Asthme Flashcards
A quoi correspond l’asthme ?
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique conduisant à des modifications de la structure des voies aériennes inférieures (VAI) associant :
des symptômes respiratoires variables dans le temps et en intensité (dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux)
ET
une obstruction des voies aériennes variable dans le temps et/ou réversible totalement ou partiellement sous bronchodilatateurs d’action rapide
a quoi correspond une crise d’asthme ?
La crise d’asthme correspond à l’apparition des symptômes d’asthme (terme à préférer à celui de crise d’asthme) :
gêne respiratoire, dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux
de brève durée (de l’ordre de plusieurs minutes et qui cèdent en général en moins de 20 minutes), variables et réversibles
A quoi correspond l’exacerbation ?
C’est l’augmentation progressive des symptômes durant au moins deux jours et nécessitant une modification du traitement. L’exacerbation est non calmée par les bronchodilatateurs d’action rapide utilisés de façon fréquente et en quantité importante, et on n’observe pas de retour à l’état habituel.
Sur quoi repose la physiopathologie de l’asthme ?
La physiopathologie de l’asthme repose sur :
une inflammation bronchique chronique
des modifications de la structure des voies aériennes (remodelage)
une hyperréactivité bronchique
Ces mécanismes sont responsables des symptômes aigus et chroniques de l’asthme.
Donner les signes fonctionnels de l’asthme.
Le patient se plaint d’un essoufflement (dyspnée) au repos avec des sifflements (sibilances) dans la poitrine, une oppression thoracique et une toux plutôt sèche. Plus globalement, les arguments cliniques en faveur de l’asthme sont :
l’association de plusieurs symptômes respiratoires
une symptomatologie variable au cours du temps et réversible
un déclenchement des symptômes par les infections virales, l’exercice (asthme d’effort), l’exposition aux allergènes et/ou aux irritants, le rire, les pleurs (enfants)…
l’aggravation des symptômes la nuit ou au petit matin
donner les signes physiques de l’asthme.
L’auscultation confirme les sibilances, on recherche des signes de gravité qui justifient une hospitalisation en urgence (cf. partie sur l’exacerbation)
Comment est fait le diagnostic de l’asthme ?
Suspecté à partir des données anamnestiques : caractère variable et réversible des manifestations cliniques
AFFIRMÉ par les données fonctionnelles respiratoires
Quels sont les ddx de l’asthme ?
Sur le plan clinique
On peut avoir :
une dysfonction des cordes vocales (diagnostic ORL difficile)
un syndrome d’hyperventilation
Dans ces deux cas, il n’y pas de TVO.
Sur le plan clinique ET fonctionnel
On peut avoir :
des maladies chroniques des voies aériennes
une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
des bronchectasies (le diagnostic est établi par la TDM thoracique)
la mucoviscidose
des bronchiolites constrictives (primitives, maladies de système, post-greffe, etc …)
autres
un corps étranger
des tumeurs trachéo-bronchiques
une insuffisance cardiaque
En quoi consiste le bilan pour établir un traitement ?
Le bilan initial comprendra les étapes suivantes :
un EFR :
spirométrie avec test de réversibilité +/-
test à la méthacholine (si spirométrie normale)
une recherche des facteurs favorisants
un bilan allergologique
interrogatoire
prick-tests
une radiographie thoracique (à la recherche de diagnostic différentiel)
En parallèle, il faut réaliser une évaluation de contrôle de l’observance du traitement et de la technique d’inhalation à chaque consultation. Lors du suivi, on réalise la spirométrie de nouveau, et potentiellement un test de réversibilité (notamment si non documentée antérieurement).
Donner les indications de traitement.
Asthme intermittent (du spectacle 🤡)
Dans l’asthme intermittent il n’y a pas de TVO en dehors de la crise (des épisodes symptomatiques). Le BDCA ou béta2-mimétique d’action rapide (ventoline) suffit, les crises sont peu fréquentes.
Asthme persistant
Dans l’asthme persistant, le TVO persiste en dehors des crises symptomatiques. Les BDLA ou béta2-mimétiques à longue durée d’action sont prescrits matin et soir (Foradil) sont indiqués associés à des corticoïdes inhalés CSI.
Il faut rechercher la dose de corticoïdes inhalés la plus faible possible efficace sur l’EFR et la clinique. Cette dose sera d’autant plus forte que les crises sont plus fréquentes et rapprochées. Si besoin, on rajoutera un anticholinergique inhalé de longue durée d’action.
On prescrira dans les cas extrêmes un corticoïde par voie orale CSO au long cours.
Quand surviennent généralement les exacerbations ?
L’exacerbation surviennent en général :
en réponse à un agent extérieur (infection virale des voies aériennes, exposition allergénique, pollution)
dans un contexte d’absence ou d’observance insuffisante d’un traitement de fond par corticoïdes inhalés (CSI)
chez un patient avec un asthme léger bien contrôlé
Quel moyens et indications pour la prise ne charge d’exacerbation ?
Exacerbation modérée
L’exacerbation est une urgence thérapeutique. On administre un traitement avec des bronchodilatateurs par BDCA (salbutamol ou terbutaline) par voie inhalée. Ces derniers doivent toujours être utilisés car il y a une supériorité et une sécurité de la voie inhalée par rapport à toutes les autres (SC, IV).
En cas d’utilisation en dehors d’un milieu médicalisé :
⇒ Administration avec un dispositif d’inhalation (avec une chambre d’inhalation si disponible, pour faciliter la prise)
En milieu médicalisé (SAMU ou hôpital) :
⇒ Administration par nébulisation (aérosol) de :
Corticoïdes par voie systémique (orale)
Oxygénothérapie si hypoxémie avec pour objectif une SpO 2 = 94-98%
Recherche et traitement d’un facteur favorisant (infection, allergie, médicament)
Exacerbation sévère
En cas d’exacerbation sévère, un transfert médicalisé dans une USI est à organiser d’emblée afin de ne pas retarder la mise en place immédiate du traitement.
Oxygène
Objectif : SpO2 = 93-95%
Bronchodilatateurs
Béta2-mimétiques (salbutamol ou terbutaline)
anticholinergiques par voie nébulisée à forte dose :
salbutamol ou terbutaline
gaz vecteur pour la nébulisation est l’oxygène
auquel on peut associer un anticholinergique (ipratropium)
En cas d’échec, possibilité d’utiliser les Béta2-mimétiques par voie injectable :
à la seringue électrique à posologie progressivement croissante sous scope obligatoire (car effet adrénergique, et risque d’hypokaliémie majoré par la corticothérapie)
Corticoïdes par voie systémique
La corticothérapie des exacerbations sévères ne doit souffrir d’aucun délai et ne présente aucune contre-indication (même en cas de suspicion d’infection associée, y compris de COVID-19).
Ventilation mécanique en cas de signe de gravité extrême
Ici encore, il faut rechercher et traiter les facteurs favorisants (infection, allergie, médicament), et faire une réévaluation clinique très rapprochée, avec surveillance des complications des traitements :
hyperglycémie (corticoïdes)
hypokaliémie (BDCA et corticoïdes)
acidose lactique (BDCA)
tachycardie et troubles du rythme (BDCA et hypokaliémie).
