Syndrome Occlusif Flashcards
A quel tableau d’occlusion correspond sd koenig?
Occlusion par obstruction dans phase pré occlusive grêlique
Caractérisitques occlusion basse strangulation causée par volvulus caecum
- Tableau occlusion grêle par strangulation : début brutal, vomissements précoces, ballonement asymétrique, douleur FID, FID déshabitée
- ASP : niveaux hydro aériques volumineux projeté sur hypochondre droit, dilatation du grêle
- Opacification basse (lavement, scanner) : arrêt avant caecum
Caractérisitques occlusions basses par obstruction causée par cancer colorectal
- Surtout cancer colon G ou sigmoide
- Début progressif patient >50 ans avec trouble transit ou rectorragies minimes mois précédents
- TDM avec opacification basse : sténose courte, excentrée, anomalies muqueuses et angle de raccordement aigue au colon
- Coloscopie en urgence CI car obstruction
Caractéristiques commnes occlusions par obstruction
- Début progressif
- Vomissement tardifs, état général longtemps conservé
- Météorisme diffus et important
- BHA conservés voire hyper péristaltisme
- ASP : niveaux hydro aériques nombreux
Caractéristiques ingagination intestinale aigue
L’invagination intestinale aiguë (IIA) correspond à la pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval par retournement, créant un « boudin d’invagination ».
Les localisations possibles sont iléocæcales (transvalvulaires ou avec invagination également du cæcum et de l’appendice dans le côlon droit) et iléo-iléales.
La compression des vaisseaux au niveau du collet d’invagination explique les complications : stase lymphatique et veineuse (œdème et stase veineuse, saignement de la muqueuse, rectorragies), puis ischémie artérielle et nécrose en l’absence de traitement, aboutissant à une
occlusion intestinale aiguë et parfois à une perforation.
Il existe deux formes d’IIA :
- les IIA primitives survenant dans un contexte d’adénolymphite (hypertrophie des plaques de Peyer et hyperplasie lymphoïde à l’origine d’un hyperpéristaltisme) ;
- les IIA secondaires à une pathologie sous-jacente.
L’échographie abdominale est l’examen de référence pour faire le diagnostic d’invagination.
Elle visualise directement le segment intestinal invaginé : image en « cocarde » en coupe transversale, en « sandwich » en coupe longitudinale.
Caractéristiques occlusion basse par strangulation causée par voluvulus colon sigmoide
- Patient agé ++
- Occlusion rarement complète (gaz non stoppés)
- Météorisme très important avec ballonnement asymétrique
- ASP : anse sigmoidienne très dilatée, en arceau avec 2 niveaux de liquides, colon amont peu dilaté
- Opacification rectale (lavement, scanner) : image arrêt effilé, asymétrique, à raccordement obtus avec rectum, siégeant jonction recto sigmoidienne > image en bec d’oiseau
Caractéristiques occlusion fonctionnelle (sd occlusif)
Touche grêle et colon, avec niveaux liquides à proximité de la zone pathologique ou diffus
Caractéristiques occlusion haute strangulation sur hernie étranglée
- Hernie inguinale, crurale, ombilicale
- Rarement hernie interne : obturatrice, hiatus de Winslow ou éventration opératoire
- Diagnostic facile : tuméfaction douloureuse, irréductible
- Plus difficile : petite hernie crurale chez obèse; hernie de spiegel (hernie du bord externe du muscle grand droit)
Caractéristiques occlusion haute par obstruction causée par iléus biliaire
- Complication rare et tardive d’une cholecystite négligée : fistule bilio duodénale par laquelle passent calculs volumineux, bloqués par valvul iléo caecale
- Occlusion par à-coups, après un épisode douloureux fébrile hypochondre droit
- ASP/TDM : aérobilie (air dans voies biliaires)
Caractéristiques occlusion haute par obstruction causée par tumeur intestin grêle
- Rares : polypes volumineux (sd Peutz Jeghers), Adénocarcinome primitif, tumeur carcinoide, lymphome, métastase poumon ou mélanome)
- Obustrction incomplète avec sd Koenig ou complète
Caractéristiques occlusion haute par strangulation, étiologie invagination intestinale
- Rare chez adulte, quasi toujours sur affection tumorale intestin ou mésentère
- Fréquente chez nourisson, sans cause sous jacent
- Diagnostic: TDM boudin d’invagination, laparotomie
Caractéristiques sd Ogilvie (occlusion basse par obstruction)
- Dilatation gazeuse totalité colon et rectum
- suites polytrauma, malades intubés ventilés, patients agés alités ou sous neuroleptiques
- ASP/TDM : distension majeure du cadre colique sans obstracle organique
CAT occlusion basse sans signe de gravité
- volvulus sigmoide : détorsion endoscopique (rectoscopie au tube rigide ou coloscopie au tube souple)
- Autres : TDM avec opacification basse, ou ASP avec lavements opaques à défaut)
CAT commune (imagerie) sd occlusif sans signe gravité
- TDM ++
- A défaut : ASP face débout et couché
- RP : niveau et mécanisme occlusion
CAT occlusion haute sans signe gravité complète
Exploration chirurgicale
CAT occlusion haute sans signe gravité incomplète ou bien tolérée
- Test gastrografine (peut lever obstacle incomplet) + TDM
- Intervention chir : si majoration signes occlusifs ou si gastrograffine n’atteint pas caecum <6h
CAT Sd occlusif : Mise en condition
- Sonde naso gastrique en aspiration douce = diminue accumulation liquide, la distension, l’ischémie
- Réhydratation et correction tr hydro éléctrolytiques
Causes occlusion par obstruction haute ou basse
= Sténose bénigne
- Crohn
- Ischémie intestinale segmentaire
- Lésion post radique
- Endométriose
- Tuberculose iléo caecale
Conséquences occlusion mécanique simple par obstruction
- Dilatation en amont : hyperpéristaltisme puis distension par gaz > hyperpression
- Niveau colique si valvule Bauhin continente : distension > colectasie avec risque perforation diastatique surtout caecale
- Altération progressive absorption : séquestration liquidienne dans intestin = 3è secteur > hypovolémie aggravée par vomissements et tr hydroéléctrolytiques
- hyperpression intra luminale > ischémie paroi digestif : augmente translocation bactérienne et le risque perforation digestiv
Conséquences occlusion paralytique
- Principalement générales, d’évolution lente
- Vomissements rares, volume liquidien séquestré peu important, altération pariétale tardive et limitée
- Risque faible colectasie et au dessus d’un certain diamètre de zone de nécrose et de perforation
Conséquences occlusion à angle fermée = par strangulation
- D’emblée si volvulus ou complique bride en cas de capotage et torsion anse d’amont
- Sd lésionnel : compression axe vasculaire d’une ou plusieurs anses digestives
- Stase veineuse : extravasation plasma et sang dans anse exclue et péritoine
- Destruction barrière muqueuse et prolifération bactérienne : passage endotoxine dans cavité péritonéale et réseau capillaire > risque choc septique
- Ischémie artérielle > gangrène > perforation > péritonite généralisée
Diagnostic paraclinique sd occlusif
> ASP
- ASP debout : niveaux hydro aériques
- ASP couché : distensions grêliques et/ou coliques
> TDM injecté :
- niveaux hydro aérique
- Distension grêlique >3cm, colique >6cm ou caecale > 9cm
- Siège obstacle : jonction entre intestin dialté et intestin plat
- Souffrance intestinale : absence réhuassement et amincissement pariétal, pneumatose
Diagnostic positif clinqiue sd occlusif
- Douleur abdominale
- Arrêt matières et gaz, possible diarrhée par vidange passive segment aval
- nausées et vomissements
- Retentissement : déshydratation, tachycardie, fièvre
- Examen clinique : tympanisme, BHA
- Systématique : inspection cicatrices abdo, palpation orifices herniaires, TR
Décrire phase pré occlusive colique dans occlusion par obstruction
Ralentissemenet transit avec apparition/aggravation constipation
Décrire phase pré occlusive dans occlusion par obstruction grêlique
- Sd Koenig : douleur abdominale migratrice déclenchée par repas, aboutissant toujours au même point, cédant brutalement avec sensation gargouillement associé à un bruit de filtration hydro aérique et parfois débacle diarrhéique
Définition et caractéristiques occlusion par strangulation
1) Clinique
- Étranglement intestin par son méso avec risque nécrose intestinale
- Début brutal, absence prodrome
- Douleur vive, vomissements précoces voire déshydration/choc hypovolémique
- Météorisme discret
- Silence auscultatoire
2) Imagerie
- ASP/TDM : image en arceau avec niveau liquide à chaque pied
- TDM : siège et nature obstacle, signe souffrance intestinale
Etioliogies occlusion basse par strangulation
- Volvulus colon sigmoide
- Volvulus du caecum
Etiologie obstacle mécanique sd occlusif intra luminal
- fécalome
- Bézoard : conglomérat aliments non digérés
- Calcul
- Parasite
+/- cancer colon selon collège chir
Etiologie obstacle mécanique sd occlusif pariétal
- Cancer ou polype colorectal
- Inflammatoire : MICI, Tuberculose, ischémie, radique
- Hématome
- Invagination intestinale
Etiologies obstacle mécanique sd occlusfi extra luminal
- Brides post op
- Volvulus
- Hernie étranglée
- Carcinose péritonéale
- Tumeur ovarienne
Etiologies occlusion basse par obstruction
- Cancer colorectal
- Fécalome
- Sd Ogilvie
Etiologies occlusion fonctionelle sd occlusif par pseudo obstruction intestinale
- Métabolique : hypercalcémie, hypokaliémie, acidose
- Médicament : opiacé, anticholinergique, neuroleptique
- Maladie systémique : hypothyroidie, neuropathie, sclérodermie
- Sd Olgivie = colectasie aigue idiopathique
Etiologies occlusion fonctionnelle sd occlusif par iléus réflexe
- Colique néphrétique
- Infection pleuro pulmonaire
- IDM
- GEU
- Torsion annexe
- Trauma : rachis, bassin
- Hématome psoas
- Pancréatite
- Appendicite méso coeliaque, péritonite, infarctus mésentérique
Etiologies occlusion haute par obstruction
- Ileus biliaire
- Compression extrinsèque : tumeur pelvienne, ADP
- Hématome pariétal
- Parasitose
- Carcinose péritonéale
- Bézoards
- Tumerus intestin grêle
Etiologies occlusions hautes par strangulation
- Occlusion sur bride
- Hernie étranglée
- Invagination intestinale
Qu’est ce que l’hernie de spiegel?
Hernie bord externe muscle grand droit
Quelle est la première cause de sd occlusif par obstruction colique ?
Fécalome
Signes de gravité scannographiques à rechercher sd occlusif
- Absence réhaussement paroi digestive
- Amincissement pariétal
- Épanchement péritonéal
- Pneumatose : bulle d’air dans la paroi
- Diamètre du caecum >10cm
- Hyperdensité spontanée de la paroi des anses dilatées avec épaississement circonférentiel en cible
- aéroportie : air dans système porte
- pneumopéritoine
Signes gravité sd occlusif et CAT
Signes gravité : fièvre, signes de choc, signes de déshydratation, souffrance digestive, signes péritonéaux, hernie étranglée
CAT : intervention chir urgente sans imagerie
Si besoin : résection intestinale + stomie avec rétablissement continuité dans un 2nd temps
Signes reflétant conséquences occlusion mécanique simple par obstruction
1- Hypovolémie : + hématocrite + protidémie, voire IRF
2- Hyponatrémie
3- Alcalose métabolique
4- Acidose métabolique avec hyperkaliémie si ischémique
5- Baisse fonction ventilatoire (altération mécanisme diaphragmatoire
Signes réflétant conséquence occlusion angle fermée, par strangulation
- Clinique : défense abdo, choc, douleur ++
- Bio : IR, hyperK
- TDM : signes ischémie intestinale
> Intervention chir urgent si signe gravité
tableau clinique et radiologique sd occlusif siège haut
Siège : grêle, en amont valvule de Bauhin
1) Clinique
- Début brutal, douleurs vives, vomissements précoces et abondants
- Arrêt matière et gaz retardé
- Etat général rapidement altéré
- Météorisme possiblement minime
2) Imagerie
- ASP debout : niveaux hydro aériques multiples, centraux, plus larges que hauts
- ASP couché : valvules conniventes (fines incissures d’un bord à l’autre de l’instestin dilaté
- TDM : obstacle partie proximale de l’intestin, feces sign (stagnation stercorale)
Tableau clinique, radiologique sd occlusif siège bas
Siège : cadre colique ou rectum +/- étendu au grêle si valvule Bauhin pas continente
1) Clinique
- Début discret, progressif, douleurs peu intenses
- Vomissements rares et tardifs puis fécaloides stade très tardif
- Arrêt net du transit
- État général longtemps conservé
- Météorisme important en cadre
2) Imagerie
- ASP debout : niveaux hydro aériques rares, périphériques et plus hautes que larges
- ASP couché : haustrations (larges incisures asymétriques)
- TDM : siège obstalce et souvent diag étiologique
TT occlusion basse obstructif par sd Olgilvie
- Exsufflation endoscopique au tube de Faucher, éventuellement itératives
+/- prokinétiques : néostigmine
TT occlusion basse par fécalome (obstruction)
Retrait manuel avec lavements évacuateurs
TT occlusion basse par obstruction causée par cancer colorectale
1) Souffrance, colectasie
- Chirurgie en urgence
- Colectomie subtotale + anastomose iléo rectale
2) Pas de signe gravité
- TT médical : perf, SNG aspiration avec surveillance clinique
- Si ne cèse pas en qq heures : endoprothèse métallique transtumorale ou colostomie en amont de la tumeur
TT occlusion basse par strangulation
1) Volvulus colon pelvien
- Détorsion endoscopique ou radio puis mise en place tube de Faucher pendant qq jours, pour lavements évacuateurs colon amont
- Intervention à froid discutée 2nd temps : sigmoidectomie avec anastomose colorectale
2) Volvulus caecum
- Colectomie droite avec rétablissement imédiat continuité par anastomose iléo transverse
TT occlusion haute par obstruction haute
1) Tumeur grêle ou valvule Bauhin
- Traitement chir, réséction
2) Iléus biliaire
- TT chir occlusion : entérotomie pour exctraction calcul
- TT fistule biliaire 2nd temps
3) Sténose bénigne
- Occlusion incomplète : cédant tt médical
- Intervention parfois nécessaire 2nd temps (Crohn++)
TT occlusion haute par strangulation sur bride
1) Douleur très importante ou signe de gravité
- Chir sans délai : section bride
- +/- réséction intestin strangulé si nécrosé ou vitalité douteuse
2) Bien tolérée et patient peu algique
- Désocclusion spontanée 2/3 des cas (ou aidée par test gastrogragine)
- Chir si dure plusieurs jours
TT occlusion haute par étranglement herniaire
- Intervention chir en urgence
- Réduction hernie +/- résection intestin si vitalité compromise
- Réparation orifice herniaire : herniorraphie
