Derrames Pleurais e Pneumotórax Flashcards
Fisiopatogenias dos Derrames
Aumento da pressão oncótica
Produção aumentada de líquido
Diminuição da pressão
Aumento da permeabilidade
Diagnóstico
Critérios clínicos - a clínica é sempre soberana
- Exames de imagem => RX de tórax, USG e TC
*TC é padrão-ouro
=> Toraconcentese => apenas se terapêutica ou se refratariedade às medidas iniciais
Classificação
Classificamos de acordo com o conteúdo
1) Hidrotorax
2) Empiema
3) Pneumotórax
4) Hemotórax
5) Quilotórax-aspecto leitoso
Causas
1)Transudatos ==> Pleura saudável
-ICC
-Sd Nefrótica
-DRC
-Cirrose Hepática
-MIxedema
*mais comuns - ICC, cirrose, neoplasia, infecções embolia
2)Exsudato ==> Pleura doente
-Infecção
-TB
-Neoplasias - principalmente pulmão, mama e linfoma
- Colagenoses
- Embolia pulmonar
Análise bioquímica dos derrames
pH Proteínas e albumina Glicose Citológico Bacterioscopia Cultura
HD para Líquidos com diminuição de proteínas
ICC
Sd nefrótica
Insuficiência hepática
O que devemos ver na celularidade
Devemos verificar se há predomínio de neutrófilos ou linfócitos
- neutrófilos-infecções
- linfócitos-TB e neoplasias
-eosinofilos-fungos ou parasitárias
Quais cuidados devemos ter na punção
Devemos tirar menos de 1500ml para não ocorrer reexpansão intensa
Fases do Empiema
1)EXSUDATIVA
- Formação de exsudatos
- DHL baixo, glicose e pH normais
-Conduta: ATB + Drenagem
2) FIBRINO PURULENTA
- DHL > 1000 UI/L, glicose < 40 mg/dL e pH < 7,2
- Formação de grumos de fibrinas delimitados por septos
-Conduta: ATB +VATS (deloculação)
3) ORGANIZAÇÃO
- formação de “carapaça em volta do pulmão
-Conduta: Decorticação/ Pleurostomia
*Paciente sem condição clínica => Drenagem
Características do líquido na TB
Exsudato
Celularidade rica em linfócitos
Adenosina deaminase
-realizado com biopsia de Cope
Qual a conduta frente a um derrame por TB
Esquema triplo
Qual características de derrames pleurais neoplásicos
Exsudato
Citologia Oncótica
-normalmente são unilaterais, volumosos, sanguinolentos e linfocíticos
Sinais ultrassonográficos
Linhas B
-significa presença de líquido dentro do alvéolo
-exclui pneumotórax
-a configuração da imagem pode sugerir etiologias diferentes
Critérios de Light
Analisamos LDH e proteínas totais entre o líquido e soro
1)Proteína líquido / soro
Exsudato ==> > 0,5
Transudato ==> < 0,5
2)LDH líquido / LDH soro
Exsudato ==> > 0,6
Transudato ==> < 0,6
3) LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica
Exsudato ==> Sim
Transudato ==> Não
CRITÉRIO => qualquer alteração consideramos um exsudato
Conduta para casos com usuários de diuréticos
Podem causar falso exsudato.
Conduta: utilizar gradiente de proteína soro-líquido pleural ou o
gradiente de albumina soro-líquido pleural
-Se o gradiente de proteína
for superior a 3,1 g/dL, ou o gradiente de albumina for maior que 1,2 g/dL, associados à probabilidade clínica,
classifica-se a efusão como transudato.
HD para Glicose alta
1)Infecção
-ainda mais se for em vigência de um quadro de pneumonia
-TB também é uma hipotese
2)Neoplasia
3)Artrite reumatoide e colagenoses
Indicação de abordagem pleural
Qualquer um dos itens:
1)Derrame complicado
2)PNTX sintomático
3)Hemotórax
Complicações da Toracocentese
1)Pneumotórax
2)Edema de reexpansão
-retirada de volumes acima de 1500mL
Neoplasia mais relacionada com Derrame
Metástases
-as principais neoplasias são pulmão, mama, linfoma, ovário
-costumam ser reicidivantes e de grande volume
Conduta para suspeita de TB pleural
1)Análise de líquido
-Exsudato
-Linfocitos
- hiperproteico (geralmente > 4,0 g/dL)
-elevação do ADA
2)Exames específicos
-BAAR
-Cultura
- TRM-TB
*sempre pedir os 3 devido a baixa sensibilidade
3)Biopsia de pleura
Indicação de toracocentese
1)Diagnóstico
2) Casos sintomáticos
Indicação de retirada de dreno
⦁Melhora clínica
⦁ Baixo débito (geralmente < 100 ml em 24 horas);
⦁ Ausência de escape aéreo por pelo menos 24h
Ausência de derrame suspeito
*realizar uma radiografia de controle
Conduta geral
1) Transudato ==> investigar causas secundárias ( principalmente as relacionadas com congestão)
2) Exsudato => Drenagem + Análise do líquido
-conduta diagnóstica e terapêutica
*NUNCA realizar Punção torácica ou toraconcentese diagnóstica
Sinal de Lemos Torres
Abaulamento após expiração
-derrames mais volumosos
Funções da incidência de Laurell
1)Confirmar a presença de derrame
2)Possibilidade de toracocentese às cegas
-mas normalmente por guiado por US
Técnica de retirada do dreno
Paciente realizando Valsalva.
A retirada pode ser realizada TANTO no final da inspiração
QUANTO da expiração.
-Manter curativo por 48-72 horas, em caso de orifício aberto.
Indicação de cirurgia em PNTX Primário
1)2 episódios prévios
2)Escape por mais de 5 dias
3)Após 1 episódio e:
-Pulmão único
-Trabalhador de risco
-HMTX
-Causas secundárias => DPOC por exemplo
4)Profissão de risco
-Mergulhadores
-Pilotos de avião
Sinal radiográfico no RX
Parábola de Damoiseau
Critérios de Toracocentese
1)Suspeita de Exsudato
2)Refratariedade ao tratamento clínico
Investigação dos Exsudatos
Suspeitar de TB, Neoplasia e Empiema
1)REALIZAR CITOLOGIA => Separar o Neutrofílico e Linfocítico
*análise semelhante ao Líquor
Neutrofílico (ou PMN) => Empiema
Linfocítico => Neoplasia e TB
*Neutrofílico => > 50% de Neutrófilos ou PMN
2)DIFERENCIAR LÍQUIDO LINFICÍTICO
-ADA - não específico
-Citologia oncótica - sensibilidade de 60% mas especificidade alta
-Cultura se sugestivo de TB
-Quadro clínico
-Biópsia
Neoplasias mais comuns
1)Metástases
-pulmão
-Mama
-Fígado
-Estômago
2)Hematogênicos
Critérios de empiema
1)Ph < 7,2
-sinal mais sensível porém menos específico pois sofre interferência de diversos fatores
2)LDH > 1000
3)Glicose < 40
-Sinal mais confiável
4)Bacterioscopia (+)
5)Empiema
=> CONDUTA => Abordagem de Pleura (cirurgia ou drenagem)
Materiais utilizado na drenagem
1)Dreno tubular ou pigtail
-o tamanho no calibre não faz diferença
2)Selo d’água
-pode acoplar até 3 selos
*no pigtail => vávula de Heimlich
Conduta Derrame Parapneumônico
1)FASE I => ATB =+ Drenagem
2)FASE II => Videotoracoscopia
-quebrar as traves de fibrina
3)FASE III => Decorticação pulmonar ou Pleurostomia
Decorticação -procedimento mais agressivo => grande fistulização e feita em pacientes com condições
-Sem Condições clínicas => Pleurostomia
Tipos de Biopsia Pleural
1)VIDEOTORACOSCOPIA
-suspeita de Neoplasia
2)AGULHA DE COPE
-Suspeita de TB
3)CÉU ABERTO
-pouco utilizado
Tratamento de Derrame Pleural Neoplásico
1)TRATAR A CAUSA DE BASE
-geralmente são metástases => tratamento paliativo
2)TRATAR DERRAME => 3 formas
-Pleurodese - melhor método
-Dreno de longa permanência - ausência de expansibilidade
-Toraconcentese de repetição - casos de processo de morte ativo e baixa expectativa de vida
(expectativa de 1 mês)
Critérios de Pleurodese
1)Tratamento de doença de base
2)Sintomático
3)Reicidivante
4)Expansão pulmonar adequada => principal fator
-expansão > 50%
5)Condição clínica adequada
-os 5 critérios juntos
-a pleurodese => junção das pleuras o mais próximo possível (método químico ou físico)
*quanto mais próximas as pleuras, mais fisiológico é
Técnica de toracocentese
A agulha deve ser orientada rente à bora superior da costela inferior
Indicação de Observação no PNTX
1)ASSINTOMÁTICOS
e
2)UNILATERAL
-observação em UTI por 24h
-Se sintomas/progressão radiológica => DRENAGEM
Técnica cirurgica PNTX Primário
SEGMENTECTOMIA + PLEURODESE
Hipotese de Quilotorax
1) Trauma
2) Linfoma
3)TB
-decorre da obstrução da drenagem linfática
*O aspecto de Quilotorax pode se confundir com o Derrame Neutrofílico
Suspeita de Pseudoexsudato
Paciente com quadro de ICC Aguda + Pesquisa de líquido pleural compatível com exsudato
-CONDUTA: realizar gradiente proteína total sérico e pleural
