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Pneumologia > Tuberculose > Flashcards

Tuberculose Flashcards

1
Q

Agente

A

Mycoplasma tuberculosis

  • bacilo resistente
  • crescimento lento com metabolismo aeróbio
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2
Q

Transmissão e fatores determinantes

A

Aerossois

  • contato-grandes aglomerações com pouca aeração e nenhuma entrada de ar
  • gotículas ressecadas
  • solo

Os fatores que influenciam na infectividade do indivíduo são:

  • concentração de bacilos
  • intensidade e frequência do contato
  • condições ambientais
  • resistência do indivíduo
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3
Q

Patogenia da infecção primária da TB

A

1) Entrada da partícula no pulmão
- chega mais na base do pulmão

2) Processo inflamatório local inespecífico
- deflagrado por polimorfonucleares(neutrofilos) e depois por macrofagos => liberação de citocinas principalmente TNF alfa => Formação de granulomas

3)3 Resultados possíveis
-Paciente controla infecção
-Paciente não controla infecção => Disseminação e Doença
-Paciente controla mais ou menos => Latência

4)Disseminação para o corpo todo e para o ápice do pulmão
-via hematogênica

5) Estabelecimento da Imunidade celular
- 2 a 10 dias depois da infecção
- controle dos focos de infecção com a formação dos granulomas caseosos

6)Clinicamente
-crianças
-quadro autolimitado sem muitos sintomas

  • A TB é a única doença que cursa com Granuloma caseoso
  • outras doenças granulomatosas-Granulomatose de Wegener, D. de Chron
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4
Q

Formas clínicas da tuberculose

A

1) Assintomática
- grande maioria
- sem sintomas e sequelas

2) Primária
- desenvolve em 10% dos infectados

3) Pós-primária
- pode ser por reinfecção ou reativação da doença
- reativação/reinfecção ocorre por imunodepressão ou por exposição a alta carga tuberculósica
- ocorre em 5%

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5
Q

Formas clínicas

A

1) Primária Típica
- mais comum em crianças de 2-12 anos
- pneumonia+linfadenomegalia

2)Primária Progressiva

3) Miliar
- mais comum em crianças menores que 2 anos ou imunodeprimidos
- forma grave da doença e decorre da “metástase” dos bacilos

4) Pós-primária
- ocorre após 3 anos da primo-infecção

5)Extra pulmonar
-normalmente não concomitante com a forma pulmonar
*Forma pulmonar + Extrapulmonar = disseminada

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6
Q

Quadro clínico TB Pulmonar

A

Normalmente, ocorre em crianças e tem um quadro autolimitado

1) Sintomas gerais
- semelhantes ao sintomas B
- febre vespertina+sudorese noturna+perda de apetite

2) Sintomas respiratórios
- tosse pordutiva
- dispneia
- hemoptise

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7
Q

Locais extra-pulmonares mais comuns

A 
Pleura-derrame pleural 
SNC-meningite
Osso
Renal 
Pele
  • os mais comuns são Pleura e Meninges
  • a Meningite tuberculósica é considerada caso grave
  • no osso, pode cursar com espondilite, abscessos e artrite sépticas
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8
Q

Diagnóstico forma Pulmonar

A

1)SUSPEITA => SINTOMAS
-tosse por mais de 3 semanas (critério sensível propositalmente)
-pessoas de risco = suspeita para TB

2)DIAGNÓSTICO => TRM-TB / Baciloscopia => sempre pedir os 3
-2 amostras de escarro
*TRM-TB => muito sensível e avalia resistência à Rifampcina

+

2)Radiografia de Tórax
-confirmar TB e excluir outras doença associadas
3) Teste rápido de HIV

4)CULTURA => se baciloscopia ou TRM-TB (+)
-na mesma amostra de escarro

-TRM-TB => sensibilidade boa se baciloscopia (+) mas ruim se baciloscopia (-)

*TODOS devem ter os 3 exames

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9
Q

Diagnósticos diferenciais

A

Outras infecções pulmonares
Neoplasias
Doenças auto-imunes
Sarcoidose

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10
Q

Medicamentos do esquema básico

A

1)Clássicos
Rifampcina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol

-esquema denominado RIPE

2)Especiais ==> casos de resistência as medicações usuais
Capreomicina
Levofloxacino
Terizidona

  • a Pirazinamida e o Etabutamol são usados também nesse esquemas
  • denominado de CLEPT
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11
Q

Casos especiais no tratamento e conduta

A

1) Gestante
- RIPE + vitaB6

2) HIV sem tratamento
-Iniciar TARV 1 semana depois
*meningo TB => 4 a 6 semana depois

3) RN
- tratar Tb antes e depois vacinar com BCG

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12
Q

Achados radiográficos da TB primária

A

1)Primária
Adenopatia hilar
-aumento de hilo pulmonar unilateral

2)|PÓS PRIMÁRIA

a - Doença Ativa
- Cavitações + Paredes espessas
-Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar

b - Sequelas
-Calcificações
-Cavitações + Paredes Finas

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13
Q

Quadro clínico da TB pós-primária

A

1) Tosse arrastada
2) Febre
3) Perda ponderal

-duração de mais de 3 semanas

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14
Q

Complicações da TB

A

1)Primária
TB miliar- disseminação pulmonar generalizada

2)Pós-primária
Bola fúngica
-proliferação de Aspergilus dentro da cavitação
-manifestação clínica: hemoptise(pode ser intensa)
-avaliada apenas com TC

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15
Q

Fatores de risco para desenvolver TB miliar

A

Menores de 2a
Imunodeprimidos
Não vacinados com a BCG

-a BCG evita formas complicadas da TB, mas não a transmissão e a infecção

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16
Q

Indicações para cultura de escarro

A

1) Dúvida diagnóstica + TB escarro(-)
2) Casos positivos
3) Falha terapêutica

4) Populações específicas
- AIDS
- Situações de rua

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17
Q

Repercussões TB meníngea

A

Condição que causa mais sequelas que a forma pulmonar
Quadro clínico: Meningite subaguda

Repercussões:
Compressão de pares cranianos-principal repercussão
Hidrocefalia
Vasculites-podem cursar com pequenos infartos
Tumor- denominados de tuberculomas. Podem causar efeito de massa

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18
Q

Tratamento dos casos pulmonares

A

RIPE por 6 meses + baciloscopia mensal

  • 2 meses RIPE
  • 4 meses RI

*Notificar TODOS os casos confirmados

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19
Q

Tratamento dos casos de TB meníngea

A

RIPE por 12 meses + CE por 2m +baciloscopia mensal

  • 2m RIPE
  • 10M RI

*o CE serve para diminuir as sequelas da meningite

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20
Q

Critérios de falência terapêutica e conduta

A

1) BAAR (+) ao final do tratamento
2) BAAR (+) com grau de +2 a +3 até o 4° mês
3) BAAR que volta a ficar (+) e persiste por mais 2m
- CONDUTA: cultura e antibiograma

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21
Q

Tratamento para TB resistente às drogas

A

Esquema CLEPT por 18m + Baciloscopia mensal

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22
Q

Conduta para casos de RN

A

1) Não vacinar com BCG e tratar com Isoniazida/ Rifampcina
- tratar em 3 meses
-realizar PPD no final

2) Depois de 3 meses, avaliar com PPD
- PPD>5mm==>continuar por mais 3m a 6m
- PPD<5mm==>interromper com medicação + vacinação de BCG

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23
Q

Controle dos contactantes hígidos

A

1)Avaliar Sintomas

SIM => investigar TB
NÃO => investigar ILTB

2) Sem Clínica ==> PPD ou IGRA

-PPD > 5 mm ==> Fazer RX (excluir doença ativa)
*PPD < 5mm => repetir PPD em 8 semanas => acréscimo de 10mm => Tratar ILTB
-IGRA + ==> verificar RX

3)Solicitar RX ==> verificar alteração

SIM ==> tratar como TB
NÃO ==> Tratar como ILTB

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24
Q

Critérios do PDD nos contactantes

A

1) <5mm
- não reator==>não infectado==>reavaliação em 8 semanas

2) >5mm
- reator==>infectado==>tratar como infecção latente

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25
Q

Tratamento da infecção latente

A

1)Rifapentina + Isoniazida => semanal em 12 doses
-fazer em até 15 semanas

Abandono : acima de 3 doses consecutivas

26
Q

Efeitos colaterais das medicações clássicas

A

TODAS: intolerância gástrica e hepatotóxicos

1)RIFAMPCINA
- Alergia => Exantema de Hipersensibilidade, NIA
- urina laranja
- interação medicamentosa citocromo p450 => reduz a concentração de medicações => principalmente anticonvulsivantes e ACO
-Graves => Anemia hemolítca, Agranulocitose, Vasculite
-Icterícia com padrão colestático

2)ISONIAZIDA
- Neuropatia periférica (semelhante a DM) => carência de B6

3)PIRAZINAMIDA => mais Hepatotóxica
- Hiperuricemia
-Miotoxicidade => Rabdomiólise

4)ETAMBUTOL
- Neurite óptica => principalmente em menores de 10 anos
*Incapacidade de discernir cores
*Contraindicado para Crianças < 10a

*L-Lesão Aortica e ruptura tendínea

*a mais hepatotoxica é a Pirazinamida

27
Q

Critérios para suspensão de medicação e conduta

A

1) CRITÉRIOS
- TGO/TGPx3 + sintomas(icterícia+dor de barriga)
- Icterícia
- TGO/TGPx5

2) CONDUTA
- suspender por 30 dias
- depois de 30 dias ==> Verificar melhora clínica

  • Melhorou => Reintroduzir esquema aos poucos(primeiro R, depois I e depois P)
  • Piorou/manteve-se => Usar CEL 12m
28
Q

Recomendação para uso do Teste rápido para Tuberculose

A

Suspeita de TB pulmonar ou laríngea

- depois da realização do teste, devemos realizar cultura e teste de sensibilidade

29
Q

Acompanhamento

A

Baciloscopia mensal

-ou baciloscopia pelo menos bimestral

30
Q

Substituição de medicações

A

-R e I ==> Levofloxacino

-P e E ==> retirar do esquema

31
Q

Indicação de tratamento de infecção latente

A

1) Aumento maior que 10 mm na 2° prova tuberculínica

2)PT > 10mm ou IGRA (+) + comorbidade
-DM2
-

3)PT > 5mm ou IGRA (+) + 4 condições
-HIV >350
-Contato domiciliar
-imunodeprimidos
-Cicatriz na radiográfica

4)HIV + CD4 < 350

32
Q

Quantidade de BAAR necessários

A

Precisamos pedir 2 BAAR

  • um coletado no momento e outro no dia seguinte de manhã
33
Q

Diagnóstico de TB Pleural

A

Testes (TRM-TB+BAAR+Cultura) associado com análise de Líquido

-Líquido = Exsudato + ADA aumentado

=> Sempre solicitar biopsia (sensibilidade relativamente alta)

*os testes não são sensíveis
*Também utilizados em TB ascitica e de Pericardio

34
Q

Indicação da Rifampcina na ILTB

A

1)Abaixo de 10a

2) Acima de 50

3)Hepatopatas

35
Q

Esquema de reintrodução após efeito colateral

A

1) Rifampcina + Etambutol

2) Isoniazida

3) Pirzinamida por ultimo

36
Q

Idade para realização do IGRA em crianças

A

2 a 10 anos

37
Q

Indicações de tratamento ILTB em HIV sem IGRA/PPD

A

1)HIV + CD4 < 350mm

2)HIV com ILTB prévio + Contato com TB ativo
-independente dos níveis de CD4 +

3)Cicatriz radiológica mesmo com tratamento prévio

*Paciente não pode ter imagem sugestiva de TB ativa (cavitação com paredes grossas)

38
Q

Características microbiológicas M. tuberculosis

A

1)Álcool ácido resistente

2)Parede celular espessa => dificulta a ação de ATB

39
Q

Indicação de rastreio de ILTB

A

1)HIV apenas se acima de CD4 > 350

2)Usuários de TNF

3)Usuários crônicos de CE
- > 30 dias com dose de 15g/dia

4)Contactantes domiciliares
-mesmo se imunocompetente

5)Pacientes com alteração de TC por sequela prévia de TC

*existem outras subpopulações, mas essas são as principais
*tratar paciente HIV CD4 < 350 independente do resultados

40
Q

Valores de corte PPD

A

1)5mm
-HIV
-Sequelas prévias de TB
-Uso de CE ou anti-TNF
-Domiciliares => repetir em 6-8 semanas

2)10mm
-o resto

*pode ocorrer em falso negativo

41
Q

Indicação do IGRA pelo SUS

A

1)HIV

2)USUÁRIOS DE DROGAS IIMUNOSSUPRESSORAS

3)CRIANÇAS => entre 2 a 10 anos

42
Q

Conduta ILTB em gestantes

A

Tratar depois do parto

43
Q

Critérios diagnósticos

A

1)Laboratoriais (+)

2)Clínico + Epidemiologia + Testes negativos

3)Clínico + Radiológico + Teste negativos

44
Q

Suspeita de diagnósticos diferenciais

A

Baciloscopia (+) + Gene expert (-)

HD:
-Mycobactérias não TB
-Nocardiose

45
Q

Diagnóstico forma Extra pulmonar

A

ADA

-Acima de 40 => muito provável

46
Q

Falso positivo pro ADA

A

1)Linfoma

2)LES

3)AR

47
Q

Quadro clínico Mal de Pott

A

1)Dor lombar crônica
-acomete torácica e lombar baixa

2)Paraplegia e paraparesia

3)Abscesso M. psoas => paciente é incapaz de rotacionar coxa
-diferencial com S. aureus

Diangóstico: punção + cultura

*ocorre de forma independente da forma pulmonar, mesmo que paciente tenha rastreio de ILTB negativo

48
Q

Locais de replicação

A

1)Cavernas pulmonares => principal sítio

2)Granulomas

3)Macrófagos => não há replicação mas ficam na forma latente

49
Q

Tratamento Geral

A

1)INTENSIVA => 2 MESES (TODOS)
-RIPE

2)MANUTENÇÃO => 4 a 10 meses conforme caso
-4 => pulmonar
-10 meses=> Mal de Pott e Meningo TB

ACOMPANHAMENTO
-Baciloscopia => de forma mensal

50
Q

Indicação de internação

A

1)Vulnerabilidade social

2)Meningo TB

3)Intolerância à medicações

*isolar para aerossois

51
Q

Conduta Hepatotoxicidade

A

SUSPEITA:
-Sintomas + Enzimas 3x acima da VR
-VR acima de 5x

CONDUTA:
-Suspensão e reintrodução aos poucos (Ri => Ison => Pirazin)

Critérios reintrodução:
-Reintrodução melhora do TGO e TGP (2-3x limite superior da normalidade) + BT < 4
ou
-Esperar no máximo 4 semanas

TROCA: paciente com 4 semanas sem melhoras das enzimas hepáticas
Capreomicina + Levofloxacina
-não muito bom

52
Q

Alternativa para resistência a Rifampcina

A

Levofloxacina + Capreomicina

53
Q

Doença de sequelas da TB

A

Aspergilose

-com formação de bola fúngica nas cavernas

54
Q

Características TRM-TB

A

-TRM-TB é utilizada em pulmão, líquor e gânglios

Deve ser usada apenas na primoinfecção

Nos fornece sobre resistência aos antimicrobianos (principalmente rifampcina)

Específica para M.tuberculosis e não para outros tipos

55
Q

Indicações de culturas

A

1)Após TRM-TB

2)Indisponibilidade de TRM

3)Suspeita de resistência a antimicrobianos

56
Q

Formas extrapulmonares mais comuns

A

1)População geral => Pleural e Meníngea

2)HIV e crianças => ganglionar

57
Q

Condições que aumentam falso negativo

A

1)Imunossuprimidos graves

2)Tuberculose grave

3)Vacinação vírus vivo em menos de 15 dias

4)Idosos acima de 65 anos

*existem milhares de outras condições mas essas são as principais

58
Q

Vantagens do IGRA com o PPD

A

1) Não influenciado pela BCG

2) Menos interferência de outros Mycobacterias

*A micobactéria que mais afeta é a m.kansaii

59
Q

Critérios de Tratamento ILTB

A

Pessoas contactantes + Fatores de risco + IGRA(+)/PPD s/n

1)SEM PPD OU IGRA
-RN
-HIV CD4 < 350
-HIV + cicatriz RX sem tratamento prévio
-HIV ILTB prévio + Novo contato com TB Ativo

2)PPD > 5mm
-HIV CD4 > 350
-Uso de TNF alfa
-Imunossupressor

3)PPD > 10mm
-outras

4)CONTACTANTES HÍGIDOS
PPD
- > 5 mm => ILTB
- < 5 mm => repetir em 8 semanas => se acréscimo de 10 mm => Tratar ILTB

60
Q

Tratamento em crianças

A

1)MAIORES 10 a.
-Esquema RIPE

2)MENORES 10a.
- Esquema triplo => RIP
-2m (Triplo) + 4m (RI)

61
Q

Diagnóstico em crianças

A

Utilizamos escore que envolve
-Quadro clínico
-Raio-x
-Contato com bacilífero => próximo nos últimos 2 anos
-PPD => quanto maior, maio valor
-Estado Nutricional

Valores:
> 40 - TB muito provável
30 - 35 - TB provável - tratamento a critério médico
< 25 - improvável

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