Diverticulose colique Flashcards
A quoi correspond sigmoidite diverticulaire ou diverticulite sigmoidienne
Inflammation s’étendant au voisinage d’un ou plusieurs diverticules sidgmoidiens
Bilan biologique diverticulite
- Recherche sd inflammatoire
- CRP >5mg/L
- Hyperleucocytose >10000/mm3 avec PNN
caractéristiques hémorragies d’origine diverticulaire
- Souvent brutales, par érosion d’artérioles du collet ou du fond du diverticule
- cause 1/3 hémorragies basses soudaines de sang rouge
- sont indépendantes d’une poussée diverticulite
- cessent spontanément danq 80% des cas
- et récidivent après 1er épisode hémorragique dans 15% des cas et après second épisode dans 50% des cas
Caractéristiques radiologiques sténoses coliques diverticulite aigue sigmoidienne vs sténose néoplasique
DAS bénigne :
- centrée
- progressive
- bords réguliers
- se raccord au reste colon par angle obtu
Maligne :
- Excentrée
- Bord irréguliers
- Raccordement a colon sain par anlge aigu
Caractéristiques sténoses compliquant diverticulite
1) Sténoses inflammatoires sigmoidiennes
- Régressent habituellement sous ATB
2) Forme pseudo tumeur inflammatoire (sténose symptomatique)
- Sténose diverticulite sigmoidienne : centrée, progresive, bord réguliers, s’opposant à sténose cancéreuse
- coloscopie au stade aigue non contributive car sténose infranchissable, peut être réalisée à distance
3) Sténose sigmoidienne fibreuse (non inflammatoire)
- se développent à distance des poussées itératives de diverticulite
- sont responsables obstruction colique pouvant évoluer vers sd occlusif
- Diag différentiel : cancer colique
- Indication intervention chir avec analyse histologique de la pièce opératoire pour ne pas méconnaître cancer associé
Circonstance découverte diverticulose colique non compliquée et prise en charge
- Par définition asymptomatique
- Découverte fortuite sur coloscopie symptomes digestifs autre origine ou un dépistage ou lors d’un scan AP
- Aucun tt aucune surveillance
Classifications intra péritonéales au cours des diverticulites selon Hinchey
1) Stade I, Ia, Ib
- Phlegmon péricolique isolé
- Abcès péricolique isolé
2) Stade II
- Abcès pelvien, abdominal, rétropéritonéal (péritonite localisée)
3) Stade III
Péritonite généralisée purulente
4) Stade IV
- péritonite stercorale
Complications possibles diverticulose
- Diverticulite et ses complications (péritonite, abcès, fistules, sténoses)
- Hémorragie diverticulaire
Donner classification Hinchey
La classification de Hinchey correspond à une évaluation scannographique du stade de complication dans une diverticulite colique aigue :
- stade Ia : pas de complication
- stade Ib : abcès péricolique
- stade II : péritonite localisée
- stade III : péritonite généralisée purulente
- stade IV : péritonite fécale
Définir diverticule du colon et diverticulose colon
1) Diverticule côlon
- hernie muqueuse et sous muqueuse à travers zone faiblesse de la paroi musculaire du côlon, au niveau pénétration des vaisseaux coliques
2) Diverticulose côlon
- État asymptomatique : fragilité anatomique acquise du côlon caractérisé par présence diverticules
Définir diverticulite compliquée
- Complications locales diverticulite
- Abcès
- Fistules
- Péritonite origine diverticulaire
- Sténoses
Définir diverticulite côlon
Inflammation/infection d’origine diverticulaire
Définir maladie diverticulaire du côlon MDC
- Diverticulite compliquée
+ hémorragie diverticulaire
Définition diverticule colique
Hernie acquise de la muqueuse et de la sous- muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du côlon
En occident : localisation prédominante dans côlon sigmoide
Examen imagerie clé diverticulite et modalités
- TDM AP
- En urgence
- Sans opacification digestive basse
- avec produit contraste iodé
examens CI diverticulite aigue?
Lavement baryté
Coloscopie conventionnelle
Coloscopie virtuelle
Facteur de risque récidive hémorragique diverticulaire aorès 1er épisode
- Aspirine
- AINS
- Alcoolisme
- HTA
Facteurs de risque augmentant risque récidive épisode diverticulite après 1er épisode
- Signes gravité TDM : abcès, fuite air, fuite produit contraste en extradigestif
- Terrain fragile prédisposant récidives compliquées : immunosuprreseurs (dont les corticoides), IRC, rhumatismes infllammatoires nécessitant prise chronique AINS
Forme habituelle diverticulites
- Douleurs FIG ou hypogastre
- Troubles transit (constipation > diarrhée)
- fièvre
- défense FIG
- Douleur décompression abdominale brutale (traduit irritation péritonéale)
Indication coloscopie contexte diverticulite
Après épisode diverticulite aigue sigmoidienne compliquée
Indication coloscopie diverticulite aigue sigmoidienne ?
- Coloscopie à distance (car CI en aigue) si diverticulite aigue compliquée (> Stade 0 Hinchey)
Indication hospitalisation diverticulite
- Diverticulite aigue sigmoidienne compliquée
- Intolérance alimentaire nécesitant atb IV
- Absence amélioration après 48-72h de tt ambulatoire
- Contexte social défavorable avec impossibilité de bonne conduite du trairtement médical et surveillance ambulatoire
- Comorbidité significative
Indications traitement chirurgical prophylactique selon HAS
- Fistule diverticulaire ou sténose diverticulaire symptomatique
- Symptômes persistants après une poussée ou récidives fréquentes impactant qualité de vie
- Au décours diverticulite aigue compliquée, surtout en cas d’abcès
- Immunodéprimé, IRC : risque récidive compliquée + élevée, attention risque opératoire
Indications/Discussion réséction sigmoidienne éléctive prophylactive contexte diverticulite
- Diverticulite aigue compliquée, surtout abcès drainé, fistule ou sténose symptomatique
- Patient immunodéprimé, IRC, en intégrant fdr opératoires suivants : >75ans, comorbidités surtout BPCO et cardiopathie
- Symptômes persistants après poussée ou récidives fréquentes impactant qualité de vie
Lieux principaux diverticule colon ?
- Tout le cadre colique
- Prédomine sigmoide et colon gauche
Modalités résection chir prophylactique DAS, objectif
Objectif : supprimer risque récidive compliquée
Réalisée à distance >10S de la dernière poussée documentée
- Résection type colectomie sigmoidie iliaique emportant jonction recti sigmoidienne mais sans extension colectomie en amont
- Au mieux sous laparoscopie
- Associée dans le même temps au rétablissement de la continuité digestive par anastomose colorectale haute
- Suivie analyse anapath pièce opératoire : systématique pour éliminer avec certitude un cancer)
Modalités résection sigmoidienne éléctive prophylactique
- réalisation >2M après épisode diverticulite le plus récent
- abord laparoscopie recommandé par opérateur entraîné
- Réséction limitée au sigmoide emportant charnière rectosigmoidienne
- réhabilitation postopératoire optimisée
- iléostomie de protection recommandée en cas de péritonite et chez un patient instable sur le plan hémodynamique et/ou à haut risque de complications
prise en charge forme abcédée diverticulite (Hinchey Ib et II)
- Hospitalisation systématique
- ATB IV, minmum 7J
- Si abcès <3cm ou non accéssible drainage scanner : traitement atb IV seul
- Si abcès >3cm et accesible drainage sous scanner : drainage par voie radio, surtout si score ASA >3
- Si échec tt médical ou impossibilité ou échec drainage : réséction anastomose sigmoidienne, éventuellement protégée par stomie d’amont indiquée
Prise en charge péritonite purulente ou fécale (Hichey III et IV)
1) Patients haut risque complication ou instabilité hémodynamique
- Intervention de Hartmann recommandée lorsque confection anastomose colorectale n’est pas raisonnable
- Colostomie en FIG et fermer moignon rectal en site intrapéritonéal
2) Autres cas
- Réséction sigmoidienne avec anastomose dans le même temps
- Iléostomie de protection
3) Forme perforée (bulles de pneumopéritoine) et absence signe clinique péritonite
- Repos digestif total
- ATB seuole sans indication opératoire est envisageable de façon similaire aux formes abcédées sous couvert d’une surveillance rapporchée
Prise en charge Traitement hémorragie d’origine diverticulaire
1) Prise en charge
> Chirurgie prophylactique se discute en cas d’épisode récidivant
> En cas d’hémorragie basse abondante, diagnostic étiologique difficile :
- recherche autres causes de saignement digestif nécessite en urgence endoscopie dig haute et une rectosigmoidoscopie
- Sinon diagnostic réalisé par : coloscopique totale en urgence ou par angioscanner
2) Stratégie thérapeutique
- Saignement actif à la coloscopie : geste hémostase par éléctrocoagulation, injection adrénalinée et/ou clip
- Hémodynamique instable ou dépendance transfusionnelle : embolisation radiologique
- Innefficacité ou impossibilité de ces tt et nécessité transfusions massives ou répétées : indication intervention chirurgicale
- Si localisation préopératoire du site hémorragique et indication chirurgicale : colectomie segmentaire
- Si siège n’est pas connu et si diverticules coliques diffus : colectomie totale
Qu’est ce que la pyléphlébite ?
La pyléphlébite est une thrombose septique d’une branche de la veine porte
Que montre le TDM AP si diverticulite aigue non compliquée ?
- Epaississement de la paroi colique >4mm
- Infiltration de la graisse péricolique
- Présence de diverticules.
Que peut on prescrire en ATB devant diverticulite ?
- Augmentin
-ou C3G+métronidazole - ou FQ+métronidazole.
NB : Le traitement en hospitalisation est par voie intra-veineuse pendant 48 heures puis per os pendant 10 jours.
Quel type TDM suspicion diverticulite sigmoidienne non compliquée ?
TDM AP avec injection de produit de contraste et lavement digestif bas.
Quelle zone doit toujours être réséquée au cours de toute chir pour maladie diverticulaire du côlon?
Pourquoi?
- Zone anatomique jonction recto sigmoidienne
- Zone haute pression intra colique favorisant genèse diverticulite en amont
Quellle est l’implication des AINS dans diverticule ?
- Ne favorisent pas genèse diverticule
- Favorisent survenue complications
- par réduction synthèse colique prostaglandines
- par effet toxique direct responsable micro perforation > péridiverticulite à germes digestifs commensaux
Signes clinique diverticulite sigmoidienne non compliquée
- Stade Hinchey Ia
- Douleur FIG
- Hyperthermie modérée
- Signes irritation péritonéale : sensibilité, défense, pas de contracture
- Signe négatif : pas de rectorragie
Signes clinique diverticulite sigmoidienne non compliquée
- Stade Hinchey Ia
- Douleur FIG
- Hyperthermie modérée
- Signes irritation péritonéale : sensibilité, défense, pas de contracture
- Signe négatif : pas de rectorragie
Signes TDM qui permettent diagnostic diverticulite
- Présence diverticules
- Épaississement paroi colique >4mm
- Infiltration graisse péricolique
Stratégie thérapeutique hémorragie diverticulaire
1) 1ère intention
- Lavage colique +/- transfusion si nécessaire
- Hémostase endoscopique
- Emboisation radiologique
2) Indications chirurgie
- Impossibiltié ou inefficacité autres traitements (médical, endoscopique, artériographique)
- Persistance ou récidive précoce hémorragie
3) Modalités chirurgie si indiquée
- Idéalement : colectomie segmentaire (G ou D) après localisation préop du site hémorrahique sur TDM
- colectomie totale “a l’aveugle”, chez patienr avec diverticules sur ensemble côlon et sans localisation préopératoire précise du saignement
Traitement ATB diverticulite compliquée
Le traitement des diverticulites compliquées repose sur un traitement intraveineux plusieurs combinaisons sont possibles:
Amoxicilline + Acide Clavulanique + Gentamicine
Cefotaxime ou Ceftriaxone + Métronidazole
En cas d’allergie prouvée uniquement: Lévofloxacine + Gentamicine + Métronidazole
Traitement diverticulite
1- Ambulatoire
- Péni A + inhibiteur betalactamase, ex Amox- acide clavulanique
- Allergie : fluoroquinolones (ofloxacine) et dérivé nitro imidazolé (métronidazole) durée 7J
2- Hospitalisation
- ATB initialement IV
- Péni A + inhibiteur bêtalactamase
- ou C3G + nitro imidazolé
- allergie beta lactamine : fluoroquinolon nitro imidazolé ou aminoside et nitroimidazolé ou lincosamide
- Lors du relai oral : péni a + inhibiteur betalactamase ou fluoroquinolone + nitroimidazolé
Traitement abcès diverticulaire
1- Abcès <5cm
- Peuvent guérir spontanément sous ATB probabiliste
- Faible risque rupture secondaire et de péritonite généralisée
2- Abcès >5cm = stade Ib et II
- Indication drainage radiologique
- Associé ATB proba puis adapté selon prélèvements
3- Place chirurgie
- Si échec tt drainage +ATB
- Si drainage techniquement pas possible
- Drainage chir abcès, coeliscopie le plus souvent
- Évacutation abcès puis résection anastomose, le plus souvent protégées par iléostomie temporaire
NB Rappel : Stade Ib = Abcès diverticulaire ou méso sigmoidien
Stade II : Abcès à distance pelvien, intra abdo ou rétropéritonéal
⚠️ Selon source 3 ou 5cm ..
Traitement fistules compliquant diverticulite
Résection anastomose en un temps, voie laparascopique envisageabl
Diagnostique ?
Légender flèches rouges
1) Épaissement pariétal sténosant colon sigmoide
2) Infiltration graisse péri sigmoidienne
3) Diverticule sigmoidien avec infiltration graisse adjacente
