Lithiase biliaire et complications Flashcards
Aspect échographie dans cholecystite aigue
- Epaississement paroi vésiculaire >4mm avec aspect en triple feuillet
- Associé à calcul vésiculaire
- Signe complications : abcès paroi vésiculaire, dilatation VBP, épanchement périvasculaire
- Passage sonde sur la vésicule augmente les douleurs
Biologie angiocholite aigue
- Cholestase ictérique : élévation bilirubine prédominance conjuguée
- Hyperleucocytose à PNN
- Cytolyse : avec augmentation des transaminases
- Complications : IR fonctionnelle puis organique, thrombopénie septique, pancréatite aigue
- Hémocultures : souvent positives avec germes
Biologie cholecystite aigue
- Hyperleucocytose à PNN
- Hémoc à réaliser
- Bilan hépatique N
Biologie colique hépatique
Normal
Citer deux causes ictère à bilirubine conjuguée sans cholestase ?
Syndrome de rubin johnson
Sd Rotor
Clinique cholecystite aigue
Syndrome infectieux + douleurs hypochondre droit au dela de 24h et des frissons
Parfois signe irritation péritonéale : défense, contracture évocateurs de cholecystite aigue grave
Clinique douleur colique hépatique
- Douleur brutale, souvent intense, permanente
- siège épigastre ou hypochondre droit
- Inhibitant inspiration forcée
- irradie vers épaule droite ou fosse lombaire droite
- on recherche signe Murphy : douleur provoquée par l’inspiration forcée, par la palpation de l’air vésiculaire
Complications cholecystectomie possibles
Plaie de la voie biliaire principale Abcès post-opératoire Saignement post-opératoire Plaies viscérales Diarrhées => malabsorption des sels biliaires Douleurs post-opératoires Mortalité rarissime
Définition cholécystite lithiasique aigue
- Infection aigue de la vésicule
- Causée par obstruction prolongée du canal cystique par un calcul responsable de l’inflammation de la paroi vésiculaire puis d’infection de la vésicule
Elements prédicitf présence calcul dans VBP quand cholecystectomie programmée à froid
- Ictère, pancréatite aigue, perturbation bilan hépatique avec principalement augmentation activité y GT, des PAL, et bilirubinémie
- Présence dilatation VBP à l’échographie et présence calcul VBP à l’écho
Facteur risque lithiase cholesterolique
Age > 60 ans Sexe féminin Obésité Sédentarité Dyslipidémie Jeûne Médicaments : Fibrate Contraception orale Ciclosporine Chirurgie bariatrique Mucoviscidose Grossesse
Facteurs de risque lithiase pigmentaire
- Augmentation production bilirubine : hémolyse, médicaments
- Infections biliaires
- Obstacles biliaires : sténose bénigne ou maligne de la VBP
- Origines géographiques : parasites, causes génétique
Facteurs favorisant calculs cholestéroliques
- Excès sécrétion biliaire cholestérol : ethnique, génétique, grossesse
- Défaut de sécrétion biliaire : des facteurs solubilisant cholesterol
- Rétention ou hypomotricité vésiculaire : grossesse, obésité, perte de poids, jeûne, âge
Imagerie 1ère intention colique hépatique
echographie
Imagerie angiocholite aigue
Echographie 1ère intention
Cholangio IRM
Echoendoscopie
Imagerie dans cholecystite aigue
Echographie
On a ici un scanner montrant : Orange - SNG en intragastrique Vert - Voie biliaire principale dilatée Bleu - Canal de Wirsung dilaté Rouge - Temps artériel avec réhaussement de l'aorte abdominale et de l'artère rénale droite
Où se trouve la défense dans l’angiocholite ?
Il n’y en a pas, c’est dans la cholecystite qu’il y a défense
Principales complications évolutives angiocholite aigue
- Choc septique
- Angiocholite dite ictéro urémigène : c’est à dire associée à IR parfois grave
Qu’est ce que la migration lithiasique dans VBP?
- Migration petits calculs dans VBP
- Pas de signe angiocholite ni pancréatite
- Douleur colique hépatique sans fièvre
- biologie : élévation transitoire des transaminases associée à des taux de bilirubine et de y GT normaux
- Données échographique : souvent idem d’une simple colique hépatique
Qu’est ce que la triade de Charcot ?
Triade angiocholite dans cet ordre :
Douleur fièvre ictère
Qu’est ce que le sd Mirizzi?
- Complication rare de la lithiase vésiculaire
- Compression extrinsèque de la VBP par calcul enclavé dans canal cystique
Qu’évoque une dilatation/épaississement des voies biliaires dans une écho indiquée pour colique hépatique?
Cholécystite
Que doit faire rechercher un ictère associé à une fièvre et une douleur de l’hypochondre droit
- Angiocholite
- Sd Mirizzi (compression extrinsèque de la VBP par calcul enclavé dans vésicule biliaire
Que doit faire évoquer une colique hépatique associée à élévation transaminases ?
Migration lithiasique dans VBP
Quel est cet examen?
Que represente la flèche rouge ? la flèche bleue ? la flèche orange ?
Echographie
Bleue : vésicule sans sludge
Rouge : lithiase
Orange : cône d’ombre postérieur
quel est le symptôme le plus typique de la lithiase vésiculaire?
Colique hépatique
Quel risque de complication après CPRE?
Pancréatite aigue > hémorragie > infection et perforation duodénale
Quelles sont les complications de la lithiase biliaire symptomatique?
Cholécystite aigue
Migration lithiasique
Angiocholite
Pancréatite aigue
Quelles sont les complications évolutives de la cholecystite aigue
- Gangrène paroi vésiculaire > perforation vésicule dans le foie (abcès hépatiques)
- Gangrène paroi vésiculaire > perforation ou diffusion de l’infection dans le péritoine adjacent = péritonite biliaire localisée ou généralisée
- Iléus biliaire : fistulisation bilio digestive > calcul passe dans le tube digestif > occlusion
- Sd de Mirizzi
Signes cliniques iléus biliaire
Arrêt des matières et des gaz > sd occlusif Météorisme abdominal Vomissement bilieux Altération de l'état général \+/- perforation digestiv
Signes examen clinique colique hépatique
Apyréxie +++
Trouble du transit
Signe de Murphy si la douleur est toujours présente :
douleur ou blocage de l’inspiration profonde lors de la palpation de l’hypochondre droit
Signe de Caroli si la douleur est absente :
La palpation reproduit la douleur
Signes négatifs :
Pas de défense
Pas de fièvre
Pas d’hypothermie
Pas d’ictère
Signes échographiques cholecystite
Murphy échographique => douleur au passage de la sonde
Vésicule lithiasique avec paroi épaissies
Vésicule augmentée de volume
Sludge = aspect épais et hétérogène du contenue de la vésicule
Paroi dédoublée/feuilletée
Epanchement péri-vésiculaire
Pas de dilatation de la voie biliaire principal
Symptomatologie colique hépatique
Douleur +++ : Epigastrique ou hypochondre droit Début brutale et intense Déclenchement en début de nuit Irradiant dans la scapula et l'épaule droite DURANT MOINS DE 6h +++ PAS de fièvre PAS d'ictère
Tableau clinique angiocholite aigue (par calcul)
- Infection aigue VBP
- Causée par enclavement d’un calcul au niveau VBP
- ## Apparition successive en 48h de : douleur biliaire, fièvre, ictère
Traitement angiocholite
1) Traitement médical
- ATB : augmentin ou C3G + imidazolés +/- aminosides si forme grave
- Remplissage vasculaire adapté
2) Traitement chirurgical
- De préference dans les 24h
- CPRE : 1ère intention
- Si non disponible en urgence : drainage transcutané des voies biliaires mis en place sous échographie
- Réalisation secondaire cholecystectomie : dépend du terrain et de la présence ou non d’une cholecystite
Traitement calcul VBP en dehors angiocholite
1) cholecystectomie avec désobtruction peropératoire de la VBP par coelioscopie ou laparotomie
ou
2) cholécystectomie puis sphinctéromie endoscopique biliaire par endoscopie
ou
3) sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie
Traitement cholécystite aigue
1) Traitement médical
- Remplissage vasculaire adapté
- ATB probabiliste large spectre : augmentin ou C3G + imidazolé + aminosides ajouté si forme grace durant 7J
2) Traitement chirurgical
- Cholecystectomie laparascopique précoce (<72h)
- Si calcul VBP assosié : sphinctérotomie endoscopique lors d’une cholangiographie rétrograde endoscopique dans le même temps ou secondairement
traitement colique hépatique
1) Traitement antalgiques
- Antalgiques
- Antispasmodique
- AINS si pas de CI
2) Chirurgie
- Cholécystectomie <1M après crise
- Quand crise douloureuse soulagée
- Coeiliscopie > laparoscopie
Traitement pancréatite aigue biliaire
- Cholecystectomie au cours de la même hospitalisation
- Si pancréatite aigue sévère nécrosante : cholecystectomie indiquée mais retardée (6 à 8 semaines)
- Si pancréatite aigue avec suspicion angiocholite aigue : ATB + CPRE avec sphincteromie et extraction de calculs de préferences avant 24h
Traitement préférée calcul VBP asymptomatique avec signes prédictifs
- cholécystéctomie avec cholangiographie peropératoire associée au traitement du calcul VBP dans le même temps
