Tuberculose Flashcards
Décrire la/les bactéries de la tuberculose ?
Bacilles acido-alcoolo-résistants BAAR
Mycobactéries du groupe : mycobactérium tuberculosis complex (MTBC)
Il y en a 7 espèces dont:
- Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (95%)
- Mycobacterium bovis 1%
- Mycobacterium africanum
Multiplication: extra ET intra cellulaire, croissance lente
Métabolisme aérobie strict.
Transmission de la tutu ?
Voie aérienne à partir d’un patient excréteur de BK (le plus souvent “bacillifère” : avec présence de BAAR à l’examen microscopique des prélèvement respi)
Epidémiologie de la tutu ?
3ème cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde
6ème cause de décès par maladie dans le monde
.
Incidence : 5000 cas / an en France.
Incidence plus élevée en ILE DE FRANCE et Mayotte, Guyane.
Dans le monde elle est surtout élevée en Afrique (300 cas pour 100 000 habitants/an), Asie et pays d’Europe centrale et de l’Est, Amérique latine.
10,4 millions de nouveaux cas par an de tuberculoses dans le monde
Quels sont les 4 facteurs de risque importants impliqués dans la survenue de la tuberculose ?
- Dénutrittion
- Conditions socio-économiques défavorables
- Emigration (en provenance d’une zone de forte endémie)
- Immunodépression acquise (VIH, IS, biothérapie: anti-TNF alpha, CTC)
Histologie de la tutu ?
Granulome épithélioïde giganto-cellulaire centré par de la nécrose caséeuse .
Des lymphocytes T s’aggrègent autour d’une coque fibroblastique + fibrose qui entoure ces macrophages épithélioides giganto cellulaires producteurs de lipides.
A ce stade là plusieurs évolutions sont possibles:
- Les BK ne peuvent pas être externalisés du centre du granulome et il meurent dans le caséeum: le granulome involue et se calcifie.
- Le granulome reste à l’état latent avec des BK quiescents intracellulaires ou au sein du caséum (parfois pendant des décennies)
- Le granulome se rompt et externalise les BK qui disséminent par voies bronchogènes/hématogène/lymphatique.
- Les lymphocytes T activés exercent une action cytotoxique qui déterge soit des granulomes entiers, soit des débris de granulomes rompu, au prix de création d’excavation = cavernes confluentes pulmonaires qui ont des parois tapissées de débris cellulaires et de caséum ce qui constitue une biophase nutritive pour le BK avec une aération par les bronchiole créant un milieu aérobie !
V ou F : seulement 1/3 des individus exposés à un inoculum de BK développent une primo infection tuberculeuse ?
VRAI
Quelles sont les 2 formes latentes ?
- La primo- infection tuberculeuse asymptomatique PIT
- L’infection tuberculeuse latente ITL
Quelles sont les formes patentes ?
- PIT symptomatique
- Tuberculose maladie (pulmonaire le plus souvent, mais peut aussi être: ganglionnaire, ostéorachidienne, neuro-méningée, séreuse, urogénitale, digestive, ORL)
- Millaire tuberculeuse par dissémination hématogène et ensemencement multi-viscéral.
Auxquels anti-tuberculeux certains BK sont naturellement résistants (par mutation aléatoire en dehors de toute antibiothérapie) ?
A l’ISONIAZIDE (INH) = 1/100 000 = 10^-5
A la RIFAMPICINE = 1/10 000 000 = 10^-7
Quelle est l’histoire naturelle de la tuberculose humaine en résumé ?
Patient bacillifère qui est en contact avec un autre patient qui devient soit :
- -> non infecté 2/3
- -> Primo infection 1/3
De la primo infection elle peut être: - Tuberculose primaire: symptomatique < 2 ans ou - Tuberculose latente ITL (décennies) ou - Guérison
Ensuite la latente peut se réactiver de façon endogène ou le sujet peut être de nouveau exposé de façon exogène et cela induit : une tuberculose maladie/ une tuberculose pulmonaire commune (voie bronchogène) ou extra pulmonaire (lymphatique ou hématogène) ou une milliaire (voie hématogène)
V ou F dans la tuberculose active l’existence des mutants résistants naturels contre indique l’utilisation d’une monothérapie ?
VRAI car elle conduirant à la sélection de bactéries résistantes à l’ATB.
La multithérapie permet de prévenir l’émergence des mutants résistants naturels croisés.
Le défaut d’observance est le facteur principal impliqué dans l’émergence de la multi-résistance du BK
Définir la MDR et la XDR ?
MDR : multi drug resistance de mycobacterium tuberculosis est définie par la résistance simultanée à au moins:
- ISONIAZIDE (INH)
- et à la RIFAMPICINE
(on estime que 5% des cas de tuberculose dans le monde sont des tuberculoses multi-résistantes).
XDR: ULTRA-RESISTANCE est définie par la résistance à l’isoniazide et à la rifampicine ainsi qu’à:
- toutes les FQ anti-tuberculeuses (moxifloxacine, levofloxacine)
- ET au moins un traitement injectable de secconde ligne (AMIKACINE, KANAMYCINE, CAPREOMYCINE)
Quels sont les deux test immunologiques explorant la réponse immune d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire induite par M. tuberculosis ?
l’IDR : intra dermoréaction à la tuberculine: mesure la réponse IN VIVO
Test de libération de l’interféron IFN gamma (IGRA) mesure la réponse in Vitro.
Ces test permettent de dépister le portage asymptomatique nommé : infection tuberculeuse latente : ITL (donc ce peut-être une infection récente dans la suite d’un contage ou une infection ancienne qui évoluera rarement vers la tuberculose maladie)
La positivité de ces test indique que la personne testée à eu un contage et une primo infection sans préciser l’anciennenté et l’évolutivité ! (ils ne détectent pas la tuberculose maladie)
La sensibilité des test peut être diminuée par l’immunodépression.
Leur sensibilité moyenne est de 70%
Décrire l’IDR ? (méthode, par quoi est il influencé)
Met en évidence une réaction d’hypersensibilité retardée dépendante des lymphocytes T apparaissant 6 à 12 semaines après un contact avec l’antigène pléiotrope mycobactérien tuberculine (M. tuberculosis, BCG et certaines mycobactéries non tuberculeuses) donc = spécificité de 70% non spécifique de M. tuberculosis.
(le BCG positive l’IDR)
(l’immunodépression négative l’IDR)
Méthode:
on injecte 0,1mL de tuberculine intradermique et lecture à 48-72h du diamètre transversal de l’induration (en mm) onlit avec ses doigts et pas ses yeux !! la rougeur compte pas.
Qu’est-ce que le virage tuberculinique (IDR) ?
Correspond à l’augmentation du diamètre d’au moins 10 mm entre 2 IDR réalisés à un intervalle > 2 mois, en faveur d’une primo infection récente.
Comment interpréter un IDR ?
En fonction du diamètre de l’induration (pas de l’érythème), du contexte épidémiologique, des caractéristiques du patient (vaccin BCG, immunodépression)
Primo infection suspectée si virage tuberculinique
Infection tuberculeuse latente si :
- IDR > 10mm si non vacciné ou vacciné > 10 ans par BCG
- IDR > 15 mm si vaccin BCG date de moins de 10 ans
- IDR > 5mm chez un sujet immunodéprimé
- Si IDR phlycténulaire
- Si virage tuberculinique
Test interféron gamma : quelle est la méthode ?
Est-il influencé par le BCG?
On mesure à l’aide d’une prise de sang la production d’IFN-gamma par les lymphocytes T en réponse à des antigènes spécifiques de M. tuberculosis.
Ce test n’est pas influencé par une vaccination antérieure par le BCG.
Que faut il faire (IDR ou test à l’interféron gamma) dans les cas suivants:
- enquête autour d’un cas
- avant un traitement par anti-TNF alpha ou chez sujet VIH
- Personnel de santé
Enquête autour d’un cas :
- on fait l’IDR avant l’âge de 5 ans et chez les migrants de plus de 15 ans.
- l’un ou l’autre entre 5 et 79 ans
- on fait Interféron gamma dans les autres cas.
Avant un ttt par anti-TNF alpha ou chez sujet VIH:
- on fait interféron gamma/
Personnel de santé : on fait l’IDR (puis interféron gamma si IDR est positif)
Décrire la primo-infection tuberculeuse
Incubation 1 à 3 mois
Formes cliniques:
-asymptomatique le plus souvent ++
- fièvre modérée, altération minime de l’état général
On a un virage tuberculinique.
RP: adénopathie médiastinale/interbronchique.latérao-trachéale
Le BK n’est jamais isolé dans l’expectoration
Evolution:
- pas de développement de la maladie dans 90% des cas en l’absence d’immunodépression.
- Possible séquelles radio: calcifications
Complications:
- troubles ventilatoires, bronchectasies
- tuberculose maladie
- dissémination hématogène (milliaire, méningite, atteinte osseuse)
Décrire tuberculose maladie pulmonaire ?
Clinique,
Radio,
Méthode diagnostique,
Evolution ?
Dissémination bronchogène à partir du nodule de primo infection.
Atteinte préférentielle lobes mieux ventilés (sommets et postérieurs)
(forme excavée très contagieuse)
Clinique: toux prolongée muco-purulente ou hémoptoïque, AEG, fièvre vespérale, sueurs nocturnes…etc
RP:
- infiltrats des sommets évocateurs si excavés
- cavernes
- nodule isolé (tuberculome)
Diagnostic de certitude:
>Prélèvements:
Sécrétions bronchiques:
- sur expectorations si toux productive 3 jours de suite,
- si toux non productive: tubage gastriques matin à jeun 3j de suite,
- Si examen direct négatif des crachats: LBA + tubage gastrique le lendemain.
Prélèvements biopsiques
> Techniques:
- examen direct microscopique: BAAR par la coloration de Ziehl Nielsen (en quelques heures).
[cette recherche n’est positive que pour des concentrations bacillaires supérieures à 103 bacilles/ml].
- PCR de mycobacterium tuberculosis
- CUlture milieu solide de Lowenstein Jensen : pousse en 3-4 semaines ou milieu liquide plus rapide avec identification
- antibiogramme +++ sensibilité in vitro aux antituberculeux
- Histologie : granulomes typiques
Evolution : si non traitée : mortelle 50% des cas, guérison 25%, chronicité 25%.
Si traitée : guérison quasi constante sous ttt adapté
Tuberculose milliaire
Elle peut survenir :
- soit après la primo infection
- soit après évolution d’une tuberculose chronique non traitée
Dissémination par voie hématogène vers différents organes, formations de multiples granulomes de la taille d’un grain de mil.
Clinique: fièvre prolongée sueurs nocturnes, SDRA, signes neuroméningés, péricardite.
RP et TDM: micronodules disséminés dans les deux champs pulmonaires.
Bio: pancytopénie (infiltration médullaire), cholestase anictérique)
BK mis en évidence par HEMOculture sur milieux spéciaux (circulation hématogène), sécrétions bronchiques, LCS, biopsies (hépatique, os).
Décès si pas de traitement adapté précoce.
Tuberculose ganglionnaire ?
Basi cervicale++
Adénites volumineuses diffuses tendance à la fistulisation à la peau.
Diagnostic par biopsie ou ponction à l’aiguille fine, mise en évidence de BAAR à l’examen microscopique et culture positive.
Tuberculose osseuse ?
Par contiguité, dissémination hématogène ou lymphatique.
On a une spondylodisciite tuberculeuse ou mal de Pott +/- abcès.
Diag par radio/IRM, ponction biopsie avec mise en évidence de granulome et culture positive dans 50% des cas.
Risque d’épidurite, de compression médullaire, déformation rachis, tassements.
