Insuffisance cardiaque

Question 1

A quoi correspond l’insuffisance ventriculaire gauche ?

Answer 1

L’insuffisance ventriculaire gauche correspond à une incapacité du ventricule gauche à assurer un débit correspondant aux besoins métaboliques. La prévalence de cette insuffisance augmente avec l’âge, et touche environ 1% de la population.

Question 2

Quelles sont les différentes étiologies de l’insuffisance ventriculaire gauche ?

Answer 2

• surcharge mécanique du ventricule gauche
• cardiopathies ischémiques
• cardiomyopathies

Question 3

Quelles sont les causes d’une surcharge mécanique du ventricule gauche ?

Answer 3

Surcharge de pression

Elle peut être engendrée par :
un rétrécissement aortique (Rao)
une HTA (une des principales cause d’insuffisance car maladie répandue)
une coarctation aortique (rétrécissement congénital de l’aorte)

Surcharge de volume

Elle peut être engendrée par :
une insuffisance mitrale chronique ou aiguë (rupture de cordage…)
une insuffisance aortique chronique ou aiguë (endocardite, dissection aortique…)
une communication interventriculaire
un hyperdébit chronique (anémie, maladie de Paget, fistule Artério-veineuse = communication anormale entre une artère et une veine)
des formes chroniques souvent bien tolérées assez longtemps

Question 4

De quelle manière l’insuffisance cardiaque due à l’évolution d’une cardiopathie ischémique ?

Answer 4

Les cardiopathies ischémiques sont la cause la plus fréquente d’insuffisance ventriculaire gauche dans les pays industrialisés (suivie par l’HTA). En effet, l’insuffisance peut survenir dans le cadre de l’évolution de toute forme de cardiopathie ischémique,
- soit de façon chronique du fait d’une altération progressive de la fonction systolique du ventricule gauche, - soit de façon brutale à la faveur d’une amputation aiguë de la fonction systolique du ventricule gauche comme dans l’infarctus aigu.

Question 5

Quelle pathologies distinguent-on parmi les cardiomyopathies causant une insuffisance ventriculaire gauche ?

Answer 5

On distingue notamment :
* les cardiomyopathies dilatées
* les cardiomyopathies hypertrophiques
* les cardiomyopathies secondaires : amylose, hémochromatose, toxiques (alcool, cobalt, adriamycine…), myocardiopathies dans le cadre des myopathies (Steinert, Duchesne…)
* les myocardites : bactériennes, virales, parasitaires (Chagasun trypanosome), vaccins ARNm…

Question 6

Dans le cadre d’une insuffisance ventriculaire gauche, qu’est ce qui cause un défaut contractile ?

Answer 6

Peut être causé par :
une insuffisance coronarienne
une cardiomyopathies dilatées (le ventricule ne se contracte pas assez fort)

Question 7

A quoi correspond le défaut de complainte ventriculaire ?

Answer 7

Le ventricule se contracte bien, mais ses parois sont épaissies (à cause d’HTA, d’un Rao, ou de cardiomyopathies hypertrophiques) et il ne se remplit donc pas bien lors de la diastole.

Question 8

Dans quel cas d’insuffisance ventriculaire gauche peut on retrouver un défaut contractile ET un défaut de complainte ventriculaire ?

Answer 8

C’est particulièrement vrai dans le cas de la cardiopathie ischémique ou dans tout autre cardiopathie par surcharge mécanique au terme de son évolution où la fibrose myocardique entraîne un défaut de compliance.

Question 9

Quels mécanismes compensatoires sont mis en place en cas d’insuffisance ventriculaire gauche ?

Answer 9

• des mécanismes myocardiques : hypertrophie-dilatation de la chambre ventriculaire
• Mécanismes périphériques: 2 mécanismes périphériques permettent de compenser l’insuffisance :
• l’augmentation fréquence cardiaque pour maintenir le débit
• le maintien de la vasoconstriction artériolaire pour augmenter la pression de perfusion des organes nobles (cerveau, coeur, poumons, au détriment du rein, des muscles, de la peau …)

Question 10

Donner les signes fonctionnels d’une insuffisance ventriculaire gauche.

Answer 10

Dyspnée
Toux et hémptysie
Interrogatoire : tac d’infarctus du myocarde, mode de vie, fx déclenchant des sx

Question 11

Quels sont les signes physiques d’une insuffisance cardiaque ventriculaire gauche ?

Answer 11

Inspection : On peut voir un soulèvement de l’aire précordiale

Palpation : Le choc de la pointe est plus bas que d’habitude, avec un frémissement en cas de valvulopathie et un pouls rapide.

A l’auscultation du coeur et poumon :
tachycardie +/- arythmie
bruit de galop
assourdissement de B1
râles crépitants (au niveau pulmonaire) +/- épanchement pleural éventuel
souffle en cas de valvulopathie

Tension artérielle : La tension artérielle est souvent pincée avec des chiffres de systolique abaissés. Il est classique de dire que lorsque l’insuffisance cardiaque est due à une hypertension artérielle, les chiffres tensionnels sont souvent amputés lorsque l’insuffisance cardiaque s’installe.

Question 12

Quels signes sont recueillis lors d’un ECG dans le cas d’une insuffisance cardiaque du ventricule gauche ?

Answer 12

Tachycardie régulière ou Fibrillation Auriculaire (FA)
Signes d’Hypertophie Ventriculaire Gauche (HVG)
Troubles de la conduction : Bloc de Branche Gauche (BBG)
Éventuels troubles de la repolarisation, onde Q de nécrose si infarctus

Question 13

Quels signes sont recueillis lors d’une radiographie dans le cas d’une insuffisance cardiaque du ventricule gauche ?

Answer 13

A la recherche d’une
cardiomégalie
rapport cardio-thoracique augmentée
opacités floues, floconneuses au niveau des hiles
épanchement pleural

Question 14

Quels signes sont recueillis lors d’examens biologiques dans le cas d’une insuffisance cardiaque du ventricule gauche ?

Answer 14

bnp (diagnostic différentiel de la dyspnée)
troponine (en cas de nécrose)
ionogramme, créatinine : recherche d’une étiologie, d’une complication thérapeutique

Question 15

Quels signes sont recueillis lors d’echocardiographies dans le cas d’une insuffisance cardiaque du ventricule gauche ?

Answer 15

Exemple caractéristique de cardiomyopathie hypertrophique bien mise en évidence par l’échocardiographie.
→ Noter l’épaisseur des parois et la taille réduite de la cavité

Question 16

Quelle est l’évolution de l’insuffisance ventriculaire gauche ?

Answer 16

l’insuffisance ventriculaire gauche évolue habituellement par poussées à la faveur d’un facteur déclenchant, troubles du rythme, syndromes infectieux (pneumopathie, septicémie), embolie pulmonaire, écart de régime, iatrogénicité (utilisation de drogues isotropes négatives), hyperthyroïdie, grossesse

L’évolution de l’insuffisance cardiaque se fait inévitablement vers la déchéance myocardique définitive et l’insuffisance circulatoire incompatible avec la survie du malade. La mort est donc l’aboutissement ultime de l’insuffisance ventriculaire gauche. L’évolution est souvent émaillée de complications. Il n’y a que dans les formes secondaires à une cause curable radicalement que l’évolution peut être enrayée. La mort subite est fréquente et constitue 30 à 50% des modalités de décès dans l’insuffisance ventriculaire gauche.

Certaines modalités évolutives particulières peuvent apparaître en fonction des étiologies. L’ insuffisance ventriculaire gauche des myocardites aiguës a souvent une évolution très rapidement mortelle d’un seul tenant (quelques jours ou quelques semaines).
Enfin, dans l’évolution de l’insuffisance ventriculaire gauche chronique, la survenue tôt ou tard de manifestations d’insuffisance cardiaque droite développée à la faveur d’une hypertension artérielle pulmonaire est inéluctable

Question 17

Quelles sont les complications d’une insuffisance cardiaque ventriculaire gauche ?

Answer 17

Trouble du rythme (dont la FA) - fibrillation auriculaire
Complications thrombo-emboliques
Complications iatrogènes
–> hypokaliémie et risque de torsades de pointe
intoxication digitalique
insuffisance rénale
insuffisance rénale en rapport le plus souvent avec l’association d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion et de diurétiques à forte dose
effets pro-arythmogènes (de certains anti-arythmiques)

Question 18

Quel est le stade ultime de l’insuffisance ventriculaire gauche ?

Answer 18

L’insuffisance cardiaque terminale

La dyspnée est permanente.

Si l’évolution se prolonge, les manifestations d’insuffisance ventriculaire droite peuvent survenir.

On assiste alors à l’apparition d’oedèmes avec hépatomégalie et ascite, les phénomènes dyspnéiques passent au second plan.

La mort survient dans un tableau d’acidose et l’oligo-anurie.

Question 19

A quoi correspond l’insuffisance ventriculaire droite ?

Answer 19

C’est une incapacité du VD à éjecter le sang dans la petite circulation

Question 20

Quelles sont les étiologies d’une insuffisance ventriculaire droite ?

Answer 20

Elle peut être secondaire à l’IVG ou à une bronchopneumopathie chronique.

Question 21

Expliquer la physiopathologie de l’insuffisance ventriculaire droite.

Answer 21

Surcharge de pression (Htap) : maladies chroniques pulmonaires, maladie thrombo-emboliques, ivg, idiopathique, anorexigènes…
Surcharge de volume : IT

L’augmentation de contrainte imposée au ventricule droit entraîne une hypertrophie-dilatation de la cavité ventriculaire qui dans un premier temps résulte en un maintien de la fonction systolique du ventricule droit et de son débit qui dans un deuxième temps va aboutir à la déchéance myocardique par fibrose progressive et à l’insuffisance du ventricule droit c’est à dire la diminution de son débit.

Par ailleurs, l’hypertrophie dilatation s’accompagne tôt ou tard d’un défaut de compliance (ou distensibilité) ventriculaire droit qui va entraîner une augmentation des pressions de remplissage du ventricule droit transmises aux cavités d’amont, oreillette droite, systèmes caves et système porte.

Question 22

Quels sont les signes fonctionnels d’une insuffisance cardiaque ventriculaire droite?

Answer 22

Dyspnée

Il s’agit d’un symptôme en rapport avec l’étiologie de l’insuffisance cardiaque droite. Il s’agit soit d’une poussée d’insuffisance ventriculaire gauche, soit d’une aggravation de la bronchopneumopathie causale. Il peut s’agir d’une complication en particulier thrombo-embolique.

Question 23

Quels sont les signes physiques d’une insuffisance cardiaque ventriculaire droite?

Answer 23

Cyanose
Hépatomégalie
Turgescence veineuse et reflux hépato-jugulaire
Oedèmes de membres inférieur
Éventuelle ascite
Oligurie

Examen cardiaque
Tachycardie, galop droit
Éclat de B2
Souffle d’IT

Examen pulmonaire
maladie causale

Question 24

Quels signes recueillis à l’ECG en cas de ICVD ?

Answer 24

Had
Hvd, déviation axiale, BBD
Troubles du rythme éventuels

Question 25

Quels signes recueillis à l’examen bio en cas de ICVD ?

Answer 25

On peut retrouver :
des perturbation du bilan hépatique
cytolyse et rétention
insuffisance rénale
perturbation du bilan ionique induit par les traitements diurétiques
hyponatrémie et hypokaliémie

Le BNP (Brain Natriuetic Peptid) est aussi sécrété par le ventricule droit. Ainsi, en cas d’embolie pulmonaire sévère, d’hypertension artérielle pulmonaire primitive ou d’emphysème décompensé, des taux de BNP entre 100 et 500 pg/mL ne sont pas rares, indépendamment de toute dysfonction ventriculaire gauche associée.

Question 26

Quels signes recueillis à l’échocardiographie en cas de ICVD ?

Answer 26

Elle affirme les anomalies de fonctionnement du ventricule droit avec dilatation cavitaire, hypertrophie pariétale. Elle montre la dilatation d’amont de l’oreillette droite, des systèmes caves et permet la détection d’une insuffisance tricuspidienne.

Question 27

Comment évolue l’ICVD ?

Answer 27

1 - L’évolution de l’insuffisance ventriculaire droite se fait par poussées.Le pronostic final dépend de l’étiologie sous-jacente. Un facteur déclenchant doit être recherché et corrigé. Tout particulièrement, la survenue d’une thrombose veineuse profonde et d’une migration embolique pulmonaire constituent un facteur aggravant de l’insuffisance ventriculaire droite. De la même façon, les surinfections, les troubles du rythme sont des facteurs aggravants.

2 - Le décès survient dans un tableau d’insuffisance cardiaque incoercible avec anasarque, oedèmes diffus, ascite, foie dur devenu insensible, signes de rétention biliaire majeurs et parfois insuffisance hépato-cellulaire.

L’insuffisance rénale est toujours présente dans ce tableau terminal.

Question 28

Donner les traitements de l’ICVD

Answer 28

Créer un effet vasodilatateur par inhibition du système rénine angiotensine en inhibant la transformation de l’angiotensine 1 en angiotensine 2. Permet également une inhibition de la sécrétion d’aldostérone responsable de la rétention hydrosodée, ainsi qu’une limitation du remodelage ventriculaire gauche en post infarctus (limitation de la dilatation VG).

ARA2

Dérivés nitrés

Diurétiques

de l’anse (furosémide) → risque de baisse du K+
épargneurs de K (aldactone)

Bétabloquants

Longtemps CI dans l’IC, on utilise à dose progressive certains Leur modalité d’action s’explique par l’inhibition du système sympathique stimulé dans l’IC :
réduction de la vasoconstriction périphérique
ralentissement de la fréquence cardiaque et donc diminution de la consommation en O2

Digitaliques

Beaucoup moins utilisés actuellement, sauf si FA.

Principes

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont indispensables
Leur introduction doit être prudente et progressive car des phénomènes hypotensifs peuvent s’observer au début du traitement surtout si le traitement diurétique a été intense
Les Bêta-bloquants
Le traitement bloquant sera introduit à distance de l’épisode de décompensation cardiaque, au minimum trois semaines après. Il a été démontré que c’est l’association diurétique, inhibiteur de l’enzyme de conversion et bêta bloquant et /ou digoxine qui, au long cours, assurent la meilleure efficacité en matière de signes fonctionnels et réduction de mortalité.

Pour mémoire, c’est avec la classe pharmacologique des IEC qu’une réduction significative de la mortalité a été démontrée par rapport au traitement conventionnel. Désormais, il est donc légitime d’associer dès les premières manifestations d’insuffisance cardiaque ces trois médicaments au long cours. Seule la posologie des diurétiques est à moduler en fonction des signes de rétention hydrosodée.