BPCO Flashcards
Qu’est-ce qu’une BPCO ?
C’est une maladie respiratoire chronique fréquente, qui peut être prévenue et traitée et qui est obligatoirement associée et définie par :
l’existence de symptômes respiratoires chroniques (au moins un parmi dyspnée d’exercice, toux, expectoration, infections respiratoires basses répétées ou traînantes)
une obstruction permanente et progressive des voies aériennes (trouble ventilatoire obstructif (TVO) non complètement réversible quand on donne des bronchodilatateurs)
A noter et à retenir : le diagnostic BPCO passe par la découverte d’un TVO et donc requiert obligatoirement une spirométrie avec mesure du volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) et de la capacité vitale forcée (CVF).
CVF : c’est la Capacité Vitale Forcée ou Capacité Vitale Fonctionnelle, qui correspond au volume d’air mobilisé entre une inspiration forcée et une expiration forcée, avant et après administration de bronchodilatateurs (BD).
Qu’est-ce que la exacerbation aiguë de BPCO?
C’est un événement aigu avec une aggravation durable des symptômes respiratoires (> 1 jour) au-delà de leurs variations habituelles et qui impose une modification du traitement.
Qu’est ce que le trouble ventilatoire obstructif ? Par quoi est-il défini ?
Le TVO est défini par un rapport VEMS/CVF < 0,7 (ou < 70%). Cette valeur définit le syndrome obstructif. Il n’y a pas que la BPCO qui donne un trouble obstructif.
ATTENTION PIÈGE :
Le pourcentage obtenu correspond au rapport VEMSmesuré/CVFmesuré (x100 si exprimé en %). Il ne s’agit pas d’un pourcentage d’une valeur théorique.
Dans le cadre de la BPCO, le TVO est persistant : le rapport VEMS/CVF reste 0,7 après administration de BD, indépendamment de la variation du VEMS.
Rappels sur la réversibilité du TVO :
Réversibilité significative d’un TVO : le VEMS augmente après inhalation d’un BD de courte durée d’action Une réversibilité significative peut être observée dans la BPCO
Réversibilité complète d’un TVO : normalisation du rapport VEMS/CVF (> 0,7). Une réversibilité complète oriente vers un asthme.
La BPCO va entraîner des signes cliniques. La réversibilité n’est pas totale, contrairement à l’asthme.
donner des maladies en lien avec la BPCO ?
bronchite aigue, emphysème
Comment définit-on la bronchite chronique ?
Elle se définit par sa clinique. C’est une toux chronique productive (c’est-à-dire avec expectoration) quotidienne ou quasi quotidienne durant au moins 3 mois par an et au cours d’au moins 2 années consécutives. Elle concerne la moitié des fumeurs environ et peut être associée à la BPCO mais son absence n’exclut pas cette dernière. Il faut qu’il arrêtent de fumer ou il y aura un risque d’évolution vers une BPCO. Lors d’une bronchite chronique, il n’y aura pas de TVO.
La BPCO c’est à la fois des signes d’une bronchite chronique, d’un emphysème et un TVO.
Comment définit-on l’emphysème ?
Sa définition est anatomopathologique. C’est un élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales), avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose associée. On peut parler de trous dans le poumon. Il est dû à l’atteinte chronique (tabac), mais il est aussi possible, dans de rare cas, qu’il y ai un facteur génétique favorisant l’emphysème, sans tabagisme.
Donner les facteurs de risque de la BPCO.
Facteurs de risques :
Tabagisme ++ (plus de 80% des BPCO)
Exposition à des aéro-contaminants d’origine professionnelle (au moins 15% des BPCO)
Pollution atmosphérique particulaire (rôle dans le déclenchement d’exacerbations)
Il existe un seul facteur de risque génétique identifié : le déficit en alpha-1 antitrypsine. L’emphysème pan-lobulaire qui résulte de ce déficit est d’autant plus fréquent, précoce et grave qu’il existe un tabagisme actif associé.
Quels sont les signes fonctionnels dans un cas de BPCO (dont se plaint le patient)?
De dyspnée d’effort
Cette dyspnée est à rechercher chez tout fumeur. Elle survient initialement pour des efforts importants puis pour des efforts de moins en moins importants. Elle est fréquemment sous-estimée par le patient, et doit être évaluée au moyen d’échelles comme celle du mMRC.
De toux avec ± d’expectoration
Quels sont les signes physiques en cas de BPCO ?
Le piège de la BPCO, c’est que ces signes sont absents pendant des années ou limités à des râles bronchiques (ronchi). Puis ils apparaissent souvent après l’apparition du TVO :
Des signes physiques de distension, d’obstruction et/ou de dysfonction diaphragmatique (cf cours sémiologie pulmonaire à inspection)
Des signes physiques à l’auscultation d’une diminution du murmure vésiculaire (à cause de l’emphysème), et/ou des ronchi et/ou des sibilants (ressemble à de l’asthme).
Et en cas d’Insuffisance Respiratoire Chronique associée (cf. insuffisance ventriculaire droite, elle y sera associée), il y a des signes d’hypercapnie, d’hypertension pulmonaire et de dysfonction cardiaque droite qui apparaissent.
Quels sont les signes à la spirométrie et pléthysmographie en cas de BPCO ?
Spirométrie (courbe volume/débit)
Pour rappel, le TVO est caractérisé par un rapport VEMS/CVF < 0,7 (70%). Ce TVO persiste après administration de BD. Attention (encore), le pourcentage obtenu correspond au rapport (VEMS mesuré/CVF mesuré) x 100. Il ne s’agit pas d’un pourcentage d’une valeur théorique.
La sévérité de l’obstruction bronchique est définie en fonction de la valeur du VEMS post-BD.
Pléthysmographie
Elle permet de mesurer les volumes pulmonaires non mobilisables, et notamment le volume résiduel (VR) et la capacité pulmonaire totale (CPT). La distension pulmonaire, souvent associée au TVO est définie par une augmentation du VR avec un VR/CPT élevé. Le VR ne peut être mis en évidence que par la pléthysmographie. S’il augmente, la capacité vitale va diminuer.
Quels sont les signes aux tests pharmacologiques en cas de BPCO ?
Ils permettent d’évaluer la réversibilité du TVO. On a 2 tests :
Le test aux bronchodilatateurs : la réversibilité est étudiée en réalisant une première spirométrie avant l’administration de BD d’action rapide puis une 2ème spirométrie 10 minutes après. On aura ainsi la valeur du “VEMS pré BD” et celle du “VEMS post BD”. C’est un peu réversible mais moins que dans l’asthme (il se répète bcp non?)
Le test aux corticoïdes : on peut en cas de doute clinique persistant sur le diagnostic d’asthme (absence de réversibilité complète) étudier la réversibilité après une corticothérapie par voie orale, l’asthme étant avant tout une maladie inflammatoire et corticosensible. Ce test demande du temps car la thérapie par corticoïdes met du temps à faire effet. Il sert pour faire le diagnostic différentiel entre l’asthme et la BPCO.
Quels sont les signes aux transferts du CO et gazométrie en cas de BPCO ?
Transferts du CO
La mesure de la capacité de transfert de l’oxyde de carbone (qui reflète la surface d’échanges gazeux disponible) permet d’évaluer la destruction alvéolaire et la capacité de la membrane à laisser passer les gaz. On considère comme pathologique toute valeur de DLCO (ou TLCO) < 70% de la valeur prédite.On parlera alors d’une diminution du transfert du CO, ce n’est pas indicateur d’un bon pronostic.
Gazométrie
C’est la mesure des gaz du sang artériel, et elle est indiquée à la recherche d’une insuffisance respiratoire chronique.
Quels sont les signes aux épreuves à l’exercice en cas de BPCO ?
Il en existe 2 grands types :
Épreuve à l’exercice maximale :
Elle inclut une mesure de la consommation d’O 2 à l’effort (VO2 max). Elle est indiquée dans différentes situations : en cas de dyspnée sévère contrastant avec des EFR peu perturbées pour préciser le mécanisme de la dyspnée ou avant réhabilitation respiratoire pour s’assurer de l’absence de contre-indications cardiaques ou respiratoires et déterminer les modalités du réentrainement à l’effort.
Épreuve à l’exercice sous maximale
Avec un test de marche de 6 minutes, par exemple. Elle est utilisée dans le suivi de la BPCO. Il existe des valeurs normales selon l’âge, le sexe et la taille, mais il est utile de savoir que l’on marche environ 500 m en 6 minutes.
Quels sont les signes à la radio thoracique en cas de BPCO ?
La radiographie thoracique n’a pas vraiment d’intérêt dans le diagnostic positif de la BPCO, mais elle peut montrer :
une distension thoracique :
un aplatissement des coupoles diaphragmatiques (rx de profil)
une augmentation des espaces clairs rétrosternal et rétrocardiaque (rx de profil)
une augmentation du diamètre thoracique antéro-postérieur, avec un thorax en tonneau (rx de profil)
une horizontalisation des côtes (rx de face)
une hyperclarté pulmonaire, qui traduit une diminution de la vascularisation (rx de face)
Quels sont les signes en scanner en cas de BPCO ?
La tomodensitométrie n’est pas systématique dans le bilan d’une BPCO. Elle peut être indiquée lors du bilan initial des formes sévères. Elle permet :
Une orientation diagnostique sur le type d’emphysème :
Emphysème centrolobulaire
Emphysème paraseptal ou bulleux
Emphysème panlobulaire
La recherche de bronchectasies (dilatation de bronches)
Le dépistage de cancer broncho-pulmonaire
Dans quels cas fait on une évaluation cardiaque et en quoi consiste-elle ?
Elle est recommandée en cas de signes évocateurs d’une affection cardiaque ou de co-morbidité cardio-vasculaire. On vient faire :
Un électrocardiogramme à la recherche de signes droits (cf. cardiologie)
Une échographie cardiaque à la recherche, chez les sujets hypoxémiques ou très dyspnéiques, de signes évoquant une hypertension pulmonaire ou d’une insuffisance ventriculaire associée.
La BPCO à la longue va donner une insuffisance cardiaque droite.
Quels sont les intérêts de l’examen biologique ? Quelles sont ses indications du dosage d’alpha-1 antitrypsine ?
L’hémogramme permet de chercher :
Une polyglobulie réactionnelle à l’hypoxémie
Au contraire, une anémie (co-morbidité fréquente) susceptible d’aggraver la dyspnée
Le dosage d’alpha-1 antitrypsine n’est indiqué que dans certains cas particuliers :
BPCO précoce (< 45 ans)
BPCO non ou peu tabagique
Phénotype emphysème prédominant
Antécédents familiaux d’emphysème
Donner des comorbidités de la BPCO. Dans quels cas de BPCO doit-on les rechercher ?
Les comorbidités sont des affections qui coexistent fréquemment avec la BPCO sans préjuger d’un lien causal. On cite par exemple :
La dénutrition ou l’obésité
Une dysfonction ou un déconditionnement musculaire squelettique
Une anémie
Les affections cardio-vasculaires
L’anxiété ou la dépression
L’ostéoporose
Le cancer bronchique
Elles doivent être recherchées et prises en charge chez tous les patients atteints de BPCO.
A l’inverse, la présence de diverses anomalies cardio-vasculaires, d’une dénutrition ou d’un déconditionnement musculaire squelettique chez un fumeur doivent faire rechercher une BPCO.
Quels sont les diagnostics différentiels de la BPCO ?
asthme, dilatation des bronches, mucoviscidose
Sur quoi porte l’évaluation de la sévérité de la BPCO ?
La sévérité de la maladie est liée à plusieurs éléments pas totalement liés entre eux, justifiant l’utilisation de deux classifications complémentaires dans les recommandations internationales :
l’une (1-2-3-4) porte sur la sévérité fonctionnelle respiratoire jugée sur le VEMS après bronchodilatateurs ( → paraclinique),
et l’autre mMRC (A-B-C-D) porte sur la sévérité clinique jugée sur la sévérité de la dyspnée d’effort et la fréquence des exacerbations (→ clinique)
Quels sont les moyens de traitement ?
- sevrage de tabac
- bronchodilatateurs
- corticostéroïdes
- vaccins
- activité physique et réhabilitation respiratoire
- oxygénothérapie sur une longue durée
- chirurgie et endoscopie interventionnelle
Quels vaccins pour le traitement de la BPCO ?
On peut faire 2 vaccins dans la prise en charge de la BPCO :
vaccin anti-grippe
vaccin anti-pneumocoque
Qu’est)ce qui est conseillé dans le cadre d’une introduction à l’activité physique et réhabilitation respiratoire dans le traitement d’une BPCO ?
Comme dans toutes les maladies chroniques, il est recommandé la pratique d’une activité physique régulière, à type d’entretien musculaire et en endurance. Par exemple, il est conseillé de marcher 30 minutes chaque jour ou plus de 2 heures par semaine, ce qui diminuerait la mortalité des patients atteints de BPCO.
La « réadaptation respiratoire» désigne une approche globale et multidisciplinaire, des malades respiratoires chroniques dont la BPCO. Elle comprend :
L’aide à l’arrêt du tabac
L’optimisation du traitement pharmacologique
Le réentraînement à l’exercice
La kinésithérapie de drainage bronchique
La prise en charge psychosociale
L’éducation thérapeutique du patient
La prise en charge nutritionnelle
Quel effet a l’oxygénothérapie sur une longue durée ?
L’oxygénothérapie de longue durée (OLD) a pour effet de réduire la mortalité des patients atteints de BPCO au stade d’insuffisance respiratoire chronique.
On peut également mettre en place la ventilation non invasive à domicile, qui améliore la survie, diminue la fréquence des hospitalisations et améliore les symptômes chez les patients sévères. Elle est indiquée en présence d’une hypercapnie diurne importante sous traitement optimal par ailleurs.
En quoi consiste une chirurgie et endoscopie interventionnelle ?
On peut faire une réduction de volume pulmonaire et prise en charge des bulles. Elle est pratiquée dans des centres spécialisés et a pour objectif de réduire la distension pulmonaire et de soulager la dyspnée. Elle peut être chirurgicale ou endoscopique.
On a aussi la bullectomie chirurgicale qui peut être proposée en cas de bulles de grande taille, compliquées (infections, hémorragie, pneumothorax) ou compressives.
Finalement, il existe aussi la transplantation pulmonaire
Quels éléments marquent l’évolution de la BPCO ?
- Un déclin accéléré de la fonction respiratoire chez un grand nombre de malades = on pourrait parler de vieillissement prématuré (le déclin étant physiologique)
- Des exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital et majorant le déclin de la fonction respiratoire.
- Un handicap respiratoire avec réduction des activités quotidiennes et altération de la qualité de vie
- Un risque d’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique pouvant s’accompagner d’hypertension pulmonaire.
- L’association fréquente à des comorbidités cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques et rythmiques, insuffisance cardiaque gauche) qui représentent la première cause de mortalité dans la BPCO
Définir l’exacerbation.
L’exacerbation est un événement aigu caractérisé par une aggravation (>24h) des symptômes respiratoires, conduisant à une modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs et/ou corticothérapie systémique et/ou antibiothérapie).
Les exacerbations sévères sont celles qui nécessitent une hospitalisation. Le pronostic vital peut être engagé en cas d’hypoxémie profonde et/ou d’acidose respiratoire décompensée (pH ≤ 7,35). Des mesures d’assistance respiratoire (oxygénothérapie, ventilation assistée) dans ces cas sont souvent nécessaires.
Que quoi repose le diagnostic de l’exacerbation ?
Quand la BPCO est connue, le diagnostic d’exacerbation repose sur la majoration de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration. La proportion de ces différents symptômes est variable.
→ L’exacerbation peut être inaugurale et parfois d’emblée sévère. Souvent les patients qui négligent le médecin.
Quels signes montrent une nécessité d’hospitalisation ? (exacerbation)
Quelques critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO : (2 ou 3 à savoir)
Aggravation rapide des symptômes
Dyspnée dans les activités quotidiennes (habillage…) à l’état basal
Absence de réponse au traitement médical initial
Incertitude diagnostic
Age avancé, fragilité
Absence de soutien à domicile
Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile
Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation
Comorbidités : cardiovasculaires, alcoolisme, neurologiques, psychiatriques
Quels sont les facteurs déclenchants d’une exacerbation ?
Une infection bactérienne ou virale peut déclencher une aggravation. Les expectorations deviennent purulentes.
Les bactéries les plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis. De plus, une cause environnementale (pic de pollution, tabagisme massif) est parfois à l’origine de l’exacerbation.
La cause de l’exacerbation n’est souvent pas identifiée.
Quels diagnostics différentiels de l’exacerbation ?
La majoration des symptômes respiratoires, et notamment de la dyspnée chez un patient porteur de BPCO, peut être en rapport avec d’autres pathologies qui doivent être identifiées. Leur survenue élimine le diagnostic d’exacerbation de BPCO et ces pathologies requièrent un traitement spécifique.
Pneumonies aiguës communautaires (PAC)
L’auscultation pulmonaire peut identifier un foyer de crépitants
La radiographie thoracique objective un syndrome alvéolaire
Le schéma thérapeutique à utiliser est celui des PAC, associé si nécessaire à un renforcement du traitement bronchodilatateur
Œdème pulmonaire (insuffisance ventriculaire gauche induite par un infarctus du myocarde, un trouble du rythme). La clinique, radiographie thoracique, ECG et biologie (dosage du BNP et troponine) permettent d’évoquer cette hypothèse.
Embolie pulmonaire
Le diagnostic difficile
Le nécessite la réalisation d’une angio TDM thoracique
Pneumothorax
Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs, oxygène à haut débit, opiacés
Traumatisme thoracique (fractures de côtes…), fracture-tassement vertébral
Chirurgie thoracique ou abdominale
Quels buts ont les examens complémentaires chez des cas d’exacerbation sévères (hospitalisées) ?
Chez le patient hospitalisé (exacerbations sévères) les examens complémentaires ont pour but
d’apprécier la gravité de l’exacerbation (recherche d’une acidose respiratoire)
de mettre en évidence un diagnostic différentiel ou une association morbide
de surveiller l’évolution immédiate.
Le choix des examens dépend de la gravité, de la sévérité de la maladie bronchique, et de l’orientation étiologique.
En systématique (exacerbation grave) :
radiographie thoracique
électrocardiogramme
NFS, CRP, ionogramme sanguin → créatinine
gazométrie artérielle
Selon orientation clinique / signe de gravité :
(angio) TDM
BNP
échocardiographie cardiaque
troponine
