Pathologie du fer chez l’adulte et l’enfant (Item 215) Flashcards
Quelle quantité de fer contient l’organisme ?
Le fer existe-t-il à l’état libre dans l’organisme ?
Quel % du fer alimentaire est absrobé ? soit quelle quantité par jour ?
Où est-il absorbé ?
Grâce à quelle protéine est-il stockée ?
Grâce à quelle protéine est-il exporté dans le plasma ?
Quelle est la 2ème voie d’entrée du fer dans le plasma hormis l’absorption ?
Par quelle protéine le fer est-il PEC dans le plasma ?
Par quelle protéine synthétisée par le foie l’export du fer vers le plasma est-il inhibé ?
Quelle est la réserve en fer de l’organisme ? dans quels principaux organes ?
- 3-4g
- Non, sous forme de complexe : majorité du fer fonctionnel sous forme héminique dans l’Hb (2,5 g)
- 10% soit 1mg/j compensant les pertes naturelles par desquamation
- Entérocytes du duodénum et partie proximale du jéjunum
- Ferritine
- Ferroportine
- Recyclage des érythrocytes par macrophages => fer sera stocké sous forme de ferritine ou exporté par la ferroportine → plasma
- Transferrine
- Hepcidine
- 0-1g de réserve : foie, MO, rate
Quels facteurs font variés les valeurs normales de la ferritine ? (3)
Que reflète la ferritinémie ?
Ferritine élevée corredpond-t-elle tjrs à un excès de fer ?
- âge, sexe, labo
- taux sérique = reflet indirect du stock en fer de l’organisme
- Non, ex: lyse cellulaire
Quelles sont les valeurs normales du CST ?
A partir de quels dosage le CST est-il calculé ?
Permet de quantifier une surcharge ou carence ?
Dans quelles situations est-il aumgenté ou diminué ?
- 20-45%
- Fer sérique + transferrine
- Non
CST peut être :
- ↓é si : sd infl par séquestration du fer dans les C
- ↑é si : insuffisance hépato-Caire, sd néphrotique ou sd infl par ↓° du taux de synthèse ou ↑° du catabolisme de la transferrine qui => mathématiquement ↑° du CST à taux de fer =
Le fer sérique seul a-t-il un intérêt ?
Quelle évolution du R soluble de la transferrine si carence en fer ? est un examen de 1ère ou 2ème intention ?
Dosage de l’hepcidine a-t-il un intérêt clinique ?
- Non
- expression membranaire du R de la transferrine ↑ => ↑° proportionnelle de sa fraction soluble
- Examen de 2ème intention : indépendant du statut infl et peut apporter une aide diag dans de rares situations
- Non uniquement recherche
Quels sont les 3 mécanismes de déficit en fer ?
- Saignement (digestif ou gynécologique)
- Malabsorption
- Carence d’apport
Quelles sont les principales origines d’une perte de fer par saignement ?
Quel rare sd donne une carence martiale par pathomimie ?
- Digestif et gynécologique (si femme non ménopausée) (cf cours)
Rq: les autres sources de saignements => rarement une carence martiale
- sd de Lasthénie de Ferjol : malade (+svt femme de profession médicale ou paramédicale) provoque en cachette le saignement
Malabsorption:
Quel facteur permet la solubilité du fer inorganique permettant l’absorption ?
En conséquence : 3 situations de malorbsption possible ?
- Acide chlorhydrique gastrique = facteur qui => forme soluble du fer inorganique
Malabsorption peut donc s’observer :
- Achlorhydrie ou d’hypochlorhydrie franche
- Altération de la muqueuse intestinale duodéno-jéjunale
- Court-circuit duodéno-jéjunal
Quels facteurs alimentaires influencent l’absorption du fer ?
2 caractéristiques de l’absorption du fer héminique ?
Quelle est la principale cause de malabsorption du fer ?
Facteurs influencant l’absorption :
- Acide ascorbique = vit C / fructose => ↑° absorption
- Thé, phytates, végétaux, phosphates => ↓° de l’absorption
- Situation extrême : pica = conso d’argile (géophagie) ou d’amidon (amylophagie) => liaison au fer => limitation absorption
Fer héminique :
- *- Absorbé bcp +facilement** que le fer minéra
- Absorption non influencée par l’acide chlorhydrique
- maladie coeliaque (pour les autres causes : cf cours)
Quels sont les besoins quotidiens en fer d’un homme ? d’une femme si activité génitale ?
Quelles situations peuvent donner une carence martiale par carence d’apport ?
- 1 mg homme et 2 mg femme si activité génitale
- régime végétarien très strict
- ↑° des besoins physiologiques : grossesse, menstruations abondantes, croissance
Rq : origine purement carentielle rare => éliminer autres causes++
Carence martiale touche quel % en pays industrialisés ?
-10%
Signes cliniques (qui sont non spécifiques) de la carence martiale ?
Anémie :
- Pâleur, asthénie, +/- dyspnée d’effort
- vertiges, palpitations ou céphalées sont peu freq : signe sévérité
- Majoration d’une insuffisance artérielle : AOMI, angor, insuffisance vasc cérébrale
Autres signes:
Perlèche
Glossiteaveclangue rougeetlisse par atrophie des papilles linguales
Ongles mous, cassants, striés en cupules (koïlonychies
Dysphagie avec anneau oesophagien (sd de Plummer-Vinson)
Quelle conséquence sur la NFS de la carence martiale ? (2)
- Anémie hypochrome microcytaire
-
Thrombocytose modérée freq
(lignée blanche normale)
Quel examen de 1ère intention pour le diagnostic de carence martiale ?
Dans quelles situations (3) peut-on s’aider d’un autre marqueur ? lequel ?
- Ferritine +++
- Situation d’infl, d’IRénale chronique ou résultat de ferritine non contributif (valeur normale ou ↑ et suspicion de carence en fer forte) : => calcul du CST
Comment varie les 4 marqueurs (ferritine, transferrine, fer sérique, CST) si carence en fer, sd infl ou bêta-thalassémie ?
cf cours
Que recherche-t-on en 1er dans le diagnostic étiologique ?
- un saignement occulte : digestif ou gynécologique
Interrogatoire et ExCl gynéco/dige recherchent des signes de saignement
Peut-on réaliser une recherche de sang dans les selles si il existe une carence martiale ?
Quel est l’examen paraclinique à but étiologique de 1ère intention ?
Quel examen dans un 2nd temps, fct° des résultats de la FOGD (parfois réalisable sur la même AG) ? Pour quels sujets sera-t-il systématique ?
- Non, réservé aux sujets asymptomatiques
- FOGD++
-
Coloscopie dans un 2nd temps en fct° des résultats de la FOGD
* Systématique si >50ans ++
En l’absence de lésion visible, que réalise-t-on à la FOGD ?
Ainsi, quelles autres pathologies recherche-t-on ?
Biopsies duodénales systématiques : recherche d’atrophie villositaire pour le diag de maladie cœliaque
Biopsies gastriques concomitantes (antrales et fundiques) pour recherche de gastrite atrophique est recommandée
Une hernie hiatale en l’absence d’érosion ou un polype non ulcéré < 15mm peuvent-ils être responsable d’une anémie par carence martiale ?
Une maladie hémorroïdaire peut-elle être tenue responsable d’une anémie par carence martiale ?
- Non
- Oui mais c’est un diag d’élimination
Si FOGD et colo ne sont pas contributifs, que peut-on explorer ? par quels moyens ? (1++, 4)
- Intestin grêle
- Vidéocapsule endoscopique +++
- Entéroscopie
- Scanner spiralé
- Transit du grêle
- Scinti au pertechnétate 99m
Quelle est la seul CI de la vidéocapsule ?
- CI = sténose digestive où la capsuel pourrait s’enclaver
Si le bilan complet est (-), quelle attitude ? (2)
1/ supplémentation martial avec surveillance bio et clinique
2/ reprise exploration si : nouveaux sympt, échec ttt martiale, récidive anémie à l’arrêt du ttt
Le ttt étiologique est réalisé quand il est possible ++
Quel posologie du ttt martial ?
Quel horaire de prise ?
Quelle co-prescription peut aider l’absorption ?
De quoi faut-il prévenir le patient vis à vis des selles ?
Quels sont les EI indésirables freq ? (3)
Quelle attitude si mauvaise tolérance ? (2)
Quelle durée du ttt ? Si cause indéterminée ou intrétable ?
- 150-300mg/j de sels ferreux
- En dehors des repas (améliore absorption)
- VitC => améliore l’absorption de 30%
- Coloration noire des selles
- EI freq: nausée, dlr abdo, diarrhée
- Diminution puis des doses, puis passage IV si besoin
- au moins → N° ferritinémie (3 mois minimum = temps de reconstitution des réserves)
Si cause non déterminée ou non traitable => ttt martial cyclique ou au long cours
Surcharge en fer
Quelles sont les 2 principales causes de surcharge en fer ?
- Hémochromatose génétique et hépato-sidérose métabolique
Quel examen fait le diagnostic (+) de la surcharge ?
- Ferritine
Quels sont les 2 éléments qui permettent d’orienter le diag vers l’une ou l’autre des 2 principales causes ?
-
CST ++ :
* >45% (à confirmer sur 2ème prélèvement) => orientation vers hémochromatose génétique
* <45% => orientation vers hépato-sidérose métabolique - Clinique : pas de retentissement organique dans l’hépato-sidérose métabolique car surcharge tjrs modéré
Quelles sont les autres causes de surcharge IIR ? (4)
- Surcharge d’apport : transfusions massives ou itératives, hémodialyse chronique
- Maladies chro du foie : surcharge freq pdt cirrhose qq soit la cause, il est parfois alors difficile de ≠er la cause de la conséquence
- Porphyrie cutanée tardive
- Hémopathies : dysérythropoïèses, myélodysplasies, anémies hémolytiques
Hémochromatose:
Quel type de transmission ?
Quelle mutation majoritaire ? sur quel gène ?
Quelle expression clinique chez l’hétérozygote ?
Quelle pénétrance chez l’homozygote ?
- Autosomique récessive
- Mutation C282Y sur gène HFE homozygote chez 95% des patients
- Aucun symptôme
- Pénétrance incomplète : 10-50%
Quels facteurs environnementaux jouent un rôle sur la surcharge ?
Habitudes alimentaires
Conso d’OH
Surpoids
Pathologies associées…
Existe-t-il d’autres formes génétique d’hémochromatose ?
Oui :
- Mutations d’autres gènes de la régulation de l’hepcidine (hémojuvéline, récepteur 2 de la transferrine)
- Gène de l’hepcidine
- Gène ferroportine*
Quels sont les 4 stades évolutifs de l’hémochromatose HFE ?
1ère phase/ stade 0 : totalement asymptomatique
2ème phase : surcharge en fer uniquement biologique
Stade 1 : CST d’abord ↑é de façon isolée (>45%)
Stade 2 : Ferritinémie aussi ↑ée dans un 2ème temps
3ème phase / stade 3 : symptômes cliniques
Fatigue, arthralgies
A partir de 30 ans
4ème phase / Stade 4 : lésions viscérales IIR à une surcharge majeure
A partir de 40-60 ans
A âge égal, chez qui la surcharge en fer est-elle le +impt : homme ou femme ?
Homme car pour les femmes : cycle menstruel => «saignée» physiologique
Quels organes peuvent être atteints dans l’hémochromatose HFE ? (7)
- Signes génraux
- Signes cutanés/phanères
- Atteinte ostéo-articulaire
- Atteinte hépatique
- Atteinte pancréatique
- Atteinte endocrinienne : hypophyse, thyroïde, insuffisance surrénalienne
- Atteinte cardiaque
Quels sont les signes généraux ?
Quels sont les signes cutanés/phanères ? (2)
Quels sont les signes cliniques ostéo-articulaires ?
Quelles atteinte radiologiques des articulations ?
Quelle autre atteinte osseuse est freq ?
Signes généraux : asthénie freq, physique, psychique et sexuelle
Signes cutanés/phanères :
- Mélanodermie (↑° sécrétion de mélanine et non pas dépôt de fer)
- Dépilation, cheveux fins/cassants en rapport avec l’hypogonadisme
Atteinte ostéo-articulaire (svt révélatrice)
- Atteinte petites articulations distales de la main : svt les 2- 3ème articulations métacarpophalangiennes => « poignée de main douloureuse »
- Autres articulations : poignet, hanche, genou, épaule
- Rythme infl des douleurs
- Accès pseudo-goutteux possible
Signes radiologiques : arthropathie sous-chondrale avec pincement de l’interligne articulaire, microgéodes, condensation sous-chondrale, avec possibles lésions de chondro-calcinose
- Ostéoporose
Quelles sont les atteintes hépatiques ?
- Hépatomégalie +/- marquée
- ↑° modérée des transa prédominant sur l’ALAT, svt < 3x N
- Cirrhose possible, principalement en présence de cofacteurs : OH, VHC, sd métabolique…
- Rarement associée à une HTP ou insuffisance hépato-Caire
- Risque : CHC élevé
Comment se traduit l’atteinte pancréatique ?
Est-elle précoce ou tardive ?
A quoi est-elle secondaire ? (2)
- => diabète
- Apparition tardive
IIR à :
- ↓° de l’insulino-sécrétion car surcharge en fer des C bêta des îlots de Langerhans
- Insulinorésistance en lien avec la maladie hépatique
Quelles peuvent être les atteintes endocriniennes ? (3)
Quelle peut être l’atteinte cardiaque ?
- Hypogonadisme hypogonadotrope : impuissance, ↓° libido, atrophie testiculaire
- Hypothyroïdie
- Insuffisance surrénalienne
- TdR et IC, avec cardiomégalie, et atteinte de la FEVG en ETT
A qui propose-t-on la recherche de la mutation ? (3)
- CST>45% et élimination des autres causes
- Suspicion devant clinique, biologie, imagerie ou histologie
- Apparenté du 1er d° à un cas index
Rq: recherche alors remboursée par la sécu
Quels dosages sont associés à la recherche de la mutation ?
Quelle particularité pour les père/mère des cas index sur la recherche de la mutation ?
- Férritinémie + CST
- Elle n’est réalisée qu’après mise en évidence d’une surchage martiale biologique
Le médecin peut-il prévenir seul les apparentés ?
- NON : l’information des apparentés sur ce sujet relève du seul patient+++
Quel bilan/surveillance si hémochromatose stade 0, 1 ou 2/3/4 ?
Stade 0 :
- Aucun examen complémentaire ni ttt n’est justifié
- /3 ans : interrogatoire, ExCl, ferritinémie, CST => évaluation de la progression de la surcharge en fer et rediscute la conduite thérapeutique
Stade 1 :
- Pas d’examen complémentaire, pas de ttt
- /an : interrogatoire, ExCl, ferritinémie, CST
Stades 2, 3, et 4, chercher les atteintes suivantes :
Pancréatique : glycémie à jeun
Hépatique : transa, ETT, ± biopsie hépatique (cf infra)
Cardiaque : ETT stades 3 et 4
Gonadique : dosage testostérone si homme
Osseuse : ostéodensitométrie si cofacteurs d’ostéoporose (hypogonadisme ou ménopause)
Spécialiste fct° de la clinique et si anomalie du bilan (++ ferritinémie >1000 μg/L)
Quelles sont les indications de biopsie hépatique ? (3)
Quel autre examen permet la quantification précise de la [c]° intra-hépatique de fer ?
Indication de biopsie hépatique:
- Hépatomégalie
- Ferritinémie > 1 000 μg/l
- ASAT (non valable pour l’ALAT) anormal
- IRM hépatique++
Quel pronostic si désaturation obtenue avant cirrhose ?
Quel prononstic si cirrhose constituée ?
Si désaturation obtenue avant la cirrhose : survie rejoint celle de la pop générale
Si cirrhose constituée : amélioration clinique/bio svt notée mais risque de CHC est présent, même après désaturation
Quel est le traitement de référence de l’hémochromatose ?
Le régime pauvre en fer est-il conseillé ?
Quelle mesure associée est conseillée ?
Quelle co-prescription faut-il éviter ?
- Soustraction sanguine = saignée
- Aucune indication du régime pauvre en fer
- Limitatoin conso d’OH voire abstinence si cirrhose
- Eviter prescription en fer ou vitC
Quelle quantité maximale pour la saignée ?
Quelle sont les 2 phases du traitement ? (périodicité des saignées, obejctifs)
Quelles sont les surveillance du traitement ?
- 7ml/kg/semaine
Phase initiale : /7-10j pour éviter reconstitution des stocks de fer entre les saignées → ferritine ≤ 50 μg/L
Phase d’entretien : saignées espacées de 1-3 mois
Volume et périodicité ajustés pour maintenir ferritinémie ≤ 50 μg/L
Surveillance:
- Ferritinémie /2saignées
- Hb 8 jours avant saignée : suspendre saignées si Hb < 110g/L
- Tolérance: TA, pouls, NFS mensuelle
Quelles conditions sont nécessaire à la réalisation de siagnées à domicile ?
- Réalisation 5 saignées en milieu hospitalier précédemment
- Protocole soit écrit
- Infirmière reste le temps de la saignée
- Gestion des déchets soit assurée
- Médecin soit joignable si nécessaire
Quels sont les 2 autres traitement d’alternative ?
Chélateurs de fer :
- IV (déféroxamine) ou VO (défériprone et déférasirox) pour ttt des surcharges en fer associées à une anémie
- Tolérance < et EI +impt p/r soustractions sanguines => seulement si
exceptionnelles CI ou non-faisabilité de la soustraction sanguine
Erythrophérèse : rarement, une alternative
Le suivi est fonction des atteintes
Si cirrhose => quel suivi (cf item) ? (3)
Si cirrhose : suivi régulier des complications de la cirrhose impératif (cf. item) :
- Dépistage du CHC par écho et dosage de l’AFP /6 mois
- Dépistage des VO par FOGD +/- ttt préventif si indiqué
- Surveillance fct° hépatique /an : TP, albumine, bili totale, transa, y-GT
Quelle est la définition de l’hépato-sidérose métabolique ?
- Sd métabolique + surcharge hépatique en fer
- A ≠ée de : simple hyperferritinémie liée au sd métabolique
L’hépato-sidérose métabolique présente-t-elle des atteintes organiques ?
- Plus svt non car surcharge reste modérée (2-3x limite sup de la N) => atteinte uniquement hépatique
Définition du sd métabolique ?
- Tour de taille ≥ 94 cm homme, ≥ 80 cm femme (≈ IMC > 25 kg/m², valeurs à adapter fct° fonction de l’origine ethnique)
- TG ≥ 1,7 mmol/L ou ttt spécifique
- HDL cholestérol < 1 mmol/L ou ttt spécifique
- TAsystolique ≥ 130 mmHg et/ou diastolique ≥ 85 mmHg ou ttt spécifique
-
Glycémie à jeun ≥ 1 g/L (5,56 mmol/L) ou ttt spécifique
Présence d’au moins 3 critères => diag de sd métabolique
Quelle caractéristique biologique de cette surcharge en fer ?
Ferritine ↑ mais CST normal +++
Quel examen permet d’évaluer la surcharge en fer hépatique ?
Quand la biopsie hépatique est-elle indiquée ?
IRM hépatique => évaluation de la [c]° hépatique en fer <=> surcharge en fer
Biopsie hépatique uniquement si : suspicion cirrhose / maladie associée
Comment la stéatose hépatique et l’hépato-sidérose métabolique sont elles épidémiologiquement liées ?
50% : stéatose, voire stéato-hépatite non OH associée
Inversement 1/3 des stéato-hépatite non OH : hépato-sidérose métabolique
Quel est le traitement de l’hépato-sidérose métabolique ?
PEC des anomalies liées au sd métabolique : HTA, diabète, troubles lipidiques…
Amélioration du sd métabolique permet-elle la N° du stock en fer ?
Les saignées ont-elles un intérêt ?
- Non
- Non
