Tuberculose Flashcards
Agente
Mycoplasma tuberculosis
- bacilo resistente
- crescimento lento com metabolismo aeróbio
Transmissão e fatores determinantes
Aerossois
- contato-grandes aglomerações com pouca aeração e nenhuma entrada de ar
- gotículas ressecadas
- solo
Os fatores que influenciam na infectividade do indivíduo são:
- concentração de bacilos
- intensidade e frequência do contato
- condições ambientais
- resistência do indivíduo
Patogenia da infecção primária da TB
1) Entrada da partícula no pulmão
- chega mais na base do pulmão
2) Processo inflamatório local inespecífico
- deflagrado por polimorfonucleares(neutrofilos) e depois por macrofagos => liberação de citocinas principalmente TNF alfa => Formação de granulomas
3)3 Resultados possíveis
-Paciente controla infecção
-Paciente não controla infecção => Disseminação e Doença
-Paciente controla mais ou menos => Latência
4)Disseminação para o corpo todo e para o ápice do pulmão
-via hematogênica
5) Estabelecimento da Imunidade celular
- 2 a 10 dias depois da infecção
- controle dos focos de infecção com a formação dos granulomas caseosos
6)Clinicamente
-crianças
-quadro autolimitado sem muitos sintomas
- A TB é a única doença que cursa com Granuloma caseoso
- outras doenças granulomatosas-Granulomatose de Wegener, D. de Chron
Formas clínicas da tuberculose
1) Assintomática
- grande maioria
- sem sintomas e sequelas
2) Primária
- desenvolve em 10% dos infectados
3) Pós-primária
- pode ser por reinfecção ou reativação da doença
- reativação/reinfecção ocorre por imunodepressão ou por exposição a alta carga tuberculósica
- ocorre em 5%
Formas clínicas
1) Primária Típica
- mais comum em crianças de 2-12 anos
- pneumonia+linfadenomegalia
2)Primária Progressiva
3) Miliar
- mais comum em crianças menores que 2 anos ou imunodeprimidos
- forma grave da doença e decorre da “metástase” dos bacilos
4) Pós-primária
- ocorre após 3 anos da primo-infecção
5)Extra pulmonar
-normalmente não concomitante com a forma pulmonar
*Forma pulmonar + Extrapulmonar = disseminada
Quadro clínico TB Pulmonar
Normalmente, ocorre em crianças e tem um quadro autolimitado
1) Sintomas gerais
- semelhantes ao sintomas B
- febre vespertina+sudorese noturna+perda de apetite
2) Sintomas respiratórios
- tosse pordutiva
- dispneia
- hemoptise
Locais extra-pulmonares mais comuns
Pleura-derrame pleural SNC-meningite Osso Renal Pele
- os mais comuns são Pleura e Meninges
- a Meningite tuberculósica é considerada caso grave
- no osso, pode cursar com espondilite, abscessos e artrite sépticas
Diagnóstico forma Pulmonar
1)SUSPEITA => SINTOMAS
-tosse por mais de 3 semanas (critério sensível propositalmente)
-pessoas de risco = suspeita para TB
2)DIAGNÓSTICO => TRM-TB / Baciloscopia => sempre pedir os 3
-2 amostras de escarro
*TRM-TB => muito sensível e avalia resistência à Rifampcina
+
2)Radiografia de Tórax
-confirmar TB e excluir outras doença associadas
3) Teste rápido de HIV
4)CULTURA => se baciloscopia ou TRM-TB (+)
-na mesma amostra de escarro
-TRM-TB => sensibilidade boa se baciloscopia (+) mas ruim se baciloscopia (-)
*TODOS devem ter os 3 exames
Diagnósticos diferenciais
Outras infecções pulmonares
Neoplasias
Doenças auto-imunes
Sarcoidose
Medicamentos do esquema básico
1)Clássicos
Rifampcina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
-esquema denominado RIPE
2)Especiais ==> casos de resistência as medicações usuais
Capreomicina
Levofloxacino
Terizidona
- a Pirazinamida e o Etabutamol são usados também nesse esquemas
- denominado de CLEPT
Casos especiais no tratamento e conduta
1) Gestante
- RIPE + vitaB6
2) HIV sem tratamento
-Iniciar TARV 1 semana depois
*meningo TB => 4 a 6 semana depois
3) RN
- tratar Tb antes e depois vacinar com BCG
Achados radiográficos da TB primária
1)Primária
Adenopatia hilar
-aumento de hilo pulmonar unilateral
2)|PÓS PRIMÁRIA
a - Doença Ativa
- Cavitações + Paredes espessas
-Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar
b - Sequelas
-Calcificações
-Cavitações + Paredes Finas
Quadro clínico da TB pós-primária
1) Tosse arrastada
2) Febre
3) Perda ponderal
-duração de mais de 3 semanas
Complicações da TB
1)Primária
TB miliar- disseminação pulmonar generalizada
2)Pós-primária
Bola fúngica
-proliferação de Aspergilus dentro da cavitação
-manifestação clínica: hemoptise(pode ser intensa)
-avaliada apenas com TC
Fatores de risco para desenvolver TB miliar
Menores de 2a
Imunodeprimidos
Não vacinados com a BCG
-a BCG evita formas complicadas da TB, mas não a transmissão e a infecção
Indicações para cultura de escarro
1) Dúvida diagnóstica + TB escarro(-)
2) Casos positivos
3) Falha terapêutica
4) Populações específicas
- AIDS
- Situações de rua
Repercussões TB meníngea
Condição que causa mais sequelas que a forma pulmonar
Quadro clínico: Meningite subaguda
Repercussões:
Compressão de pares cranianos-principal repercussão
Hidrocefalia
Vasculites-podem cursar com pequenos infartos
Tumor- denominados de tuberculomas. Podem causar efeito de massa
Tratamento dos casos pulmonares
RIPE por 6 meses + baciloscopia mensal
- 2 meses RIPE
- 4 meses RI
*Notificar TODOS os casos confirmados
Tratamento dos casos de TB meníngea
RIPE por 12 meses + CE por 2m +baciloscopia mensal
- 2m RIPE
- 10M RI
*o CE serve para diminuir as sequelas da meningite
Critérios de falência terapêutica e conduta
1) BAAR (+) ao final do tratamento
2) BAAR (+) com grau de +2 a +3 até o 4° mês
3) BAAR que volta a ficar (+) e persiste por mais 2m
- CONDUTA: cultura e antibiograma
Tratamento para TB resistente às drogas
Esquema CLEPT por 18m + Baciloscopia mensal
Conduta para casos de RN
1) Não vacinar com BCG e tratar com Isoniazida/ Rifampcina
- tratar em 3 meses
-realizar PPD no final
2) Depois de 3 meses, avaliar com PPD
- PPD>5mm==>continuar por mais 3m a 6m
- PPD<5mm==>interromper com medicação + vacinação de BCG
Controle dos contactantes hígidos
1)Avaliar Sintomas
SIM => investigar TB
NÃO => investigar ILTB
2) Sem Clínica ==> PPD ou IGRA
-PPD > 5 mm ==> Fazer RX (excluir doença ativa)
*PPD < 5mm => repetir PPD em 8 semanas => acréscimo de 10mm => Tratar ILTB
-IGRA + ==> verificar RX
3)Solicitar RX ==> verificar alteração
SIM ==> tratar como TB
NÃO ==> Tratar como ILTB
Critérios do PDD nos contactantes
1) <5mm
- não reator==>não infectado==>reavaliação em 8 semanas
2) >5mm
- reator==>infectado==>tratar como infecção latente
Tratamento da infecção latente
1)Rifapentina + Isoniazida => semanal em 12 doses
-fazer em até 15 semanas
Abandono : acima de 3 doses consecutivas
Efeitos colaterais das medicações clássicas
TODAS: intolerância gástrica e hepatotóxicos
1)RIFAMPCINA
- Alergia => Exantema de Hipersensibilidade, NIA
- urina laranja
- interação medicamentosa citocromo p450 => reduz a concentração de medicações => principalmente anticonvulsivantes e ACO
-Graves => Anemia hemolítca, Agranulocitose, Vasculite
-Icterícia com padrão colestático
2)ISONIAZIDA
- Neuropatia periférica (semelhante a DM) => carência de B6
3)PIRAZINAMIDA => mais Hepatotóxica
- Hiperuricemia
-Miotoxicidade => Rabdomiólise
4)ETAMBUTOL
- Neurite óptica => principalmente em menores de 10 anos
*Incapacidade de discernir cores
*Contraindicado para Crianças < 10a
*L-Lesão Aortica e ruptura tendínea
*a mais hepatotoxica é a Pirazinamida
Critérios para suspensão de medicação e conduta
1) CRITÉRIOS
- TGO/TGPx3 + sintomas(icterícia+dor de barriga)
- Icterícia
- TGO/TGPx5
2) CONDUTA
- suspender por 30 dias
- depois de 30 dias ==> Verificar melhora clínica
- Melhorou => Reintroduzir esquema aos poucos(primeiro R, depois I e depois P)
- Piorou/manteve-se => Usar CEL 12m
Recomendação para uso do Teste rápido para Tuberculose
Suspeita de TB pulmonar ou laríngea
- depois da realização do teste, devemos realizar cultura e teste de sensibilidade
Acompanhamento
Baciloscopia mensal
-ou baciloscopia pelo menos bimestral
Substituição de medicações
-R e I ==> Levofloxacino
-P e E ==> retirar do esquema
Indicação de tratamento de infecção latente
1) Aumento maior que 10 mm na 2° prova tuberculínica
2)PT > 10mm ou IGRA (+) + comorbidade
-DM2
-
3)PT > 5mm ou IGRA (+) + 4 condições
-HIV >350
-Contato domiciliar
-imunodeprimidos
-Cicatriz na radiográfica
4)HIV + CD4 < 350
Quantidade de BAAR necessários
Precisamos pedir 2 BAAR
- um coletado no momento e outro no dia seguinte de manhã
Diagnóstico de TB Pleural
Testes (TRM-TB+BAAR+Cultura) associado com análise de Líquido
-Líquido = Exsudato + ADA aumentado
=> Sempre solicitar biopsia (sensibilidade relativamente alta)
*os testes não são sensíveis
*Também utilizados em TB ascitica e de Pericardio
Indicação da Rifampcina na ILTB
1)Abaixo de 10a
2) Acima de 50
3)Hepatopatas
Esquema de reintrodução após efeito colateral
1) Rifampcina + Etambutol
2) Isoniazida
3) Pirzinamida por ultimo
Idade para realização do IGRA em crianças
2 a 10 anos
Indicações de tratamento ILTB em HIV sem IGRA/PPD
1)HIV + CD4 < 350mm
2)HIV com ILTB prévio + Contato com TB ativo
-independente dos níveis de CD4 +
3)Cicatriz radiológica mesmo com tratamento prévio
*Paciente não pode ter imagem sugestiva de TB ativa (cavitação com paredes grossas)
Características microbiológicas M. tuberculosis
1)Álcool ácido resistente
2)Parede celular espessa => dificulta a ação de ATB
Indicação de rastreio de ILTB
1)HIV apenas se acima de CD4 > 350
2)Usuários de TNF
3)Usuários crônicos de CE
- > 30 dias com dose de 15g/dia
4)Contactantes domiciliares
-mesmo se imunocompetente
5)Pacientes com alteração de TC por sequela prévia de TC
*existem outras subpopulações, mas essas são as principais
*tratar paciente HIV CD4 < 350 independente do resultados
Valores de corte PPD
1)5mm
-HIV
-Sequelas prévias de TB
-Uso de CE ou anti-TNF
-Domiciliares => repetir em 6-8 semanas
2)10mm
-o resto
*pode ocorrer em falso negativo
Indicação do IGRA pelo SUS
1)HIV
2)USUÁRIOS DE DROGAS IIMUNOSSUPRESSORAS
3)CRIANÇAS => entre 2 a 10 anos
Conduta ILTB em gestantes
Tratar depois do parto
Critérios diagnósticos
1)Laboratoriais (+)
2)Clínico + Epidemiologia + Testes negativos
3)Clínico + Radiológico + Teste negativos
Suspeita de diagnósticos diferenciais
Baciloscopia (+) + Gene expert (-)
HD:
-Mycobactérias não TB
-Nocardiose
Diagnóstico forma Extra pulmonar
ADA
-Acima de 40 => muito provável
Falso positivo pro ADA
1)Linfoma
2)LES
3)AR
Quadro clínico Mal de Pott
1)Dor lombar crônica
-acomete torácica e lombar baixa
2)Paraplegia e paraparesia
3)Abscesso M. psoas => paciente é incapaz de rotacionar coxa
-diferencial com S. aureus
Diangóstico: punção + cultura
*ocorre de forma independente da forma pulmonar, mesmo que paciente tenha rastreio de ILTB negativo
Locais de replicação
1)Cavernas pulmonares => principal sítio
2)Granulomas
3)Macrófagos => não há replicação mas ficam na forma latente
Tratamento Geral
1)INTENSIVA => 2 MESES (TODOS)
-RIPE
2)MANUTENÇÃO => 4 a 10 meses conforme caso
-4 => pulmonar
-10 meses=> Mal de Pott e Meningo TB
ACOMPANHAMENTO
-Baciloscopia => de forma mensal
Indicação de internação
1)Vulnerabilidade social
2)Meningo TB
3)Intolerância à medicações
*isolar para aerossois
Conduta Hepatotoxicidade
SUSPEITA:
-Sintomas + Enzimas 3x acima da VR
-VR acima de 5x
CONDUTA:
-Suspensão e reintrodução aos poucos (Ri => Ison => Pirazin)
Critérios reintrodução:
-Reintrodução melhora do TGO e TGP (2-3x limite superior da normalidade) + BT < 4
ou
-Esperar no máximo 4 semanas
TROCA: paciente com 4 semanas sem melhoras das enzimas hepáticas
Capreomicina + Levofloxacina
-não muito bom
Alternativa para resistência a Rifampcina
Levofloxacina + Capreomicina
Doença de sequelas da TB
Aspergilose
-com formação de bola fúngica nas cavernas
Características TRM-TB
-TRM-TB é utilizada em pulmão, líquor e gânglios
Deve ser usada apenas na primoinfecção
Nos fornece sobre resistência aos antimicrobianos (principalmente rifampcina)
Específica para M.tuberculosis e não para outros tipos
Indicações de culturas
1)Após TRM-TB
2)Indisponibilidade de TRM
3)Suspeita de resistência a antimicrobianos
Formas extrapulmonares mais comuns
1)População geral => Pleural e Meníngea
2)HIV e crianças => ganglionar
Condições que aumentam falso negativo
1)Imunossuprimidos graves
2)Tuberculose grave
3)Vacinação vírus vivo em menos de 15 dias
4)Idosos acima de 65 anos
*existem milhares de outras condições mas essas são as principais
Vantagens do IGRA com o PPD
1) Não influenciado pela BCG
2) Menos interferência de outros Mycobacterias
*A micobactéria que mais afeta é a m.kansaii
Critérios de Tratamento ILTB
Pessoas contactantes + Fatores de risco + IGRA(+)/PPD s/n
1)SEM PPD OU IGRA
-RN
-HIV CD4 < 350
-HIV + cicatriz RX sem tratamento prévio
-HIV ILTB prévio + Novo contato com TB Ativo
2)PPD > 5mm
-HIV CD4 > 350
-Uso de TNF alfa
-Imunossupressor
3)PPD > 10mm
-outras
4)CONTACTANTES HÍGIDOS
PPD
- > 5 mm => ILTB
- < 5 mm => repetir em 8 semanas => se acréscimo de 10 mm => Tratar ILTB
Tratamento em crianças
1)MAIORES 10 a.
-Esquema RIPE
2)MENORES 10a.
- Esquema triplo => RIP
-2m (Triplo) + 4m (RI)
Diagnóstico em crianças
Utilizamos escore que envolve
-Quadro clínico
-Raio-x
-Contato com bacilífero => próximo nos últimos 2 anos
-PPD => quanto maior, maio valor
-Estado Nutricional
Valores:
> 40 - TB muito provável
30 - 35 - TB provável - tratamento a critério médico
< 25 - improvável
