Hépatites virales (Item 163) Flashcards
Quels sont les 3 virus ayant des manifs extra-hépatiques dues à la réaction immune ?
A quoi peut-être du les lésions hépatiques ?
- VHB, VHC, VHE
Lésions hépatiques en rapport avec :
1/ l’effet cytopathogène induit par l’infection de l’hépatocyte et/ou
2/ la réaction immunitaire antivirale de l’hôte
Quels sont les différents virus responsables d’hépatite ?
- VHA, VHB avec +/-surinfection à VHD, VHC, VHE
- HSV, VZV, EBV, CMV,
- Dengue, virus des fièvres hémorragiques
- VIH pdt primo-infection
Quels sont les modes de transmission des hépatovirus ?
VHA : oro-fécale+++
VHB : parentérale, sexuelle, materno-feotale
VHC : parentérale+++
VHD : parentérale+++
VHE: oro-fécale+++
- Quel est le matériel génétique du VHA ?
- Est-il cytopathogène ?
- A quoi sont dues les lésions hépatiques ?
- Virémie est-elle importante ?
- Quelle évolution à100% ?
- Risque d’hépatite fulminante ?
- Rechutes ?
- Existe-t-il un vaccin?
- Virus à ARN, non cytopathogène, lésions hépatiques IIR à la réaction immun
- Virémie : faible et brève, particules virales éliminées dans les selles pdt une 10aine de jours
- Evolution : guérison 100 % (pas d’hépatite chro)
- Risque d’hépatite fulminante : 5/1000 , surtout si hépatopathie préexistante
- Rechutes rares mais possibles
- vaccin inactivé protège très efficacement contre le VHA
- matériel génétique du VHB ?
- Cytopathogène ?
- Quels sont les 4 types de réponse immune?
- Virus à ADN
- Peu cytopathogène
Les 4 types de réponses immunes :
- Réponse forte : élimination des virus circulants et des hépatocytes infectés : tableau d’hépatite aiguë, ou suraiguë avec nécrose hépatocellulaire massive (hépatite fulminante : 1 %)
- Réponse faible et adaptée : infection asymptomatique, évolution → guérison
- Réponse faible et inadaptée : tolérance partielle, réplication persistante, hépatite chro
- Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale
Comment se quantifie la réplication du VHB ?
Evolutions possibles de l’infection à VHB (Adulte/enfant) ?
- Mesure ADN VHB dans le sérum
Adulte:
- Guérison 90-95%
- Forme chro 5-10 %
Enfant:
- Guérison 5 %
Défintion de l’hépatite B chronique ?
Persistance des AgHBs > 6 mois
Quels sont les 3 phases principales de l’évolution chronique de l’hépatite B ?
- Immunotolérance
- Rupture de l’immunotolérance : = « clairance immunitaire»
- Portage inactif : « non réplicative »
Phase d’immunotolérance :
Quelle séro-biologie ?
Taux ADN-VHB plasmatique ?
Taux transaminases ?
Fibrose ?
Circonstances de survenue ? (2)
Contagiosité ?
Traitement ?
- Marqueurs : Ag HBe(+), Ac anti-HBe(-)
- ADN-VHB plasmatique très ↑ >8 log Ul/mL (=forte réplication virus sauvage)
- Transaminases N (faible activité hépatite)
- Fibrose nulle ou faible
- Caractérise patients infectés par : voie materno-foetale ou dans petite enfance
- Contagiosité impte
- Ttt : non recommandé à ce stade
Rupture de l’immunotolérance : = « clairance immunitaire» :
Quel mécanisme responsable des lésions hépatiques ?
Quelle séro-bio ?
Taux ADN-VHB ?
Transaminases ?
Fibrose ?
Circonstance de survenue ? (2)
Traitement ?
De quoi témoigne une séroconversion HBe ? (2)
Proportion de patient passant à la phase suivante ?
- Réaction immune => lésions hépatiques (hépatite chronique)
- Marqueurs : Ag HBe (+), Ac anti-HBe(-)
- ADN-VHB plasmatique modérément ↑, <8 log Ul/mL
- Transaminases fluctuantes, peuvent être ↑
- Fibrose modérée à sévère (fct° durée de cette phase) évoluant → cirrhose
- Circonstances de survenue :
* Suite à phase d’immunotolérance ou
* Caractérise personnes infectées à l’âge adulte - Ttt : antiviral +utile
- Séronconversion HBe (disparition Ag, apparition des Ac) peut témoigner :
- Soit d’une interruption de la réplication
- Soit d’une mutation dite pré-core auquel cas l’activité persiste +longtemps
- Proportion de patients passant à la phase suivante : 10 %/an
Portage inactif : « non réplicative »
Quelle séro-bio ?
Taux ADN-VHB ?
Transaminase ?
Lésions histologiques ?
Circonstance de survenue ?
Comment se termine cette phase ?
Quel est le taux de (-)° de l’Ag HBs ?
Quel risque tant que Ac anti-HBs n’est pas (+) ?
Quel risque évolutif si fibrose hépatique extensive ou cirrhose séquellaire ?
- Marqueurs : Ag HBe(-), Ac anti-HBe(+)
- ADN-VHB plasmatique ↓ (<2 000Ul/ml) ou nul (↓réplication d’un virus mutant)
- Transaminases N
Histo: - Abs de lésions d’activité histo
- d° de fibrose hépatique résiduel fct° de la durée de la 2ème phase
- Circonstance de survenue : fait suite à la phase de réaction immune
- Cette 3ème phase se termine par perte de l’Ag HBs puis apparition Ac anti-HBs (séroconversion HBs) <=> hépatite B résolue
- Taux de (-)° de l’Ag HBs : 1 à 3 %/an
- Tant que Acanti-HBs n’est pas (+) : risque réactivation si IDp° (hépatite occulte)
(hépato-gastro : immuno-suppresseurs expose les patients atteints d’hépatite B, même ceux avec une hépatite B résolue?, à une réactivation virale, parfois mortelle) - Patients avec fibrose hépatique extensive ou cirrhose séquellaire : risque CHC
Rq: Si hépatite chro peut => cirrhose et CHC (même en l’abs de cirrhose car virus oncogène)
Quel % d’infection chronique passe en hépatite chronique et en portage chronique ?
- Matériel génétique du VHC ?
- Cb de génotype ?
- Charge viral et généotype sont-ils associés à la sévérité de l’hépatite ?
- Vaccin existe-t-il ?
- Réservoire ?
- Virus ARN, directement cytopahtogène
- Génotype (6) et charge virale ne sont pas associée à la sévértié de l’hépatite
- Pas de vaccin
- Strictement humain
Quelles sont les évolutions deu VHC ?
Guérison à 15-30%
Chronicité à 70-85%
La chronicité expose à quels risques évolutifs ? (3)
L’évolution est d’autant +rapide qu’il existe quels facteurs ?
=> risque d’évolution → :
- Fibrose avec cirrhose (10-20 % des cas en 20 ans) :
* Evolution d’autant +rapide qu’il existe comorbidités : OH,sd métabolique, IDp°
* Vieillissement : facteur impt d’évolution → cirrhose
- puis CHC (incidence : 1-3%/an au stade de la cirrhose), majoré par :
* Co-infection VIH
* Age
* OH
* Certains facteurs génétiques
* Surpoids
A tout stade le VHC peut donner quelles manifestations extra-hépatiques ?
Quel est le taux de survie à 5 ans après une 1ère décompensation ?
A tout stade VHC crhonique peut => :
- Vascularite cryoglobulinémique
- Maladie auto-immune
- Lymphome
Survie après une 1ère décompensation = 50 % à 5 ans
Matériel génétique du VHD ?
Mode de réplication ?
Mode de contamination ? (2)
Vaccination ?
- Virus ARN
- Utilise enveloppe du VHB pour sa réplication
Mode de contamination :
- Soit surinfection
- Soit co-infection
- Vaccination contre VHB protège contre le VHD
Quelles évolutions du VHD ? (4)
- Si co-infection : guérison possible
- Si surinfection : chronicité prédominante
- Majoration du risque d’évolution vers: cirrhose et CHC
- Majoration du risque d’hépatite fulminante : x10-20
Matériel génétique du VHE ?
Evolution chez immunocompétent ?
Risque chez femmes enceintes ?
Risque chez immunodéprimés ?
Transmission ? (pays dvpés/en dvpmt)
Réservoirs en périodes non épidémiques ?
- Virus à ARN
- Guérison spontanée chez patients non immunodéprimés
- Femmes enceintes : risque d’hépatite aiguë sévère
- Patients immunodéprimés (chimioT, immunosuppresseurs après greffe d’organes, sida, biothérapies) :risque d’évolution chronique, hépatite grave d’évolution rapide
- Transmission : VHE excrété dans les selles => trans par voie féco-orale
* Pays en dvpmt : par l’eau contaminée
* Pays industrialisés : par ingestion de viande contaminée (zoonose)
Réservoir pdt périodes non épidémiques peut résider :
- Dans l’environnement
- Les humains porteurs asymptomatiques du virus et/ou les animaux infectés (élevages de porcs, sangliers, cervidés …)
Rq : VHE => hépatites aiguës épidémiques ou sporadiques
Quelles hépatites sont de déclaration obligatoire ?
Hépatite A + hépatite aiguë B = déclaration obligatoire
Epidémiologie VHB :
Combien de porteur chro dans le monde ?
Quels pays de forte et moyenne endémicité ? (prévalence <2%)
Responsable de quel part des CHC dans le monde ?
Quel taux de mortalité ?
- 350 millions de porteurs chroniques de l’Ag HBs (2 milliards de personnes avec marqueurs d’infection passée ou présente)
Pays de forte et moyenne endémicité (prévalence > 2 %) :
- DROM-COM (Départements et Régions d’Outre-Mer - Collectivités d’Outre-Mer)
- Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l’Est
- Rq: VHD : relativement freq dans : bassin méditerranéen, Europe de l’Est, certains pays d’Afrique noire et d’Amérique du Sud*
- VHB => 75 % des CHC dans le monde
- => >1million morts/an (monde) par insuffisance hépatique terminale ou CHC
Epidémiologie VHC :
Nombre de porteur chronique dans le monde ?
Zone d’endémie ?
Réservoir ?
- 170 millions de porteurs chroniques (=3% pop mondiale)
- Zones d’endémie avec gradient Nord-Sud : : Europe occidentale-Amérique du Nord < Europe Centrale, de l’Est-pourtour méditerranéen < Afrique-Asie
- VHC strictement humain
Epidémiologie VHA :
Survient surtout dans quelle pop ?
- Survient svt au cours de l’enfance ou chez l’adulte jeune
- Amélioration de l’hygiène => pays dvpés moins svt en contact avec le virus ce qui explique les hépatites A survenant chez les sujets d’âge mûr
- Relations sexuelles entre hommes favorisent risque d’infection
Intensité des hépatites aigues est variable selon les virus ?
Taux d’évolution vers chronicité, cirrhose et CHC des différents virus ?
- Hépatite aiguë d’intensité variable : VHA > VHE > VHB >VHC, possiblement sévère (hépatite fulminante)
Évolution chronique avec risque de fibrose, cirrhose et CHC
- Chronicité : 5-10% VHB, 60-70% VHC, jamais VHA, exceptionnel VHE
- Cirrhose : 10-20% pour VHB et VHC
- CHC : 3-5%/an pour VHB et VHC, risque de CHC même en l’absence de cirrhose pour le VHB
Sur quoi évoque-t-on le diagnostic d’hépatite aigue ? (2)
Quelle expression clinique de l’hépatite aiguë ? sont-ils spécifiques ?
Ces signes précèdent l’ictère de combien ? l’ictère est-il constant ?
- ↑° des transaminases +/- associée à des signes cliniques peu spé
Clinique : très svt asymptomatiques et passent inaperçues
Si symptomatique : signes aspécifiques
- Asthénie parfois très marquée
- Nausées
- Urticaire
- Anorexie
- Hépatalgie, dlr abdominales
- Arthralgies
- Céphalées
- Précèdent d’environ 7-10 jours l’ictère cutanéomuqueux (essentiellement pour VHA, B et E) inconstant (=> diag difficile si présence uniquement des signes aspécifiques), accompagné d’urines foncées et de selles décolorées
- Fièvre
Ces symptômes (sd pseudo-grippal) précèdent d’environ 7-10 jours l’ictère cutanéomuqueux (essentiellement VHA, B et E) inconstant accompagné d’urines foncées et de selles décolorées
Quelles anomalies biologiques dans l’hépatite aiguë ? (2)
Variable en fct° : du virus et la phase de l’infection (aiguë, chro, niv d’activité), en général :
- ALAT > ASAT : cytolyse fréquemment > 10 N dans la forme aiguë
Association inconstante avec cholestase ictérique : ↑° PAL, γGT et bili conjuguée
Quelle évolution clinique et bio d’une hépatite aiguë ?
Favorable en moins de 2 semaines dans la plupart des cas
Quelle expression clinique dans l’hépatite chronique ?
Svt asymptomatiques (maladie évolue le +svt silencieusement et est découverte tardivement :
fortuitement ou au stade de cirrhose à l’occasion d’une complication)
Signes cliniques peuvent être présents :
- Asthénie freq pdt hépatite chronique C / B
- Au stade de cirrhose: manifestations d’insuffisance hépato-cellulaire (cirrhose décompensée) et d’hypertension portale non spécifiques
- Manifestations extrahépatiques :
- *VHC :** cryoglobulinémie, vascularite, sd sec, hépatite auto-immune, glomérulonéphrite membrano-proliférative, porphyrie cutanée tardive
- *VHB** : PAN, glomérulonéphrite extra-membraneuse
Quelle biologie d’une hépatite chronique ?
Cytolyse : très svt < 5 N dans la forme chronique
Résumé profil clinique est évolutif des hépatites virales :
Comment évolue-t-on la sévérité d’une hépatite ? quelle freq de surveillance ?
Comme définit-on une hépatite fulminante ? Quelle CAT ?
- Mesure du TP systématique et répétée à la phase aiguë : 2fois/semaine
- Si TP < 50 % = hépatite sévère
- Si encéphalopathie (troubles du sommeil, somnolence, astérixis) = hépatite fulminante=> hospitalisation d’urgence en service spécialisé à proximité d’un centre de transplantation hépatique
Quelles sont les complications des hépatites chro ?
Cirrhose et ses complications (CHC++)
Fibrose/cirrhose et VHC chronique :
Quel examen non invasif est performant pour diagnostiquer la cirrhose dans le cadre d’un VHC ?
A quelle condition ?
Permet de différencier quels groupes ?
Quand la PBH reste nécessaire ?
- FibroScanR particulièrement performant pour le diag de cirrhose (aussi biopmarqueurs : fibrotest, fibromètre)
- Si absence de comorbidité++
- Permettent avec une bonne précision de ≠er les patients avec fibrose minime (F0-F1) de ceux ayant une fibrose sévère (F3-F4)
- Biopsie hépatique nécessaire lorsqu’il existe une comorbidité ou autre maladie associée
ou si zones intermédiaires : méthodes moins performantes => PBH svt utile
Sur quels éléments reposent le diagnositc d’hépatite aigue ? (3)
Devant quel tableau demande-t-on systématiquement ces marqueurs diagnostic ?
- Notion de contage
- Dosage des transaminases
- Sérologies ou PCR
Demandés devant : tout tableau fébrile aigu accompagné ou suivi d’un ictère ou d’une hypertransaminasémie
Quelles sont les 2 hépatites que l’on recherche systématiquement en 1ère intention ?
Que recherche-t-on systématiquement si VHB ? (2)
- VHA : diag = présence d’IgM anti-VHA
- VHB :
* sauf si vaccination efficace documentée par un Ac anti-HBs (+) :
* Diag = Ag HBs et des IgM anti-HBc
On recherche aussi si VHB (+) :
- Hépatite B fait partie des IST => rechercher systématiquement VIH et autres IST (syphilis)
- Patients porteurs du VHB : tjrs rechercher VHD dans le bilan initial
Quels autres virus recherche-t-on si contexte particulier ou VHA/VHB (-) ? (7)
VHC : si conduite à risque (usage drogues, hommes ayant des relations homosexuelles)
- Diag = recherche d’ARN VHC dans le plasma + IgG anti-VHC
VHE : si conso de certains produits animaux (porc) ou séjour en zone tropicale
- Diag = sérologie (IgM)
- Se (+) tardivement : 2 à 6 semaines et a une faible sensibilité
- Si hépatite inexpliquée, le diag d’hépatite E peut se faire par la mise en évidence du
Virus (PCR) dans le plasma ou les selles, examen non disponible en routine
- EBV, CMV, VIH : si sd mononucléosique
- Dengue, autres arboviroses : en retour de zone tropicale
Résumé des marqueurs diagnostic :
VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, VIH, Arbovirose, fièvre hémorragiques…
Dans quelles circonstances recherche-t-on une hépatite chronique ? (3)
- Après la résolution d’une hépatite virale aiguë B ou C, il est indispensable de rechercher un passage à la chronicité
- Recherche d’une hépatite chronique B ou C est nécessaire dans l’explo d’une Htransa
- Recherche INF chro par virus hépatotrope recommandée si facteur ou situation à risque
Comment définit-on une hépatite B ou C chronique ?
Quelles sont les situations à risque de VHB chronique ?
Quelles sont les situatiosn à risque de VHC chronique ?
Hépatite B chronique : persistance Ag HBs à 6 mois d’évolution
Hépatite C chronique : persistance ARN VHC à 6 mois d’évolution
Risque VHB chronique :
- Origine de zone d’endémie
- Entourage proche et partenaires sexuels d’une personne porteuse du VHB
- Usagers de drogues IV ou intranasale
- Personnes séro(+) pour le VIH, le VHC ou ayant une IST en cours ou récente
Risque VHC chronique :
- Transfusions avant 1992
- Personnes exposées au sang
- Conso de drogue IV ou per-nasal
- Proche porteur du VHC
- ATCD tatouage ou acupuncture
- Rapports sexuels sanglants
- ATCD de soins hospitalier « lourds» (dialyse, transplantation …)
- Matériel médical recyclable (ppal mode de contamination dans les pays du Sud)
- Origine de zone d’endémie
- Personnes séro(+) pour le VIH
- Hommes ayant des relations homosexuelles
Résumé biologique de chaque hépatite à la phase aigue, chronique et de guérison :
Quel est le taux d’efficacité de la vaccination VHB ?
Quand apparaissent les IgG anti HBc dans le VHB ?
Quand apparaissent les IgG anti VHC ?
Quand la chronicisation est-elle possible pour VHE ?
- Vaccination efficace si taux >10 UI/L
- IgG antiHBc apparaissent après la primo-infection qq soit l’évolution (guérison ou infection chronique)
- IgG anti-VHC : apparaissent pdt ou après primo-infection qq soit l’évolution (guérison ou infection chronique*
- Uniquement si immunodépression
Quelle interprétation des sérologies :
AgHBs (-), Ac anti HBc (-), Ac anti HBs (+) : ?
AgHBs (-), Ac anti HBc (+), Ac anti HBs (+) : ?
AgHBs (+), Ac anti HBc (+), Ac anti HBs (-) : ?
AgHBs (-), Ac anti HBc (+), Ac anti HBs (-) : ?
Quels sont les diagnostic différentiels d’une hépatite aigue ?
Des hépatites aiguës virales :
- Hépatites toxiques (ttt, OH, champignons…)
- Syphilis, tuberculose, brucellose, fièvre Q
- Thrombose vasculaire (pane ou sus-hépatique)
- Leptospirose
- Xénobiotiques (ttt)
- Hépatite auto-immune
- Migration lithiasique
- Maladie de Wilson
- IC
Des hépatites chroniques virales : (VHB (sans ou avec co-infedion D) C, ou E (IDpé) :
- *Causes hépatiques :**
- Stéato-hépatite OH (toxique)
- Stéato-hépatite NON OH
- Ttt
- Maladie auto-immune du foie
- Hémochromatose
- Maladie de Wilson
- Déficit en α-1 antitrypsine
- *Causes non hépatiques d’↑° des transa(= diag ≠el)**
- Maladie coeliaque
- Myopathie congénitale
- Myopathie acquise
- Efforts violents sportifs de haut niveau
Traitement hépatite virale aiguë :
Existe-t-il un ttt spécifique ?
Que faut-il CI ? (2)
Quelles mesures si VHA ou E ?
Quelle enquête doit avoir lieu ?
Quelle surveillance biologique ? jusqu’à quand ?
Quand le risque d’hépatite fulminante est-il maximal ?
Clinique d’une hépatite fulminante ? (2)
Indicaiton du ttt antiviral à la phase aigue ? (3)
- Pas de ttt spécifique => ttt d’abord symptomatique : seul ttt = repos
CI tout facteur aggravant :
- Hépatotoxiques : ttt (paracétamol, AINS), alcool
- Ttt neuro-sédatifs : antiémétiques, neuroleptiques, BZD
- Eviter contamination entourage si hépatite virale aiguë A ou E : mesures d’hygiène
- Enquête pour déterminer la source de contamination : enquête familiale : personnes vivant sous même toit sont vaccinées (VHA, VHB)
- Surveillance bio 1/semaine : transaminases, bili, TP nécessaire : tant que la bili est ↑
- Hépatite fulminante : risque maximal à la 2ème semaine de l’ictère
Clinique hépatite fulminante :
- Sd hémorragique +
- Signes d’encéphalopathie hépatique témoignant d’une insuffisance hépatocellulaire aiguë : confusion, inversion du rythme nycthéméral, somnolence, astérixis
- => surveillance rapprochée en milieu hospitalier spécialisé en vue de poser l’indication d’une éventuelle transplantation hépatique
Indication ttt antiviral :
- Si hépatite grave : TP < 50 % ou ictère prolongé
- Hépatite fulminante liée au VHB : ttt antiviral (ténofovir ou entécavir) nécessaire
- Hépatite aiguë C nécessite ttt antiviral (modalités débattues => PEC en milieu spécialisé)
Points communs de la PEC VHB et VHC chronique :
Objectifs ?
Quelle surveillance de la maladie ?
Quelle PEC des facteurs favorisants ? (3)
Bilan bio de retentissement initial ?
Diag différentiel ou hépatopathies associées ?
Quelles vaccinations ?
Recherche quelle autre infection +++ ?
Objectif : freiner l’évolution → cirrhose et CHC => ttt n’est indiqué que chez les patients à risque d’une telle évolution
Surveillance clinique régulière : détecter les signes cliniques de cirrhose
Ttt des facteurs favorisants :
- Abstinence alcoolique indispensable+++
- Si surpoids, obésité ou sd métabolique : PEC nutritionnelle limiter risque d’aggravation de la fibrose lié à une stéato-hépatite
- Eviter ttt non indispensables
Bilan biologique initial
- NFS-plaquettes
- Transaminases, γGT, PAL, bilirubinémie, albuminémie
- TP et facteur V si TP < 70 %
- INR si cirrhose pour calculer score MELD
Etablir diag ≠el et/ou rechercher hépatopathies associées :
- Recherche autres hépatites virales nécessaire ++
- Bilan ferrique
- Bilan d’auto-immunité
- Cuprémie / cuprurie
- α1-antitrypsine
Vaccination :
- Si absence d’immunité contre VHA : vaccination recommandée
- Porteurs chroniques du VHC non immunisés : vaccination VHB recommandé + grippe et pneumocoque
- Recherche co-infection VIH systématique
Quand évalue-t-on l’atteinte histologique hépatique ?
Par quels moyens ?
- Utilité uniquement dans infections chroniques, uniquement si elle modifie l’indication du ttt (VHC +++), donc Inutile si cirrhose évidente cliniquement ou biologiquement
Évaluation directe:
- pct° biopsie hépatique (PBH) : score METAVIR précisant l’intensité de l’infl [A0-A4] et de la fibrose [F0-F4 ; F4 = cirrhose]
Évaluation indirecte:
- Scores biochimiques composites (à partir de dosages plasmatiques) ou
- Elastométrie impulsionnelle (fibroscanner) validés uniquement dans VHC chro
Comment recherche-t-on le CHC dans l’hépatite chronique ? (3)
Rq: dépistage des autres complications cirrhose (cf item) : VO
Rechercher CHC :
- Échographie abdo : dépistage /6mois
- IRM hépatique : confirmation
- Imagerie répétée au moins 1/an si cirrhose et /2ans chez les porteurs de l’Ag HBs n’ayant pas de cirrhose
- Dosage AFP
Traitement de l’hépatite chronique B :
Objectif ppal et secondaire ?
L’éradication virale est-elle possible ?
Sur quels marqueurs respose la décision de ttt ?
Quelle attitude si abstention thérapeutique ?
Indication ttt à (titre indicatif )? (8)
Objectif ppal : contrôler réplication virale pour ↓er l’infl donc l’évolution → fibrose/cirrhose
Objectif IIR : obtenir une séroconversion HBs (perte de l’Ag et obtention de l’Ac), mais cette éventualité est rare avec les ttt actuels
- Non impossible car le virus reste intégré dans le noyau Caire
Décision de ttt repose sur :
- Transaminases
- Marqueurs virologiques (Ag HBe)
- d° de fibrose
Si abstention thérapeutique : surveillance → transaminases et ADN VHB systématique
- Indication ttt :
- Si hépatite chro active : ALAT > 2N et ADN VHB > 20 000UI/ml => évaluation histo hépatique non nécessaire => ttt
- Si ALAT > 2N et ADN VHB entre 2000 et 20 000 UI/ml => fct° fibrose et activité, préférence par PBH => indiqué si fibrose hépatique modérée ou sévère ≥ F2 et/ou une activité modérée ou sévère ≥ A2
- Portage inactif : ttt n’est indiqué que si immunodépression (chimioT, bioT…)
- immunotolérance : Pas d’indication
- Si cirrhose avec ADN VHB détectable : ttt indiqué, urgent si cirrhose décompensée
- Tout porteur VHB avec ATCD familial de CHC doit être traitée
- Manifestations extra-hépatiques : ttt par analogue qq soit le d° d’atteinte hépatique
- Patient recevant ttt immunosuppresseur doivent être traitées par analogue pour prévenir une réactivation du VHB*
Classification Métavir :
Histo métavir
Quelles sont les molécules disponibles pour le ttt de VHB ? (2)
- Interférons pégylés α2a et α2b
- Analogues nucléosidique (entécavir) ou nucléotidique (ténofovir)
Interféron pégylés α2a et α2b :
Voie d’administration ?
Quelle action ?
La durée est-elle limitée ?
Existe-t-il des résistances ?
Quelle tolérance ? EI ?
- Voie SC 1x/semaine
- Action immunomodulatrice
- Durée limitée possible
-
Pas de risque de résistance
Tolérance : médiocre - Asthénie invalidante
- Dysthyroïdie
- Amaigrissement
- Sd dépressif avec risque suicidaire
- Sd pseudo-grippal
- Cytopénies : neutropénie, thrombopénie
Vise à obtenir une rep virologique prolongée après ↕ ttt
Analogues nucléosidique (entécavir) ou nucléotidique (ténofovir) :
Voie d’administration ?
Quelle durée ?
Quel mode d’action ?
Risque de résistance ?
Tolérance ? Quels risques sur ténofovir ? enécavir ?
- VO
- Ttt prolongé+++ → 12M après obtention séroconversionHBe voire → obtention de la séroconversion HBs (obtenir virosupression stable dans le temps)
- Effet antiviral direct sans effet immuno-modulateur
- Risque de résistance faible
- Tolérance : bonne
* Ténofovir : surveiller fct° rénale
* Entécavir : risque de toxicité musculaire
Rq : schéma thérapeutique indicatif (cf chap)
Si Ag HBe(+) :
- monoT d’interféron pegylé pdt au moins 48 semaines
- Ttt associé à des (-)° prolongées de l’Ag HBs (dans 20%)ce qui permet de ↕ tout ttt
- Chances d’obtenir une réponse d’autant +↑ que l’ADN VHB est ↓ et ALAT ↑
- Si l’ADN VHB reste (+) à 48 semaines : relais par ténofovir ou entécavir
Si Ag HBe(-) :
Chances de guérison sous interféron pégylé sont très ↓
Ttt privilégie ténofovir ou entécavir, sans limitation de durée (svt à vie)
Quelle mesure associée sociale dans VHB chronique ?
- ALD => PEC 100% ++
Ttt hépatite D :
Quel est le seul ttt ?
Efficacité ?
- Interféron pégylé = seul ttt de l’infection par le VHD
- Efficacité très faible
Traitement de l’hépatite C chronique :
Obejctif est de limiter quel risque ? Ce risque est significatif à quel scor de fibrose de métavir ?
Comment définit-on la réponse virologique soutenue ? que signe-t-elle ? quel taux de réussite ?
Quelle évaluation permet de déterminer l’indication du ttt dans le VHC chronique ?
Quelles sont les indications du ttt ? (3)
Si l’indication est posée de quoi à-t-on besoin pour déterminer la modalité du ttt ?
- Objectif du ttt : éviter progression → cirrhose
- Etude de l’histoire naturelle montre que ce risque n’est significatif que si fibrose ≥F2
Réponse virologique soutenue (RVS) = (-)° de l’ARN VHC puis sa persistance 12 sem ap ↕ttt
- Signe l’éradication virale et la guérison
- La cirrhose peut régresser après RVS
- Avec les nouveaux schémas thérapeutiques : taux RVS très ↑, > 90 % ts génotypes
- Evaluation de la fibrose hépatique, par mesure indirecte++, => indication du ttt
Indications du traitement :
- Fibrose ≥F2
- Manifestations extra-hépatiques
- Avant et après une greffe de foie
- Si indication thérapeutique : génotypage viral nécessaire déterminant modalités du ttt
Quelles sont les molécules disponibles dans le ttt du VHC ? (3)
- Interférons pégylés α2a et α2b (action immunomodulatrice, tolérance médiocre)
- Ribavirine (action inconnu, tolérance : médiocre : anémie, sécheresse cutanéo-muqueuse)
-
Antiviraux d’action directe (tolérance : bonne, activité varie fct° du génotype viral)
* Nombreuses mlc en voie de commercialisation :
Inhibiteurs de la protéase NS3A : siméprévir, paritaprévir
Inhibiteurs de la polymérase NS5B : sofosbuvir, dasabuvir
Inhibiteurs du complexe NS5A : daclatasvir, lédipasvir, ombutasvir
Quelle condition d’utilisation des antivéraux directs ? pourquoi ?
Doivent être utilisés en association pour prévenir la sélection de résistance
Schéma thérapeutique de VHC chronique ?
Quel taux de RVS ?
Privilégient dorénavant des associations d’antiviraux d’action directe
+svt sans interféron et pour des durées courtes : 8-24 sem
Taux de RVS très ↑ : 75-100%
Quels sont les EI de l’interféron ?
Quand se ttt est-il CI ? pourquoi ?
EI freq, nombreux, mais svt peu graves et réversibles si ↕ ttt
- Sd pseudo-grippal (fièvre, arthralgies, céphalées, frissons) : +freq, svt modéré et contrôlé par le paracétamol
EI rares mais graves doivent être anticipés :
- Troubles psychiatriques : dépression 10 % => dépistage++ et ttt car peut avoir des conséquences graves (TS)
Hypo- ou une hyperthyroïdie possible : ttt CI pdt grossesse
Quel est le ppal EI de la ribavirine ?
est-il CI pdt la grossesse ? quelle conséquence si ttt chez une femme ?
Ppal EI : anémie
Ribavirine CI pdt grossesse
Contraception efficace nécessaireavant et pdt ttt
Comment contrôle-t-on l’efficacité du ttt ?
Comment prévient-on le sd pseudo-grippal ?
Quelle attitude si sd dépressif ?
Quelle surveilance bio mensuelle pour ttt ?
Quel ttt possible si anémie ?
Quelle mesure associée ?
- Réponse virologique (disparition ARN viral) : évaluée pdt ttt et 6 mois après ↕
* Abs d’ARN viral détectable 6 mois après ↕ ttt = RVS= guérison définitive
* MAIS /!\ : si cirrhose : continuer dépistage du CHC - Sd pseudo-grippal prévenu par paracétamol contemporaine de l’inj (max 50 mg/kg/j)
- Si troubles dépressifs : poursuite ttt associée à des antidépresseurs est discutée au cas par cas après avis spécialisé
- NFS - plaquettes : 1/mois recherche anémie, neutropénie ou thrombopénie qui => adaptation de la posologie
- Si anémie : prescription d’érythropoïétine possible
- Mesure associée : ALD => PEC à 100 % lorsque le ttt est institué
Quelles règles d’hygiène selon les différentes hépatites ?
- Lutte contre péril fécal (VHA, VHE)
- Cuisson à coeur des aliments à base de porc ou de sanglier (VHE)
- Rapports sexuels protégés (VHB, VHC)
- Matériel d’injection à usage unique pour les usagers de drogues intraveineux (VHB, VHC, VHD)
- Dépistage des dons du sang (transaminases, marqueurs virologiques du VHB et du VHC)
Vaccin VHA :
Quel type de vaccin ?
Quelles modalités d’administration ?
Quelles indications ? une sérologie préalable est-elle nécessaire ?
Quel est le délai max de vaccination autour d’un cas index ?
- Vaccin vivant atténué
- 2 inj à 6-12M d’intervalle => protection durable chez 95 % des sujets
Ppales indications:
- Voyage en pays de haute endémicité
- Sujets atteints d’hépatopathie chro
- Hommes ayant des relations homosexuelles
- Professionnels exposés ou à risque (restauration, militaire, crêche, institution)
- Autour d’un cas : vaccination entourage familial recommandée avec délai max de 14 jours suivant les 1ers signes chez le cas index
- Sérologie préalable à la vaccination n’est pas nécessaire sauf cas particuliers
Vaccination VHB :
Quelle efficacité ?
Schéma vaccinal chez nourrisson ? adulte ?
Schéma dans l’entourage d’une hépatite B ?
Schéma adolescent ?
Efficacité : >95 %
Schémas vaccinaux:
- Nourrisson : **2, 4, 11M
- Enfant et l’adulte : àJ0, M1 et M6** = rattrapage recommandé pour ceux n’ayant pas bénéficié de la vaccination universelle
- Entourage d’une hépatite B : 3 inj rapprochées (J0, J7, J21 ou J0, M1, M2) puis rappel à 12M
- Adolescent, on peut proposer un schéma simplifié à 2 doses avec délai de 6M, sauf si risque ↑ d’infection par le VHB dans cet intervalle
Indication vaccination VHB ? (2)
Indications sérovaccination ? (2)
Vaccination :
- Tous les enfants <16 ans : privilégier vaccination dès 2M
- Toutes les personnes à risque accru d’hépatite B :
* Pro de santé médicaux et non médicaux (y compris les pro libéraux) doivent être immunisés contre le VHB : protection indiv et des patients
* Patients et personnels des structures accueillant des handicapés mentaux
* Sujets exposés en raison d’une situation ou d’un comportement à risque
* Voyageurs en pays de forte endémie
* Partenaires sexuels multiples et/ou IST récente
* Détenus
* Toxicomanes IV/per-nasal
* Tatouage ou du piercing
* Patients hémodialysés chroniques
* Patients transfusés chroniques
* Sujets atteints d’hépatopathie chro
* Entourage d’un sujet infecté (Ag HBs) : famille concernée, collectivité de proximité => vaccination recommandé après vérification du statut vaccinal
* Personnes infectées par VIH ou VHC
* Candidats à une greffe
Sérovaccination :
- Prévention transmission mère/enfant :
* Veiller au strict respect de l’obligation de dépistage de Ag HBs pour toute femme enceinte (risque très ↑ de transmission verticale et risque ↑ d’hépatite chro chez Nné)
* Si séropositivité de la mère => sérovaccination des Nnés à la naissance
- Expo accidentelle (cf item 362) : chez un sujet non vacciné (entourage familial, Nné d’une mère porteuse, personne victime d’une inoculation accidentelle)
Séroprophylaxie ?
Séroprophylaxie
- Dépistage Ag HBs obligatoire chez femmes enceintes au 6ème M de grossesse
- Si la mère porteuse de l’Ag HBs : organiser sérovaccination du Nné à la naissance : lg anti-HBs + vaccination d’emblée à intégrer dans le calendrier vaccinal
VHC et vaccination ?
Vaccination et VHC :
- Aucun vaccin n’est disponible pour le VHC
- Vaccination contre le VHB est recommandée
Rq: Vaccin recombinant est disponible en Chine contre le VHE
