Infarctus du myocarde Flashcards
A quoi correspond l’infarctus du myocarde ?
L’infarctus du myocarde (IDM) est une nécrose ischémique du myocarde dont l’étendue dépasse 2 cm2. Il correspond généralement à une thrombose occlusive brutale d’une artère coronaire. Cette définition classique de l’IDM (Lenègre) correspond à une réelle entité diagnostique (associant douleur et sus décalage persistant de ST) et thérapeutique.
Une autre définition de l’infarctus a été proposée (conférence de consensus européenne et américaine) qui est différente car elle repose sur une définition biologique (ascension des marqueurs de l’infarctus - troponine et MB-CK). Cette définition est plus large car elle inclut aussi des infarctus rudimentaires “ sans onde Q “ ou sans sus-décalage initial du segment ST.
en combien de temps faut-il agir ?
L’infarctus du myocarde constitue une urgence cardiologique absolue. Il faut intervenir dans les 2h
De quoi résulte un IDM ?
L’infarctus résulte d’une thrombose coronaire aiguë, elle-même secondaire à une fracture de plaque entraînant l’agrégation plaquettaire puis l’occlusion coronaire. Cette fracture survient à partir d’une sténose athéromateuse qui n’est serrée que dans 50% des cas.
Les conséquences myocardiques de l’IDM impliquent la destruction cellulaire. Cette destruction est rapide, débutant 30 à 45 minutes après le début de la thrombose, et en moyenne 50% de la zone à risque est détruite en 2 heures et 80% à la douzième heure. Cette vitesse de destruction est cependant variable d’un patient à l’autre (rôle de la circulation collatérale). La nécrose myocardique entraîne une altération de la fonction du ventricule gauche.
La conséquence de la nécrose est l’apparition d’une zone myocardique fibreuse non contractile (akinésie), suivie d’une dilatation de l’ensemble du ventricule gauche avec un risque ultime d’insuffisance cardiaque.
Quel est le tableau clinique de l’IDM ?
Douleur rétro-sternale et constructive + irradiations classiques d’apparition spontanée - souvent après un effort
Que retrouve-t-on à l’examen clinique ?
auscultation cardiaque - galop ou souffle de régurgitation
TA élevée ou abaissée
râles crépitants pulmonaires ou signes de stase droite
mais souvent normal
Qu’observe-t-on à l’ECG ?
A la phase initiale, on distingue de grandes ondes T géantes positives en regard du territoire de l’infarctus, avec un aspect parfois trompeur, mais faisant rapidement place à l’onde en dôme de Pardee. Cette onde correspond à un sus décalage de ST, de plus de 2 mm en précordiales, 1 mm en standard dans au moins deux dérivations, non accessible à la trinitrine, avec signes “en miroir”.
Plus tardivement (24h), mais parfois précocement, l’onde Q de nécrose apparaît. L’ECG permet de localiser la topographie de l’infarctus du myocarde selon la localisation dans les dérivations des signes directs de l’infarctus :
Infarctus antérieurs (thrombose de l’IVA)
Infarctus inférieurs ou diaphragmatiques (thrombose de la coronaire droite ou de la circonflexe
Quelles sont les formes trompeuses de l’IDM?
De par la clinique, on peut avoir des formes pseudo-digestives, syncopales, voire totalement asymptomatiques.
De par l’ECG, c’est la présence d’un BBG complet (critère de gravité) qui va gêner l’interprétation de l’ECG, ou infarctus rudimentaire (tout petit), avec un ECG normal.
D’où l’intérêt alors des examens biologiques. Le dosage de la Troponine Ic est particulièrement intéressant, car ce marqueur est à la fois très sensible et très spécifique. De plus, son élévation prolongée (jusqu’à J7) est parfois utile pour certains diagnostics retardés. La troponine ne monte pas directement, il y a donc un décalage.
L’échographie cardiaque, lorsqu’elle est réalisée immédiatement, présente un grand intérêt dans les formes difficiles (présence d’une akinésie segmentaire VG ). Toutefois, au tout début de l’infarctus, comme l’ECG, elle peut être normale, d’où la nécessité de répéter le dosage et les tracés ECG devant une douleur évoquant un infarctus.
Quels sont les diagnostics différentiels de l’IDM?
péricardite aigue
embolie pulminaure
urgence digestive
dissection aortique
Quelle conduite à tenir en attendant les secours ?
Calmer la douleur ⇒ chlorhydrate de morphine, mais contre-indiqué si BPCO sévère
S’abstenir de toute intramusculaire ⇒ dérivé nitré d’action immédiate par voie sublinguale
Appeler le SAMU pour un transport sous scope, avec voie veineuse, défibrillateur disponible
En cas de bradycardie sinusale < 55/minute : Atropine IV
En cas d’extrasystoles ventriculaires menaçantes : Xylocaïne IV
En cas d’œdème pulmonaire : Furosémide IV
Quelle conduite à tenir en unité de soins ?
Calmer douleur
Stratégie de reperfusion
Traitement thrombolytique
Angioplastie première par ballonnet
Angioplastie après thrombolyse
Traitements médicaux
Antiagrégants plaquettaires
Dérivés nitrés
Bétabloquants
