TEP Flashcards
Causas do TEP
TVP é de longe a maior causa
-politraumas, descompressão súbita também mas são bem mais raros
TEP
Oclusão vascular pulmonar por alguma partícula
- complicação pulmonar mais comum em pacientes hospitalizados
- uma das principais causas de morte súbita
Fatores de risco para TEP
Sempre devemos suspeitar em pacientes que possuem alguma coagulopatia adquirida ou hereditária. As adquiridas mais comuns são:
1) Pacientes acamados por longos períodos
- principalmente aqueles com fraturas no quadril
2) Tumores
3) Doenças CV
4) Medicamentos/uso de substâncias
- tabagismo é a principal causa
5) Obesidade
6) Mulheres com idade avançada
* existem outras causas que se relacionam com os outros itens da Tríade de Virchow
Fisiopatologia do TEP
1) Oclusão de vasos
-efeito SHUNT
2) Processo inflamatório no parênquima pulmonar
3)Circulação retrograda
-IC aguda Direita
4)Diminuição do DC
5)Choque cardiogênico
Quadro clínico TEP
Dor torácica + Dispneia súbita+ Taquidispneia e cardiaca + sinais de IC aguda Direita + clínica de TVP
-avaliar estado hemodinâmico
- Dor-ventilatório dependente
* muitas vezes o EF não está alterado
-o quadro clínico não é muito específico
Diagnóstico de TEP
1)Avaliar escore de Wells
Provável - a partir de 5
=> BAIXO => D-Dímero
=> ALTO ou D-DÍMERO ALTO => Exame de imagem
2)EXAME DE IMAGEM
-Estável ==> Angio-TC ou Arteriografia ou Cintilografia V/Q
-Instável ==> ECO ou USG de MMII
Classificação
1) Maciça
- paciente hemodinamicamente instável
- PAS < 90mmHg
2) Submaciça
- paciente estável mas com certa disfunção no ecocardiograma
3) Não maciça
- paciente estável e sem alterações
Diagnósticos diferenciais
1) Pulmonares
- pneumonia
- crise de DPOC
2) Não pulmonares
- IAM
- crise de ICC
- pericardite
- alterações musculares da caixa torácica-Herpes Zoster
Exames complementares
Como o TEP não possui um quadro clínico específico, devemos lançar mão de vários exames para excluir outras causas ou para procurar sinais que nos dizem que seja um TEP. Para isso, temos:
1) Gasometria arterial
- podemos ver se há distúrbio V/Q==>Hipoxemia e Hipocapnia
2) D-dímero
- caso seja baixo, podemos excluir a presença de TEP
3) RX de tórax
- excluir outros diagnósticos
-sinal específico: sinal de Westernark e sinal de Palla
Corcova de hampton
4) ECG ou ecocardiograma
- avaliar se há disfunção do VD(Cor pulmonale)
-Sinal de S1Q3D3== mais específico
-Inversão de onda T(V1-V4)
5) BNP e Troponina
- se elevados, são preditores de pior prognóstico
- angio TC e Cintilografia V/Q são os mais utilizados
- pacientes que possuem baixo risco devemos fazer o D-dímero já que seu Valor Preditivo Negativo são altos
Conduta pós diagnóstica
1) MEDIDAS DE SUPORTE => antes de realizar exames de imagem
-monitorização
- oxigenio ==> até 94%
- soro IV, mas com cautela ==> 500mL
-acesso venoso
-Estratificação de risco ==> PESI
2)ESTRATIFICAR RISCO
- PESI ALTO RISCO ( > 1 ponto)==> Hospitalar
- PESI BAIXO RISCO ( 0 pontos) ==> Ambulatorial
*PESI calcula a mortalidade em 30 dias
2) ANTICOAGULAÇÃO =>
-Enoxaparina - Dose - 1 mg/kg
-HNF - Dose 80 U/kg
*INSTÁVEIS => HNF + Trombólise
-se contraindicação à trombólise - Trombectomia
*HNF - DRC, Obesos e instáveis
Exemplos de inibidores do fator Xa
Cumarínicos-marevan Rivaroxabana-efeito rápido Dabigatran-efeito lento Alteplase Estreptoquinase
Indicação de profilaxia com anticoagulante
1) Paciente pós-cirurgico
- principalmente pacientes com cirurgia no quadril e tumores abdominais ou pélvicos
2) Paciente pós-TEP ou outro evento CV
- por 6m a 12m
3) Pacientes com tumores ou condições que podem causar TEP
- ex:Sd antifosfolípide ou trombofilias
- devem ser anticoagulados por tempo indeterminado
Quais outros exames podemos usar em casos de falta dos padrões-ouros
ECO Doppler-sobrecarga de VD
US Doppler-trombose de veias
ECG-excluir IAM e ver sobrecarga de VD
-exames com alto VPP
Quais são os itens do Escore de Wells
Clínica de TVP FC maior que 100bpm Imobilização mais que 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas Episódio prévio de trombo Hemoptise Tumores
Critérios de internação
Relacionados à sobrecarga de VD ou sinais de choque/hipotensão
- tamanho do VD
- troponina
Quais os anticoagulantes
1) Inibidor de fator Xa
- são caros
2) Inibidores de Vitamina K
- warfarina
- mais usado, pois são mais baratos
Para que serve o D-dímero
D-dímero é o produto de degradação da fibrina
-no caso de TEP devemos usar apenas quando há uma suspeita de baixa probabilidade ou contra-indicação de TC
Suspeita de uma TVP
Sempre que houverem fatores de risco devemos suspeitar
- fatores de risco estão associados com a Tríade de Virchow
- muitas vezes o quadro da TVP é assintomática
Diagnóstico de TVP
US Doppler
Sinais radiológicos específicos do TEP
1) Westernmark
2)Pallas
3)Corcova de Hampton
2) Hampton
Alteração específica no ECG
Alteração S1Q3D3
- onda Q do mesmo tamanho da onda R
- onda T invertida
Complicação do TEP
TEP maciço
-Quadro clínico: Quadro clássico + Sinais de choque/Insuficiência respiratória
Fluxograma na suspeita de TEP sem instabilidade hemodinâmica
1) Suspeita de TEP
2) Escore Wells
- 1)Wells>4 ou Instabilidade hemodinâmica ===> angio-TC
- caso não haja, iniciar tratamento em até 24h
2.2)-Wells<4==> avaliar D-Dímero
3) Avaliar D-dímero
- se >500, realizar angio-TC
- se<500 descartar TEP
Conduta para TEP maciço
Trombolisar em até 14 dias ou embolectomia
Vantagens dos novos anticoagulantes orais
(1) uso de doses fixas;
(2) anticoagulação plena logo após a primeira
tomada;
(3) não é necessário monitoração laboratorial;
(4) não possuem tantas interações
medicamentosas como o warfarin.
Grupos dos novos anticoagulantes orais
1) Inibidores diretos do fator Xa
- Rivaroxabana
2) Inibidores diretos da trombina
- Dabigatrana
Conduta para TEP maciço
1)Infusão de volume
2) Administração de aminas
- Dopamina e Noradrenalina e Dobutamina
3)Suporte ventilatório- normalmente com IOT
Contraindicações de trombolise
AVCi recente -menos de 3 meses
Cirurgia recente
Sangramento ativo
Doenças intracranianas -neoplasias, trauma, MAV, AVCh
INR maior que 1,9
Fluxograma com instabilidade hemodinâmica
1)Suspeita de TEP
2) ECO à beira leito + Medidas de suporte
-verificar Disfunção de VD
3)Angio TC se ECO (+) Disfunção de VD
-Se não DISPONÍVEL ==> tratar como TEP
- quase impossível instabilidade hemodinâmica na ausência disfunção de VD
4)Tratar
Terapia Antitrombolítica
Alteplase
-anticoagulação deve ser evitada pós 24h da trombolise
-100mg EV em 2h
Conduta pós alta
1) Anticoagulação ==> 3 meses se causa conhecida ou 6 meses se causa desconhecida
-Warfarina ==>
-Rivaroxabana ==> 2,5-10mg INR entre 2-3
*manter heparina por mais 5 dias pós alta
2)Tratar a causa base
Indicações de Filtro de VCI
TEP Refratário + Contraindicação de anticoagulação plena
CONTRAINDICAÇÃO DE ANTICOAGULAÇÃO
-Hemorragias intracranianas
-Cirurgia de alto risco de sangramento
-Traumas
Tratamento
Para TODOS os casos ==> ANTICOAGULAÇÃO
- iniciar antes dos resultados da TC ou D-Dímero
1)Graves =>
-Anticoagulação
-DVA
-Trombólise
*embolectomia em últimos casos se contraindicação
2)Estabilidade hemodinâmica ==> Anticoagulação
Indicações de trombólise
1)Instabilidade Hemodinâmica + Ausência de contraindicação
2)Até 14 dias
-de preferência 48h
Locais mais comuns de êmbolos
Principalmente de vasos proximais
-ilíacas, femorais e poplíteas
Conduta para suspeita de TEP na gestação
1) Aplicar Enoxaparina
2) Encaminhar a AngioTC
-se Doppler de MMII não evidenciar TVP
*Não realizar escore de Wells
*Não usar D-dímero
Critérios de gravidade
1)Instabilidade hemodinâmica
2)Disfunção de VD
Critérios de internação
1)Casos graves
2)Comorbidades
-doenças pulmonares
-doenças cardíacas
Escolha do Anticoagulante
1)HBPM => Enoxaparina
-segunda escolha depois do DOAC’S
-Contraindicação: ClCr Grave
2)HNF
-usado apenas para casos de contraindicação da HBPM
3)DOAC’s
-primeira escolha se ausência de contraindicações
Conduta para recorrência TEP
1)ANTICOAGULAÇÃO PLENA => Enoxaparina
2)SE CONTRAINDICAÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO => Filtro de VCI
Critérios de classificação de risco
1)AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA => mais importante
2)PESI
3)ECO
4)LABS => troponina e BNP
