Constipation chez l'adulte (Item 280)

Question 1

Définition ?

Comment définit-on la chronicité de la constipation ? selon quels critères ?

Les selles liquides élimine-elle la constipation ?

Answer 1

Constipation = insatisfaction du malade lors de la défécation, car
- Soit selles peu freq <3 selles/sem
- Soit difficulté pour exonérer :
* Efforts de poussée
* Sensation de gêne au passage des selles ou d’évacuation incomplète
* Emission de selles dures
* Tempsd’exonérationanormalementlong
* Nécessité de manœuvres digitales
- Soit les 2

• Critères internationaux (critères de Rome) : caractère chronique <=> évolution > 6 mois
• /!\ Emission de selles liquides n’élimine pas la constipation, ++si selles liquides précèdent ou suivent une période sans évacuation et/ou sont associées à l’élimination initiale d’un bouchon de selles dures (fausse diarrhée)
• Rq : définition clinique imprécise car repose sur association symptomatique et perception subjective des patients*

Question 2

Epidémiologie :

Quelle prévalence ?

Sex-ratio : quelle prédominance ? poruquoi ?

Answer 2

Prévalence : 15-20%

Prédominance féminine : rôle hormones sexuelles, ++progestérone

Question 3

Physiopathologie :

Quelles sont les 2 types de constipation que l’on distingue ?

Answer 3

1/ Constipation occasionnelle

• *- Entité à part**
• Patient se plaint d’une constipation apparue assez brutalement dans des circonstances particulières : derniers mois de grossesse, alitement, voyage

2/ Constipations secondaires

Question 4

Parmis les constipation secondaires : quels sont les 2 groupes ?

Answer 4

• Constipations II^R à une cause organique : constipation «symptôme»
• Constipations idiopathiques : constipation «maladie»

Question 5

Quand recherche-t-on une étiologie oragnique ?

Quelle cause doit-systématiquement être recherchée ?

Chez quelle population la constipation est-elle quasi-constante ?

Answer 5

• Recherche d’une cause organique (+++sténose colique) s’impose devant toute constipation récente ou récemment aggravée
• Cause médicamenteuse ou toxique doit être cherchée systématiquement
• Chez toxicomanes (++morphinomanes) : constipation quasi constante

Question 6

Comment se fait le diag (+) ?

Citer 4 FR de constipation ?

Answer 6

• Par l’interrogatoire

FR :

• Sédentarité
• régime pauvres en fibre
• Ration hydrique insuffisante
• Facteurs psychologiques

Question 7

Quelles sont les étiologies seoncdaires possibles de la constipation ? (4 tirroires : 4, 6, 6, 8)

Answer 7

Obstruction mécanique

• KC colo-rectal
• Compression extrinsèque : tumorale bénigne/maligne, adhérences post-chir
• Sténose colique non tumorale : diverticulaire, ischémique, MICI
• Sténose anale

Maladies métaboliques et générales

• Diabète
• Hypothyroïdie
• Hypercalcémie
• Hypomagnésémie
• Amylose
• Sclérodermie

Maladies neurologiques

• Maladie de Parkinson
• Tumeur médullaire
• Traumatisme médullaire
• AVC
• SEP
• Sd de Shy-Drager

Principaux médicaments pouvant favoriser une constipation

• Analgésiques (opiacés, dextropropoxyphène)
• Anticholinergiques (chlordiazépoxide)
• Antidépresseurs (amitriptyline)
• Anticonvulsivants (carbamazépine)
• Vincristine
• Furosémide
• Colestyramine
• Fer

Question 8

Quels sont les 2 types de constipation idiopathique ?

Answer 8

• Ralentissement du transit colique
• Troubles de l’évacuation rectale (dyschésie)

Question 9

Ralentissement du transit colique :

Quels en sont les 2 mécanismes possibles ?

Answer 9

Hypomotricité (côlon atone) :
- = ↓_° amplitude et freq des contractions coliques de grande amplitude qui se propagent le long du cadre colique en provoquant les mvts de masse

Hyperactivité :

• = ↑^° contractions segmentaires région sigmoïdienne => freinent progression matières
• Svt marqué par dlr abdo : sd de l’intestin irritable avec constipation

Question 10

Troubles de l’évacuation rectale (dyschésie) :

Quels en sont les 3 mécanismes possibles ?

Answer 10

• Dysfonctionnement sphincters => défaut ouverture canal anal = dyssynergie ano-rectale
• Troubles statique pelvienne postérieure
• Altération sensation de besoin exonérateur par hyposensibilité rectale ou mégarectum

Question 11

Quels troubles de la statique/dynamique pelvienne post peuvent => dyschésie ? (3)

Quelles peuvent être les causes d’une hyposensibilité ? chez quelle pop particulièrement ?

Answer 11

Pls troubles de la statique ou dynamique pelvienne post peuvent => dyschésie :

• Rectocèle : hernie à travers la partie basse de la cloison recto-vaginale => manœuvres digitales endovaginales pour faciliter l’exonération
• Procidence rectale interne = intussusception ou prolapsus rectal interne = invagination de la paroi rectale dans le canal anal lors de l’effort de poussée
• Sd du périnée descendant = descente anormale de l’angle ano-rectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne => poussée exonératrice moins efficace

Hyposensibilité rectale qui atténue/supprime sensation de besoin exonérateur

• Peut être II^R à maladie neuro : séquelle d’un sd de la queue-de-cheval
• Mégarectum
• Cause freq de constipation chez sujet âgé

Question 12

Quels éléments de l’interrogatoire orientent vers une constipation de transit ? (2)

Quels éléments de l’interrogatoire orientent vers une constipation distale d’évacuation ? (5)

Answer 12

Eléments orientant vers constipation de transit sont :

• < 3 selles/semaine
• Selles dures

Eléments orientant vers constipation distale d’évacuation sont :

• Efforts de poussée
• Sensation d’une gêne au passage des selles ou d’évacuation incomplète
• Temps d’exonération anormalement prolongé
• Nécessité de manoeuvres digitales pour obtenir une vacuité rectale
• Absence de besoin exonérateur

Question 13

Examen physique :

Dans quelles conditions différentes se fait l’examen proctologique ?

Que recherche l’examen du périné ?

Que recherche l’examen neurologique ?

Que recherche le TR ? (3)

Answer 13

Examen proctologique au repos et lors d’efforts de poussée, en position gynécologique

Examen du périnée cherche : fissure, béance anale, prolapsus rectal, colpocèle, rectocèle, souillures anales

Examen neurologique : si cause neurologique suspectée

• *- Etude réflexe anal** : contraction sphinctérienne lors de l’effleurement de la région périanale ou efforts de toux
• Recherche déficit sensitif périnéal

TR : intérêt et déroulement doivent être expliqués clairement au malade, il apprécie :

• *- Présence/consistance** des selles (fausse diarrhée associée au fécalome)
• Existence sang sur doigtier d’une tumeur palpable ou dlr localisée
• *- Tonus sphinctérien** et relaxation des muscles du plancher pelvien sur efforts de poussée

Question 14

Le bilan biologique est-il systématique ? Quand est-il recommandé ? (3)

Quels bilans biologiques sont recommandés devant une constipation ?

Answer 14

- Non systématique chez un constipé chronique qui consulte pour la 1^ère fois
Recommandés si :
- constipation persiste
-nerépond pas à un ttt adapté quand une affection organique est pressentie à l’interrogatoire/ExCl
- Existe d’emblée des signes d’alarme

Si bilan biologique, sont recommandés

• Glycémie
• Calcémie
• Créatinine
• TSH
• NFS
• CRP

Question 15

Quels sont les examens morphologiques coliques possibles ? (2)

Answer 15

• Coloscopie totale
• Colo-TDM

Question 16

La coloscopie est-elle un examen de 1ère intention ? quand est elle recommandée ? (4)

Quand est indiqué le colo-TDM ? (2)

Answer 16

Coloscopie totale :
- N’est pas nécessaire en 1^ère intention chez tous les malades
- Recommandée si :
* Symptômes apparus > 50 ans
* Interrogatoire/ExCl suggèrent l’existence d’une cause organique
* Si signes d’alarme : émissions glaireuses/sanglantes, AEG, signes d’anémie…
* Situations de dépistage systématique du KC du côlon dans la pop générale (ex. : ATCD familial au 1^er d° de KC colique)

• *Colo-scanner :**
• Réservé aux CI de la coloscopie ou aux coloscopies incomplètes

Question 17

Quels examens peuvent être indiqués pour explorer le mécanisme de la constipation ? (4)

Quand sont-ils svt indiqués ?

Answer 17

• Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques
• Manométrie ano-rectale
• Rectographie dynamique (défécographie
• Manométrie colique
• Svt si patient non améliorés par fibres/laxatifs et en l’abs de cause identifiable

Question 18

Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques

Quel principe ?

Permet de distinguer quels types de constipation ?

Quel est le temps de transit normal en moyenne ?

Answer 18

Principe :

• ASP après avoir ingestion pdt pls jours consécutifs des marqueurs radio-opaques : svt 10-12/jour contenus dans une capsule pdt 6 jours consécutifs
• Nombre de marqueurs résiduels sur le cliché permet le calcul du temps de transit total et segmentaire (côlon D, côlon G, recto-sigmoïde)

On identifie donc :

• Constipations de progression : marqueurs stagnent surtout dans le côlon
• Constipations distales : stase ++ niv recto-sigmoïde
• Constipations associant les 2 types de ralentissement
• Temps de transit global N en moy : 67h

Question 19

Manométrie ano-rectale :

Les mesures se font dans 3 conditions, lesquelles ?

Answer 19

• Sonde qui enregistre p° dans l’ampoule rectale et parties haute et basse du canal anal
  Mesures se font :
• Au repos
• Lors de distension rectale par un ballonnet
• Lors d ‘un effort de poussée exonératrice

Question 20

Rectographie dynamique :

Quel est l’objectif ?

Par quel examen peut-elle être remplacée ?

Answer 20

Objectif : étudier et visualiser mvts et positions du rectum pdt défécation pour détecter anomalies et troubles de la statique pouvant contrarier l’évacuation rectale repose sur opacification barytée du rectum

Peut être remplacée par : IRM pelvienne dynamique

Question 21

Manométrie colique :

Est-elle freq ?

Quel est le principe ?

Quand est-elle indiquée ?

Answer 21

- Exceptionnel

Sonde de manométrie mise en place lors d’une coloscopie et enregistre : motricité colique svt pdt 24h

• Indiquée lors de la suspicion d’une inertie colique

Question 22

Quels résultats de ces examens sont en faveur d’une constipation motrice ?

Quels résultats de ces examens sont en faveur d’une constipation distale ?

Si temps de transit normale : quelles sont les 2 hypothèses discutées ?

Answer 22

Constipation de transit <=> : temps de transit colique ralenti et manométrie ano-rectale normale

Constipation distale <=> :

• Troubles évacuation rectale (dyschésie) avec ralentissement segmentaire recto-sigmoïdien
• Manométrie ano-rectale, rectographie dynamique et rectoscopie avec effort de poussée pour chercher une procidence rectale intra-anale sont alors utiles

Si temps de transit normal, 2 hypothèses discutées :

• Troubles motricité ano-rectale et/ou de la statique rectale n’ayant pas encore retenti sur le transit colique => Manométrie ano-rectale et la défécographie alors très utiles
• Fausse constipation => abordée par le versant psychologique

Question 23

Ttt étiologique ++

Quel traitement en 1ère intention si constipation chornique sans signe d’alerte ?

Quel sd cherche-t-on à éviter dans les constipations distales ? comment ?

Answer 23

• Similaire chez la majorité des malades : laxatifs et correction d’éventuel déficit de la ration alimentaire en fibres

Constipation distale :
- Suppression des efforts de poussée est un point essentiel pour éviter un sd du périnée descendant qui, par étirement des nerfs pudendaux, => à terme incontinence fécale

Question 24

Quelle ppale RHD dans le ttt de la constipation ? (quelle quantité ?)

L’augmentation de la ration hydrique a-t-elle un effet ?

Answer 24

• Fibres alimentaires => ↑^° freq des selles, améliorent consistance et ↓ conso laxatifs
  * ↑^° de la quantité de fibres alimentaires doit être progressive sur 8-10 jours en 2 prises quotidiennes pour éviter ballonnements → 15-40g/j
  * Délai d’action +long que celui des laxatifs

Question 25

Quelles sont les 5 grandes classes de laxatif ?

Answer 25

• Laxatif oxmotique
• Laxatif de lest
• Laxatif émollients
• Laxatif stimulants
• Laxatis par voie rectale

Question 26

Quels sont les 3 Laxatifs osmotiques ? et leur mécanisme d’action ?

Answer 26

Hydratant (macrogol)
- Effet osmotique par fixation de mlc d’eau

Hydroxyde de magnésium
- Effet osmotique et effet stimulant sur motricité

Sucres non absorbales (lactulose, lactitol, mannitol, sorbitol, pentaérythritol)

• Effet osmotique qui dépend de leurs concentrations dans l’intestin grêle et le côlon
• Effet laxatif est accru par prod intracolique d’AG volatils qu’ils provoquent

Question 27

Quel est le laxatif de lest ? et son mécanisme d’action ?

Answer 27

Mucilages
- Formation d’un ballat qui retient l’eau dans la lumière intestinale

Question 28

Quel laxatif émollient ? et son mécanisme d’action ?

Answer 28

Huile de paraffine
- Lubrification du bol fécal

Question 29

Quel laxatif stimulant ? et son mécanisme d’action ?

Answer 29

Anthracéniques, bisacodyl, docusate et picosulfate de Na, huile de ricin
- Stimulation de la motricité dolique

Question 30

Quel laxatif par voie rectale ? et son mécanisme d’action ?

Answer 30

Suppositoires, lavements
- Déclenchement d’un besoin exonérateur par stimulation de la muqueuse rectale ou dégagmenet intrarectal de CO2

Question 31

Hors RHD et laxatif, quel autre ttt symptomatique possible d’une constipation ?

Quelle indication ?

Answer 31

• Les colokinétiques : Prucalopride = agoniste des R 5-HT 4 de la sérotonine
• Réservé aux échecs des laxatifs de 1ère intention

Question 32

Modalités pratiques du tttvde la constipation idiopathique :

Quel ttt en 1ère intention ?

Quelle attitude si échec du ttt ? (2)

Answer 32

1^ère intention

• RHD + laxatifs osmotiques (efficace + bonne tolérance)
• • Sels de magnésium ont des effets qui les rapprochent des laxatifs stimulants et modifient les échanges hydro-électrolytiques
• Sucres non absorbables favorisent la survenue d’un ballonnement abdominal*

Attitude si échec thérapeutique initial
- ttt adapté selon temps de transit
- Si constipation de transit :
* Ttt laxatif adapté
* Réserver les laxatifs stimulants à des situations particulières (sujet âgé, constipation réfractaire aux autres ttt), sur de courtes périodes et sous surveillance médicale
- Si constipation distale :
* Laxatifs par voie rectale++
* Rééducation périnéale (biofeedback), ++ si dyssynergie ano-rectale

Nombre de séances varie entre 3-10
Efficacité à long terme renforcée par séances d’entretien et pratique régulière des exercices par le malade à son domicile

Question 33

Quelle mesure associée ?

Ttt chirurgical est-il freq ?

Quelles indications du ttt chir ? (2)

Answer 33

PEC psychologique : recommandée quand troubles psychiatriques ou maltraitance physique/abus sexuels sont associés à la constipation

Traitement chirurgical
- Exceptionnelles
- 2 indications :
* Ttt chir d’une rectocèle ou d’un prolapsus rectal associé à la constipation indiqué après échec des ttt médicaux et biofeedback
* Colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale ou irrigations antérogrades par mini-stomie confectionnée sur le côlon proximal sont exceptionnellement : si inertie colique résistant à tous les ttt médicaux bien conduits