Cirrhose et complications Flashcards
6 Causes rares cirrhoses et arguments diagnostiques
- Hépatite chronique B-Delta : Ag HbS et ARN virus D dans le sérum
- Cholangite biliaire primitive : Ac antimithocondries type M2
- Cholangite sclérosante primitive : cholangite diffuse en imagerie, MICI associée
- Hépatite auto immune : Présence Ac anitissus à un titre élevé, hypergammagolbulinémie
- Hémochromatose génétique : Coef sat transfferine >60%, hyperferritinémie, mutation homozygote gène HFE
- Sd Budd Chiari : obstruction veines hépatiques, prothrombotique
Anomalies échographiques associées cirrhose
- Irrégularité contours du foie
- Dysmorphie avec atrophie lobe droit et hypertrophie lobe gauche
- Si cirrhose décompensée : ascite, splénomégalie, voies de dérivation (CVC)
Aspect carcinome hépato cellulaire au TDM
- Sur coupes sans injection : nodules iso ou hypodense
- Après injection : hyperdensité à la phase artérielle
- Temps portal : lavage
Aspect histologique hépatite alcoolique
- corps Mallory
- Infiltrat PNN
- Nécrose hépatocytaire
- Ballonisation des hépatocytes
- Stéatose fréquente
Aspects échographiques doppler hypertension portale sévère
Flux sanguin inversé dans la veine porte = flux hépatofuge visualisé au Doppler
Biologie cirrhose
- Souvent élévation modérée transaminases et y GT
- Importante élévation ferritinémie , saturation transferrine peut être augmenté par baisse concentration transferrine
Biologie cirrhose secondaire OH
- Macrocytose
- Bloc B-y sur éléctrophorèse protides
- ASAT/ALAT >2
Biologie hépatite alcoolique aigue sévère
- Augmentation bili totale >50umol/L
- Chute TP
- Sd inflammatoire biologique
Caractéristiques échographiques très évocatrices carcinome hépato cellulaire
- Nodule hétérogène
- Contenant plages hyper et hypoéchogènes
Cause classique extra hépatique à ne pas rater devant cytolyse isolée prédominant largement sur ASAT ?
Rhabdomyolyse
Causes fréquentes cirrhose
- OH
- VHB
- VHC
- Stéatopathie métabolique
Causes fréquentes hémorragies digestives basses origine colorectale/anale
- Maladie diverticulaire
- Tumeur colique ou rectale, bénigne ou maligne
- Angiodysplasies coliques
- Colites ischémiques
- Colites infectieuses
- MICI
- Rectopathie radique
- ulcération traumatiques rectacles
- Maladie hémorroidaire
- Fissure anale
Causes très rares cirrhose et arguments diagnostiques
- Maladie Wilson : céruloplasmine basse, cuprurire haute, anneau Kayser Fleischer
- Déficit a 1-antitrypsine : Taux a1 antitrypsine effondré, anomalies pulmonaires associée
CI absolue à la biopsie hépatique (sous cutanée et transjugulaire)
Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
CI biopsie hépatique voie transjugulaire
Les contre-indications à la BPH par voie transjugulaire :
- Dilatation des voies biliaires et veines hépatiques
- Angiocholite
- Déficit constitutionnel de l’hémostase non corrigée
- Kyste hydatique (toujours faire une sérologie si on pense a un simple kyste biliaire
Citer mécanisme clé encéphalopathie hépatique
Hyperammoniémie : causée par insuffisance hépatique et shunts veineux portosystémique
Complications graves de la cirrhose
- hémorragie digestive à caude de l’hypertension portale
- ascite
- infections bactériennes (dont infection ascite)
- Encéphalopathie
- Sd hépato rénal
- Carcinome hépato cellulaire
Condition TIPS dans ascite réfractaire
- MELD <19
- Child Pugh <13
Conditions pour réaliser biopsie hépatique sous cutanée
Que faire si conditions pas remplies ?
- TP >50% et TCA N
- Si chiffre plaquettes >60 x10^9/L
- Absence ascite volumineuse
- Absence dilatation des voies biliaires intrahépatiques
> Si conditions non remplies : voie transjugulaire sauf si dilatation des voies biliaires intra hépatiques
Dans quel cas une preuve histo de CHC n’est pas indispensable ?
Au TDM : Lésion de taille supérieure à 1 cm avec wash-in et wash-out, développée sur cirrhose certaine, +/- aide AFP avec validation du diagnostic en RCP.
Aucun autre dosage n’est ici nécessaire. Le diagnostic de CHC est posé.
Devant quel tableau une preuve histologique n’est pas nécessaire pour affirmer carcinome hépatocellulaire?
- Lésion >1cm avec wash in wash out
- Si développée sur cirrhose certaine
- Mais preuve histo demeure souhaitable même dans ce cas
Définition ascite réfractaire
- Ascite qui persiste ou récidive malgré traitement médical optimal
- Ou par une ascite impossible à traiter en raison de complication du traitement diurétique
Définition bactériascitie
- Culture positive ponction ascite
- PNN <250/mm3
Définition cirrhose
La cirrhose est définie histologiquement par une désorganisation diffuse de l’architecture hépatique, avec une fibrose annulaire délimitant des nodules d’hépatocytes en amas, appelés nodules de régénération
Définition sd hépatorénal
- Insuffisance rénale d’origine fonctionnelle, aparaissant au stade avancé de la cirrhose, non corrigée par le remplissage vasculaire
- En absence de choc ou d’infection nécessitant drogues vasoactives, pas de protéinurie, pas d’hématurie, pas de prise néphrotoxiques, rein N en écho
Examen diagnostique infection spontanée liquide ascite
- Ponction exploratrice
- PNN >250/mm3
- Entérobactéries souvent retrouvées
Examen hépatite OH score maddrey >32
Biopsie hépatique
Examens diagnostic cirrhose 1ère intention
- Histologie : biopsie hépatique
- Méthode non invasive (Fibroscan, Fibrotest) : 1ère intention si cirrhose compensée
Exposer score Child Pugh
Facteurs déclenchants d’encéphalopathie fréquents
- Infections bactériennes
- Hémorragies digestives
- Prise de médicaments sédatifs
- Insuffisance rénale
- Hyponatrémie profonde
- Constipation
Indication pose TIPS chez patients cirrhotique avec hémorragie digestive controlée ?
- Child PughB + saignement actif endoscopie
- Child Pugh C
- Après stabilisation et dans les 72h suivant le contrôle de l’hémorragie
Indication régime pauvre en protides encéphalopathie hépatique?
Aucune !
Avec en plus risque de dénutrition
Indication TDM ou IRM hépatique au cours cirrhose
- Dès que nodule >1cm est constaté à l’écho, quelque soit ses caractéristiques
- Si <1cm = écho dans 3M
- TDM ou IRM injecté
Interet marqueur alpha foetoprotéine dans carcinome hépato cellulaire?
Pronostique une fois diagnostic posé formellement
Manifestations cliniques infection spontanée du liquide d’ascite
- Fièvre
- Douleurs abdominales
- Diarrhée
- Hyperleucocytose
- Encéphalopathie
- Asymptomatique possible au stade initial > ponction à chaque poussée d’asciter
Manifestations cliniques sd hépatorénal
- Oligurie
- augmentation rapide créatinémie et urée
- Natriurèse éffondrée
Modalités de surveillance endoscopique prévention primaire hémorragies digestives hypertension portale
- Proposée après 1ère endoscopie de dépistage, si pas de varices ou varices grade I
- Si pas de varices et facteur causal maladie contrôlé : endoscopie répétée après 3 ans
- Si varices grade I avec facteur causal maladie contrôlé : endoscopie répétée après 2 ans
- Si pas de varices mais facteur causal non contrôlé : endoscopie répétée après 2 ans
- Si varices grade I et facteur non contrôlé : 1 ans
Modalités dépistage carcinome hépato cellulaire chez cirrhotique
Echo
Tous les 6M
Modalités ponction biopsie hépatique voie transjugulaire
- Anesthésie locale en décubitus dorsal.
- On insert un cathéther dans la veine jugulaire interne (souvent la droite), puis on le dirige vers la veine cave inférieur, puis veine sus-hépatique (il ne traverse donc pas la capsule hépatique)
- Le patient doit rester alité 6 heures sur le côté droit pour diminuer les accidents hémorragiques
Méthode vérification efficacité traitement infection spontanée ascite
- 2e ponction exploratrice à 48h
- Guérison si PNN <250/mm3
Options thérapeutiques ascite réfractaire
- Ponction évacuatrices itératives suivies expansion volumique par albumine
- TIPS
- Transplantation hépatique
Physiopathologie sd hépato rénal
- Hypertension portale > NO > vasodilatation
- En réaction > activation SRAA par le rein > vasoconstriction postglomérulaire
- L’hypovolémie est relative ou “fonctionnelle”, expliquant le mauvais fonctionnement du remplissage !
Principales CI transplantation hépatique
> 70 ans
- Affection extra hépatique grave, non traitable et qui constitue un risque opératoire notable
- atcd récent de cancer hors hépatique
- Troubles psy compromettant le suiv
Principales complications conduisant à envisager transplantation hépatique
- Insuffisance hépatique sévère : TP <50 ou INR >1,7 + Ictère
- Ascite réfractaire
- Infection liquide ascite
- Episodes répétés d’enchéphalopathie ou encéphalopathie chronique
- Carcinome hépato cellulaire
- Episodes répétés hémorraagie digestive malgré tt adapté
Principes prévention secondaire hémorragie digestive cirrhose
- B bloquant + ligature varices oesophagiennes
- Lorsque varices éradiquées, examen endoscopique de controle tous les 6M à un an
- Chez malades plus sévères (child pugh C, ou B avec saignement actif à l’endoscopie) déjà traités de façon classique : TIPS
- Patients double prophylaxie par b bloquant et ligature présentant un nouvel épisode de RVO : TIPS
Principes thérapeutiques hémorragie digestive liée à l’hypertension portale cirrhotiqu
1) Mesures générales
- Transfert unité soins intensifs ou de réanimation
- Remplissage vasculaire cristalloides ou colloides : si choc ou hypotension (prudence)
- Transfusion globulaire : mauvaise tolérance anémie ou hb <7g/dl avec objectif hb 7-8g/dl
- Examen bio : NFS, groupe sanguin
- Sonde nasogastrique ou erythromycine pour préparation gastroscopie
2) Traitement médicamenteux spécifique
- Traitement vasoactif : Somatostatin, analogue tel que octréoide, dérivés vésopressine tel que terlipressine en IV durant 2 à 5J
- Relais : B bloquant au long cours (propanolol)
- ATB : Systématique, norfloxacine ou C3G, 7J
- Prévention EH : laxatifs osmotiques
3) Traitement endoscopique
- Ligature élastique des varices oesophagienne
- Encollage d’une varice gastrique ou ectopique
- Si echec : sonde de tamponnement (sonde Blakemore), TIPS
Prise en charge trouble conscience sévère encéphalopathie hépatique
- Prévenir inhalation contenu gastrique : sonde nasogastrique et position demi assise
- Si malgré ces mesures encombrement et hypoxémie sévère apparaissent : intubation et ventilation assistée
- Lactulose : traitement curatif EH clinique, ou en prévention secondaire
- Si échec lactulose en prévention secondaire : antibiotique non absorbable de façon conjointe : rifaximine pour éviter prévention récidive
Prise en charge bactériascitie
- Si sd inflammatoire ou signes infectieux : idem infection PNN >250/mm3
- Sinon : Ponction d’ascite de contrôle
- Si toujours PNN <250/mm3 : surveillance clinique
- Si PNN >250/mm3 : infection
Prise en charge sd hépatorénale
- Remplissage et arrêt néphrotoxiques puis albumine, si pas amélioré = diagnostic retenu
- Drogues vasoactives (terlipressine, noradrénaline) + perfusion d’albumine
- Transplantation hépatique : seul traitement durable efficace
Quand suspecter cliniquement une hépatite alcoolique aigue?
- Le plus souvent sur foie de cirrhose
- Apparition ictère récente, <3M
- Parfois fièvre
Que doit faire recherche une infection polymicrobienne ascite ?
Perforation digestive
Quel est le score child Pugh d’un patient avec astérixis, ascite absente, bili : 60 , albumine 25, TP 45?
Score = 11 = Classe C
Quel examen de dépistage est à réaliser au moment du diagnostic de cirrhose pour détécter signes hypertnesion portale? Quels patients peuvent ne pas être concernés?
- Fibroscopie oesogastroduodénale
- Patients non concernés = groupe de patients à faible risque d’avoir des varices de grande taille
- Conditions : taux de plaquettes >150 000/mm3 et élasticité hépatique <20kPa
Quel examen en urgence devant hémorragie digestive sur cirrhose ?
- Gastroscopie, en urgence <12h
- Patient conscient, coopérant, stable sur le plan hémodynamique
quel risque est associé à concentration protides <10g/L dasn ascite des cirrhotiques? Prévention?
- Risque plus élevé infection liquide d’ascite
- Antibioprophylaxie discutée : norfloxacine demi dose au long cours
Quelle est la complication fréquente de l’ascite réfractaire?
hernie ombilicale avec risque étranglement herniaire et rupture
Quelle imagerie de dépistage 1ère intention chez patients cirrhotiques
Echographie
Quelle valeur Fibroscan fait fortement suspectée une cirrhose?
> 12,5kPA
Quelles sont les 4 causes d’hémorragies digestives chez patients cirrhotiques
- Rupture varices oesophagiennes (RVO)
- Ulcères peptiques gastriques ou duodénaux
- Gastropathie d’hypertension portale
- Rupture varices gastriques ou ectopiques
quelles sont les variables prises en compte dans score pronostic MELD de la cirrhose ?
- Bilirubine
- INR
- Créatinémie
Risque infection ascite non traitée
- Encéphalopathie
- Insuffisance rénale
- Sepsis grave > décès
Score gravité hépatite alcoolique
Score Maddrey
(TQ malade - TQ témoin) x 4,6 + bili tot/17
Sévérité >32
Score meld associé à avantage de la transplantation hépatique?
Si score excès de 15 à 17
Signes biologiques insuffisance hépatoique
> Diminution des facteurs de coagulation (TP et FV)
Élévation INR
Diminution albuminémie
Élévation bilirubinémie
Signes cliniques hypertension portale
- Ascite
- Dilatation des veines sous cutanées abdominales (CVC)
- Splénomégalie
Signes cliniques insuffisance hépato cellulaire
- Angiomes stellaire, partie sup thorax ++
- Érythrose palmaire
- Ongles blancs
- Ictère conjonctival ou cutané
- Foetor hepaticus
- Inversion du cycle nyctéméral, astérixis, confusion, voire troubles conscience (signes encéphalopathie)
- Hypogonadisme
Tests biologiques systématique diagnostic étiologique cirrhose
- Séro VHC, HB, VHD
- Glycémie à jeun
- Cholestérol
- Triglycérides
- Ferritinémie
- Coef saturation de la transferrine
- Ac antinucléaires
- Ac antimuscle lisse
- Anti LKM1
- EPP
- Ac anti mitochondries
- Cuprémie
- Cuprurie
- Céruloplasmine
- a1-antitrypsine
Traitement ascite tendue
Ponction évacuatrice associée à expansion volémique par albumine
Traitement cirrhose biliaire primitive
Acide Ursodésoxycholique
Traitement cirrhose sur VHB chronique?
- Traitement antiviral
- Ténofovir ou entécavir
Traitement hépatite alcoolique prouvée par biopsie?
Corticothérapie
Traitement hépatite auto immune
- Corticoides
- Azathioprine
Traitement infection spontanée liquide d’ascite et prévention secondaire
1) Antibiothérapie
- Céfotaxine en 1ère intention
- Augmentin
- Ofloxacine
- 5 à 7J
2) Albumine
- Entre 1er et 3e jour, IV
3) Prévention secondaire
- Nortfloxacine demi dose, temps indéfini
Traitement maladie wilson
Chélateur cuivre : D pénicillamine
Traitement poussées d’ascite
- Régime désodé
- Diurétiques : spirnolactone au début, peut ensuite être associé à furosémide
Traitement préventif varices oesophagiennes grade II ou III
- B bloquanrt non cardioséléctifs (propanolol, nadolol, carvédilol)
- Alternartive : éradication endoscopique des varices par ligatures élastiques
Traitement sd budd chiari
Anticoagulant
indication biopsie cancer pancréas ?
- Pas de biopsie patient opérable
- Si non opérable, stade avancé/ M+
