trofoblast Flashcards
podział chorób trofoblastu
rozrosty trofoblastu
- zaśniad groniasty całkowity
- zaśniad groniasty częściowy
nowotwory złośliwe trofoblastu
- zaśniad inwazyjny (powstaje z rozrostu)
- kosmówczak (powstaje z rozrostu)
- guz miejsca łożyskowego
- epithelioid trophoblastic tumor
przetrwała choroba trofoblastyczna - to rozpoznanie kliniczne, na podstawie wysokiego poziomu HCG. Histologicznie to zaśniad inwazyjny lub kosmówczak
epidemiologia chorób trofoblastu
zaśniad groniasty - 1: 1500
rak kosmowki: 1 na 50 000 porodów (najrzadszy nowotwór)
czynniki ryzyka choroby trofoblastycznej
wiek < 15 rz - słaby czynnik wiek > 45 rz - silny (wiek ojca bez znaczenia) OC - zwiększa ryzyko liczne poronienia in vitro przebycie w przeszłości - b silny czynnik ryzyka 1 zaśniad --> ryzyko 1:5 2 zaśniady --> 1:6 3 zaśniady --> 1:2
ryzyko raka kosmówki - największe jest po zaśniadzie
etiopatogeneza zaśniadów
zaśniad całkowity - diploidalny (a później też kosmówczaki). Chromosomy od ojca
- 46 XX (96%)
- 46 XY - b rzadko - gorsze rokowanie, 2/3 zaśniadów wymaga chemioterapii
- [46 YY - nie ma, bo nie da się życ)
zaśniad częściowy - poliploidla, głownie triploidia (69 XXX, 69 XXY) - zwykle podwójny materiał od ojca, rzadziej podwójny od matki (one żyją dłużej)
podłoże molekularne chorób trofoplastu
kosmówczak - brak ekspresji genu supresorowego NECCI - not expressed in chorocarcinoma clone I. Transfekcja wirusowa ww genu hamuje kancerogenezę.
FIGO choroby trofoblastycznej
I ograniczona do macicy
II ograniczona do narządów płciowych
III meta w płucach
IV meta w innych narządach
ocena czynników ryzyka w chorobie trofoblastycznej
- tylko dla choroby trofoblastycznej po ciąży (nie kosmówczak z jajnika itp)
- nie dla zaśniadu, bo to nie rak
- nie dotyczy “izolowanego zwiększenia hcg po ciąży”
- nie dotyczy guza miejsca łożyskowego
male ryzyko <=6 pkt
duże ryzyko - od 7 pkt
zakończenie poprzedniej ciąży
- zaśniad - 0
- poronienie - 1
- poród - 2
wiek
< 40 - 0
> 40 - 1
czas od ostatniej miesiączki (miesiące)
poziom beta-HCG
rozmiar max guza
(< 3) - 0
(3 - < 5) - 1
(> 5) - 2
miejsce przerzutów
- płuco - 0
- śledziona, nerka - 1
- przewód pokarmowy - 2
- wątroba, OUN - 4
ilość meta
niepowodzenie wczesniejszej chemioterapii
- monotreapia - 2 pkt
- polichemia - 4 pkt
markery choroby trofoblastycznej
podstawa do oceny - betaHCG - bo dostępna
stężenie wprost proporcjonalne do masy guza
poziom koreluje ze złośliwością
przechodzi do OUN, w nim stężenie 60 razy niższe niż w surowicy (gdy zachwiana równowaga - możliwe meta do OUN)
laktogen łożyskowy - marker guza miejsca łożyskowego. Nie ma laboratorium które oznacza jego poziom
3 biologiczne formy gonadtropiny kosmówkowej (HCG)
hipeglikosjalowaną hCG oznacza tylo jedno laboratorium w USA…
regularna HCG (cała cząsteczkoa) - w ciąży prawidłowej i nieprawidłowej, w zaśniadzie. NIE produkowane przez kosmówczaka
hiperglikosjalowana hCG - produkowana przez raka kosmówki, jest markerem inwazji trofoblastu. Czynnik proangiogenny, inhibitor apoptozy
wolna hiperglikosjalowana cząsteczka beta (BhCGH) - produkowan przez komórki macierzyste lub odróżnicowane komórki prawidłowe we wszystkich nowotworach niewywodzących sie z trofoplastu. Antyapoptotycznie, promuje proliferację i rozsiew komórek
zaśniad groniasty całkowity vs częściowy - rozpoznanie
nie na podstawie histopatologii, musi być diagnostyka molekularna
chyba że są elementy płodu… one tylko w częściowym
leczenie zaśniadu
odessanie po hegarowaniu
gdy po 2 tyg hCG nie spadło o połowę i w USG widoczne zmiany - to odessać drugi raz
nie używać oxytocyny i prostaglandyn.
ewentualnie można dać prostaglandyny po zabiegu gdy krwawi
gdy zaśniad częściowy i są elementy płodu - to można dać prostaglandyny i oxy celem ewakuacji jamy macicy
histerektomia - u kobiet starszych, o 50% spada ryzyko przetrwałej choroby trofoblastyczna
kontrola po ewakuacji:
- co 7 dni do normy
- gdy norma, to koniecznie powtórzyć w 8 i 20 tyg po usunięciu - bo czasami z normy może się podnieść
- w ciągu 5 tyg powinno być < 1000 mIU/ml
powinno się przez 6 miesięcy stosować antykoncepcję (OC). Po 6 miesiącach od normalizacji może zachodzić w ciąże
ciąża wielopłoodowa z zaśniadem
zaśniad całkowity - obserwacja. 40% kończy się porodem zdrowego dziecka - lepiej rokuje gdy hCG < 400 tyś i brak nadciśnienia. Ale przetrwała choroba trofoblastyczna u 42%
zaśniad częściowy - raczej terminacja, bo zawsze poronenie w II trymestrze
zaśniad groniasty po ciąży ektopowej
1% ciąż zaśniadowych
prawie zawsze chemioterapia jest konieczna
przetrwała choroba trofoblastyczna (PChT) - kiedy chemioterapia
1/5 kobiet po zaśniadzie całkowitym
0,5% kobiet po zaśniadzie częściowym
czynniki ryzyka rozwoju PChT
- znaczne powiększenie macicy w ciąży żaśniadowej
- wysokie hCG
- duże i liczne torbiele tekaluteinowe
- krwawieni z jamy macicy
leczenie chemią. Włączamy gdy
- hCG powyżej 20 000 Iu/ml po pojedynczej lub powtórnej ewakucji zaśniadu
- plateau lub wzrost stężenia hCH po pojedynczej lub powtórnej ewakuacji zaśniadu
- dodatnie hCG po 6 misiącach po ewakuacji zaśniadu
- krwawienie i wzrost hCG
- meta w płucach (bez wzgl na poiom hCG)
- histologicznie potwierdzony rak kosmówki
Kryteria biochemiczne do włączenia chemioterapii
- brak spadku hCG przez 3 tygodnie (oznaczone w 1, 7, 14 i 21 dniu)
- wzrost o 10% lub więcej w dwóch kolejnych oznaczeniach w ciąg 2 tygodni (1, 7 i 14 dzień)
- dodatnie hCG po 6 misiącach po ewakuacji zaśniadu
przetrwała choroba trofoblastyczna (PChT) - jaka chemioterapia
na podstawie tabeli oceniającej ryzyko
badnia:
- USG nerek i wątroby
- RTG klatki piersiowej (ew. TK - ale często wtedy niepotrzebna polichemioterapia, bo wiele meta uwidacznia)
- TK lub RM głowy
6 pkt - monoterapia. Metotrexat luba aktynomycyna D
od 7 pkt - schemat wielolekowy
kontrola kliniczna i markerowa do końca życia beta hCG oznaczamy - co 4 tyg przez 6 miesiecy - 3 x co 2 miesiące - później co 6 miesięcy
powtórna koncepcja po 12 miesiącach. Zalecane OC
