Constipation chez l'adulte (Item 280) Flashcards
Définition ?
Comment définit-on la chronicité de la constipation ? selon quels critères ?
Les selles liquides élimine-elle la constipation ?
Constipation = insatisfaction du malade lors de la défécation, car
- Soit selles peu freq <3 selles/sem
- Soit difficulté pour exonérer :
* Efforts de poussée
* Sensation de gêne au passage des selles ou d’évacuation incomplète
* Emission de selles dures
* Tempsd’exonérationanormalementlong
* Nécessité de manœuvres digitales
- Soit les 2
- Critères internationaux (critères de Rome) : caractère chronique <=> évolution > 6 mois
- /!\ Emission de selles liquides n’élimine pas la constipation, ++si selles liquides précèdent ou suivent une période sans évacuation et/ou sont associées à l’élimination initiale d’un bouchon de selles dures (fausse diarrhée)
- Rq : définition clinique imprécise car repose sur association symptomatique et perception subjective des patients*
Epidémiologie :
Quelle prévalence ?
Sex-ratio : quelle prédominance ? poruquoi ?
Prévalence : 15-20%
Prédominance féminine : rôle hormones sexuelles, ++progestérone
Physiopathologie :
Quelles sont les 2 types de constipation que l’on distingue ?
1/ Constipation occasionnelle
- *- Entité à part**
- Patient se plaint d’une constipation apparue assez brutalement dans des circonstances particulières : derniers mois de grossesse, alitement, voyage
2/ Constipations secondaires
Parmis les constipation secondaires : quels sont les 2 groupes ?
- Constipations IIR à une cause organique : constipation «symptôme»
- Constipations idiopathiques : constipation «maladie»
Quand recherche-t-on une étiologie oragnique ?
Quelle cause doit-systématiquement être recherchée ?
Chez quelle population la constipation est-elle quasi-constante ?
- Recherche d’une cause organique (+++sténose colique) s’impose devant toute constipation récente ou récemment aggravée
- Cause médicamenteuse ou toxique doit être cherchée systématiquement
- Chez toxicomanes (++morphinomanes) : constipation quasi constante
Comment se fait le diag (+) ?
Citer 4 FR de constipation ?
- Par l’interrogatoire
FR :
- Sédentarité
- régime pauvres en fibre
- Ration hydrique insuffisante
- Facteurs psychologiques
Quelles sont les étiologies seoncdaires possibles de la constipation ? (4 tirroires : 4, 6, 6, 8)
Obstruction mécanique
- KC colo-rectal
- Compression extrinsèque : tumorale bénigne/maligne, adhérences post-chir
- Sténose colique non tumorale : diverticulaire, ischémique, MICI
- Sténose anale
Maladies métaboliques et générales
- Diabète
- Hypothyroïdie
- Hypercalcémie
- Hypomagnésémie
- Amylose
- Sclérodermie
Maladies neurologiques
- Maladie de Parkinson
- Tumeur médullaire
- Traumatisme médullaire
- AVC
- SEP
- Sd de Shy-Drager
Principaux médicaments pouvant favoriser une constipation
- Analgésiques (opiacés, dextropropoxyphène)
- Anticholinergiques (chlordiazépoxide)
- Antidépresseurs (amitriptyline)
- Anticonvulsivants (carbamazépine)
- Vincristine
- Furosémide
- Colestyramine
- Fer
Quels sont les 2 types de constipation idiopathique ?
- Ralentissement du transit colique
- Troubles de l’évacuation rectale (dyschésie)
Ralentissement du transit colique :
Quels en sont les 2 mécanismes possibles ?
Hypomotricité (côlon atone) :
- = ↓° amplitude et freq des contractions coliques de grande amplitude qui se propagent le long du cadre colique en provoquant les mvts de masse
Hyperactivité :
- = ↑° contractions segmentaires région sigmoïdienne => freinent progression matières
- Svt marqué par dlr abdo : sd de l’intestin irritable avec constipation
Troubles de l’évacuation rectale (dyschésie) :
Quels en sont les 3 mécanismes possibles ?
- Dysfonctionnement sphincters => défaut ouverture canal anal = dyssynergie ano-rectale
- Troubles statique pelvienne postérieure
- Altération sensation de besoin exonérateur par hyposensibilité rectale ou mégarectum
Quels troubles de la statique/dynamique pelvienne post peuvent => dyschésie ? (3)
Quelles peuvent être les causes d’une hyposensibilité ? chez quelle pop particulièrement ?
Pls troubles de la statique ou dynamique pelvienne post peuvent => dyschésie :
- Rectocèle : hernie à travers la partie basse de la cloison recto-vaginale => manœuvres digitales endovaginales pour faciliter l’exonération
- Procidence rectale interne = intussusception ou prolapsus rectal interne = invagination de la paroi rectale dans le canal anal lors de l’effort de poussée
- Sd du périnée descendant = descente anormale de l’angle ano-rectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne => poussée exonératrice moins efficace
Hyposensibilité rectale qui atténue/supprime sensation de besoin exonérateur
- Peut être IIR à maladie neuro : séquelle d’un sd de la queue-de-cheval
- Mégarectum
- Cause freq de constipation chez sujet âgé
Quels éléments de l’interrogatoire orientent vers une constipation de transit ? (2)
Quels éléments de l’interrogatoire orientent vers une constipation distale d’évacuation ? (5)
Eléments orientant vers constipation de transit sont :
- < 3 selles/semaine
- Selles dures
Eléments orientant vers constipation distale d’évacuation sont :
- Efforts de poussée
- Sensation d’une gêne au passage des selles ou d’évacuation incomplète
- Temps d’exonération anormalement prolongé
- Nécessité de manoeuvres digitales pour obtenir une vacuité rectale
- Absence de besoin exonérateur
Examen physique :
Dans quelles conditions différentes se fait l’examen proctologique ?
Que recherche l’examen du périné ?
Que recherche l’examen neurologique ?
Que recherche le TR ? (3)
Examen proctologique au repos et lors d’efforts de poussée, en position gynécologique
Examen du périnée cherche : fissure, béance anale, prolapsus rectal, colpocèle, rectocèle, souillures anales
Examen neurologique : si cause neurologique suspectée
- *- Etude réflexe anal** : contraction sphinctérienne lors de l’effleurement de la région périanale ou efforts de toux
- Recherche déficit sensitif périnéal
TR : intérêt et déroulement doivent être expliqués clairement au malade, il apprécie :
- *- Présence/consistance** des selles (fausse diarrhée associée au fécalome)
- Existence sang sur doigtier d’une tumeur palpable ou dlr localisée
- *- Tonus sphinctérien** et relaxation des muscles du plancher pelvien sur efforts de poussée
Le bilan biologique est-il systématique ? Quand est-il recommandé ? (3)
Quels bilans biologiques sont recommandés devant une constipation ?
- Non systématique chez un constipé chronique qui consulte pour la 1ère fois
Recommandés si :
- constipation persiste
-nerépond pas à un ttt adapté quand une affection organique est pressentie à l’interrogatoire/ExCl
- Existe d’emblée des signes d’alarme
Si bilan biologique, sont recommandés
- Glycémie
- Calcémie
- Créatinine
- TSH
- NFS
- CRP
Quels sont les examens morphologiques coliques possibles ? (2)
- Coloscopie totale
- Colo-TDM
La coloscopie est-elle un examen de 1ère intention ? quand est elle recommandée ? (4)
Quand est indiqué le colo-TDM ? (2)
Coloscopie totale :
- N’est pas nécessaire en 1ère intention chez tous les malades
- Recommandée si :
* Symptômes apparus > 50 ans
* Interrogatoire/ExCl suggèrent l’existence d’une cause organique
* Si signes d’alarme : émissions glaireuses/sanglantes, AEG, signes d’anémie…
* Situations de dépistage systématique du KC du côlon dans la pop générale (ex. : ATCD familial au 1er d° de KC colique)
- *Colo-scanner :**
- Réservé aux CI de la coloscopie ou aux coloscopies incomplètes
Quels examens peuvent être indiqués pour explorer le mécanisme de la constipation ? (4)
Quand sont-ils svt indiqués ?
- Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques
- Manométrie ano-rectale
- Rectographie dynamique (défécographie
- Manométrie colique
- Svt si patient non améliorés par fibres/laxatifs et en l’abs de cause identifiable
Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques
Quel principe ?
Permet de distinguer quels types de constipation ?
Quel est le temps de transit normal en moyenne ?
Principe :
- ASP après avoir ingestion pdt pls jours consécutifs des marqueurs radio-opaques : svt 10-12/jour contenus dans une capsule pdt 6 jours consécutifs
- Nombre de marqueurs résiduels sur le cliché permet le calcul du temps de transit total et segmentaire (côlon D, côlon G, recto-sigmoïde)
On identifie donc :
- Constipations de progression : marqueurs stagnent surtout dans le côlon
- Constipations distales : stase ++ niv recto-sigmoïde
- Constipations associant les 2 types de ralentissement
- Temps de transit global N en moy : 67h
Manométrie ano-rectale :
Les mesures se font dans 3 conditions, lesquelles ?
- Sonde qui enregistre p° dans l’ampoule rectale et parties haute et basse du canal anal
Mesures se font : - Au repos
- Lors de distension rectale par un ballonnet
- Lors d ‘un effort de poussée exonératrice
Rectographie dynamique :
Quel est l’objectif ?
Par quel examen peut-elle être remplacée ?
Objectif : étudier et visualiser mvts et positions du rectum pdt défécation pour détecter anomalies et troubles de la statique pouvant contrarier l’évacuation rectale repose sur opacification barytée du rectum
Peut être remplacée par : IRM pelvienne dynamique
Manométrie colique :
Est-elle freq ?
Quel est le principe ?
Quand est-elle indiquée ?
- Exceptionnel
Sonde de manométrie mise en place lors d’une coloscopie et enregistre : motricité colique svt pdt 24h
- Indiquée lors de la suspicion d’une inertie colique
Quels résultats de ces examens sont en faveur d’une constipation motrice ?
Quels résultats de ces examens sont en faveur d’une constipation distale ?
Si temps de transit normale : quelles sont les 2 hypothèses discutées ?
Constipation de transit <=> : temps de transit colique ralenti et manométrie ano-rectale normale
Constipation distale <=> :
- Troubles évacuation rectale (dyschésie) avec ralentissement segmentaire recto-sigmoïdien
- Manométrie ano-rectale, rectographie dynamique et rectoscopie avec effort de poussée pour chercher une procidence rectale intra-anale sont alors utiles
Si temps de transit normal, 2 hypothèses discutées :
- Troubles motricité ano-rectale et/ou de la statique rectale n’ayant pas encore retenti sur le transit colique => Manométrie ano-rectale et la défécographie alors très utiles
- Fausse constipation => abordée par le versant psychologique
Ttt étiologique ++
Quel traitement en 1ère intention si constipation chornique sans signe d’alerte ?
Quel sd cherche-t-on à éviter dans les constipations distales ? comment ?
- Similaire chez la majorité des malades : laxatifs et correction d’éventuel déficit de la ration alimentaire en fibres
Constipation distale :
- Suppression des efforts de poussée est un point essentiel pour éviter un sd du périnée descendant qui, par étirement des nerfs pudendaux, => à terme incontinence fécale
Quelle ppale RHD dans le ttt de la constipation ? (quelle quantité ?)
L’augmentation de la ration hydrique a-t-elle un effet ?
-
Fibres alimentaires => ↑° freq des selles, améliorent consistance et ↓ conso laxatifs
* ↑° de la quantité de fibres alimentaires doit être progressive sur 8-10 jours en 2 prises quotidiennes pour éviter ballonnements → 15-40g/j
* Délai d’action +long que celui des laxatifs
