Lithiase biliaire et complications

Question 1

Aspect échographie dans cholecystite aigue

Answer 1

• Epaississement paroi vésiculaire >4mm avec aspect en triple feuillet
• Associé à calcul vésiculaire
• Signe complications : abcès paroi vésiculaire, dilatation VBP, épanchement périvasculaire
• Passage sonde sur la vésicule augmente les douleurs

Question 2

Biologie angiocholite aigue

Answer 2

• Cholestase ictérique : élévation bilirubine prédominance conjuguée
• Hyperleucocytose à PNN
• Cytolyse : avec augmentation des transaminases
• Complications : IR fonctionnelle puis organique, thrombopénie septique, pancréatite aigue
• Hémocultures : souvent positives avec germes

Question 3

Biologie cholecystite aigue

Answer 3

• Hyperleucocytose à PNN
• Hémoc à réaliser
• Bilan hépatique N

Question 4

Biologie colique hépatique

Answer 4

Normal

Question 5

Citer deux causes ictère à bilirubine conjuguée sans cholestase ?

Answer 5

Syndrome de rubin johnson

Sd Rotor

Question 6

Clinique cholecystite aigue

Answer 6

Syndrome infectieux + douleurs hypochondre droit au dela de 24h et des frissons
Parfois signe irritation péritonéale : défense, contracture évocateurs de cholecystite aigue grave

Question 7

Clinique douleur colique hépatique

Answer 7

• Douleur brutale, souvent intense, permanente
• siège épigastre ou hypochondre droit
• Inhibitant inspiration forcée
• irradie vers épaule droite ou fosse lombaire droite
• on recherche signe Murphy : douleur provoquée par l’inspiration forcée, par la palpation de l’air vésiculaire

Question 8

Complications cholecystectomie possibles

Answer 8

Plaie de la voie biliaire principale
Abcès post-opératoire
Saignement post-opératoire
Plaies viscérales
Diarrhées => malabsorption des sels biliaires
Douleurs post-opératoires
Mortalité rarissime

Question 9

Définition cholécystite lithiasique aigue

Answer 9

• Infection aigue de la vésicule
• Causée par obstruction prolongée du canal cystique par un calcul responsable de l’inflammation de la paroi vésiculaire puis d’infection de la vésicule

Question 10

Elements prédicitf présence calcul dans VBP quand cholecystectomie programmée à froid

Answer 10

• Ictère, pancréatite aigue, perturbation bilan hépatique avec principalement augmentation activité y GT, des PAL, et bilirubinémie
• Présence dilatation VBP à l’échographie et présence calcul VBP à l’écho

Question 11

Facteur risque lithiase cholesterolique

Answer 11

Age > 60 ans
Sexe féminin
Obésité
Sédentarité
Dyslipidémie
Jeûne
Médicaments :
Fibrate
Contraception orale
Ciclosporine
Chirurgie bariatrique
Mucoviscidose
Grossesse

Question 12

Facteurs de risque lithiase pigmentaire

Answer 12

• Augmentation production bilirubine : hémolyse, médicaments
• Infections biliaires
• Obstacles biliaires : sténose bénigne ou maligne de la VBP
• Origines géographiques : parasites, causes génétique

Question 13

Facteurs favorisant calculs cholestéroliques

Answer 13

• Excès sécrétion biliaire cholestérol : ethnique, génétique, grossesse
• Défaut de sécrétion biliaire : des facteurs solubilisant cholesterol
• Rétention ou hypomotricité vésiculaire : grossesse, obésité, perte de poids, jeûne, âge

Question 14

Imagerie 1ère intention colique hépatique

Answer 14

echographie

Question 15

Imagerie angiocholite aigue

Answer 15

Echographie 1ère intention
Cholangio IRM
Echoendoscopie

Question 16

Imagerie dans cholecystite aigue

Answer 16

Echographie

Question 17

Answer 17

On a ici un scanner montrant : 
Orange - SNG en intragastrique
Vert - Voie biliaire principale dilatée
Bleu - Canal de Wirsung dilaté
Rouge - Temps artériel avec réhaussement de l'aorte abdominale et de l'artère rénale droite

Question 18

Où se trouve la défense dans l’angiocholite ?

Answer 18

Il n’y en a pas, c’est dans la cholecystite qu’il y a défense

Question 19

Principales complications évolutives angiocholite aigue

Answer 19

• Choc septique

- Angiocholite dite ictéro urémigène : c’est à dire associée à IR parfois grave

Question 20

Qu’est ce que la migration lithiasique dans VBP?

Answer 20

• Migration petits calculs dans VBP
• Pas de signe angiocholite ni pancréatite
• Douleur colique hépatique sans fièvre
• biologie : élévation transitoire des transaminases associée à des taux de bilirubine et de y GT normaux
• Données échographique : souvent idem d’une simple colique hépatique

Question 21

Qu’est ce que la triade de Charcot ?

Answer 21

Triade angiocholite dans cet ordre :

Douleur fièvre ictère

Question 22

Qu’est ce que le sd Mirizzi?

Answer 22

• Complication rare de la lithiase vésiculaire

- Compression extrinsèque de la VBP par calcul enclavé dans canal cystique

Question 23

Qu’évoque une dilatation/épaississement des voies biliaires dans une écho indiquée pour colique hépatique?

Answer 23

Cholécystite

Question 24

Que doit faire rechercher un ictère associé à une fièvre et une douleur de l’hypochondre droit

Answer 24

• Angiocholite

- Sd Mirizzi (compression extrinsèque de la VBP par calcul enclavé dans vésicule biliaire

Question 25

Que doit faire évoquer une colique hépatique associée à élévation transaminases ?

Answer 25

Migration lithiasique dans VBP

Question 26

Quel est cet examen?

Que represente la flèche rouge ? la flèche bleue ? la flèche orange ?

Answer 26

Echographie
Bleue : vésicule sans sludge
Rouge : lithiase
Orange : cône d’ombre postérieur

Question 27

quel est le symptôme le plus typique de la lithiase vésiculaire?

Answer 27

Colique hépatique

Question 28

Quel risque de complication après CPRE?

Answer 28

Pancréatite aigue > hémorragie > infection et perforation duodénale

Question 29

Quelles sont les complications de la lithiase biliaire symptomatique?

Answer 29

Cholécystite aigue
Migration lithiasique
Angiocholite
Pancréatite aigue

Question 30

Quelles sont les complications évolutives de la cholecystite aigue

Answer 30

• Gangrène paroi vésiculaire > perforation vésicule dans le foie (abcès hépatiques)
• Gangrène paroi vésiculaire > perforation ou diffusion de l’infection dans le péritoine adjacent = péritonite biliaire localisée ou généralisée
• Iléus biliaire : fistulisation bilio digestive > calcul passe dans le tube digestif > occlusion
• Sd de Mirizzi

Question 31

Signes cliniques iléus biliaire

Answer 31

Arrêt des matières et des gaz > sd occlusif
Météorisme abdominal
Vomissement bilieux
Altération de l'état général
\+/- perforation digestiv

Question 32

Signes examen clinique colique hépatique

Answer 32

Apyréxie +++
Trouble du transit
Signe de Murphy si la douleur est toujours présente :
douleur ou blocage de l’inspiration profonde lors de la palpation de l’hypochondre droit
Signe de Caroli si la douleur est absente :
La palpation reproduit la douleur
Signes négatifs :
Pas de défense
Pas de fièvre
Pas d’hypothermie
Pas d’ictère

Question 33

Signes échographiques cholecystite

Answer 33

Murphy échographique => douleur au passage de la sonde
Vésicule lithiasique avec paroi épaissies
Vésicule augmentée de volume
Sludge = aspect épais et hétérogène du contenue de la vésicule
Paroi dédoublée/feuilletée
Epanchement péri-vésiculaire
Pas de dilatation de la voie biliaire principal

Question 34

Symptomatologie colique hépatique

Answer 34

Douleur +++ :
Epigastrique ou hypochondre droit
Début brutale et intense 
Déclenchement en début de nuit
Irradiant dans la scapula et l'épaule droite
DURANT MOINS DE 6h +++
PAS de fièvre
PAS d'ictère

Question 35

Tableau clinique angiocholite aigue (par calcul)

Answer 35

• Infection aigue VBP
• Causée par enclavement d’un calcul au niveau VBP
• ## Apparition successive en 48h de : douleur biliaire, fièvre, ictère

Question 36

Traitement angiocholite

Answer 36

1) Traitement médical
- ATB : augmentin ou C3G + imidazolés +/- aminosides si forme grave
- Remplissage vasculaire adapté

2) Traitement chirurgical
- De préference dans les 24h
- CPRE : 1ère intention
- Si non disponible en urgence : drainage transcutané des voies biliaires mis en place sous échographie
- Réalisation secondaire cholecystectomie : dépend du terrain et de la présence ou non d’une cholecystite

Question 37

Traitement calcul VBP en dehors angiocholite

Answer 37

1) cholecystectomie avec désobtruction peropératoire de la VBP par coelioscopie ou laparotomie

ou

2) cholécystectomie puis sphinctéromie endoscopique biliaire par endoscopie

ou

3) sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie

Question 38

Traitement cholécystite aigue

Answer 38

1) Traitement médical
- Remplissage vasculaire adapté
- ATB probabiliste large spectre : augmentin ou C3G + imidazolé + aminosides ajouté si forme grace durant 7J

2) Traitement chirurgical
- Cholecystectomie laparascopique précoce (<72h)
- Si calcul VBP assosié : sphinctérotomie endoscopique lors d’une cholangiographie rétrograde endoscopique dans le même temps ou secondairement

Question 39

traitement colique hépatique

Answer 39

1) Traitement antalgiques
- Antalgiques
- Antispasmodique
- AINS si pas de CI

2) Chirurgie
- Cholécystectomie <1M après crise
- Quand crise douloureuse soulagée
- Coeiliscopie > laparoscopie

Question 40

Traitement pancréatite aigue biliaire

Answer 40

• Cholecystectomie au cours de la même hospitalisation
• Si pancréatite aigue sévère nécrosante : cholecystectomie indiquée mais retardée (6 à 8 semaines)
• Si pancréatite aigue avec suspicion angiocholite aigue : ATB + CPRE avec sphincteromie et extraction de calculs de préferences avant 24h

Question 41

Traitement préférée calcul VBP asymptomatique avec signes prédictifs

Answer 41

• cholécystéctomie avec cholangiographie peropératoire associée au traitement du calcul VBP dans le même temps