Épanchement pleural

Question 1

Physiopathologie d’un EP ?

Answer 1

Liquide pleural = 5-20cc/j permet le glissement des feuillets pleurax l’un contre l’autre.
Résorbé par les stromas lymphatiques de la plèvre pariétale et médiastinale.
Si déséquilibre = pleurésie.

Question 2

Différence transudat Exsudat ?

Answer 2

TRANSSUDAT = PAUVRE en protéines : < 25g/L
Anomalie mécanique (déséquilibre de pression hydrostatique et oncotique)

EXSUDAT = riche en PROTEINES, > 35g/L
Atteinte de la plèvre par agression inflammatoire infectieuse ou néoplasique

Question 3

Entre 25 et 35g/L on utilise quels critères ?

Answer 3

Les critères de LIGHT =
si LDH > 200 UI/L c’est un EXSUDAT
sinon c’est un transsudat.

Question 4

Décrire la clinique d’un EP ?

Answer 4

DT latérothoracique, dépendante de la respiration, exacerbée par le respiration ou la toux.
Dyspnée
Toux sèche au changement de position
Hyperthermie si aigue ou PAC

Syndrome pleural liquidien =

• silence auscultatoire
• matité à la percussion
• abolition des vibrations vocales
• souffle pleurétique à la partie haute des épachements abondants

Si pleurésie de < 500ml = examen physique normal.

Question 5

Aspect à la RP ?

Answer 5

Opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de
voisinage, non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans

Opacité totale d’un hémithorax si épanchement de grande abondance.

Le diagnostic différentiel avec une atélectasie pulmonaire se fait sur les signes de déviation
médiastinale :
–> vers l’opacité en cas d’atélectasie,
–> vers le côté sain en cas de pleurésie
(l’atelectasie ça aspire !)

Question 6

Place du TDM ?

Answer 6

N’est pas indispensable en urgence pour affirmer le diagnostic.

Grand intérêt pour le repérage des poches cloisonnées.

Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique des exsudats.

• plaques pleurales
• nodule(s) ou masse(s) du parenchyme pulmonaire

Question 7

Place de l’écho pleurale ?

Answer 7

Permet d’affirmer l’existence d’un épanchement liquidien : image anéchogène
Permet le repérage précis de l’épanchement, surtout quand il est cloisonné
Guide la ponction

Question 8

Citer 3 cause de TRANSSUDATS ?

Answer 8

Insuffisance cardiaque G : bilatéral et symétrique.
Cardiomégalie, surcharge, comblement alvéolaire.

Cirrhose: unilatéral droit ou prédominance droite.
Indolore bien toléré

Syndrome néphrotique : bilatéral et symétrique.
diminution de la pression oncotique.

Question 9

Citer les principales causes d’exsudat ?

Answer 9

• Néoplasique
• Infectieux
• Non tumoraux et non infectieux: embolie pulmonaire, pleurésie bénigne liée à l’amiante, liée à une maladie de système (lupus, PR)

Question 10

Quels sont les 2 cas où on ne recommande pas la ponction pleurale DIAGNOSTIQUE en première intention ?

Answer 10

• Pleurésie de faible abondance (rapport B/R pas bon)
• insuffisance cardiaque gauche on ponctionne que si : épanchement unilatéral ou asymétrique, douleur ou fièvre, absence de modification après diurétiques)

Question 11

Comment ponctionner ?

Answer 11

• orientée par l’examen clinique + repérage échographique
• patient confortablement installé, assis le dos rond
• en pleine matité
• au bord supérieur de la côte inférieure de l’espace intercostal
• trajet perpendiculaire à la paroi thoracique
• progression le « vide à la main » afin de repérer immédiatement l’entrée dans la cavité pleurale et d’arrêter la progression de l’aiguille

Question 12

Quand ponctionner ?

Answer 12

En urgence si :
- épanchement fébrile -> la ponction est à visée étiologique et parfois évacuatrice si
épanchement parapneumonique

• mauvaise tolérance clinique -> la ponction est à visée évacuatrice
  Rapidement dans les autres cas

Question 13

Tout épanchement qui n’est pas franchement citrin et clair est a priori exsudatif : V ou F ?

Answer 13

VRAI

Question 14

Que faire si pleurésie d’aspect hémorragique macro ?

Answer 14

Ne signe pas toujours un hémothorax car une quantité de sang relativement faible suffit à donner un aspect hémorragique

• dans un contexte post-traumatique : impose la mesure de l’hématocrite pleural
• en dehors d’un contexte post-traumatique : évoque en 1ère hypothèse un épanchement néoplasique

Question 15

Vers quoi oriente une pleurésie lactescente ?

Answer 15

orientant vers un chylothorax (présence de chyle dans la plèvre, souvent due à une
rupture du canal thoracique).

Question 16

Quels examens de 1ère intention sont réalisés sur un épanchement ?

Answer 16

Biochimie : dosage des protides pleuraux et LDH
Cytologie pleurale
Analyse bactériologique

(2nde intention =
- amylase pleurale: suspicion de patho pancréas et sous-phrénique

• Triglycérides si lactescent : taux > 1,1g/l affirme le chylothorax)

Question 17

Comment faire une biopsie pleural pour rechercher un Kc ?

Answer 17

A l’aveugle par défaut ou

sous thoracoscopie idéalement / AG, exploration complète de la cavité pleurale et biopsies à vue.

Question 18

Etiologies des TRANSSUDATS bilat et unilat?

Answer 18

Bilatéraux : IC, SN

Unilat: Cirrhose, ou EP

Question 19

Etiologies des EXSUDAT selon le type de cellules?

Answer 19

Cellules tumorales: pleurésie métastatique, mésothéliome

Neutrophiles: Epanchement para pneumonique

Lymphocytes: Tuberculose, Cancer, Pleurésie des collagénoses (PR, lupus)

Question 20

Quels cancers donnent des pleurésies métastatiques ?

Answer 20

Poumon chez l’homme

Sein chez la femme.

Question 21

Quelle est la conduite à tenir face à un épanchement néoplasique ?

Qu’est-ce qu’on peut voir au scanner ?

Quel est l’aspect d’une pleurésie métastatique ?

Answer 21

C’est un épanchement souvent abondant et récidivant.
Après évacuation du liquide on fait un scanner pour rechercher: une masse suspecte sous-jacente, un épaississement irrégulier ou bourgeons pleuraux; un aspect de lacher de ballon parenchymateux, un syndrome interstitiel (lymphangite carcinomateuse), des adénomégalies médiastinales.

Le liquide est séro-hématique, rosé ou citrin.

Question 22

Qu’est-ce qu’un mésothéliome ?

Answer 22

Une tumeur primitive de la plèvre.

Question 23

Quels sont les arguments en faveur d’un mésothéliome ?

Answer 23

Exposition professionnelle à l’amiante, même pour de faibles exposition, délai de prise en charge de 40 ans, exposition à l’amiante non retrouvée dans 20 à 40% des cas.

Question 24

Quelle est la clinique d’un mésothéliome?

Answer 24

Asymptomatique au début il devient douloureux à un stade avancé.

Question 25

L’imagerie thoracique d’un mésothéliome ?

Quel est l’aspect du liquide?

Answer 25

Festonnement pleural, épaississement pleural diffus, évocateur si circonférentiel +/- atteinte de la plèvre médiastinale, du péricarde.
Rétraction de l’hémithorax.
Signes d’exposition à l’amiante parfois associés (plaques pleurales calcifiées).

Le liquide est citrin ou séro-hémorragique.

Question 26

Comment faire les biopsies de mésothéliome ?

Answer 26

Sous thoracoscopie.

Question 27

Définition d’un épanchement parapneumonique non compliqué?

Answer 27

Epanchement de faible abondance, liquide clair, absence de germes à l’examen direct et en culture.
–> simple antibiothérapie.

Question 28

Définition d’un épanchement parapneumonique compliqué ?

Answer 28

= Empyème ou pleurésie purulente.
L’épanchement est abondant (dépasse le niveau du hile) ou épanchement cloisonné ou liquide purulent ou germes présents à l’examen direct ou culture bactériologique positive.

On doit mettre un traitement anti-infectieux + évacuer le liquide pleural, par un drain ou un lavage ou fibrinolyse pleurale.

Question 29

Expliquer la pleurésie tuberculeuse: liquide ? mécanisme ? clinique ? imagerie ?diagnostic ?

Answer 29

Il s’agit d’une pleurésie sérofibrineuse.
2 mécanismes:
- au décours immédiat d’une primo infection tuberculeuse.
- secondaire après réactivation d’un foyer ancien.

Clinique aspécifique: fièvre modérée, amaigrissement.
Imagerie: lésions parenchymateuses peu étendues, voir non visibles.

Diag:
IDR positif.
ECBC: recherche de BK très rarement positive.
Liquide pleural: PCR positive, examen direct rarement positif, culture en milieu spécial.
Biopsies pleurales, à l’aveugle ou thoracoscopie.

Question 30

V ou F : 20% des EP s’accompagnent d’un épanchement pleural ?

Answer 30

Vrai peu abondant.
Exsudat dans 80% des cas
Transsudat dans 20% des cas.