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Pneumologia > TEP > Flashcards

TEP Flashcards

1
Q

Causas do TEP

A

TVP é de longe a maior causa

-politraumas, descompressão súbita também mas são bem mais raros

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2
Q

TEP

A

Oclusão vascular pulmonar por alguma partícula

  • complicação pulmonar mais comum em pacientes hospitalizados
  • uma das principais causas de morte súbita
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3
Q

Fatores de risco para TEP

A

Sempre devemos suspeitar em pacientes que possuem alguma coagulopatia adquirida ou hereditária. As adquiridas mais comuns são:

1) Pacientes acamados por longos períodos
- principalmente aqueles com fraturas no quadril

2) Tumores
3) Doenças CV

4) Medicamentos/uso de substâncias
- tabagismo é a principal causa

5) Obesidade
6) Mulheres com idade avançada
* existem outras causas que se relacionam com os outros itens da Tríade de Virchow

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4
Q

Fisiopatologia do TEP

A

1) Oclusão de vasos
-efeito SHUNT

2) Processo inflamatório no parênquima pulmonar

3)Circulação retrograda
-IC aguda Direita

4)Diminuição do DC

5)Choque cardiogênico

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5
Q

Quadro clínico TEP

A

Dor torácica + Dispneia súbita+ Taquidispneia e cardiaca + sinais de IC aguda Direita + clínica de TVP

-avaliar estado hemodinâmico
- Dor-ventilatório dependente
* muitas vezes o EF não está alterado
-o quadro clínico não é muito específico

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6
Q

Diagnóstico de TEP

A

1)Avaliar escore de Wells
Provável - a partir de 5

=> BAIXO => D-Dímero
=> ALTO ou D-DÍMERO ALTO => Exame de imagem

2)EXAME DE IMAGEM
-Estável ==> Angio-TC ou Arteriografia ou Cintilografia V/Q
-Instável ==> ECO ou USG de MMII

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7
Q

Classificação

A

1) Maciça
- paciente hemodinamicamente instável
- PAS < 90mmHg

2) Submaciça
- paciente estável mas com certa disfunção no ecocardiograma

3) Não maciça
- paciente estável e sem alterações

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8
Q

Diagnósticos diferenciais

A

1) Pulmonares
- pneumonia
- crise de DPOC

2) Não pulmonares
- IAM
- crise de ICC
- pericardite
- alterações musculares da caixa torácica-Herpes Zoster

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9
Q

Exames complementares

A

Como o TEP não possui um quadro clínico específico, devemos lançar mão de vários exames para excluir outras causas ou para procurar sinais que nos dizem que seja um TEP. Para isso, temos:

1) Gasometria arterial
- podemos ver se há distúrbio V/Q==>Hipoxemia e Hipocapnia

2) D-dímero
- caso seja baixo, podemos excluir a presença de TEP

3) RX de tórax
- excluir outros diagnósticos
-sinal específico: sinal de Westernark e sinal de Palla
Corcova de hampton

4) ECG ou ecocardiograma
- avaliar se há disfunção do VD(Cor pulmonale)
-Sinal de S1Q3D3== mais específico
-Inversão de onda T(V1-V4)

5) BNP e Troponina
- se elevados, são preditores de pior prognóstico

  • angio TC e Cintilografia V/Q são os mais utilizados
  • pacientes que possuem baixo risco devemos fazer o D-dímero já que seu Valor Preditivo Negativo são altos
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10
Q

Conduta pós diagnóstica

A

1) MEDIDAS DE SUPORTE => antes de realizar exames de imagem
-monitorização
- oxigenio ==> até 94%
- soro IV, mas com cautela ==> 500mL
-acesso venoso
-Estratificação de risco ==> PESI

2)ESTRATIFICAR RISCO
- PESI ALTO RISCO ( > 1 ponto)==> Hospitalar
- PESI BAIXO RISCO ( 0 pontos) ==> Ambulatorial

*PESI calcula a mortalidade em 30 dias

2) ANTICOAGULAÇÃO =>
-Enoxaparina - Dose - 1 mg/kg
-HNF - Dose 80 U/kg

*INSTÁVEIS => HNF + Trombólise
-se contraindicação à trombólise - Trombectomia

*HNF - DRC, Obesos e instáveis

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11
Q

Exemplos de inibidores do fator Xa

A 
Cumarínicos-marevan 
Rivaroxabana-efeito rápido 
Dabigatran-efeito lento 
Alteplase 
Estreptoquinase
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12
Q

Indicação de profilaxia com anticoagulante

A

1) Paciente pós-cirurgico
- principalmente pacientes com cirurgia no quadril e tumores abdominais ou pélvicos

2) Paciente pós-TEP ou outro evento CV
- por 6m a 12m

3) Pacientes com tumores ou condições que podem causar TEP
- ex:Sd antifosfolípide ou trombofilias
- devem ser anticoagulados por tempo indeterminado

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13
Q

Quais outros exames podemos usar em casos de falta dos padrões-ouros

A

ECO Doppler-sobrecarga de VD
US Doppler-trombose de veias
ECG-excluir IAM e ver sobrecarga de VD

-exames com alto VPP

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14
Q

Quais são os itens do Escore de Wells

A 
Clínica de TVP
FC maior que 100bpm
Imobilização mais que 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas 
Episódio prévio de trombo
Hemoptise 
Tumores
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15
Q

Critérios de internação

A

Relacionados à sobrecarga de VD ou sinais de choque/hipotensão

  • tamanho do VD
  • troponina
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16
Q

Quais os anticoagulantes

A

1) Inibidor de fator Xa
- são caros

2) Inibidores de Vitamina K
- warfarina
- mais usado, pois são mais baratos

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17
Q

Para que serve o D-dímero

A

D-dímero é o produto de degradação da fibrina

-no caso de TEP devemos usar apenas quando há uma suspeita de baixa probabilidade ou contra-indicação de TC

18
Q

Suspeita de uma TVP

A

Sempre que houverem fatores de risco devemos suspeitar

  • fatores de risco estão associados com a Tríade de Virchow
  • muitas vezes o quadro da TVP é assintomática
19
Q

Diagnóstico de TVP

A

US Doppler

20
Q

Sinais radiológicos específicos do TEP

A

1) Westernmark

2)Pallas

3)Corcova de Hampton

2) Hampton

21
Q

Alteração específica no ECG

A

Alteração S1Q3D3

  • onda Q do mesmo tamanho da onda R
  • onda T invertida
22
Q

Complicação do TEP

A

TEP maciço

-Quadro clínico: Quadro clássico + Sinais de choque/Insuficiência respiratória

23
Q

Fluxograma na suspeita de TEP sem instabilidade hemodinâmica

A

1) Suspeita de TEP
2) Escore Wells

  1. 1)Wells>4 ou Instabilidade hemodinâmica ===> angio-TC
    - caso não haja, iniciar tratamento em até 24h

2.2)-Wells<4==> avaliar D-Dímero

3) Avaliar D-dímero
- se >500, realizar angio-TC
- se<500 descartar TEP

24
Q

Conduta para TEP maciço

A

Trombolisar em até 14 dias ou embolectomia

25
Q

Vantagens dos novos anticoagulantes orais

A

(1) uso de doses fixas;
(2) anticoagulação plena logo após a primeira
tomada;
(3) não é necessário monitoração laboratorial;
(4) não possuem tantas interações
medicamentosas como o warfarin.

26
Q

Grupos dos novos anticoagulantes orais

A

1) Inibidores diretos do fator Xa
- Rivaroxabana

2) Inibidores diretos da trombina
- Dabigatrana

27
Q

Conduta para TEP maciço

A

1)Infusão de volume

2) Administração de aminas
- Dopamina e Noradrenalina e Dobutamina

3)Suporte ventilatório- normalmente com IOT

28
Q

Contraindicações de trombolise

A

AVCi recente -menos de 3 meses
Cirurgia recente
Sangramento ativo
Doenças intracranianas -neoplasias, trauma, MAV, AVCh
INR maior que 1,9

29
Q

Fluxograma com instabilidade hemodinâmica

A

1)Suspeita de TEP

2) ECO à beira leito + Medidas de suporte
-verificar Disfunção de VD

3)Angio TC se ECO (+) Disfunção de VD
-Se não DISPONÍVEL ==> tratar como TEP

  • quase impossível instabilidade hemodinâmica na ausência disfunção de VD

4)Tratar

30
Q

Terapia Antitrombolítica

A

Alteplase

-anticoagulação deve ser evitada pós 24h da trombolise
-100mg EV em 2h

31
Q

Conduta pós alta

A

1) Anticoagulação ==> 3 meses se causa conhecida ou 6 meses se causa desconhecida
-Warfarina ==>
-Rivaroxabana ==> 2,5-10mg INR entre 2-3
*manter heparina por mais 5 dias pós alta

2)Tratar a causa base

32
Q

Indicações de Filtro de VCI

A

TEP Refratário + Contraindicação de anticoagulação plena

CONTRAINDICAÇÃO DE ANTICOAGULAÇÃO
-Hemorragias intracranianas
-Cirurgia de alto risco de sangramento
-Traumas

33
Q

Tratamento

A

Para TODOS os casos ==> ANTICOAGULAÇÃO
- iniciar antes dos resultados da TC ou D-Dímero

1)Graves =>
-Anticoagulação
-DVA
-Trombólise
*embolectomia em últimos casos se contraindicação

2)Estabilidade hemodinâmica ==> Anticoagulação

34
Q

Indicações de trombólise

A

1)Instabilidade Hemodinâmica + Ausência de contraindicação

2)Até 14 dias
-de preferência 48h

35
Q

Locais mais comuns de êmbolos

A

Principalmente de vasos proximais

-ilíacas, femorais e poplíteas

36
Q

Conduta para suspeita de TEP na gestação

A

1) Aplicar Enoxaparina

2) Encaminhar a AngioTC
-se Doppler de MMII não evidenciar TVP

*Não realizar escore de Wells
*Não usar D-dímero

37
Q

Critérios de gravidade

A

1)Instabilidade hemodinâmica

2)Disfunção de VD

38
Q

Critérios de internação

A

1)Casos graves

2)Comorbidades
-doenças pulmonares
-doenças cardíacas

39
Q

Escolha do Anticoagulante

A

1)HBPM => Enoxaparina
-segunda escolha depois do DOAC’S
-Contraindicação: ClCr Grave

2)HNF
-usado apenas para casos de contraindicação da HBPM

3)DOAC’s
-primeira escolha se ausência de contraindicações

40
Q

Conduta para recorrência TEP

A

1)ANTICOAGULAÇÃO PLENA => Enoxaparina

2)SE CONTRAINDICAÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO => Filtro de VCI

41
Q

Critérios de classificação de risco

A

1)AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA => mais importante

2)PESI

3)ECO

4)LABS => troponina e BNP

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