Tumeur du côlon et du rectum (Item 298) Flashcards
Quelle est l’incidence des tumeurs colo-rectale en France ? Quelle évolution de l’incidence en 20 ans ?
A quel rang se trouve le KC colo-rectal parmis tous les KC ?
A quel rang des mortalités par KC ? Quelle évolution de la mortalité
- En France : >40 000 nouveaux cas/an, incidence augmente
- 3ème KC le +freq après sein et prostate
- Mortalité : 2ème cause de mortalité par KC après KC du poumon
↓° mortalité grâce au dépistage et ttt lésions précancéreuses et lésions cancéreuses à un stade curable
Définition d’un polype colo-rectal ?
3 morphologies possibles ?
A partir de combien parle-t-on de polypose ?
- Polype = tumeur de petite dimension faisant saillie dans la lumière du côlon ou du rectum sans préjuger de sa nature histologique
Polype peut être :
- Sessile = verre de montre ou sommet d’une colline posé sur la paroi, dans sa continuité
- Pédiculé = champignon ou battant de cloche, avec une tige et une tête
- Plan = relief peu ou pas perceptible en endoscopie standard
- Nature bénigne ou maligne
- > 10 = polypose
Quelle filiation suit le +svt la transformation de l’épithélium colique ?
Quelles sont les 4 types histologiques de polypes colo-rectaux bénins ?
Cryptes aberrantes → adénome → dysplasie →cancer
- Polype adénomateux
- Polype hyperplasique
- Polype juvénile : tubes kystiques dvpés dans un chorion svt infl
- Polype pseudo-infl : îlot résiduel isolé après cicatrisation d’ulcérations de RCH ou de Crohn
Polypes adénomateux :
Quelles cellules prolifèrent dans les polypes adénomateux ?
Quelle particularité évolutive de ces polypes ?
Quelles sont les 4 sous-type histologiques selon l’OMS ?
Quelle prévalence pour ces polypes ?
Quelle sex-ratio pour ces polypse ?
KC invasif est précédé par une dysplasie de 2d° possible ?
- C des glandes de Lieberkühn
- Seuls polypes à pouvoir se transformer en KC
-Adénome tubuleux (75 %)
Adénome tubulo-villeux (20 %)
Adénome villeux (5 %)
Adénome festonné :côlon D et ↑risque de dégénérescence
- Prévalence élevée : ↑ avec l’âge à partir de 30-40 ans → 30% à 65 ans
- Sex-ratio 2hommes/femmes
- Dysplasie, dont on décrit 2 d° :
* Bas grade : par définition tout adénome bénin
* Haut grade = 1er stade du KC (cancer intra-épithélial)
Polypes hyperplasiques :
A quoi correspondent-ils ?
Dans région du colon prédominent-ils ?
Comment évolue la prévalence avec l’âge ?
= simple allongement des cryptes glandulaires
- Côlon distal et rectum
- Prévalence des polypes hyperplasiques sporadiques ↑ avec l’âge : 20-30% à 50 ans
Quel est le type histologique majoritaire des KC colo-rectaux ?
Quels facteurs augmentent le risque de transformation maligne d’un adénome ? (3)
- Adéno-carcinome +++ (à partir d’un adénome pédiculé, sessile ou plan)
- Risque de KC ↑ avec :
* Nombre
* Taille de l’adénome (> 1 cm)
* Proportion contingent villeux
- Présence de foyers cancéreux dans un adénome :
- Adénomes tubuleux : 1%
- Adénomes tubulo-villeux : 12%
- Adénomes villeux : 15%
- Adénome <1 cm : très peu probable (0,3%)*
- 100 adénomes/1 000 →1 cm et 25 d’entre eux →KC en 10-20 ans
- Proba cumulative de transformation cancéreuse d’un adénome ≥1 cm = :
* 2,5% à 5 ans, 8% à 10 ans et 24% à 20 ans
- Certains KC se dvpent à partir d’adénomes plans et de petite taille ou de polypes festonnés, ppalement dans le côlon D, en particulier au cours du sd de Lynch (=sd HNPCC [hereditary non-polyposis colorectal cancer])
Citer 5 types de polypose ? (2++, 3)
Polypose adénomateuse familiale (PAF)
Sd MAP (MUTYH associated polyposis) ou polypose familiale atténuée
Sd de Peutz-Jeghers (mutations gène LKB1/STK11)
- => polypes hamartomateux de l’intestin grêle et du côlon, lentiginose péri-orificielle
- Risques de KC : côlon, intestin grêle, pancréas et ovaire
Maladie de Cowden (mutations gène PTEN):
- => hamartomes de la peau/thyroïde/côlon/endomètre
- Risque de KC : sein/thyroïde sont +freq que les KC intestinaux
Polypose juvénile (mutations gènes SMAD4 ou BMPRA 1)
- => hamartomes colorectaux très freq
- Risque cumulé de CCR = 40%
Polypose adénomateuse familiale :
Quel mode de transmission héréditaire ?
Quelle pénétrance ?
Représente quel % des CCR ?
Mutation de quel gène ?
Quel risque de transmission pour les enfants ?
Prévalence ?
Jusqu’à combien de polype ?
Evolution en l’absence de prévention ?
Quelle prévention et à quel âge ?
Quelles autres tumeurs recherche-t-on dans ce contexte ? (2)
Que proposer pour les autres membres de la famille ?
- Transmission autosomique dominante
- Pénétrance complète
- => 1% des CCR
- Gène APC, dont la mutation constitutionnelle => maladie, bras long du K5
- Risque de transmission = 50% pour chaque enfant
- Prévalence de la maladie : 1/10 000
- Forme classique : > 100 polypes → > 1000
- En l’absence de colectomie préventive : cancérisation inéluctable, en général avant 40 ans
- Prévention : Colectomie totale (avec anastomose iléo-rectale) ou coloproctectomie (avec anastomose iléoanale) préventive vers 15- 25 ans (fct° nombre de polypes)
- Rechercher d’autres tumeurs, digestives/extradigestives, fréquemment associées :
* Adénomes duodénaux, péri-ampullaires++, sont freq et peuvent dégénérer :
=> doivent être dépistés et réséqués
* Tumeurs desmoïdes (mésenchymateuses) touchent → 1/4 des patients :
croissance de ces tumeurs => mortalité par comp° des organes avoisinants
- Enquête familiale + recherche mutation du gène APC : nécessaires si PAF suspectée
Sd MAP (MUTYH associated polyposis) ou polypose familiale atténuée : (polypes moins nombreux et d’apparition +tardive)
Quelle transmission héréditaire ?
Quelle pénétrance chez l’homozygote ?
Mutation de quel gène ?
Quelle risque de maladie dans la fratrie et la descendance ?
Risque cumulé de KC ?
Quelle prévention ?
Dépistages de quelles autres lésions ?
- Transmission autosomique récessive
- Pénétrance quasi complète des sujets homozygotes
- Mutation gène MUTYH
- Risque de maladie = 25 % pour fratrie et quasi nul pour la descendance (sauf consanguinité)
- Risque cumulé de KC = 50 %
- Chirurgie prophylactique colique discutée fct° du nombre de polypes coliques
- Des polypes duodénaux peuvent être observés et doivent être dépistés
Quelle expression clinique des polypes bénins ?
Quel moyen daignostic ?
Quelles circonstances de diagnostic ?
- +svt asymptomatique ++, parfois anémie ou rectorragie
- Coloscopie
- Circonstances de diag :
* autres symptomes non attribuable aux polypes (dlr abdo…)
* anémie, rectorragie
* dépistage persone à haut et très haut risque
* dépistage organisé (sang occulte dans les selles)
(Détails des examens endoscopiques: cf cours)
Quelles PEC à la découverte d’un polype ?
Résection +++ de tout polype découvert
Quelle méthodes en endoscopie pour un polype pédiculé ? un polype sessible ?
Quels risques pour ces interventions en endoscopie ? (2)
Quelle intervention si voie endoscopique impossible ?
- Polypes pédiculés : polypectomie endoscopique
- Polype sessible : mucosectomie (inj sérum salé entre musculeuse et polype)
- Risques : hémorragie + perforation
- Colectomie segmentaire chirurgicale
Analyse anapath systématique +++
Si histologie défavorable ou d’envahissement des marges de section ?
- Résection colique segmentaire complémentaire
Quels sont les seuls types de polypes que l’on surveille ? (2)
Par quel moyen ?
A quelle fréquence, selon quels critère ?
- Polypes adénomateux ou festonnés
- Coloscopie
Fréquence :
- Si 1 adénome était > 1 cm ou s’il y avait > 2 adénomes ou une dysplasie de haut grade : => Coloscopie après 3 ans
- Autres cas : => coloscopie après 5 ans
Si transformation cancéreuse limitée, exérèse chirurgicale inutile si toutes les conditions suivantes sont remplies : (4)
Quan peut-on interrompre la surveillance d’un adénome ?
- Pas d’atteinte de la sous-muqueuse
- Exérèse complète certaine et marge de sécurité >1 mm
- Abs d’embole lymphatique dans la sous-muqueuse du pédicule
- KC bien ou moyennement ≠é
- Si il est improbable quelle augmente l’espérance de vie
Epidémiologie KC colo-rectaux:
Quelle incidence ? Evolution ?
Quelle prévalence ?
Quelle mortalité ? Evolution ?
Sex-ratio : KC côlon ? KC rectum ?
Age moyen du diagnostic ?
Taux de survie global à 5 ans ? si Stade 1 ?
- Incidence :40 000cas/an, augmente
- Prévalence : 5% de la pop (60% colon, 40% rectum)
- 17 500 décés/an, diminue grâce au dépistage et ttt
- KC côlon : 1H/1F, KC rectum : 2H/1F
- Age moyen = 70ans, rare <50ans
- Taux de survie globale : 60% à 5 ans, 90% si stade 1
Le dépistage est fct° du risque de CCR :
Quelles sont les personnes à risque très élevées ? (2)
Quel % dans la pop ?
- Polypose adénomateuse familiale (PAF)
- Sd de Lynch ou HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer)
- 1-3% de la population
Sd de Lynch :
Quelle transmission héréditaire ?
Mutation des gènes de quel $ ?
=> quel % des CCR ?
A quels patients propose-t-on une analyse génétique constitutionnelle ? (2)
Taux de présence des MSI dans les CCR ?
Pénétrance du syndrome ?
Quelles sont les autres localisation des KC dans ce Sd, selon le spectre étroit ?
Spectre large ?
Quels sont les 2 scores permettant de suspecter un HNPCC ?
- Transmission autosomique dominant
- Mutation constitutionnelle d’un des gènes du $ MMR (hMLH7 et hMSH2) impliqué dans la réparation des erreurs de mésappariement de l’ADN
- => 4% des CCR
- Patients auxquels on propose une analyse génétique constitutionnelle :
* Ceux présentant une instabilité des microsatellites = phénotype MSI (microsatellites instability), visible au niv de l’ADN tumoral
* Ceux présentant en immuno-histochimie avec Ac spécifiques (MLH1 , PMS2, MSH2 et MSH6) (complément au phénotypage MSI ) une perte d’expression protéique au niv des C tumorales (oriente la recherche de la mutation causale dans le sang) - MSI : tous les CCR dans un sd de Lynch et 15% des CCR sporadiques
- Pénétrance ↑ : 70% de risque cumulé de CCR chez homme et 40-60 % chez femme
- Spectre étroit : côlon/endomètre + voies urinaires + intestin grêle
- Spectre large : KC de l’estomac, voies biliaires, ovaires, glioblastomes, adénomes sébacés et kérato-acanthomes
- Critères d’Amsterdam et critères de Bethesda
Décrire les critères d’Amsterdam et de Bethesda ?
AMSTERDAM (tous les critères)
- Au moins 3 sujets atteints de KC du spectre HNPCC restreint
- Au moins 1 sujet parent au 1er d° avec 2 autres
- Au moins 2 générations successives
- Au moins 1 cas < 50 ans
- PAF exclue
Sp (80%) mais peu Se (50%)
BETHESDA ( au moins 1 critère)
- CCR < 50 ans
- 2nd CCR synchrone ou métachrone
- 2nd KC du spectre HNPCC élargi
- Anatomopathologie évocatrice et MSI < 60ans
- CCR avec au moins 1 parent au 1er d° présentant
une tumeur du spectre HNPCC <50 ans
- CCR avec au moins 2 parents au 1er ou 2eme d° présentant tumeur du spectre HNPCC, indépendemment de l’âge
Se mais peu Sp (20%)
Quel dépistage pour les patients en risque très élevé ?
Avec quelle coloration idéalement ? pour détecter quoi ?
-
Coloscopies itératives : 1/an ou 2/an
* Idéalement avec chromoendoscopie : coloration muqueuse avec indigo carmin pour détecter des polypes plans
Concerne patients : à risque avéré + apparentés porteurs d’une mutation ou susceptibles de la porter
Seuls membres exclus de la surveillance : certitude l’absence de mutation par enquête génétique
Quelles sont les personnes à risque élevé ? (4)
Quelle surveillance pour chacun d’eux ?
Quel % de ces peronnes dans la pop générale ?
- *ATCD perso d’adénome ou CCR**
- Coloscopie de surveillance : entre 2-5 ans fct° nombre, taille et histologie des polypes
- Si coloscopie normale : /5 ans
- *1parent du 1er d° avec diag de CCR <60ans ou 2 parents du 1er d° qq soit l’âge :**
- 1ère coloscopie : à 45ans ou 5ans avant l’âge du diag du cas index
- Après coloscopie normale : /5 ans
- *Crohn colique ou RCH** (soit étendue et évoluant depuis > 7 -10ans, soit associée à Maladie de Crohn colique ou RCH une cholangite sclérosante)
- Coloscopies itératives
Patient atteint d’acromégalie
- 15-20%
Quelles sont les personnes à risque moyen (cas général) ?
Quel dépistage leur propose-t-on ? (quelles precautions de réalisation ?)
Quelle diminution théorique de la mortalité pour quelle participation ?
3/4 des CK dépistés sont à quel stade ?
- Hommes et femmes > 50 ans de la pop générale qui ne sont ni à risque élevé ni à risque très élevé
- Recherche saignement occulte dans les selles(+++) : /2ans entre 50-74 ans
* Eviter aspirine 1g/j et vit C les jours précédents
Coloscopie si (+) : adénome > 1 cm ou KC est diagnostiqué par coloscopie 4/10 - Réduction théorique de 15-20% pour 50% de participation
- Stade I ou II TNM : de bon pronostic
Rq: hemoccult non indiqué si : symptôme digestif ou personne à risque élevé ou très élevé (indication de coloscopie)
Quelles peuvent être les circonstances cliniques de découverte d’un cancer :
Colique ? (8 : symptômes ou complications…)
Rectal ? (5)
Cancer colique :
- Peut être très longtemps asymptomatique
- Dlr abdo d’apparition récente
- Trouble du transit intestinal d’apparition récente (ou modification récente de troubles anciens du transit intestinal)
- Anémie ferriprive (KC du côlon D surtout), méléna ou **rectorragies
- AEG**
- Tumeur abdo ou foie métastatique
- Complication : occlusion intestinale ou perforation
- Endocardite ou septicémie à germes digestifs
- Symptomatologie évoquant sigmoïdite : tout 1er épisode de sigmoïdite justifie coloscopie à distance pour ne pas méconnaître une tumeur surinfectée
Cancer rectal :
- Rectorragies
- Sd rectal : faux besoins impérieux et freq avec émission afécales de glaires et de sang, épreintes, ténesme)
- Constipation ou diarrhée récentes
- +rarement occlusion, anémie, découverte de métastases
- TR
Quel est le principal germe des endocardite à germe digestif ?
Streptococcus bovis++
Quels examens paracliniques pour confirmer la suspicion clinique :
Cancer colique ?
Cancer rectal ?
Cancer colique :
- TDM / colo virtuelle
- Coloscopie + biopsie => confirmation
Cancer rectal :
- TR, rectoscopie ou coloscopie courte + biopsie => diag
Bilan d’extensio du cancer colique ? (3)
(Après ExCl complet évidemment)
Extension locale :
- *- Coloscopie totale** : cherche lésions synchrones rectum/côlon (extension locale)
- Si sténose infranchissable : réalisée 6M suivant résection
Extension à distance (métastases):
- TDM TAP ou
Minimum association radio pulmonaire F/P + écho abdo, complétée par TDM si images écho difficilement interprétables
- Ag carcinoembryonnaire (ACE) en pré-op : non indispensable, mais valeur pronostique et suivi
Bilan d’extension du cancer rectal ? (5)
3 même examen que cancer colique +++
ET :
TR, apprécie :
- siège tumeur p/r au sphincter
- extension endoluminale
- Caractère mobile ou fixé
Echoendoscopie/IRM pelv :
- extension paroi rectale et l’atteinte gg
- Pour les tumeurs volumineuses ou circonférentielles qui ont franchi la paroi rectale, l’extension locorégionale mieux appréciée par IRM, montre :
* Extension tumeur dans méso-rectum
* Distance qui la sépare de la limite externe de la loge rectale
* Visualise d’éventuelles ADP de voisinage
- Echo-endoscopie : +performante pour petites tumeurs
- Si cela ne retarde pas la prise en charge : les 2 examens sont réalisés
Classification histo-pronostique des CCR :
Concerne quel KC ?
Nécessite l’examen de combien de ganglion ?
Par quel exmane sur pièce histologique recherche-t-on un HNPCC ?
Chez qui cet examen est-il indiqué ?
Quelle mutation recherche-t-on si présence de métastase et pourquoi ?
- les adéno-carcinomes
- 12 gg régionaux
- Recherche de MSI
- Si : <60ans et/ou ATCD familiaux ou perso de KC
- Mutation RAS : anti-EGFR possible si absence de mutation
Pour le classement TNM : cf cours
Retenir :
A quoi correpond la classe III ?
Classe III : atteinte ganglionnaire
Définition anatomique du colon ?
En amont de la jct° rectosigmoïdienne : +de 15 cm de la marge anale en rectoscopie
Au-dessus du corps de la 3ème vertèbre sacrée (de profil au-dessus du promontoire)
Quel est le traitement du KC du colon non métastatique ? (quelle marge?)
Quel traitement adjuvant ? A partir de quel stade ? pdt combien de temps ?
-
Exérèse tumeur primitive avec marges de côlon sain, minimum 5cm
+ Exérèse des vaisseaux et méso-côlon contenant gg lymphatiques - Si stade III (= avec atteinte gg) : chimioT adjuvante à base d’oxaliplatine, 5-fluorouracile (5-FU) et d’acide folinique (type FOLFOX) pdt 6 mois
- Pas de consensus sur la chimioT adjuvante pour les stades II => discutée au cas par cas en RCP*
Quels traitements pour les KC du rectum non métastatiques en fct° distance marge anale ?
Quel traitement néo-adjuvant si extension loco-régional ?
Niv du haut et moyen rectum : 5-15 cm de la marge anale=>
- Exérèse tumeur et méso-rectum → 5 cm sous le pôle inf de la tumeur +
- *- Anastomose** colo-rectale ou colo-anale
KC du bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale =>
- Conservation sphinctérienne aussi larges que possible en respectant règles de sécurité carcinologique = marge rectale distale de 2cm minimum + exérèse totale du méso-rectum
KC très bas qui envahie sphincter ou distance <1cm (<4 cm de marge anale) =>
- Amputation abdominopérinéale du rectum avec exérèse totale du méso-rectum (ETM) habituellement la seule solution
Si bas ou moyen rectum T3ou4 et/ou N : 5-FU + radioT 45Gy néo-adjuvant
Rq : ChimioT adjuvante (pas preuve): possible si N+
Quel traitement si occlusion sur CCR si KC résécable ? (3) si KC méta non résécable ? (3)
- 1ère intention = résection tumeur primitive, +svt sans rétablissement immédiat
Alternatives peuvent être: - Colostomie 1ère le +près possible en amont de la tumeur puis après 8-15jours : résection avec anastomose emmenant la colostomie
- Prothèse colique transtumorale sous contrôle radio ou endoscopique à titre provisoire permet qq jours après, une chirurgie avec rétablissement immédiat de la continuité
Si méta non résécables :
- Prothèse définitive : si soins palliatif
- Stomie de décharge ou résection : si chimioT envisagée
Quel traitement si perforation ?
1ère intention : résection de la tumeur primitive et de la zone perforée sans rétablissement immédiat de la continuité
Traitement d’un CCR métastasé :
Quel % avec méta hépatique synchrone ? avec méta métachrone ?
Ttt de la tumeur primitive :
Quel geste si méta hépatique résécable ?
Quels gestes si méta hépatique non résécable ?
- 20-30% de méta synchrones, 30-40% de méta métachron chez patients indemnes de méta synchrones
- Si ttt chir des méta possible : double résection chir du KC du côlon et des méta hépatiques est indiquée (en 1 ou 2 temps)
- Si impossibilité de résection des méta hépatique (=situation palliative) :
Ttt chir de la tumeur primitive colo-recta le optionnel
- Surtout envisagé si tumeur symptomatique (sd rectal pour KC rectal, sd obstructif, tumeur hémorragique pour KC colique ou rectal)
- Geste peut être chirurgie classique ou palliative non carcinologique
Ou ttt hémostatique endoscopique
* Thermocoagulation
* Injections hémostatiques
Ou ttt désobstruction
* Thermo-coagulation endoscopique
* Endoprothèse avec repérage endoscopique ou radio
Ttt des méta dans un CCR métastasé : (cf détails dans cours)
Résection des méta n’est indiqué que si ?
Le nombre de méta est-il un facteur limitant ?
Quel bilan si on retrouve des méta hépatique résécable ?
- Résection n’est indiquée que si : exérèse macro- et microscopiquement complète (R0) possible (en 1 ou 2 temps)
- Non
- Si méta hépatiques résécables => :
- IRM hépatique : recherche d’autres lésions hépatiques
- TEP-scan : recherche d’autres méta à distance
Quel est le traitement palliatif d’un CCR métastasé ?
=> médiane de survie à …. ?
Quelles chimioT sont utilisées avec quelles biothérapies ?
-
ChimioT +/- biothérapie : discutée en RCP, PPS, continuée → progression puis 2 ou 3ème ligne possible si état général le permet
Pause thérapeutique possible si tumeur stable ou fct° de la tolérance au ttt - >2ans
ChimioT utilisées associent :
- Dérivées du 5-FU : 5-FU ou fluoropyrimidines orales (capécitabine)
- L’oxaliplatine
- L’irinotécan
+/- associés à des thérapeutiques ciblées (Ac monoclonaux) :
- Anti-angiogéniques (anti-VEGF : bévacizumab et aflibercept) ou
- Anti-prolifératif (anti- EGFR : cétuximab, panitumumab)
Quel schéma de surveillance est proposé ?
Si tumeur associée à au moins 3 adénomes ou 1 adénome avancé (>1cm ou contigent villeux ou dysplasie sévère ou carcino in situ) : quel délai pour la coloscopie ?
Quelle attitude si bénéfice incertain (comorbidités impte, >80 ans …) ?
Schéma suivant est proposé :
- ExCl : /3 mois pdt 2 ans → /6 mois pdt 3 ans
- Echo abdominale : /3 mois pdt 2 ans → /6 mois les 3 années suivantes
- Dosage ACE : /3 mois pdt 2 ans→ /6 mois pdt 3 ans
- Radio pulm 1/an pdt 5 ans
- TDM TAP = alternative à l’association radio pulmonaire/écho abdominale
- Coloscopie 2-3 ans après intervention puis /5 ans si normale
- Refaire coloscopie après 1 an
- ↕ surveillance endoscopique
