Tuberculose em Pediatria Flashcards
É uma doença de caráter infeccioso e transmissível ocasionada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta preferencialmente os pulmões, podendo afetar outros órgãos e sistemas.
tuberculose
A maior parte das infecções por TB é latente e pode evoluir para a forma contagiosa, que é:
A forma ativa da doença
É o principal agente da tuberculose (TB). É um bacilo aeróbio de crescimento lento, que contém uma parede celular rica em lipídeos. Ele é resistente ao álcool e ácido e pode ser visualizado em vermelho pela coloração de Ziehl-Neelsen,
Mycobacterium tuberculosis
A transmissão da TB pulmonar ou laríngea ocorre por:
aerossóis
As crianças apresentam a tuberculose doença em primo infecção, ou seja, no primeiro contato, isso as torna:
ABACILÍFERAS OU
PAUCIBACILÍFERAS
Em adultos bacilíferos, o tratamento adequado por (1) impede a transmissão da doença. As crianças, por serem paucibacilíferas, podem frequentar escolas e creches assim que começarem seu tratamento, pois o risco de contágio é irrelevante
(1) 15 dias
Quanto à amamentação por mães com TB, esta é:
Permitida mediante todos os cuidados de higiene, precauções de contato e uso de máscara.
Não há transmissão pelo leite humano.
O tratamento deve ser iniciado o
quanto antes e após 2 semanas de tratamento eficaz, quando a
mãe estiver abacilífera:
O uso de máscara pode ser interrompido
Os vasos sanguíneos e linfáticos levam os bacilos para os linfonodos, que se hipertrofiam e podem sofrer liquefação. O linfonodo regional associado ao processo inflamatório alveolar é
denominado:
complexo de Ghon
A reativação de um bacilo latente é capaz de provocar a doença, sendo chamada de
tuberculose pós-primária
Quando há formação do Complexo de Ghon, pode haver:
Cura 90%
Latência 5%
Infecção primária 5%
Após contato com o Bacilo, a imunidade inata age através dos macrófagos que fazem fagocitose, e os antigenos são processados e apresentados aos linfócitos T. Assim, a imunidade celular passa a agir após algumas semanas, em 2 locais:
- Ação no completo de Ghon
- Viragem na prova tuberculínica
A maior parte das crianças doentes apresenta manifestações respiratórias. Os sintomas variam com a idade do paciente e, quanto menor a criança, mais inespecíficos eles são.
Os principais sinais e sintomas são:
* Tosse persistente por mais de 3 semanas;
* Febre por mais de 2 semanas;
E
* Emagrecimento
Pneumonia que não responde ao tratamento habitual: PENSAR EM:
TUBERCULOSE!
Vários outros órgãos, além dos pulmões, podem ser acometidos pela tuberculose. Entre eles, destacam-se:
✓ Linfonodos;
✓ Pleura;
✓ Sistema nervoso central; e
✓ Sistema osteoarticular.
É a forma extrapulmonar mais comum de TB em crianças:
Ganglionar
Características da Tuberculose ganglionar
- Afeta geralmente as cadeias de linfonodos cervicais, apresenta evolução lenta, em torno de 3 semanas.
- É também conhecida como escrófula.
- Os linfonodos apresentam consistência endurecida e podem apresentar fistulização.
Características da Meningoencefalite tuberculosa
- Na fase prodrômica, observa-se irritabilidade e febre.
- Pode evoluir com paralisia de pares cranianos e sinais de hipertensão intracraniana (vômitos, letargia e presença de sinais meníngeos).
- O líquor apresenta aumento de proteínas, diminuição da glicose e predomínio de células linfomononucleares
Características da Tuberculose Osteoarticular
- A principal manifestação ocorre na coluna vertebral, sendo conhecida como mal de Pott.
- As crianças apresentam dor no local, impotência funcional, posição antálgica e sinais neurológicos.
Características da Tuberculose Pleural
- Crianças com tuberculose pleural apresentam febre prolongada, desconforto respiratório, dor ventilatório-dependente e decúbito antálgico.
- A toracocentese mostra predomínio linfocitário e adenosina deaminase (ADA) aumentada.
Trata-se de uma forma grave de TB, que ocorre devido à disseminação linfoematogênica do bacilo e pode afetar pulmões, fígado, medula óssea, cérebro, entre outros. Nos pulmões, o achado radiológico encontrado é de um infiltrado retículo micronodular:
Tuberculose Miliar
Os métodos utilizados para diagnóstico de Tuberculose em crianças são:
EXAME MICROSCÓPICO DIRETO
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB)
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Consiste na pesquisa do BAAR pelo método de Ziehl-Neelsen em amostras de escarro. Sua sensibilidade em crianças é muito baixa devido à dificuldade de obter-se uma amostra de qualidade e pelo fato de serem paucibacilíferas.
EXAME MICROSCÓPICO DIRETO
É um teste amplamente disponível na rede pública de saúde e detecta o bacilo por meio da amplificação de ácidos nucleicos. Pode ser realizado em secreções e outros materiais biológicos. Em crianças, sua sensibilidade é menor do que em adultos, girando em torno de 66%.
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB)
Apresenta melhor especificidade e sensibilidade. Sua desvantagem é o tempo de detecção do agente, que pode levar de 14 a 30 dias. Em crianças, seu resultado negativo não afasta o diagnóstico de tuberculose
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA
Todos os pacientes com suspeita de TB devem ser submetidos à radiografia de tórax. Não há um padrão específico. Podemos encontrar:
✓ Consolidações;
✓ Linfadenomegalia hilar e paratraqueal;
✓ Cavitações;
✓ Padrão retículo-micronodular; e
✓ Alargamento de mediastino
O principal achado radiológico em crianças com TB é a:
linfadenomegalia hilar ou paratraqueal
A linfadenomegalia geralmente ocorre à direita.
É um método útil para a investigação de formas extrapulmonares, como a tuberculose ganglionar, e o achado esperado é a presença de granuloma com necrose de caseificação.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
É uma enzima intracelular que está presente no linfócito ativado e pode ser um método auxiliar no diagnóstico da tuberculose ativa. Quando presente no líquido pleural, é fortemente sugestiva de pleurite tuberculosa. O seu valor de corte no líquido pleural é de 40 U/L.
Adenosina Deaminase (ADA)
Constitui um método diagnóstico para a detecção da infecção latente por tuberculose. As células sensibilizadas com os antígenos do bacilo liberam interferon-gama em altos níveis. Esse método pode ser utilizado em crianças após os 2 anos de idade.
ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA)
É um derivado proteico purificado que pode ser inoculado na região intradérmica, com o intuito de avaliar a resposta imune celular do organismo aos antígenos do bacilo. Trata-se de um teste de alta especificidade, com apenas 3% de falsos positivos. Esse método é utilizado na avaliação de contatos domiciliares assintomáticos para o diagnóstico da infecção latente por tuberculose (ILTB), que ocorre quando o bacilo infecta o organismo, mas o paciente não desenvolve a doença. Além disso, esse teste é muito utilizado como coadjuvante para o diagnóstico da tuberculose em crianças.
PROVA TUBERCULÍNICA (PPD)
Definição de Tuberculose Latente (ILTB):
Infecção pelo bacilo da tuberculose, em que se observa imunidade parcial, e os bacilos permanecem quiescentes e viáveis, sem provocar o adoecimento.
DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE LATENTE (ILTB)
- Crianças < 10 anos: ASSINTOMÁTICAS.
Solicitar:
- Radiografia de tórax
E
- PPD
A Conversão do PPD se dá quando:
Há incremento de 10 mm ou mais em relação à primeira prova tuberculínica
DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE LATENTE (ILTB)
Em Crianças < 10 anos, ASSINTOMÁTICAS, deve-se fazer Rx tórax e PPD.
Se Radiografia de tórax normal:
- Se PPD ≥ a 5 mm:
- Se PPD ≤ a 4 mm:
- Se PPD ≥ a 5 mm = TRATAR TB LATENTE (ILTB)
-
Se PPD ≤ a 4 mm = Repetir PPD em 8 semanas.
- Se PPD converter (Incremento de 10 mm ou mais em relação à primeira prova tuberculínica) = TRATAR ILTB
- Se PPD NÃO converter = ALTA COM ORIENTAÇÃO.
PARA DECORAR
- PPD ≥ 5 mm em crianças indica:
- PPD < 5 mm:
- PPD ≥ 5 mm em crianças indica: ILTB.
- PPD < 5 mm: repetir exame após 8 semanas.
O Ministério da Saúde recomenda
que, em crianças com suspeita de tuberculose que apresentam baciloscopia negativa e TRM-TB negativo, o diagnóstico seja baseado em um escore ou sistema de pontos que utiliza dados clínicos, radiológicos e epidemiológicos, dispensando a confirmação bacteriológica.
Esse ESCORE engloba os critérios:
QUADRO CLÍNICO
QUADRO RADIOLÓGICO
CONTATO COM ADULTO COM TUBERCULOSE
PROVA TUBERCULÍNICA
ESTADO NUTRICIONAL
QUADRO CLÍNICO
QUADRO RADIOLÓGICO
CONTATO COM ADULTO COM TUBERCULOSE
PROVA TUBERCULÍNICA
ESTADO NUTRICIONAL
O ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS COM TRM OU BACILOSCOPIA NEGATIVAS, TEM O MNEMÔNICO MADEIRAS:
- M: mantoux (entre zero e <5: zero// entre 5 e 9: 5 pontos/ ≥10:10 pontos)
- A: aerossol/contato (10 pontos)
- De: desnutrição (5 pontos)
- I-Ra: imagem radiológica (>15 dias: 15pontos)
- S: sintomas (>15 dias: 15pontos)
Considerando o Escore diagnóstico para tuberculose em crianças, do MS, o QUADRO CLÍNICO é:
Febre ou sintomas, como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese por 2 semanas ou mais
= 15 pontos
Assintomático ou com sintomas há menos de 2 semanas = 0 pontos
Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos = -10 pontos
Considerando o Escore diagnóstico para tuberculose em crianças, do MS, o QUADRO CLÍNICO tem:
Adenomegalia hilar ou padrão miliar
E/OU
Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado por 2 semanas ou mais
E/OU
Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) por 2 semanas ou mais, evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns
= 15 pontos
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 semanas = 5 pontos
Radiografia normal = -5 pontos
Considerando o Escore diagnóstico para tuberculose em crianças, do MS, o CONTATO COM ADULTO COM TUBERCULOSE:
Próximo, nos últimos 2 anos = 10 pontos
Ocasional ou negativo = 0 pontos
Considerando o Escore diagnóstico para tuberculose em crianças, do MS, o PROVA
TUBERCULÍNICA:
PT entre 5 e 9 mm = 5 pontos
PT ≥ 10 mm = 10 pontos
PT ≤ 5 mm = 0 pontos
Considerando o Escore diagnóstico para tuberculose em crianças, do MS, o ESTADO NUTRICIONAL:
D e s n u t r i ç ã o grave (peso < percentil 10) = 5 pontos
Peso ≥ percentil 10 = 0 pontos
Como devemos interpretar os valores obtidos na tabela de ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS COM TRM OU BACILOSCOPIA NEGATIVAS:
✓ ≥ 40 pontos:
✓ 30 a 35 pontos:
✓ < 25 pontos:
✓ ≥ 40 pontos: diagnóstico muito provável - recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
✓ 30 a 35 pontos: diagnóstico possível - indicativo de tuberculose, orienta-se iniciar o tratamento a critério médico.
✓ < 25 pontos: diagnóstico pouco provável - deve-se prosseguir com a investigação da criança. Deverá ser feito o diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares, e podem ser empregados métodos complementares de diagnóstico, como baciloscopia e cultura de escarro induzido ou lavado gástrico, broncoscopia, histopatológico de punções, e outros exames de métodos rápidos.
DECORAR PONTUAÇÃO ESCORE TB CRIANÇAS COM TESTES NEGATIVOS:
PONTUAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
CONDUTA
PONTUAÇÃO
1. ≥ 40 pontos:
2. 30 a 35 pontos:
3. < 25 pontos:
CLASSIFICAÇÃO
1. Muito provável
2. Possível
3. Pouco provável
CONDUTA
1. Tratar
2. Tto ACM
3. Investigar
Por que devemos tratar a ILTB?
Prevenção do adoecimento em grupos populacionais com risco de desenvolver a doença
Quais os grupos populacionais com risco de TB?
✓ Contactantes domiciliares de adultos bacilíferos;
✓ Pessoas que convivem com HIV;
✓ Pacientes com comprometimento imunológico.
As crianças menores de 10 anos com ILTB devem receber o tratamento, independentemente do tempo após a vacinação por BCG, quando a prova tuberculínica estiver:
PPD ≥ 5 mm
Há duas medicações disponíveis para esse tratamento de ILTB em < 10 anos:
- isoniazida - 5-10 mg/kg/dia (máximo 300 mg) - 6 a 9 meses.
- rifampicina - 10 mg/kg/dia (máximo 600 mg) - 4 meses
Em crianças < de 10 anos o esquema preferencial é com:
RIFAMPICINA
O tratamento da tuberculose é padronizado de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde e pode ser dividido em 2 fases: a intensiva ou de ataque e a de manutenção.
INTENSIVA: RHZ por 2 meses
MANUTENÇÃO: RH por 4 meses.
O tratamento da tuberculose meningoencefálica e osteoarticular deve seguir o seguinte esquema de tratamento:
INTENSIVA: RHZ por 2 meses
MANUTENÇÃO: RH por 10 meses.
Na tuberculose meníngea, o uso de glicocorticoide é indicado por (1) e pode ser feito com (2).
(1) 4 semanas
(2) prednisona ou dexametasona com redução gradual
O tratamento com essa droga é contraindicado em < de 10 anos devido ao risco elevado de neurite óptica, cujos sintomas são alteração de cores e visão borrada.
Etambutol
Como funciona a QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA para TB em crianças?
- Após o contato, o recém-nascido (RN) não deve ser vacinado e deve receber isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por 3 meses.
- Nessa ocasião, é realizada a prova tuberculínica e, se resultar ≥ 5mm, manter a profilaxia por mais 3 meses e o lactente não deve ser vacinado, pois já apresenta resposta imune ao bacilo.
- Se após 3 meses o PPD for menor do que 5 mm, deve-se interromper a isoniazida ou rifampicina e vacinar o lactente com BCG.
- Se o RN tiver sido vacinado inadvertidamente, o uso da isoniazida deve ser mantido por seis meses e não se realiza a prova tuberculínica.
A vacina é produzida a partir de um bacilo atenuado encontrado em bovinos, que se chama Mycobacterium bovis, muito semelhante à Mycobacterium tuberculosis.
BCG
A administração da BCG é por via intradérmica para crianças de:
0 até 4 anos, 11 meses e 29 dias
QUEM VACINAR COM BCG?
- 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias
- Recém-nascidos com peso ≥ 2 kg
VACINAÇÃO BCG EM HIV POSITIVO:
- Administrar ao nascimento ou o mais precocemente possível
- Crianças até 4 anos, 11 meses e 29 dias não vacinadas podem receber a BCG, se assintomáticas e sem imunodepressão
- Revacinação não é indicada
- A partir dos 5 anos, crianças vivendo com HIV não devem ser vacinadas
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE BCG:
- Crianças com neoplasias malignas
- Uso de corticosteroides em doses elevadas
- Terapias imunossupressoras
MOTIVOS PARA ADIAMENTO DA VACINAÇÃO COM BCG:
- Recém-nascidos em profilaxia primária
- Até 3 meses após uso de imunossupressores
- Recém-nascidos com peso < 2 kg até que atinjam o peso
- Pessoas hospitalizadas com comprometimento do estado geral até resolução do quadro
