Pathologie du fer chez l’adulte et l’enfant (Item 215)

Question 1

Quelle quantité de fer contient l’organisme ?

Le fer existe-t-il à l’état libre dans l’organisme ?

Quel % du fer alimentaire est absrobé ? soit quelle quantité par jour ?

Où est-il absorbé ?

Grâce à quelle protéine est-il stockée ?

Grâce à quelle protéine est-il exporté dans le plasma ?

Quelle est la 2ème voie d’entrée du fer dans le plasma hormis l’absorption ?

Par quelle protéine le fer est-il PEC dans le plasma ?

Par quelle protéine synthétisée par le foie l’export du fer vers le plasma est-il inhibé ?

Quelle est la réserve en fer de l’organisme ? dans quels principaux organes ?

Answer 1

• 3-4g
• Non, sous forme de complexe : majorité du fer fonctionnel sous forme héminique dans l’Hb (2,5 g)
• 10% soit 1mg/j compensant les pertes naturelles par desquamation
• Entérocytes du duodénum et partie proximale du jéjunum
• Ferritine
• Ferroportine
• Recyclage des érythrocytes par macrophages => fer sera stocké sous forme de ferritine ou exporté par la ferroportine → plasma
• Transferrine
• Hepcidine
• 0-1g de réserve : foie, MO, rate

Question 2

Quels facteurs font variés les valeurs normales de la ferritine ? (3)

Que reflète la ferritinémie ?

Ferritine élevée corredpond-t-elle tjrs à un excès de fer ?

Answer 2

• âge, sexe, labo
• taux sérique = reflet indirect du stock en fer de l’organisme
• Non, ex: lyse cellulaire

Question 3

Quelles sont les valeurs normales du CST ?

A partir de quels dosage le CST est-il calculé ?

Permet de quantifier une surcharge ou carence ?

Dans quelles situations est-il aumgenté ou diminué ?

Answer 3

• 20-45%
• Fer sérique + transferrine
• Non

CST peut être :

• ↓_é si : sd infl par séquestration du fer dans les C
• ↑^é si : insuffisance hépato-Caire, sd néphrotique ou sd infl par ↓_° du taux de synthèse ou ↑^° du catabolisme de la transferrine qui => mathématiquement ↑^° du CST à taux de fer =

Question 4

Le fer sérique seul a-t-il un intérêt ?

Quelle évolution du R soluble de la transferrine si carence en fer ? est un examen de 1ère ou 2ème intention ?

Dosage de l’hepcidine a-t-il un intérêt clinique ?

Answer 4

• Non
• expression membranaire du R de la transferrine ↑ => ↑° proportionnelle de sa fraction soluble
• Examen de 2^ème intention : indépendant du statut infl et peut apporter une aide diag dans de rares situations
• Non uniquement recherche

Question 5

Quels sont les 3 mécanismes de déficit en fer ?

Answer 5

• Saignement (digestif ou gynécologique)
• Malabsorption
• Carence d’apport

Question 6

Quelles sont les principales origines d’une perte de fer par saignement ?

Quel rare sd donne une carence martiale par pathomimie ?

Answer 6

• Digestif et gynécologique (si femme non ménopausée) (cf cours)

Rq: les autres sources de saignements => rarement une carence martiale

• sd de Lasthénie de Ferjol : malade (+svt femme de profession médicale ou paramédicale) provoque en cachette le saignement

Question 7

Malabsorption:

Quel facteur permet la solubilité du fer inorganique permettant l’absorption ?

En conséquence : 3 situations de malorbsption possible ?

Answer 7

- Acide chlorhydrique gastrique = facteur qui => forme soluble du fer inorganique

Malabsorption peut donc s’observer :

• Achlorhydrie ou d’hypochlorhydrie franche
• Altération de la muqueuse intestinale duodéno-jéjunale
• Court-circuit duodéno-jéjunal

Question 8

Quels facteurs alimentaires influencent l’absorption du fer ?

2 caractéristiques de l’absorption du fer héminique ?

Quelle est la principale cause de malabsorption du fer ?

Answer 8

Facteurs influencant l’absorption :

• Acide ascorbique = vit C / fructose => ↑^° absorption
• Thé, phytates, végétaux, phosphates => ↓_° de l’absorption
• Situation extrême : pica = conso d’argile (géophagie) ou d’amidon (amylophagie) => liaison au fer => limitation absorption

Fer héminique :

• *- Absorbé bcp +facilement** que le fer minéra
• Absorption non influencée par l’acide chlorhydrique
• maladie coeliaque (pour les autres causes : cf cours)

Question 9

Quels sont les besoins quotidiens en fer d’un homme ? d’une femme si activité génitale ?

Quelles situations peuvent donner une carence martiale par carence d’apport ?

Answer 9

• 1 mg homme et 2 mg femme si activité génitale
• régime végétarien très strict
• ↑^° des besoins physiologiques : grossesse, menstruations abondantes, croissance

Rq : origine purement carentielle rare => éliminer autres causes++

Question 10

Carence martiale touche quel % en pays industrialisés ?

Answer 10

-10%

Question 11

Signes cliniques (qui sont non spécifiques) de la carence martiale ?

Answer 11

Anémie :

• Pâleur, asthénie, +/- dyspnée d’effort
• vertiges, palpitations ou céphalées sont peu freq : signe sévérité
• Majoration d’une insuffisance artérielle : AOMI, angor, insuffisance vasc cérébrale

Autres signes:

Perlèche
Glossiteaveclangue rougeetlisse par atrophie des papilles linguales
Ongles mous, cassants, striés en cupules (koïlonychies
Dysphagie avec anneau oesophagien (sd de Plummer-Vinson)

Question 12

Quelle conséquence sur la NFS de la carence martiale ? (2)

Answer 12

• Anémie hypochrome microcytaire
• Thrombocytose modérée freq
  (lignée blanche normale)

Question 13

Quel examen de 1ère intention pour le diagnostic de carence martiale ?

Dans quelles situations (3) peut-on s’aider d’un autre marqueur ? lequel ?

Answer 13

• Ferritine +++
• Situation d’infl, d’IRénale chronique ou résultat de ferritine non contributif (valeur normale ou ↑ et suspicion de carence en fer forte) : => calcul du CST

Question 14

Comment varie les 4 marqueurs (ferritine, transferrine, fer sérique, CST) si carence en fer, sd infl ou bêta-thalassémie ?

Answer 14

cf cours

Question 15

Que recherche-t-on en 1er dans le diagnostic étiologique ?

Answer 15

• un saignement occulte : digestif ou gynécologique

Question 16

Interrogatoire et ExCl gynéco/dige recherchent des signes de saignement

Peut-on réaliser une recherche de sang dans les selles si il existe une carence martiale ?

Quel est l’examen paraclinique à but étiologique de 1ère intention ?

Quel examen dans un 2nd temps, fct° des résultats de la FOGD (parfois réalisable sur la même AG) ? Pour quels sujets sera-t-il systématique ?

Answer 16

• Non, réservé aux sujets asymptomatiques
• FOGD++
• Coloscopie dans un 2nd temps en fct° des résultats de la FOGD
  * Systématique si >50ans ++

Question 17

En l’absence de lésion visible, que réalise-t-on à la FOGD ?

Ainsi, quelles autres pathologies recherche-t-on ?

Answer 17

Biopsies duodénales systématiques : recherche d’atrophie villositaire pour le diag de maladie cœliaque

Biopsies gastriques concomitantes (antrales et fundiques) pour recherche de gastrite atrophique est recommandée

Question 18

Une hernie hiatale en l’absence d’érosion ou un polype non ulcéré < 15mm peuvent-ils être responsable d’une anémie par carence martiale ?

Une maladie hémorroïdaire peut-elle être tenue responsable d’une anémie par carence martiale ?

Answer 18

• Non
• Oui mais c’est un diag d’élimination

Question 19

Si FOGD et colo ne sont pas contributifs, que peut-on explorer ? par quels moyens ? (1++, 4)

Answer 19

• Intestin grêle
• Vidéocapsule endoscopique +++
• Entéroscopie
• Scanner spiralé
• Transit du grêle
• Scinti au pertechnétate 99^m

Question 20

Quelle est la seul CI de la vidéocapsule ?

Answer 20

• CI = sténose digestive où la capsuel pourrait s’enclaver

Question 21

Si le bilan complet est (-), quelle attitude ? (2)

Answer 21

1/ supplémentation martial avec surveillance bio et clinique
2/ reprise exploration si : nouveaux sympt, échec ttt martiale, récidive anémie à l’arrêt du ttt

Question 22

Le ttt étiologique est réalisé quand il est possible ++

Quel posologie du ttt martial ?

Quel horaire de prise ?

Quelle co-prescription peut aider l’absorption ?

De quoi faut-il prévenir le patient vis à vis des selles ?

Quels sont les EI indésirables freq ? (3)

Quelle attitude si mauvaise tolérance ? (2)

Quelle durée du ttt ? Si cause indéterminée ou intrétable ?

Answer 22

• 150-300mg/j de sels ferreux
• En dehors des repas (améliore absorption)
• VitC => améliore l’absorption de 30%
• Coloration noire des selles
• EI freq: nausée, dlr abdo, diarrhée
• Diminution puis des doses, puis passage IV si besoin
• au moins → N° ferritinémie (3 mois minimum = temps de reconstitution des réserves)
  Si cause non déterminée ou non traitable => ttt martial cyclique ou au long cours

Question 23

Surcharge en fer

Question 24

Quelles sont les 2 principales causes de surcharge en fer ?

Answer 24

• Hémochromatose génétique et hépato-sidérose métabolique

Question 25

Quel examen fait le diagnostic (+) de la surcharge ?

Answer 25

- Ferritine

Question 26

Quels sont les 2 éléments qui permettent d'orienter le diag vers l'une ou l'autre des 2 principales causes ?

Answer 26

- **CST ++** : \* \>45% (à confirmer sur 2ème prélèvement) =\> orientation vers hémochromatose génétique \* \<45% =\> orientation vers hépato-sidérose métabolique - **Clinique** : pas de retentissement organique dans l'hépato-sidérose métabolique car surcharge tjrs modéré

Question 27

Quelles sont les autres causes de surcharge II^R ? (4)

Answer 27

- _Surcharge d'apport :_ **transfusions massives** ou **itératives**, **hémodialyse chronique** - _Maladies chro du foie :_ surcharge freq pdt **cirrhose** qq soit la cause, il est parfois alors difficile de ≠^er la cause de la conséquence - **Porphyrie cutanée tardive** - _Hémopathies :_ **dysérythropoïèses**, **myélodysplasies**, **anémies hémolytiques**

Question 28

_Hémochromatose:_ Quel type de transmission ? Quelle mutation majoritaire ? sur quel gène ? Quelle expression clinique chez l'hétérozygote ? Quelle pénétrance chez l'homozygote ?

Answer 28

- **Autosomique récessive** - Mutation **C282Y** sur gène **HFE** homozygote chez 95% des patients - Aucun symptôme - Pénétrance incomplète : **10-50%**

Question 29

Quels facteurs environnementaux jouent un rôle sur la surcharge ?

Answer 29

Habitudes alimentaires Conso d'OH Surpoids Pathologies associées…

Question 30

Existe-t-il d'autres formes génétique d'hémochromatose ?

Answer 30

Oui : * - Mutations d'autres gènes de la régulation de l'hepcidine (hémojuvéline, récepteur 2 de la transferrine) - Gène de l'hepcidine - Gène ferroportine*

Question 31

Quels sont les 4 stades évolutifs de l'hémochromatose HFE ?

Answer 31

1^ère phase/ **stade 0 :** totalement asymptomatique 2^ème phase : surcharge en fer uniquement biologique **Stade 1** : CST d'abord ↑^é de façon isolée (\>45%) **Stade 2** : Ferritinémie aussi ↑^ée dans un 2^ème temps 3^ème phase / **stade 3 :** symptômes cliniques Fatigue, arthralgies A partir de 30 ans 4^ème phase / **Stade 4 :** lésions viscérales II^R à une **surcharge majeure** A partir de 40-60 ans

Question 32

A âge égal, chez qui la surcharge en fer est-elle le +impt : homme ou femme ?

Answer 32

Homme car pour les femmes : cycle menstruel =\> «saignée» physiologique

Question 33

Quels organes peuvent être atteints dans l'hémochromatose HFE ? (7)

Answer 33

- Signes génraux - Signes cutanés/phanères - Atteinte ostéo-articulaire - Atteinte hépatique - Atteinte pancréatique - Atteinte endocrinienne : hypophyse, thyroïde, insuffisance surrénalienne - Atteinte cardiaque

Question 34

Quels sont les signes généraux ? Quels sont les signes cutanés/phanères ? (2) Quels sont les signes cliniques ostéo-articulaires ? Quelles atteinte radiologiques des articulations ? Quelle autre atteinte osseuse est freq ?

Answer 34

_Signes généraux :_ asthénie freq, physique, psychique et sexuelle _Signes cutanés/phanères :_ - **Mélanodermie** (↑° sécrétion de mélanine et non pas dépôt de fer) - **Dépilation**, cheveux fins/cassants en rapport avec **l'hypogonadisme** _Atteinte ostéo-articulaire (svt révélatrice)_ - Atteinte **petites articulations distales de la main** : svt les 2- 3ème articulations métacarpophalangiennes =\> « poignée de main douloureuse » - Autres articulations : poignet, hanche, genou, épaule - Rythme **infl** des douleurs - Accès pseudo-goutteux possible _Signes radiologiques :_ arthropathie sous-chondrale avec pincement de l'interligne articulaire, microgéodes, condensation sous-chondrale, avec possibles lésions de chondro-calcinose - **Ostéoporose**

Question 35

Quelles sont les atteintes hépatiques ?

Answer 35

- **Hépatomégalie** +/- marquée - ↑° modérée des transa prédominant sur **l'ALAT, svt \< 3x N** - **Cirrhose** possible, principalement en présence de **cofacteurs :** OH, VHC, sd métabolique... - **Rarement** associée à une **HTP** ou **insuffisance hépato-Caire** - Risque : **CHC élevé**

Question 36

Comment se traduit l'atteinte pancréatique ? Est-elle précoce ou tardive ? A quoi est-elle secondaire ? (2)

Answer 36

- =\> **diabète** - Apparition **tardive** _IIR à :_ - ↓° de l'insulino-sécrétion car surcharge en fer des C bêta des îlots de Langerhans - Insulinorésistance en lien avec la maladie hépatique

Question 37

Quelles peuvent être les atteintes endocriniennes ? (3) Quelle peut être l'atteinte cardiaque ?

Answer 37

- **Hypogonadisme hypogonadotrope** : impuissance, ↓° libido, atrophie testiculaire - **Hypothyroïdie** - **Insuffisance surrénalienne** - **TdR** et **IC**, avec cardiomégalie, et atteinte de la FEVG en ETT

Question 38

A qui propose-t-on la recherche de la mutation ? (3)

Answer 38

- CST\>45% et élimination des autres causes - Suspicion devant clinique, biologie, imagerie ou histologie - Apparenté du 1er d° à un cas index Rq: recherche alors remboursée par la sécu

Question 39

Quels dosages sont associés à la recherche de la mutation ? Quelle particularité pour les père/mère des cas index sur la recherche de la mutation ?

Answer 39

- **Férritinémie** + **CST** - Elle n'est réalisée qu'après mise en évidence d'une surchage martiale biologique

Question 40

Le médecin peut-il prévenir seul les apparentés ?

Answer 40

- NON : l'information des apparentés sur ce sujet relève du seul patient+++

Question 41

Quel bilan/surveillance si hémochromatose stade 0, 1 ou 2/3/4 ?

Answer 41

_Stade 0 :_ - Aucun examen complémentaire ni ttt n'est justifié - **/3 ans :** interrogatoire, ExCl, **ferritinémie**, **CST** =\> évaluation de la progression de la surcharge en fer et rediscute la conduite thérapeutique _Stade 1 :_ - Pas d'examen complémentaire, pas de ttt - **/an :** interrogatoire, ExCl, **ferritinémie, CST** _Stades 2, 3, et 4, chercher les atteintes suivantes :_ Pancréatique : **glycémie à jeun** Hépatique : **transa**, **ETT**, ± biopsie hépatique (cf infra) Cardiaque : **ETT stades 3 et 4** Gonadique : **dosage testostérone** si homme Osseuse : **ostéodensitométrie si cofacteurs d'ostéoporose** (hypogonadisme ou ménopause) Spécialiste fct° de la clinique et si anomalie du bilan (++ ferritinémie \>1000 μg/L)

Question 42

Quelles sont les indications de biopsie hépatique ? (3) Quel autre examen permet la quantification précise de la [c]° intra-hépatique de fer ?

Answer 42

_Indication de biopsie hépatique:_ - **Hépatomégalie** - **Ferritinémie \> 1 000 μg/l** - **ASAT** (non valable pour l'ALAT) anormal - **IRM hépatique++**

Question 43

Quel pronostic si désaturation obtenue avant cirrhose ? Quel prononstic si cirrhose constituée ?

Answer 43

_Si désaturation obtenue avant la cirrhose :_ **survie** rejoint celle de la **pop générale** _Si cirrhose constituée :_ **amélioration clinique/bio** svt notée mais **risque** de **CHC** est présent, même après désaturation

Question 44

Quel est le traitement de référence de l'hémochromatose ? Le régime pauvre en fer est-il conseillé ? Quelle mesure associée est conseillée ? Quelle co-prescription faut-il éviter ?

Answer 44

- **Soustraction sanguine = saignée** - Aucune indication du régime pauvre en fer - Limitatoin conso d'OH voire abstinence si cirrhose - Eviter prescription en **fer** ou **vitC**

Question 45

Quelle quantité maximale pour la saignée ? Quelle sont les 2 phases du traitement ? (périodicité des saignées, obejctifs) Quelles sont les surveillance du traitement ?

Answer 45

- **7ml/kg/semaine** _Phase initiale :_ **/7-10j** pour éviter reconstitution des stocks de fer entre les saignées → **ferritine ≤ 50 μg/L** _Phase d'entretien :_ saignées espacées de **1-3 mois** Volume et périodicité ajustés pour **maintenir ferritinémie ≤ 50 μg/L** _Surveillance:_ - **Ferritinémie /2saignées** - **Hb 8 jours avant saignée : suspendre** saignées **si Hb \< 110g/L** - Tolérance: TA, pouls, NFS mensuelle

Question 46

Quelles conditions sont nécessaire à la réalisation de siagnées à domicile ?

Answer 46

- Réalisation 5 saignées en milieu hospitalier précédemment - Protocole soit écrit - Infirmière reste le temps de la saignée - Gestion des déchets soit assurée - Médecin soit joignable si nécessaire

Question 47

Quels sont les 2 autres traitement d'alternative ?

Answer 47

_Chélateurs de fer :_ - IV (déféroxamine) ou VO (défériprone et déférasirox) pour ttt des surcharges en fer associées à une anémie - Tolérance \< et EI +impt p/r soustractions sanguines =\> seulement si exceptionnelles CI ou non-faisabilité de la soustraction sanguine _Erythrophérèse :_ rarement, une alternative

Question 48

*Le suivi est fonction des atteintes* Si cirrhose =\> quel suivi (cf item) ? (3)

Answer 48

_Si cirrhose :_ suivi régulier des complications de la cirrhose impératif (cf. item) : - Dépistage du CHC par **écho** et **dosage** de **l'AFP /6 mois** - Dépistage des **VO** par **FOGD** +/- ttt préventif si indiqué - Surveillance **fct° hépatique /an** : TP, albumine, bili totale, transa, y-GT

Question 49

Quelle est la définition de l'hépato-sidérose métabolique ?

Answer 49

- **Sd métabolique** + **surcharge hépatique** en fer - A ≠ée de : simple hyperferritinémie liée au sd métabolique

Question 50

L'hépato-sidérose métabolique présente-t-elle des atteintes organiques ?

Answer 50

- Plus svt non car surcharge reste modérée (2-3x limite sup de la N) =\> atteinte uniquement hépatique

Question 51

Définition du sd métabolique ?

Answer 51

- Tour de taille **≥ 94 cm homme**, **≥ 80 cm femme** (≈ IMC \> 25 kg/m², valeurs à adapter fct° fonction de l'origine ethnique) - **TG ≥ 1,7 mmol/L** ou ttt spécifique - **HDL cholestérol \< 1 mmol/L** ou ttt spécifique - **TAsystolique ≥ 130 mmHg** et/ou **diastolique ≥ 85 mmHg** ou ttt spécifique - **Glycémie à jeun ≥ 1 g/L** (5,56 mmol/L) ou ttt spécifique Présence **d'au moins 3 critères** =\> diag de sd métabolique

Question 52

Quelle caractéristique biologique de cette surcharge en fer ?

Answer 52

Ferritine ↑ mais CST normal +++

Question 53

Quel examen permet d'évaluer la surcharge en fer hépatique ? Quand la biopsie hépatique est-elle indiquée ?

Answer 53

**IRM hépatique** =\> évaluation de la [c]° hépatique en fer \<=\> surcharge en fer _Biopsie hépatique uniquement si :_ **suspicion cirrhose** / **maladie associée**

Question 54

Comment la stéatose hépatique et l'hépato-sidérose métabolique sont elles épidémiologiquement liées ?

Answer 54

50% : stéatose, voire stéato-hépatite non OH associée Inversement 1/3 des stéato-hépatite non OH : hépato-sidérose métabolique

Question 55

Quel est le traitement de l'hépato-sidérose métabolique ?

Answer 55

**PEC des anomalies liées au sd métabolique** : HTA, diabète, troubles lipidiques...

Question 56

Amélioration du sd métabolique permet-elle la N° du stock en fer ? Les saignées ont-elles un intérêt ?

Answer 56

- Non - Non