Syndrome occlusif de l’enfant et de l’adulte (Item 349)

Question 1

4 signes fonctionnels importants du syndrome occlusif ?

Answer 1

• Dlr abdominale
• ↕ matières et des gaz : signe le +spécifique +++
• Nausées ou vomissements : tardifs si obstacle bas et progressif
• Météorisme abdominal : minime si occlusion haute

Question 2

Quel est l’examen de référence du diagnostic positif ?

Answer 2

• *TDM abdo-pelv avec injection :**
• Diag le siège et la nature de l’obstacle
• jonction intestion dilaté et plat
• signe de souffrance ischémique grâce à l’inj

Question 3

Caractéristiques cliniques, ASP et TDM d’une occlusion haute ?

Answer 3

Clinique

• *- Signes fonctionnels impt**
• Début brutal, dlr vives, vomissements précoces, abondants, ↕ matières/gaz +/-retardé
• Etat général rapidement altéré avec signes de **déshydratation
• Météorismeabdominal peut êtreminime**

ASP :

• Niv hydro-aériques multiples, centraux, +larges que hauts
• *- Valvules conniventes** réalisent de fines incisures allant
• *d’un bord à l’autre** de l’intestin dilaté

TDM :

• Zone de transition entre un grêle dilaté et un grêle collabé
• Signe «feces sign » (présence stagnation stercorale) signe l’occlusion mécanique du grêle

Question 4

Caractéristiques cliniques, ASP et TDM d’une occlusion basse ?

Answer 4

Clinique :

• Début progressif
• ↕ net du transit des matières et des gaz
• *- Dlr** svt **peu intenses
• Vomissements rares et tardifs** : deviennent alors fécaloïdes
• Etat général longtemps conservé
• Météorisme abdominal impt, abdomen très tympanique

ASP

• Face debout: niv hydroaériques sont rares, périphériques, +hauts que larges
• Clichés couchés : haustrations, larges incisures asymétriques n’allant pas d’un bord à l’autre du côlon dilaté

TDM :

• Siège de l’obstacle et svt sa cause (cancer, volvulus

Question 5

Retentissement de l’occlusion :

Quels signes généraux ? (3)

Quelles sont les conséquences d’une occlusion par obstruction ? (4)

Quelles surveillance et quel bilan de retentissement pour un sd occlusif ?

Answer 5

Signes généraux :

• Déshydratation
• Fièvre
• Tachcyardie

Conséquences de l’obstruction :
- Dilatation intestinale en amont de l’obstacle => hyperpéristaltisme (ondes de lutte) puis distension par les gaz et sécrétions digestives => séquestration liquide dans l’intestin (= 3ème secteur) => hvolémie efficace => +/- IRénale
- Vomissements aggravent déshydratation et troubles hydro-électrolytiques
- ↑° p° intraluminale peut dépasser la p° capillaire => ischémie paroi digestive → favorise translocations bactériennes et risque de perforation digestive
- Distension colique peut être très impte → colectasie si diamètre du transverse >7 cm
=> risque de perforation diastatique préférentiellement au niveau du caecum++ : paroi la +fine et diamètre le +élevé (loi de Laplace)

Bilan :

• Iono : troubles hydo-e sur vomissement, hNa car teneur élevée en Na des liquides digestifs
• NFS : hémoconcentration ↑^° Ht et protidémie sur hvolémie efficace
• GDS : pH, lactacte
• Si vomissements acides : alcalose métabolique
• Si ischémie : acidose métabolique avec hyperkaliémie

Surveillance (crainte choc hvolémique++) en urgence:

• TA et FC
• Perfusion et réhydratation

Question 6

Quels sont les signes évocateurs d’une nécrose intestinale ?

Answer 6

Crainte d’une nécrose intestinale doit faire chercher les signes évocateurs :

• Défense abdominale
• Choc
• Dlr très importante
• IRénale
• HK+
• Signes d’ischémie intestinale au TDM
• En leur présence : intervention chir en urgence

Question 7

Quelle stratégie d’exploration devant un sd occlusif ?

Answer 7

Présence de signe de gravité (souffrance digestive= signes péritonéaux, signes de choc) ou hernie étranglée =>urgence chirurgicale

Intervention le +rapidement possible sans recours aux examens d’imagerie
Consult anesth
+ VV de bon calibre pour réhydratation/correction désordres hydro-e^-
+ SNG en aspi (vide estomac => évite inhalation)
Patient informé avant l’intervention de la possibilité de réaliser une stomie

Absence de signes de gravité :

TDM abdominal avec inj IV PdC chez malade bien perfusé
Hospitalisation en chirurgie digestive

Si occlusion haute complète : vomi incoercibles/abondants et ↕ complet matières/gaz
=> explo chir

Si occlusion haute incomplète ou bien tolérée :
- Diag lésionnel sur TDM par ingestion d’un index opaque hydrosoluble

Si occlusion basse :

• Si aspect évoque volvulus du côlon pelvien => ttt par détorsion endoscopique
• Sinon : lavement opaque avec clichés d’abdomen (lavement aux hydrosolubles) ou mieux TDM abdomino-pelvien avec opacification pour préciser siège/nature de l’obstacle et permettre de proposer un ttt adapté