Hépatites virales (Item 163)

Question 1

Quels sont les 3 virus ayant des manifs extra-hépatiques dues à la réaction immune ?

A quoi peut-être du les lésions hépatiques ?

Answer 1

• VHB, VHC, VHE

Lésions hépatiques en rapport avec :
1/ l’effet cytopathogène induit par l’infection de l’hépatocyte et/ou
2/ la réaction immunitaire antivirale de l’hôte

Question 2

Quels sont les différents virus responsables d’hépatite ?

Answer 2

• VHA, VHB avec +/-surinfection à VHD, VHC, VHE
• HSV, VZV, EBV, CMV,
• Dengue, virus des fièvres hémorragiques
• VIH pdt primo-infection

Question 3

Quels sont les modes de transmission des hépatovirus ?

Answer 3

VHA : oro-fécale+++
VHB : parentérale, sexuelle, materno-feotale
VHC : parentérale+++
VHD : parentérale+++
VHE: oro-fécale+++

Question 4

• Quel est le matériel génétique du VHA ?
• Est-il cytopathogène ?
• A quoi sont dues les lésions hépatiques ?
• Virémie est-elle importante ?
• Quelle évolution à100% ?
• Risque d’hépatite fulminante ?
• Rechutes ?
• Existe-t-il un vaccin?

Answer 4

• Virus à ARN, non cytopathogène, lésions hépatiques IIR à la réaction immun
• Virémie : faible et brève, particules virales éliminées dans les selles pdt une 10aine de jours
• Evolution : guérison 100 % (pas d’hépatite chro)
• Risque d’hépatite fulminante : 5/1000 , surtout si hépatopathie préexistante
• Rechutes rares mais possibles
• vaccin inactivé protège très efficacement contre le VHA

Question 5

• matériel génétique du VHB ?
• Cytopathogène ?
• Quels sont les 4 types de réponse immune?

Answer 5

• Virus à ADN
• Peu cytopathogène

Les 4 types de réponses immunes :

• Réponse forte : élimination des virus circulants et des hépatocytes infectés : tableau d’hépatite aiguë, ou suraiguë avec nécrose hépatocellulaire massive (hépatite fulminante : 1 %)
• Réponse faible et adaptée : infection asymptomatique, évolution → guérison
• Réponse faible et inadaptée : tolérance partielle, réplication persistante, hépatite chro
• Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale

Question 6

Comment se quantifie la réplication du VHB ?

Evolutions possibles de l’infection à VHB (Adulte/enfant) ?

Answer 6

• Mesure ADN VHB dans le sérum

Adulte:

• Guérison 90-95%
• Forme chro 5-10 %

Enfant:
- Guérison 5 %

Question 7

Défintion de l’hépatite B chronique ?

Answer 7

Persistance des AgHBs > 6 mois

Question 8

Quels sont les 3 phases principales de l’évolution chronique de l’hépatite B ?

Answer 8

• Immunotolérance
• Rupture de l’immunotolérance : = « clairance immunitaire»
• Portage inactif : « non réplicative »

Question 9

Phase d’immunotolérance :

Quelle séro-biologie ?

Taux ADN-VHB plasmatique ?

Taux transaminases ?

Fibrose ?

Circonstances de survenue ? (2)

Contagiosité ?

Traitement ?

Answer 9

• Marqueurs : Ag HBe(+), Ac anti-HBe(-)
• ADN-VHB plasmatique très ↑ >8 log Ul/mL (=forte réplication virus sauvage)
• Transaminases N (faible activité hépatite)
• Fibrose nulle ou faible
• Caractérise patients infectés par : voie materno-foetale ou dans petite enfance
• Contagiosité impte
• Ttt : non recommandé à ce stade

Question 10

Rupture de l’immunotolérance : = « clairance immunitaire» :

Quel mécanisme responsable des lésions hépatiques ?

Quelle séro-bio ?

Taux ADN-VHB ?

Transaminases ?

Fibrose ?

Circonstance de survenue ? (2)

Traitement ?

De quoi témoigne une séroconversion HBe ? (2)

Proportion de patient passant à la phase suivante ?

Answer 10

• Réaction immune => lésions hépatiques (hépatite chronique)
• Marqueurs : Ag HBe (+), Ac anti-HBe(-)
• ADN-VHB plasmatique modérément ↑, <8 log Ul/mL
• Transaminases fluctuantes, peuvent être ↑
• Fibrose modérée à sévère (fct° durée de cette phase) évoluant → cirrhose
• Circonstances de survenue :
  * Suite à phase d’immunotolérance ou
  * Caractérise personnes infectées à l’âge adulte
• Ttt : antiviral +utile
• Séronconversion HBe (disparition Ag, apparition des Ac) peut témoigner :
• Soit d’une interruption de la réplication
• Soit d’une mutation dite pré-core auquel cas l’activité persiste +longtemps
• Proportion de patients passant à la phase suivante : 10 %/an

Question 11

Portage inactif : « non réplicative »

Quelle séro-bio ?

Taux ADN-VHB ?

Transaminase ?

Lésions histologiques ?

Circonstance de survenue ?

Comment se termine cette phase ?

Quel est le taux de (-)° de l’Ag HBs ?

Quel risque tant que Ac anti-HBs n’est pas (+) ?

Quel risque évolutif si fibrose hépatique extensive ou cirrhose séquellaire ?

Answer 11

• Marqueurs : Ag HBe(-), Ac anti-HBe(+)
• ADN-VHB plasmatique ↓ (<2 000Ul/ml) ou nul (↓réplication d’un virus mutant)
• Transaminases N
  Histo:
• Abs de lésions d’activité histo
• d° de fibrose hépatique résiduel fct° de la durée de la 2ème phase
• Circonstance de survenue : fait suite à la phase de réaction immune
• Cette 3ème phase se termine par perte de l’Ag HBs puis apparition Ac anti-HBs (séroconversion HBs) <=> hépatite B résolue
• Taux de (-)° de l’Ag HBs : 1 à 3 %/an
• Tant que Acanti-HBs n’est pas (+) : risque réactivation si IDp° (hépatite occulte)
  (hépato-gastro : immuno-suppresseurs expose les patients atteints d’hépatite B, même ceux avec une hépatite B résolue?, à une réactivation virale, parfois mortelle)
• Patients avec fibrose hépatique extensive ou cirrhose séquellaire : risque CHC

Rq: Si hépatite chro peut => cirrhose et CHC (même en l’abs de cirrhose car virus oncogène)

Question 12

Quel % d’infection chronique passe en hépatite chronique et en portage chronique ?

Answer 12

Question 13

• Matériel génétique du VHC ?
• Cb de génotype ?
• Charge viral et généotype sont-ils associés à la sévérité de l’hépatite ?
• Vaccin existe-t-il ?
• Réservoire ?

Answer 13

• Virus ARN, directement cytopahtogène
• Génotype (6) et charge virale ne sont pas associée à la sévértié de l’hépatite
• Pas de vaccin
• Strictement humain

Question 14

Quelles sont les évolutions deu VHC ?

Answer 14

Guérison à 15-30%
Chronicité à 70-85%

Question 15

La chronicité expose à quels risques évolutifs ? (3)

L’évolution est d’autant +rapide qu’il existe quels facteurs ?

Answer 15

=> risque d’évolution → :
- Fibrose avec cirrhose (10-20 % des cas en 20 ans) :
* Evolution d’autant +rapide qu’il existe comorbidités : OH,sd métabolique, IDp°
* Vieillissement : facteur impt d’évolution → cirrhose
- puis CHC (incidence : 1-3%/an au stade de la cirrhose), majoré par :
* Co-infection VIH
* Age
* OH
* Certains facteurs génétiques
* Surpoids

Question 16

A tout stade le VHC peut donner quelles manifestations extra-hépatiques ?

Quel est le taux de survie à 5 ans après une 1ère décompensation ?

Answer 16

A tout stade VHC crhonique peut => :

• Vascularite cryoglobulinémique
• Maladie auto-immune
• Lymphome

Survie après une 1ère décompensation = 50 % à 5 ans

Question 17

Matériel génétique du VHD ?

Mode de réplication ?

Mode de contamination ? (2)

Vaccination ?

Answer 17

• Virus ARN
• Utilise enveloppe du VHB pour sa réplication

Mode de contamination :

• Soit surinfection
• Soit co-infection
• Vaccination contre VHB protège contre le VHD

Question 18

Quelles évolutions du VHD ? (4)

Answer 18

• Si co-infection : guérison possible
• Si surinfection : chronicité prédominante
• Majoration du risque d’évolution vers: cirrhose et CHC
• Majoration du risque d’hépatite fulminante : x10-20

Question 19

Matériel génétique du VHE ?

Evolution chez immunocompétent ?

Risque chez femmes enceintes ?

Risque chez immunodéprimés ?

Transmission ? (pays dvpés/en dvpmt)

Réservoirs en périodes non épidémiques ?

Answer 19

• Virus à ARN
• Guérison spontanée chez patients non immunodéprimés
• Femmes enceintes : risque d’hépatite aiguë sévère
• Patients immunodéprimés (chimioT, immunosuppresseurs après greffe d’organes, sida, biothérapies) :risque d’évolution chronique, hépatite grave d’évolution rapide

- Transmission : VHE excrété dans les selles => trans par voie féco-orale
* Pays en dvpmt : par l’eau contaminée
* Pays industrialisés : par ingestion de viande contaminée (zoonose)

Réservoir pdt périodes non épidémiques peut résider :

• Dans l’environnement
• Les humains porteurs asymptomatiques du virus et/ou les animaux infectés (élevages de porcs, sangliers, cervidés …)

Rq : VHE => hépatites aiguës épidémiques ou sporadiques

Question 20

Quelles hépatites sont de déclaration obligatoire ?

Answer 20

Hépatite A + hépatite aiguë B = déclaration obligatoire

Question 21

Epidémiologie VHB :

Combien de porteur chro dans le monde ?

Quels pays de forte et moyenne endémicité ? (prévalence <2%)

Responsable de quel part des CHC dans le monde ?

Quel taux de mortalité ?

Answer 21

• 350 millions de porteurs chroniques de l’Ag HBs (2 milliards de personnes avec marqueurs d’infection passée ou présente)

Pays de forte et moyenne endémicité (prévalence > 2 %) :

• DROM-COM (Départements et Régions d’Outre-Mer - Collectivités d’Outre-Mer)
• Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l’Est
• Rq: VHD : relativement freq dans : bassin méditerranéen, Europe de l’Est, certains pays d’Afrique noire et d’Amérique du Sud*
• VHB => 75 % des CHC dans le monde
• => >1million morts/an (monde) par insuffisance hépatique terminale ou CHC

Question 22

Epidémiologie VHC :

Nombre de porteur chronique dans le monde ?

Zone d’endémie ?

Réservoir ?

Answer 22

• 170 millions de porteurs chroniques (=3% pop mondiale)
• Zones d’endémie avec gradient Nord-Sud : : Europe occidentale-Amérique du Nord < Europe Centrale, de l’Est-pourtour méditerranéen < Afrique-Asie
• VHC strictement humain

Question 23

Epidémiologie VHA :

Survient surtout dans quelle pop ?

Answer 23

• Survient svt au cours de l’enfance ou chez l’adulte jeune
• Amélioration de l’hygiène => pays dvpés moins svt en contact avec le virus ce qui explique les hépatites A survenant chez les sujets d’âge mûr
• Relations sexuelles entre hommes favorisent risque d’infection

Question 24

Intensité des hépatites aigues est variable selon les virus ?

Taux d’évolution vers chronicité, cirrhose et CHC des différents virus ?

Answer 24

• Hépatite aiguë d’intensité variable : VHA > VHE > VHB >VHC, possiblement sévère (hépatite fulminante)

Évolution chronique avec risque de fibrose, cirrhose et CHC

• Chronicité : 5-10% VHB, 60-70% VHC, jamais VHA, exceptionnel VHE
• Cirrhose : 10-20% pour VHB et VHC
• CHC : 3-5%/an pour VHB et VHC, risque de CHC même en l’absence de cirrhose pour le VHB

Question 25

Sur quoi évoque-t-on le diagnostic d’hépatite aigue ? (2)

Quelle expression clinique de l’hépatite aiguë ? sont-ils spécifiques ?

Ces signes précèdent l’ictère de combien ? l’ictère est-il constant ?

Answer 25

• ↑° des transaminases +/- associée à des signes cliniques peu spé

Clinique : très svt asymptomatiques et passent inaperçues
Si symptomatique : signes aspécifiques
- Asthénie parfois très marquée
- Nausées
- Urticaire
- Anorexie
- Hépatalgie, dlr abdominales
- Arthralgies
- Céphalées

• Précèdent d’environ 7-10 jours l’ictère cutanéomuqueux (essentiellement pour VHA, B et E) inconstant (=> diag difficile si présence uniquement des signes aspécifiques), accompagné d’urines foncées et de selles décolorées
• Fièvre
  Ces symptômes (sd pseudo-grippal) précèdent d’environ 7-10 jours l’ictère cutanéomuqueux (essentiellement VHA, B et E) inconstant accompagné d’urines foncées et de selles décolorées

Question 26

Quelles anomalies biologiques dans l’hépatite aiguë ? (2)

Answer 26

Variable en fct° : du virus et la phase de l’infection (aiguë, chro, niv d’activité), en général :
- ALAT > ASAT : cytolyse fréquemment > 10 N dans la forme aiguë

Association inconstante avec cholestase ictérique : ↑° PAL, γGT et bili conjuguée

Question 27

Quelle évolution clinique et bio d’une hépatite aiguë ?

Answer 27

Favorable en moins de 2 semaines dans la plupart des cas

Question 28

Quelle expression clinique dans l’hépatite chronique ?

Answer 28

Svt asymptomatiques (maladie évolue le +svt silencieusement et est découverte tardivement :
fortuitement ou au stade de cirrhose à l’occasion d’une complication)

Signes cliniques peuvent être présents :

• Asthénie freq pdt hépatite chronique C / B
• Au stade de cirrhose: manifestations d’insuffisance hépato-cellulaire (cirrhose décompensée) et d’hypertension portale non spécifiques
• Manifestations extrahépatiques :
• *VHC :** cryoglobulinémie, vascularite, sd sec, hépatite auto-immune, glomérulonéphrite membrano-proliférative, porphyrie cutanée tardive
• *VHB** : PAN, glomérulonéphrite extra-membraneuse

Question 29

Quelle biologie d’une hépatite chronique ?

Answer 29

Cytolyse : très svt < 5 N dans la forme chronique

Question 30

Résumé profil clinique est évolutif des hépatites virales :

Answer 30

Question 31

Comment évolue-t-on la sévérité d’une hépatite ? quelle freq de surveillance ?

Comme définit-on une hépatite fulminante ? Quelle CAT ?

Answer 31

• Mesure du TP systématique et répétée à la phase aiguë : 2fois/semaine
• Si TP < 50 % = hépatite sévère
• Si encéphalopathie (troubles du sommeil, somnolence, astérixis) = hépatite fulminante=> hospitalisation d’urgence en service spécialisé à proximité d’un centre de transplantation hépatique

Question 32

Quelles sont les complications des hépatites chro ?

Answer 32

Cirrhose et ses complications (CHC++)

Question 33

Fibrose/cirrhose et VHC chronique :

Quel examen non invasif est performant pour diagnostiquer la cirrhose dans le cadre d’un VHC ?

A quelle condition ?

Permet de différencier quels groupes ?

Quand la PBH reste nécessaire ?

Answer 33

• FibroScanR particulièrement performant pour le diag de cirrhose (aussi biopmarqueurs : fibrotest, fibromètre)
• Si absence de comorbidité++
• Permettent avec une bonne précision de ≠er les patients avec fibrose minime (F0-F1) de ceux ayant une fibrose sévère (F3-F4)
• Biopsie hépatique nécessaire lorsqu’il existe une comorbidité ou autre maladie associée
  ou si zones intermédiaires : méthodes moins performantes => PBH svt utile

Question 34

Sur quels éléments reposent le diagnositc d’hépatite aigue ? (3)

Devant quel tableau demande-t-on systématiquement ces marqueurs diagnostic ?

Answer 34

• Notion de contage
• Dosage des transaminases
• Sérologies ou PCR

Demandés devant : tout tableau fébrile aigu accompagné ou suivi d’un ictère ou d’une hypertransaminasémie

Question 35

Quelles sont les 2 hépatites que l’on recherche systématiquement en 1ère intention ?

Que recherche-t-on systématiquement si VHB ? (2)

Answer 35

• VHA : diag = présence d’IgM anti-VHA
• VHB :
  * sauf si vaccination efficace documentée par un Ac anti-HBs (+) :
  * Diag = Ag HBs et des IgM anti-HBc

On recherche aussi si VHB (+) :

• Hépatite B fait partie des IST => rechercher systématiquement VIH et autres IST (syphilis)
• Patients porteurs du VHB : tjrs rechercher VHD dans le bilan initial

Question 36

Quels autres virus recherche-t-on si contexte particulier ou VHA/VHB (-) ? (7)

Answer 36

VHC : si conduite à risque (usage drogues, hommes ayant des relations homosexuelles)
- Diag = recherche d’ARN VHC dans le plasma + IgG anti-VHC
VHE : si conso de certains produits animaux (porc) ou séjour en zone tropicale
- Diag = sérologie (IgM)
- Se (+) tardivement : 2 à 6 semaines et a une faible sensibilité
- Si hépatite inexpliquée, le diag d’hépatite E peut se faire par la mise en évidence du
Virus (PCR) dans le plasma ou les selles, examen non disponible en routine

• EBV, CMV, VIH : si sd mononucléosique
• Dengue, autres arboviroses : en retour de zone tropicale

Question 37

Résumé des marqueurs diagnostic :

VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, VIH, Arbovirose, fièvre hémorragiques…

Answer 37

Question 38

Dans quelles circonstances recherche-t-on une hépatite chronique ? (3)

Answer 38

• Après la résolution d’une hépatite virale aiguë B ou C, il est indispensable de rechercher un passage à la chronicité
• Recherche d’une hépatite chronique B ou C est nécessaire dans l’explo d’une Htransa
• Recherche INF chro par virus hépatotrope recommandée si facteur ou situation à risque

Question 39

Comment définit-on une hépatite B ou C chronique ?

Quelles sont les situations à risque de VHB chronique ?

Quelles sont les situatiosn à risque de VHC chronique ?

Answer 39

Hépatite B chronique : persistance Ag HBs à 6 mois d’évolution
Hépatite C chronique : persistance ARN VHC à 6 mois d’évolution

Risque VHB chronique :

• Origine de zone d’endémie
• Entourage proche et partenaires sexuels d’une personne porteuse du VHB
• Usagers de drogues IV ou intranasale
• Personnes séro(+) pour le VIH, le VHC ou ayant une IST en cours ou récente

Risque VHC chronique :

• Transfusions avant 1992
• Personnes exposées au sang
• Conso de drogue IV ou per-nasal
• Proche porteur du VHC
• ATCD tatouage ou acupuncture
• Rapports sexuels sanglants
• ATCD de soins hospitalier « lourds» (dialyse, transplantation …)
• Matériel médical recyclable (ppal mode de contamination dans les pays du Sud)
• Origine de zone d’endémie
• Personnes séro(+) pour le VIH
• Hommes ayant des relations homosexuelles

Question 40

Résumé biologique de chaque hépatite à la phase aigue, chronique et de guérison :

Quel est le taux d’efficacité de la vaccination VHB ?

Quand apparaissent les IgG anti HBc dans le VHB ?
Quand apparaissent les IgG anti VHC ?

Quand la chronicisation est-elle possible pour VHE ?

Answer 40

• Vaccination efficace si taux >10 UI/L
• • IgG antiHBc apparaissent après la primo-infection qq soit l’évolution (guérison ou infection chronique)
• IgG anti-VHC : apparaissent pdt ou après primo-infection qq soit l’évolution (guérison ou infection chronique*
• Uniquement si immunodépression

Question 41

Quelle interprétation des sérologies :

AgHBs (-), Ac anti HBc (-), Ac anti HBs (+) : ?

AgHBs (-), Ac anti HBc (+), Ac anti HBs (+) : ?

AgHBs (+), Ac anti HBc (+), Ac anti HBs (-) : ?

AgHBs (-), Ac anti HBc (+), Ac anti HBs (-) : ?

Answer 41

Question 42

Quels sont les diagnostic différentiels d’une hépatite aigue ?

Answer 42

Des hépatites aiguës virales :

• Hépatites toxiques (ttt, OH, champignons…)
• Syphilis, tuberculose, brucellose, fièvre Q
• Thrombose vasculaire (pane ou sus-hépatique)
• Leptospirose
• Xénobiotiques (ttt)
• Hépatite auto-immune
• Migration lithiasique
• Maladie de Wilson
• IC

Des hépatites chroniques virales : (VHB (sans ou avec co-infedion D) C, ou E (IDpé) :

• *Causes hépatiques :**
• Stéato-hépatite OH (toxique)
• Stéato-hépatite NON OH
• Ttt
• Maladie auto-immune du foie
• Hémochromatose
• Maladie de Wilson
• Déficit en α-1 antitrypsine
• *Causes non hépatiques d’↑° des transa(= diag ≠el)**
• Maladie coeliaque
• Myopathie congénitale
• Myopathie acquise
• Efforts violents sportifs de haut niveau

Question 43

Traitement hépatite virale aiguë :

Existe-t-il un ttt spécifique ?

Que faut-il CI ? (2)

Quelles mesures si VHA ou E ?

Quelle enquête doit avoir lieu ?

Quelle surveillance biologique ? jusqu’à quand ?

Quand le risque d’hépatite fulminante est-il maximal ?

Clinique d’une hépatite fulminante ? (2)

Indicaiton du ttt antiviral à la phase aigue ? (3)

Answer 43

• Pas de ttt spécifique => ttt d’abord symptomatique : seul ttt = repos

CI tout facteur aggravant :

• Hépatotoxiques : ttt (paracétamol, AINS), alcool
• Ttt neuro-sédatifs : antiémétiques, neuroleptiques, BZD
• Eviter contamination entourage si hépatite virale aiguë A ou E : mesures d’hygiène
• Enquête pour déterminer la source de contamination : enquête familiale : personnes vivant sous même toit sont vaccinées (VHA, VHB)
• Surveillance bio 1/semaine : transaminases, bili, TP nécessaire : tant que la bili est ↑
• Hépatite fulminante : risque maximal à la 2ème semaine de l’ictère

Clinique hépatite fulminante :

• Sd hémorragique +
• Signes d’encéphalopathie hépatique témoignant d’une insuffisance hépatocellulaire aiguë : confusion, inversion du rythme nycthéméral, somnolence, astérixis
• => surveillance rapprochée en milieu hospitalier spécialisé en vue de poser l’indication d’une éventuelle transplantation hépatique

Indication ttt antiviral :

• Si hépatite grave : TP < 50 % ou ictère prolongé
• Hépatite fulminante liée au VHB : ttt antiviral (ténofovir ou entécavir) nécessaire
• Hépatite aiguë C nécessite ttt antiviral (modalités débattues => PEC en milieu spécialisé)

Question 44

Points communs de la PEC VHB et VHC chronique :

Objectifs ?

Quelle surveillance de la maladie ?

Quelle PEC des facteurs favorisants ? (3)

Bilan bio de retentissement initial ?

Diag différentiel ou hépatopathies associées ?

Quelles vaccinations ?

Recherche quelle autre infection +++ ?

Answer 44

Objectif : freiner l’évolution → cirrhose et CHC => ttt n’est indiqué que chez les patients à risque d’une telle évolution

Surveillance clinique régulière : détecter les signes cliniques de cirrhose

Ttt des facteurs favorisants :

• Abstinence alcoolique indispensable+++
• Si surpoids, obésité ou sd métabolique : PEC nutritionnelle limiter risque d’aggravation de la fibrose lié à une stéato-hépatite
• Eviter ttt non indispensables

Bilan biologique initial

• NFS-plaquettes
• Transaminases, γGT, PAL, bilirubinémie, albuminémie
• TP et facteur V si TP < 70 %
• INR si cirrhose pour calculer score MELD

Etablir diag ≠el et/ou rechercher hépatopathies associées :

• Recherche autres hépatites virales nécessaire ++
• Bilan ferrique
• Bilan d’auto-immunité
• Cuprémie / cuprurie
• α1-antitrypsine

Vaccination :

• Si absence d’immunité contre VHA : vaccination recommandée
• Porteurs chroniques du VHC non immunisés : vaccination VHB recommandé + grippe et pneumocoque
• Recherche co-infection VIH systématique

Question 45

Quand évalue-t-on l’atteinte histologique hépatique ?

Par quels moyens ?

Answer 45

• Utilité uniquement dans infections chroniques, uniquement si elle modifie l’indication du ttt (VHC +++), donc Inutile si cirrhose évidente cliniquement ou biologiquement

Évaluation directe:
- pct° biopsie hépatique (PBH) : score METAVIR précisant l’intensité de l’infl [A0-A4] et de la fibrose [F0-F4 ; F4 = cirrhose]
Évaluation indirecte:
- Scores biochimiques composites (à partir de dosages plasmatiques) ou
- Elastométrie impulsionnelle (fibroscanner) validés uniquement dans VHC chro

Question 46

Comment recherche-t-on le CHC dans l’hépatite chronique ? (3)

Rq: dépistage des autres complications cirrhose (cf item) : VO

Answer 46

Rechercher CHC :

• Échographie abdo : dépistage /6mois
• IRM hépatique : confirmation
• Imagerie répétée au moins 1/an si cirrhose et /2ans chez les porteurs de l’Ag HBs n’ayant pas de cirrhose
• • Dosage AFP

Question 47

Traitement de l’hépatite chronique B :

Objectif ppal et secondaire ?

L’éradication virale est-elle possible ?

Sur quels marqueurs respose la décision de ttt ?

Quelle attitude si abstention thérapeutique ?

Indication ttt à (titre indicatif )? (8)

Answer 47

Objectif ppal : contrôler réplication virale pour ↓_er l’infl donc l’évolution → fibrose/cirrhose
Objectif IIR : obtenir une séroconversion HBs (perte de l’Ag et obtention de l’Ac), mais cette éventualité est rare avec les ttt actuels

• Non impossible car le virus reste intégré dans le noyau Caire

Décision de ttt repose sur :

• Transaminases
• Marqueurs virologiques (Ag HBe)
• d° de fibrose

Si abstention thérapeutique : surveillance → transaminases et ADN VHB systématique

• Indication ttt :
• Si hépatite chro active : ALAT > 2N et ADN VHB > 20 000UI/ml => évaluation histo hépatique non nécessaire => ttt
• Si ALAT > 2N et ADN VHB entre 2000 et 20 000 UI/ml => fct° fibrose et activité, préférence par PBH => indiqué si fibrose hépatique modérée ou sévère ≥ F2 et/ou une activité modérée ou sévère ≥ A2
• Portage inactif : ttt n’est indiqué que si immunodépression (chimioT, bioT…)
• immunotolérance : Pas d’indication
• Si cirrhose avec ADN VHB détectable : ttt indiqué, urgent si cirrhose décompensée
• Tout porteur VHB avec ATCD familial de CHC doit être traitée
• Manifestations extra-hépatiques : ttt par analogue qq soit le d° d’atteinte hépatique
• Patient recevant ttt immunosuppresseur doivent être traitées par analogue pour prévenir une réactivation du VHB*

Question 48

Classification Métavir :

Answer 48

Question 49

Histo métavir

Answer 49

Question 50

Quelles sont les molécules disponibles pour le ttt de VHB ? (2)

Answer 50

• Interférons pégylés α2a et α2b
• Analogues nucléosidique (entécavir) ou nucléotidique (ténofovir)

Question 51

Interféron pégylés α2a et α2b :

Voie d’administration ?

Quelle action ?

La durée est-elle limitée ?

Existe-t-il des résistances ?

Quelle tolérance ? EI ?

Answer 51

• Voie SC 1x/semaine
• Action immunomodulatrice
• Durée limitée possible
• Pas de risque de résistance
  Tolérance : médiocre
• Asthénie invalidante
• Dysthyroïdie
• Amaigrissement
• Sd dépressif avec risque suicidaire
• Sd pseudo-grippal
• Cytopénies : neutropénie, thrombopénie
  Vise à obtenir une rep virologique prolongée après ↕ ttt

Question 52

Analogues nucléosidique (entécavir) ou nucléotidique (ténofovir) :

Voie d’administration ?

Quelle durée ?

Quel mode d’action ?

Risque de résistance ?

Tolérance ? Quels risques sur ténofovir ? enécavir ?

Answer 52

• VO
• Ttt prolongé+++ → 12M après obtention séroconversionHBe voire → obtention de la séroconversion HBs (obtenir virosupression stable dans le temps)
• Effet antiviral direct sans effet immuno-modulateur
• Risque de résistance faible
• Tolérance : bonne
  * Ténofovir : surveiller fct° rénale
  * Entécavir : risque de toxicité musculaire

Rq : schéma thérapeutique indicatif (cf chap)
Si Ag HBe(+) :
- monoT d’interféron pegylé pdt au moins 48 semaines
- Ttt associé à des (-)° prolongées de l’Ag HBs (dans 20%)ce qui permet de ↕ tout ttt
- Chances d’obtenir une réponse d’autant +↑ que l’ADN VHB est ↓ et ALAT ↑
- Si l’ADN VHB reste (+) à 48 semaines : relais par ténofovir ou entécavir
Si Ag HBe(-) :
Chances de guérison sous interféron pégylé sont très ↓
Ttt privilégie ténofovir ou entécavir, sans limitation de durée (svt à vie)

Question 53

Quelle mesure associée sociale dans VHB chronique ?

Answer 53

• ALD => PEC 100% ++

Question 54

Ttt hépatite D :

Quel est le seul ttt ?

Efficacité ?

Answer 54

• Interféron pégylé = seul ttt de l’infection par le VHD
• Efficacité très faible

Question 55

Traitement de l’hépatite C chronique :

Obejctif est de limiter quel risque ? Ce risque est significatif à quel scor de fibrose de métavir ?

Comment définit-on la réponse virologique soutenue ? que signe-t-elle ? quel taux de réussite ?

Quelle évaluation permet de déterminer l’indication du ttt dans le VHC chronique ?

Quelles sont les indications du ttt ? (3)

Si l’indication est posée de quoi à-t-on besoin pour déterminer la modalité du ttt ?

Answer 55

• Objectif du ttt : éviter progression → cirrhose
• Etude de l’histoire naturelle montre que ce risque n’est significatif que si fibrose ≥F2

Réponse virologique soutenue (RVS) = (-)° de l’ARN VHC puis sa persistance 12 sem ap ↕ttt

• Signe l’éradication virale et la guérison
• La cirrhose peut régresser après RVS
• Avec les nouveaux schémas thérapeutiques : taux RVS très ↑, > 90 % ts génotypes
• Evaluation de la fibrose hépatique, par mesure indirecte++, => indication du ttt

Indications du traitement :

• Fibrose ≥F2
• Manifestations extra-hépatiques
• Avant et après une greffe de foie
• Si indication thérapeutique : génotypage viral nécessaire déterminant modalités du ttt

Question 56

Quelles sont les molécules disponibles dans le ttt du VHC ? (3)

Answer 56

• Interférons pégylés α2a et α2b (action immunomodulatrice, tolérance médiocre)
• Ribavirine (action inconnu, tolérance : médiocre : anémie, sécheresse cutanéo-muqueuse)
• Antiviraux d’action directe (tolérance : bonne, activité varie fct° du génotype viral)
  * Nombreuses mlc en voie de commercialisation :
  Inhibiteurs de la protéase NS3A : siméprévir, paritaprévir
  Inhibiteurs de la polymérase NS5B : sofosbuvir, dasabuvir
  Inhibiteurs du complexe NS5A : daclatasvir, lédipasvir, ombutasvir

Question 57

Quelle condition d’utilisation des antivéraux directs ? pourquoi ?

Answer 57

Doivent être utilisés en association pour prévenir la sélection de résistance

Question 58

Schéma thérapeutique de VHC chronique ?

Quel taux de RVS ?

Answer 58

Privilégient dorénavant des associations d’antiviraux d’action directe
+svt sans interféron et pour des durées courtes : 8-24 sem

Taux de RVS très ↑ : 75-100%

Question 59

Quels sont les EI de l’interféron ?

Quand se ttt est-il CI ? pourquoi ?

Answer 59

EI freq, nombreux, mais svt peu graves et réversibles si ↕ ttt
- Sd pseudo-grippal (fièvre, arthralgies, céphalées, frissons) : +freq, svt modéré et contrôlé par le paracétamol
EI rares mais graves doivent être anticipés :
- Troubles psychiatriques : dépression 10 % => dépistage++ et ttt car peut avoir des conséquences graves (TS)

Hypo- ou une hyperthyroïdie possible : ttt CI pdt grossesse

Question 60

Quel est le ppal EI de la ribavirine ?

est-il CI pdt la grossesse ? quelle conséquence si ttt chez une femme ?

Answer 60

Ppal EI : anémie

Ribavirine CI pdt grossesse
Contraception efficace nécessaireavant et pdt ttt

Question 61

Comment contrôle-t-on l’efficacité du ttt ?

Comment prévient-on le sd pseudo-grippal ?

Quelle attitude si sd dépressif ?

Quelle surveilance bio mensuelle pour ttt ?

Quel ttt possible si anémie ?

Quelle mesure associée ?

Answer 61

• Réponse virologique (disparition ARN viral) : évaluée pdt ttt et 6 mois après ↕
  * Abs d’ARN viral détectable 6 mois après ↕ ttt = RVS= guérison définitive
  * MAIS /!\ : si cirrhose : continuer dépistage du CHC
• Sd pseudo-grippal prévenu par paracétamol contemporaine de l’inj (max 50 mg/kg/j)
• Si troubles dépressifs : poursuite ttt associée à des antidépresseurs est discutée au cas par cas après avis spécialisé
• NFS - plaquettes : 1/mois recherche anémie, neutropénie ou thrombopénie qui => adaptation de la posologie
• Si anémie : prescription d’érythropoïétine possible
• Mesure associée : ALD => PEC à 100 % lorsque le ttt est institué

Question 62

Quelles règles d’hygiène selon les différentes hépatites ?

Answer 62

• Lutte contre péril fécal (VHA, VHE)
• Cuisson à coeur des aliments à base de porc ou de sanglier (VHE)
• Rapports sexuels protégés (VHB, VHC)
• Matériel d’injection à usage unique pour les usagers de drogues intraveineux (VHB, VHC, VHD)
• Dépistage des dons du sang (transaminases, marqueurs virologiques du VHB et du VHC)

Question 63

Vaccin VHA :

Quel type de vaccin ?

Quelles modalités d’administration ?

Quelles indications ? une sérologie préalable est-elle nécessaire ?

Quel est le délai max de vaccination autour d’un cas index ?

Answer 63

• Vaccin vivant atténué
• 2 inj à 6-12M d’intervalle => protection durable chez 95 % des sujets

Ppales indications:

• Voyage en pays de haute endémicité
• Sujets atteints d’hépatopathie chro
• Hommes ayant des relations homosexuelles
• Professionnels exposés ou à risque (restauration, militaire, crêche, institution)
• Autour d’un cas : vaccination entourage familial recommandée avec délai max de 14 jours suivant les 1ers signes chez le cas index
• Sérologie préalable à la vaccination n’est pas nécessaire sauf cas particuliers

Question 64

Vaccination VHB :

Quelle efficacité ?

Schéma vaccinal chez nourrisson ? adulte ?

Schéma dans l’entourage d’une hépatite B ?

Schéma adolescent ?

Answer 64

Efficacité : >95 %

Schémas vaccinaux:

• Nourrisson : **2, 4, 11M
• Enfant et l’adulte : àJ0, M1 et M6** = rattrapage recommandé pour ceux n’ayant pas bénéficié de la vaccination universelle
• Entourage d’une hépatite B : 3 inj rapprochées (J0, J7, J21 ou J0, M1, M2) puis rappel à 12M
• Adolescent, on peut proposer un schéma simplifié à 2 doses avec délai de 6M, sauf si risque ↑ d’infection par le VHB dans cet intervalle

Question 65

Indication vaccination VHB ? (2)

Indications sérovaccination ? (2)

Answer 65

Vaccination :
- Tous les enfants <16 ans : privilégier vaccination dès 2M
- Toutes les personnes à risque accru d’hépatite B :
* Pro de santé médicaux et non médicaux (y compris les pro libéraux) doivent être immunisés contre le VHB : protection indiv et des patients
* Patients et personnels des structures accueillant des handicapés mentaux
* Sujets exposés en raison d’une situation ou d’un comportement à risque
* Voyageurs en pays de forte endémie
* Partenaires sexuels multiples et/ou IST récente
* Détenus
* Toxicomanes IV/per-nasal
* Tatouage ou du piercing
* Patients hémodialysés chroniques
* Patients transfusés chroniques
* Sujets atteints d’hépatopathie chro
* Entourage d’un sujet infecté (Ag HBs) : famille concernée, collectivité de proximité => vaccination recommandé après vérification du statut vaccinal
* Personnes infectées par VIH ou VHC
* Candidats à une greffe

Sérovaccination :
- Prévention transmission mère/enfant :
* Veiller au strict respect de l’obligation de dépistage de Ag HBs pour toute femme enceinte (risque très ↑ de transmission verticale et risque ↑ d’hépatite chro chez Nné)
* Si séropositivité de la mère => sérovaccination des Nnés à la naissance
- Expo accidentelle (cf item 362) : chez un sujet non vacciné (entourage familial, Nné d’une mère porteuse, personne victime d’une inoculation accidentelle)

Question 66

Séroprophylaxie ?

Answer 66

Séroprophylaxie

• Dépistage Ag HBs obligatoire chez femmes enceintes au 6ème M de grossesse
• Si la mère porteuse de l’Ag HBs : organiser sérovaccination du Nné à la naissance : lg anti-HBs + vaccination d’emblée à intégrer dans le calendrier vaccinal

Question 67

VHC et vaccination ?

Answer 67

Vaccination et VHC :

• Aucun vaccin n’est disponible pour le VHC
• Vaccination contre le VHB est recommandée

Rq: Vaccin recombinant est disponible en Chine contre le VHE