

A

Tableau typique :

  • Ictère : rétentionnel, lié à l’obstruction tumorale de la VBP. Progressif, sans rémission ni fièvre, souvent avec prurit
  • Douleur : épigastrique dite solaire, transifixiante, progressive, insomniante, de plus en plus intense (>morphiniques)
  • AEG : amaigrissement majeur et rapide

HGE - Chir Dig (25 decks)

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