Lithiase biliaire et complications (Item 274) Flashcards
Quels sont les 3 types de calculs biliaires ?
Cholestéroliques (80 %) : ↑° [c]° biliaire en cholestérol => précipitation
Pigmentaires (20 %) : Déconjugaison bilirubine => devient insoluble
Mixtes
Epidémiologie:
Fréquence de la lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux ?
Quel % > 80ans ?
Quel % reste asymptomatique avec des calculs ?
1 cacul se complique dans quel proportion ?
Quel % de francais sont suceptibles de dvper une complications ?
- Freq lithiase vésiculaire dans pays occidentaux : 20 %
- 60 % > 80 ans
- 80 % des sujets avec calcul vésiculaire n’ont jamais de symptôme
- 1 calcul vésiculaire se complique dans 20 % des cas
- 2 à 4 % des Français sont susceptibles de dvper au moins 1 complication nécessitant une explo de la voie biliaire ppale
Le dépistage des lithiases vésiculaires est-il indiqué et pourquoi ?
Dépistage non indiqué car proba cumulée de complication d’une lithiase vésiculaire = 20 % => dépistage systématique serait inutile chez 80 % des patients
Quels sont les principaux FR de lithiase cholestérolique? (10)
- Origine ethnique (excès de sécrétion)
- Sexe féminin
Défaut de sécrétion biliaire des facteurs solubilisant le cholestérol : - ↓° phospholipides (ex, mutation du R MDR3 dans sd LPAC) ou
- ↓° sels biliaires (résection iléale ou maladie iléale)
Rétention ou hypomotricité vésiculaire : - Grossesse : multiparité
- Obésité, perte de poids (variation impte)
- Jeûne prolongé (100% des nutritions parentérales ont 1 lithiase après 1 mois)
-
Age
HyperTG
Certains ttt : fibrate, oestrogènes
Quels sont les principaux FR de lithiase pigmentaire?
- ↑° prod bilirubine : maladies hémolytiques, ttt
- Infections biliaires
- Obstacles biliaires
- Origines géographiques : infections parasitaires, causes génétiques et facteurs méconnus
Quelles sont les caractéristiques sémiologiques de la colique hépatique ? (description douleur…)
Quel signe retrouve-t-on à l’examen clinique ?
- Brutale
- Inhibant l’inspiration forcée
- Svt intense
- Irradiant vers l’épaule D ou fosse lombaire D
- Epigastre (2/3) ou l’hypochondre D
- Permanente : dure de qq min → pls heures
Signe clinique : signe de Murphy : dlr provoquée à l’inspiration forcée, par la palpation de l’aire vésiculaire
Rq : Colique hépatique simple par définition : non associée à un sd infectieux ou ictère, car blocage transitoire des voies biliaires
Quel bilan hépatique de la colique hépatique simple ?
ASAT/ALAT : ↑° +/- impt, témoigne de la migration lithiasique
- ↑° peut être impte et très fugace : N° ou forte ↓° en 48h
- GT/PAL : rarement ↑ en l’absence d’un obstacle biliaire persistant
Quelle imagerie de 1ère intention pour confirmer une lithiase vésiculaire ?
Quelle sensibilité ?
Quels signes à l’imagerie ? (4)
- *Echographie** : Se 95 % > TDM ou IRM
- Montre calculs vésiculaires (1-2 mm)
- Cherche dilatation voie biliaire principale (obstacle persistant?)
- Cherche signes associés de complication :
- Cholécystite : épaississement parois vésiculaires
- Pancréatite aiguë
Quelles sont les 3 complications de la lithiase vésiculaire ?
- Cholécystite aiguë - Angiocholite aiguë - Pancréatite aiguë
Quelle est la causee d’une cholécystite ?
Quelle est l’expression clinique de la cholécystite ? (3)
Cause : obstruction prolongée du canal cystique par un calcul
- Sd infectieux (fièvre, frissons) + Dlr hypochondre D >24h +/- défense
- Svt pas d’ictère : car voie biliaire ppale n’est le +svt pas concernée par cette complication (obstruction biliaire associée
Conduite diagnostic devant un tableau de cholécystite ? (bio (4) /imagerie)
Biologie:
-
NFS: Hleucocytose à PNN
On cherche : - Perturbation du BH : y-GT, PAL, ALAT, ASAT, bilirubine ou
- Réaction pancréatique : lipase > 3 N
+++Hémoculture systématique +++
Imagerie :
- *Echographie** : confirmation diag :
- Epaississement de la paroi vésiculaire> 4 mm (aspect en triple feuillet)
- Calcul vésiculaire
Quelles complications de la cholécystite visible à l’échographie ? (3)
Cherche signes de complications :
- Abcès de paroi vésiculaire
- Epanchement périvésiculaire
- Dilatation voie biliaire ppale
Quelles sont les 2 ppales complications évolutives de la cholécystite ?
- Péritonite biliaire par perforation vésiculaire
- Fistulisation biliaire → duodénum ou côlon, peut => iléus biliaire si calcul volumineux
Rq: il existe de rare cause de cholécystite non lithiasique (réa)
Qu’est ce que l’angiocholite ?
Quelles sont les principales causes d’une angiocholite ? (4groupes d’étiologie)
Angiocholite = infection aiguë de la voie biliaire ppale
1/ Calcul niv de l’ampoule de Vater
+rarement :
2/ Parasites migrants : ascaris (Asie du Sud-Est) ou douve
3/ Sténose de la voie biliaire ppale par :
- Tumeur (pancréas, voie biliaire principale), ADP ou pancréatite chronique
4/ Iatrogène : manoeuvre endoscopique : CPRE
Quelle est l’expression clinique de l’angiocholite ? (Triade : 3++)
Apparition successive en 48 heures de 3 signes:
- Dlr biliaire
- Fièvre : sd infectieux svt au 1er plan → choc septique => IRénale organique
- Ictère
Rarement découverte fortuite
Quel bilan biologique devant une angiocholite ?
BH :
- Cholestase : ↑° bilirubine (conjuguée++) +/- impte
- Cytolyse : ↑° ASAT/ALAT freq à la phase aiguë de constitution de l’obstruction biliaire
NFS : Hleucocytose à PNN
pour les complications:
- IRénale d’abord fonctionnelle puis rapidement organique (iono sanguin et U, créat)
- Thrombopénie septique
ET +++Hémoculture+++
Quelle imagerie devant un tableau d’angiocholite ? (3)
- *Echographie** (1ère intention)
- Lithiase vésiculaire
- Dilatation voie biliaire ppale
- Confirme avec Se de 30 à 50 % : calcul(s) de la voie biliaire ppale
- *TDM** : Signes indirects biliaires : dilatation de la voie biliaire
- *Cholangio-IRM et l’échoendoscopie** : lithiase de voie biliaire ppale avec Se > 90 %
Principales complications d’une angiocholite évolutive ? (4)
- Abcès / Choc septique
- Angiocholite “ictéro-urémigène” (association avec IRénale : néphortoxicité des sels bilaires)
- Pancréatite aiguë
Traitement d’un calcul vésiculaire de découverte fortuite ?
Calculs vésiculaires asymptomatiques :
Aucun ttt : quasi-totalité des cas
Découverte d’un polype vésiculaire >0,8 cm => cholécystectomie
Quel est le traitement d’une colique hépatique ? (3 + 1)
Antalgie en urgence en IV :
- Antispasmodiques : phloroglucinol ou trimébutine
- Antalgiques
- Anti-infl
- en l’absence de CI
Une fois la crise douloureuse calmée et en l’absence d’obstacle de la voie biliaire ppale :
- Cholécystectomie <1 mois : éviter récidive ou complication
Quel est le traitement d’une cholécystite ? (3)
ATB :
1/ large spectre contre germes digestifs
2/ adaptée à antibiogramme (HC, prélèvement per-op de bile vésiculaire)
- *Antalgie** niv 1 ou 2
- *Cholécystectomie en urgence** :
Pas souhaitable de « refroidir» la cholécystite et de différer l’interventionSi calcul dans voie biliaire ppale associé :
Si calcul dans la VBP : ttt chir ou endoscopique (sphinctérotomie) dans le même temps ou secondairement (cholangiographie rétrograde endoscopique)
Quel est le traitement de l’angiocholite ? (4)
ATB
Antalgie = à la cholécystite aiguë
Fct° du malade :
+/- hospitalisation en soins intensifs ou USC
Désobstruction de la voie biliaire : = ugence absolue ++++
- Sphinctérotomie endoscopique biliaire lors d’une CPRE urgence absolue
- Si tech non disponible en urgence et malade instable : drainage transcutané des voies biliaires sous guidage écho : possible que si les voies biliaires intrahépatiques sont assez dilatées
Cholécystectomie IIR fct° : terrain du malade (âge physio) et existence d’une cholécystite
Quels sont les risques de complications de la CPRE ? (4) quelle prévalence ?
Risque : -10%, par ordre décroissant :
- Pancréatite aiguë
- Hémorragie
- Infection
- Perforation duodénale
CAT devant un calcul de la voie biliaire principale en dehors de l’angiocholite ?
Désobstruction de celle-ci sauf chez les sujets d’âge physiologique élevé
Pls stratégies thérapeutiques non consensuelles peuvent être proposées :
- Cholécystectomie avec désobstruction per-op de la VBP, par coelioscopie ou laparo
- Cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique biliaire par endoscopie
- Sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie
