Tuberculose Flashcards
A quoi correspond la tuberculose ?
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible, due au Mycobacterium Tuberculosis Hominis, appelée bacille de Koch (BK). Il s’agit d’un bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR), à multiplication intra et extracellulaire à croissance lente.
Par quelle voie est-elle transmissible ?
La transmission de la tuberculose se fait par transmission aérienne à partir d’une personne présentant une tuberculose bacillifère. La contamination est donc due à l’inhalation d’« aérosols » de gouttelettes infectantes (contenant du BK) émises lors de la toux. Les gouttelettes, et donc quelques bacilles, atteignent les territoires alvéolaires (c’est le « foyer primaire »), entraînant la primo-infection tuberculeuse (PIT).
Le risque de contamination à l’origine d’une PIT est ainsi proportionnel à l’intensité de la toux, la contagiosité du cas (BAAR à l’examen direct, cavernes) et à la durée d’exposition.
qu’est-ce que la primo infection tuberculeuse ?
La PIT qui est le plus souvent asymptomatique, est responsable par la suite d’une infection tuberculeuse latente (ITL).
Le foyer primaire de la maladie est dans les alvéoles où les BK se multiplient. Puis l’atteinte gagne le ganglion hilaire satellite du foyer primaire. L’immunité cellulaire est alors mise en route, limitant la multiplication des BK les semaines suivantes, il y a afflux de cellules monocytaires, avec au centre une nécrose dite “caséeuse”. Ces lésions, typiques de la tuberculose, sont appelées granulomes giganto-cellulaires avec des nécroses caséeuses.
Sur le plan anatomopathologique, cela identifie la tuberculose. À l’intérieur de ces granulomes, il y a toujours quelques BK. La PIT est par définition asymptomatique, mais parfois, on note tout de même quelques signes :
altération de l’état général (AEG)
érythème noueux
kérato-conjonctivite phlycténulaire
adénopathies cervicales
La radiographie du thorax peut alors montrer des adénopathies médiastinales avec ou sans lésion parenchymateuse correspondant au foyer primaire (chancre d’inoculation).
Quel types de lésions pour la tuberculose pulmonaire ?
La tuberculose pulmonaire correspond à des lésions formées à partir de(s) foyer(s) secondaire(s) et/ou primaire(s) de la tuberculose associée à une fonte du caséum et à la formation d’une caverne fistulisée dans l’arbre bronchique. Puis il y a une dissémination bronchogène au reste du poumon.
Donner les signes fonctionnels-physiques et généraux de la tuberculose pulmonaire.
Signes fonctionnels
Toux chronique avec plus ou moins d’expectorations
Hémoptysie du simple crachat à hémoptoïque à l’hémoptysie grave
Dyspnée généralement tardive
Signes physiques
Généralement pas de signes physique, si ce n’est un possible syndrome pleural (en cas de pleurésie tuberculeuse (cf. plus bas)).
Signes généraux
AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement)
Fébricule à prédominance nocturne
Sueurs nocturnes
quelle est la présentation typique de la tuberculose en radiographie ?
Il existe une présentation typique à la radio avec 3 types de lésions
nodules
infiltrats
cavernes (ou lésions excavées)
Ces différents types de lésions peuvent être associées et sont généralement situées dans le segment postéro-supérieur des poumons.
A quoi correspond la miliaire tuberculeuse ?
l ne s’agit pas à proprement parler d’une forme pulmonaire de la TM mais bien d’une forme disséminée, généralisée. Cette forme est mise en évidence sur l’imagerie thoracique. Le poumon ainsi que beaucoup d’autres organes peuvent être atteints, d’où la sévérité de cette forme de TM.
La physiopathologie se fait par dissémination hématogène lors de la phase de bacillémie initiale, ou par érosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse.
Que retrouve-t-on en clinique pour la miliaire tuberculeuse ?
On retrouve un AEG marquée et souvent fébrile, avec parfois une dyspnée.
Signes radio de la miliaire tuberculeuse.
A la radio, on visualise une pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (avec des petits grains de mil”), qui touche l’ensemble des 2 poumons. Il est important de penser à envoyer tous les prélèvements réalisés au labo de mycobactériologie (urines, selles, LCR, biopsie…).
A quoi correspond la pleurésie tuberculeuse ?
La pleurésie tuberculeuse est une pleurésie secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous pleural souvent infra-radiologique. Le diagnostic se fait :
Avec la bactériologie :
examen direct
culture positive du liquide pleural
surtout d’une biopsie pleurale
Avec l’anatomopathologie des biopsies pleurales :
granulomes avec nécrose caséeuse
Avec la fréquence des atteintes pulmonaires associées, donc rentabilité des recherches de bacilles dans les expectorations
Quels sont les moyens diagnostics pour la tuberculose maladie ? (mise en évidence du BK)
- prélèvement
Les prélèvement respiratoires doivent être systématiques, multiples et répétés. - myobactériologie
Étape 1 : examen direct
On fait une recherche de BAAR par la coloration de Ziehl-Neelsen (en quelques heures). Cette recherche n’est positive que pour des concentrations bacillaires supérieures à 10^3 bacilles/ml, ce qui fait que la négativité de l’examen direct n’élimine pas le diagnostic.
Étape 2 : culture sur milieu enrichis
⇒ Si la mycobactériologie est positive, on fait un test génotypique pour confirmer qu’il s’agit d’une mycobactérie du complexe tuberculosis (pathogène certain) et non d’une mycobactérie non tuberculeuse. On recherche la présence d’une mutation sur les gènes qui codent pour la résistance aux antituberculeux.
Étape 3 : antibiogramme
Cette étape est obligatoire et systématique. Elle consiste à mettre en culture les bacilles isolés sur des milieux contenant différentes concentrations d’antibiotiques.
- anatomopathologie : L’anatomopathologie permet de mettre en évidence de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse (fortement évocateur mais non pathognomonique de la tuberculose). On peut réaliser des colorations spécifiques pour rechercher les BAAR dans le tissu.
Comment interpréter les résultats d’un dépistage à intradermo-réaction à l tuberculine (IDR)?
Si IDR négatif :
le patient n’a jamais été en contact avec le BK
le patient est immunodéprimé mais le patient ne réagit pas
Si IDR positif :
le sujet a été vacciné : son vaccin reste probablement efficace
le sujet n’a jamais été vacciné mais il a été en contact avec le BK mais on ne sait pas quand !
⇒ plus la réaction est importante, et plus on a une probabilité que l’infection est récente, sans certitude par contre.
Le vaccin est il obligatoire ?
La vaccination n’est plus obligatoire chez les enfants ou adolescents. En revanche, il est fortement recommandé pour les enfants entre 1 mois et 15 ans qui présentent un facteur de risque lié à leur environnement ou leurs proches (Guyane, Mayotte, Ile de France) en lien étroit avec une zone de forte endémie (nés dans un pays de forte endémie, ou ayant au moins un des parents originaires d’un de ces pays, ou devant y séjourner de façon prolongée…), ou avec des antécédents familiaux de tuberculose ou vivant dans des conditions sociales très défavorisées.
COntre indications vaccins ?
La vaccination n’est pas indiquée en cas :
d’infection au VIH et autres déficits immunitaires congénitaux ou acquis
de traitements immunosuppresseurs
de dermatoses étendues et évolutives
