czesc ogólna Flashcards
epidemiologia
endo 6500 - zgony 1700, 5letni OS - 77%
jajnik 3700 - zgony 2800 - 37%
szyjka 2700 - zgony 1700 - 55% (Europa 65%)
srom 581 - zgony 315 - 45%
pochwa 100 - 60 - 45%
szczyt 65-69 rz
zachorowani i zgony - kolejność
zachorowania:
piers, pluco, jel grube, trzon, jajnik
zgony:
pluco, piers, jel grube, jajnik, trzusta, żołądek
intra w borderlinach
nawet w 30% nie trafiona
polimorfizmy których genów odpowiadają za skłonność do nowotworzenia
1) geny odp. za usuwanie i metabolizowanie czynników rakotwórczych
2) geny naprawy DNA
driven genes
np TP53
towarzyszące geny to tzw passanger genes
MSI
niestabilność mikrosatelitarna (ang. microsatellite instability, MSI), czyli zmiana długości alleli powstała w wyniku zwiększenia lub zmniejszenia liczby powtórzeń nukleotydowych.
Mikrosatelity to krótkie sekwencje DNA w kodującym i niekodującym. Gdy sa błędy replikacji, to powstają wydłużenie mikrosatelit. Te błędy są naprawiane przez geny MMR (missed matched repair). Czyli wady MMR –> powodują MSI –> a MSI odpowiada za występowanie nowotworów.
LOH - utrata heterozygotyczności
dotyczy genów suppresorowych DNA, np RB1 czy BRCA1
najpierw są 2 geny i jest ok, później jest jedna mutacja (lub człowiek rodzi się z jedną mutacją - wrodzone BRCA1 mut carrier) i mamy heterozygotyczność.
mutacja w drugim genie supresorowym –> to LOH
limit Hayflick’a
poziom pewnej liczby podziałów po którym komórka przestaje się dzielić
kadheryny i EMT
kadneryna E - epitelialna, w kom nablonkowych
kadheryna N - neuronalna (mezenchymalna) - wzrasta w kom. mezenchymalnych
EMT - spada kadheryna E a wzrasta N
mutacje somatyczne i konstytutucyjne
konstytucyjne = germinalne
somatyczne - w konkretnej komórce
BRCA1/2 , zesp Lyncha, zesp. Li Fraumeni - to zespły dziedziczone autosomalnie dominująco
dominująco, bo z dzieci osoby chorej 50% bedzie miało gen zmutowany i tym samym większe ryzyko zachorowania
krzywa Gompertza
w miarę wzrostu masy guza zwalania się jego proliferacja - dlatego chemia jest skuteczna na początku
cykle podziału komórkowego
interfaza - przygotowanie - G1 - synteza RNA, synteza białek - S - synteza DNA - G2 - synteza RNA, synteza białek mitoza - podział
G0
W G2 i M najbardziej wrazliwe na RT
cykl komórkowy regukulją cykliny i kinazy zależne od cyklin
leki działające fazowo specyficznie: antymetabolity, bleomycyna, inh. mikrotubul
leki niezależne od fazy cyklu: antybiotyki, leki alkilujące
niezależne od cyklu (ntrozomocznik, chlorambucyl, busulfan)
MDR i oporność na chemioterapeutyki
gen MDR koduje białko P-170
to rodzina 48 białek
wyrzucają leki na zewnątrz komórki
poszukiwane są specyficzne inhibitory tych białek: np tarkwidar, zosukwidar, diarylimidazol
na funkcje P-170 wpływa też tamoksifen
Eras i przygotowanie jelit
Laparoskopia - nie zaleca
Laparotomia i laparotomia z reswkcja jelit- same mechaniczne przygotowanie nic niw daje i jesli ma byc stosowane to z doustnym antybiotykiem
p.o. erythromycin 500mg plus neomycin 500mg every 4h, three times: at 1 p.m., 3 p.m., and 8 p.m.
PreOp
2h orzed operacja 100 ml z weglowodanami (50 kcal)
Zmniejsza insulinoopoenosc, poprawia samopoczucie, hamuje katabolizm bialwk,
Lekkie posilki do 6h przed op
Eras i kontrola glikemii
W okresie okoloop. Glikemia < 200
Robic skreening wszystkich operowanych w kier cukrzycy
Diets po op wg ERAS
W ciagu 24h regularna diete
Stosowac diwte wysokobialkowa
Suplementacja argininy i dieta immunostymulujaca sa prawdopodobnie korzystne
Zapobieganie post op ileus wg ERAS
Picie kawy
Rzucie gumy
Normowolemia
Ograniczona podaz opioidow
Sars cov2 zal ptgo
Stosowac monoterapie zamiast terapii wielolekowej
Umieralnosc chorych nowotworowych na Covid 39% vs 8% pop ogolna
Szybciej profilaktyka goraczki neuteopenicznej:
- juz u tych z grupy posredniwgonryzyka 10-20%
- gdy wczesniej obserwowano <1tys leukocytow
Bez obchodow
Raczej Laparotomia niz Laproskopia - mniejsza dyspersja gazow
Operowac zeby na oionie nie lezaly
Covid i ptgo zal cz 2
Raczej cgemia neoadjuwantowa
Unikac Dose dense i HIPEC
Hormony zamiast chemii przy low grade ser ovca
Olaparib kontrola co 3 miesiace
Raczej EP niz BEP
Teratoma immaturom Figo I g2/g3 - moze byc tylko obs
Rak endo IA - G1: mozna hormony i operacja pozniej
W grupie endo srwdniego i wysokowgonryzyka preferowany jeat Wartownik
Endo FIGO III i IV - od razu chemia
Radioterapia - jakie promieniowanie najczeaciej
Megawoltowe fotonowe
Budowa jamy brzusznej
mięśien skośny zewnetrzny
mięsień skośny wewnętrzny
mięsień poprzeczny brzucha
mięsień prosty - ma pochewkę, poniżej pępka ma tylko przednią
tętnica nabrzuszna dolna i górna
Waginoza bakteryjna
Lecxyc metronidazolem przez 5 dni przed zabiegiem
Przy nieleczonej 25% ryzyko zakazenia pochwy
Przetoki pecherzowo-pochwowe a rodzaj histerektomii
Vaginalna 0.02%
TAH 0.1%
TLH 0.22%
rekomendowane zamknięcie powłok
wszystkie warstwy poza skórą, szew ciągły, jednowłóknowy, długość nici do rany 4:1 (1 cm w bok i skok co 1 cm)
szew ciągły: większa wytrzymałość, rzadziej przepukliny i rozejścia, rzadziej krwiaki jest tańszy
najlepiej szew wolnowchłanialny
podskórna - szyć gdy powyżej 2 - 2.5 cm
Laparoskopia i rak jajnika
ESGO dopuszczaja laparoskopie w aparent FIGO I ca ov
Przebieg moczowodu
Krzyzuje po str
- prawej - biodrowa zew
- lewej - biodrowa wspolna
Conoddziwlanprzestrzen okoloodbytnicza od okolopecherzowej
Przymacicza (t maciczna)
miara heterogenności guza
index Shannona
teleradiotrapia dziś
to prawie wyłącznie akceleratory liniowe
definicje w teleradioterapii i brachyterapii
TELETERAPIA
calkowita objętość guza (Gross TV) - tam gdzie guz
kliniczna objętość leczona - tam gdzie mogą być mikroprzerzuty (CTV)
planowana objętość leczona (PTV) - guz nowotworowy, margines zdrowy (CTV) z uwzględnieniem ruchomości narządów i niedokładności związanych z ułożenie pajenta na stole. W PTV ma być dawka terapeutczna (takie pyt!)
objętość leczona - TV - o PTV powiększone o miejsca które są naświetlane, żeby w PTV była dawka jednorodna
IV - objtość napromieniowana - to dodatkowo zaznaczone miejsca gdzie są zdrowe narządy które też dostają promieniowanie
BRACHYTERAPIA
objętość leczona - TV - to PTV w teleradioterapii
objetość referencyjna - RV - to jak TV w teleradioterapii (czyli TV + to co jes dodatkowo naświetlane aby TV było jednorodne)
objętość napromieniowania - IV - to co faktycznie dostaje
GTV - gross tumor volume - tam gdzie guz
HR CTV - high risk clinical target volume - guz i pozostała część szyjki - tu ma być łącznie 80-90Gy
IR CTV - intermediate risk CTV - margines - tak jak kliniczne zaawansowanie. To jest HR-CTV z marginesem: przednie i tylne to pęcherz i odbytnica. Dogłowowy to 1-1,5 cm, oraz 0,5 w kierunku przedniotylnym i 1 cm w kierunku przymacicz. Tu ma być łącznie min 60 Gy.
brachyterapia
HDR - wysokie dawki, frakcje trwają kilka minut
PDR - puls dose, trwa kilka - kilkanaście godzin, tkanki zdrowe lepiej tolerują. To np cogodzinne pulsy po 10 minut
LDR - to prawie wyłącznie implanty stałe, np w prostacie
brachyterapia na punkt A - ale obecnie częściej brachyerapia 3D
punkt A i B
Punkt A - 2 cm bocznie o sondy w jamie macicy i 2 cm powyżej aplikatora w pochwie, co
anatomicznie odpowiada przecięciu tętnicy macicznej z moczowodem.
Punkt B - 3 cm bocznie od punktu A, w przestrzeni zaotrzewnowej obejmującej naczynia i węzły
chłonne miednicy mniejszej.
dawki biologiczne w radioterapii
opisują efekt biologiczny w guzie, który jest zależny od dawki i sposobu frakcjonowania
typowy schemat 50,4 Gy + 28 Gy = 78 Gy, co biologicznie odpowiada 90 - 107 Gy (w zal od schematu leczenia)
np.; HDR 5 x 6 Gy = 30 Gy (obecnie stosowany w szyjce), co odpowiada 40 Gy w LDR w punkcie A
narządy krytyczne (pęcherz i odbytnica)
powinny otrzymać max 80% dawki leczniczej
dawki biologiczne nie powinny być większe jak 90 Gy w pęcherzu (60-70 Gy normalnie) i 70 Gy w odbytnicy
indeks terapeutyczny
Stosunek odsetka miejscowo wyleczonych guzów po danej dawce do odsetka późnych powikłań popromiennych po tej samej dawce.
nowoczesna radioterapia konformalna (dostosowawcza)
IGRT - image guided RT - obecne standard, badania obrazowe przed każdą frakcją.
MLC - multileaf collimator (IMRT)- głowica się nie rusza, tylko ruszają się listki kolimatora. IMRT modulacja intensywności - są różne moce wiązki. IMRT zmniejsza dawę w narządach krytycznych o 10-30%
VMAT - wielołukowa technia dynamiczna - kolimator i po łuku
tomoterapia - głowica się obraca wokół (jak w tomografii) i listki kolimatora się ruszają
radiotrapia z opcja bramkowania oddechu (GATING, 4D-IGRT)
radiotrapia adaptacyjna - przed każdą frakcją zmiana pola w celu dopasowania do zmieniających się warunków
radioterapia protonowa i jonami węgla - na nowotwory o niskiej promieniowrażliwości
rodzaje promieniowania w radioterapii
Teleterapia
- promieniowanie elektronowe (beta)
- promieniowanie fotonowe (fala elektromagnetyczna tj: tu zaliczamy:
- promieniowanie X, rengenowskie)
- promieniowanie gamma - wyższa częstotliwość
- promieniowanie protonowe (nowość)
Brachyterapia
- iryd (192, najczęściej w HDR), cez - tu promieniowanie gamma
jak działa radioterapia
promieniowanie powoduje jonizcję komórek (faza fizyczna) –> tworzą się wolne elektrony i ładunek elektryczny,
faza chemizna - rekacje między zjonizowanymi atomiam i cząsteczkami. Głównie radioliza wody (wolne rodniki wodorowe i hydroksylowe; one dłużej żyją w środowisku bogatym w tlen)
faza biologiczna - reakcje chemiczne między białkami, aminokwasami, enzymami itp prowadzą do uszkodzenia DNA
radioterapia najsilniej działa w fazie G2 i Mitozie
skóra i radioterapia
toleruje dawkę 55-70 Gy
ale obecnie stosowane przyspieszacze powodują że największa dawka jest 1,5 - 3 cm poniżej skóry
megavoltowe najbezpieczniejsze dla skóry
promieniowanie fotonowe vs elektronowe
fotonowe wnika głęboko
elektronowe płytko - ale często stosowane jako boost
dawkowanie radioterapii paliatywnej
20 Gy w 5 frakcjach
30 Gy w 10 frakcjach
pojedyncze frakcje po 8 Gy
dawka w PTV - planning target volume
powinna wyności 95-107% dawki zaplanowanej
dawki w narzadach krytycznych
nie może przekraczać dawki tolerancji
minimalna dawka tolerancji TD 5/5 - 5% ryzyko ciężkich powikłań w ciągu 5 lat - to jest faktyczny punkt odcięcia
wyjątek to rdzeń kręgowy - ty odsetek powikłań powinien być mniejszy niż 1%
[maksymalna dawka tolerancji TD 50/5 - 50% ryzyko ciężkich powikłań w ciągu 5 lat]
brachyterapia
śródtkankowa - nabijamy guza, np w szyjce
śródjamowa - do pochwy, po usunięciu macicy
do planowania USG, KT i MR
cytostatyki o charakterze radiouczulacza
cisplatyna, doksoribycina, 5-FU, gemcytabina, bleomycyna
udział radioterapii w leczeniu raków narządu rodnego
syzjka - 60%
endometrium 46%
rak jajnika - 4%
srom - 34%
kiedy rozpocząć tele po operacji
3-6 tyg
i nie powinna trwać dłużej jak 8 tyg
rodzaje tkanek z uwagi na mechanizm rekacji na promieniowanie
tkanki hierarchiczne - macierzyste, przejsciowe, dojrzałe, np naskóek, błona śluzowa pp, szpik, komórki płciowe. Tu głównie wczesne odczyny, które ustępują
tkanki elastyczne (F) - jeden rodzaj komórek, które się dzielą. Skóra właściwa, tk łaćzna, śródbłonek, tkanka glejkowa, komórki nerek i wątroby. Wolne podziału, uszkodzenia się kumuluą. Tu głównie późne odczyny
wczesne i późne odczyny popromienne - granica czasowa
6 miesięcy
wczesne 60-80% napromieniowanych
późne 20-50%
najczęściej z przewodu pokarmowego
skala odczynów popromiennych
RTOG/EORTC (wczesne i późne)
G 0 - brak
G5 - zgon
Skala LENT SOMA - tylko późne odczyny
narządy krytyczne w ginekologii
jel cienkie jel grube pęcherz końcowe odcinki moczowodów nerki główki kości udowaych rdzeń kręgowy szpik kostny
poziom Hgb przy radioterapii
min 10 g%
amifostyna
palifermina
zapobiega neuro i ototoksyczności wywołanej przez cisplatynę i suchości jamy ustnej po radioterapii
palifermina - cz wzrosty keratynocytów, lek osłonowy, w trakcie badań
ryzyko nowotworu wtórnego u osoby po radioterapii
o 15-20% większe niż w populacji ogólnej
białaczki - najczęściej 5-9 lat po radioterapii. Lite później
w miednicy większe ryzyko wszystkich nowotworów, poza rakiem SZYJKI
częściej nowotwory wtórne po rakach tytoniozależnych (tj szyjce i pęcherzu i HPV-zależnych. Bo wspólna etiologia
SERM i antagoniści receptora estrogenowego
SERM - wszystkie zapobiegają osteoporozie poza TORAMIFENEM
1) SERM I gen:
a) tamoksifen
tamoksifen obniża stężenie anastrozolu o ok 25%
gestageny zwiększają poziom tamoksifenu
TAM zwiększa ekspresję receptorów dla gestagenów
uderzenia gorąca, wzrost 3-8 razy ryzyka raka endometrium, zakrzepica
zmniejsza ryzyko osteoporozy
b) toremifen
taki jak TAM, ale zwiększa ryzyko osteoporozy
2) SERM II gen:
a) raloksyfen
korzystnie na kości,
mała skuteczność w leczeniu raka piersi
nie wpływa na macicę
nie powoduje zakrzepicy
b) arzoksyfen
najsilniejszy na kosci
antagonistycznie w endometrium
w piersi jak TAM
3) SERM III gen: bezedoksyfen, pipindoksyfen, lasofoksyfen
leczenie hormonalne
1) SERM
2) antyestrogen - Fulwestrant
3) Inhibitory aromatazy - amiglutetynim, letrozol, anastrozol, eksemestan
4) aGnRH
5) androgeny - fluoksymesteron
6) analogi somatostatyny - oktreotyd - to na biegunki
antagoniści receptora estrogenowego - fulwestrant (Faslodex)
czysty antyestrogen, we wszytkich tkankach
raz w miesiącu, im
przy progresji ER+ raka piersi
tak skuteczny jak IA
badania w raku endo w I i II fazie - skuteczny
Inhibitory aromatazy
aromataza przemienia
- androstendion do estronu
- testosteron do estradiolu
I - niestereoidowe
aminoglutetymid - niespecyficzny, niestosowany
letrozol i anastrozol
- I rzut po menopauzie w przerzutowym raku piersi
- II rzut po TAM w raku piersi
- LG-ESS
- też w zaawansowanym raku jajnika (niezależnie od estrogenów)
- osteoporoza, objawy wypadowe
- trzeba bisfosfoniany przyjmować
- letrozol - ryzyko miążdżycya (anastrozol niby nie)
II - steroidowe - eksemestan
- III rzut w raku piersi
- zapobiega osteoporozie
- lekkie działanie androgenowe - trądzik
- korzystnie na profil lipidowy
megestrol (MA) i medroksyprogesteron (MPA)
wskazania:
- przerzutowy rak endometrium
- przerzutowy rak piersi (faktycznie tak jest)
- kacheksja nowotworowa lub w AIDS
zwiększają ryzyko zakrzepicy
MPA - w niskich dawkach (5-10 mg/24h), można dawać jako łagodzenie objawów wypadowych u chorych na raka sutka lub raka endometrium
fulvestrant vs IA
generalnie fulvestrant jest trochę bardziej skuteczny, ale pacjenci go nie chca, bo podawany domięsniowo
między IA (letrozol, anastrozol, eksemestan) - różnic praktycznie nie ma
najczęstsze miejsce uszkodzenia moczowodu
niby pod więzadłem lejkowo-miednicowym
przetoka pęcherzowo pochwowoa - metoda Latzko
rozpoznana do 72h - zaopatrzenie od razu
korekcja od strony pochwy - najczęściej metod Latzko (na cewniku Foleya wycięcie przetoki) - można przetokę wzmocnić płatem Martiusa (z mięśnia opuszkowo-jamistego)
cewnik wystarczy na 7-10 dni
leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych
(prosta, < 5mm) - cewnik na 2-4 miesiące. 15% wygoi się samo
korekcja = wycięcie i zeszycie, dwuwarswowe)
prostą można korygować po 4-6 tygodni
złożoną (>5-15 mm) - po 6-12 tyg)
przetoki popromienne - korekcja po 4-12 miesiącach
cęsto wymagane są dodatkowe płaty (siec, mięsnie: odwodziciel uda, prosty brzucha, smukły uda, pośladkowy większy, opuszkowo-jamistego, płat włóknisto-tłuszczowy z wargi sromowej większej)
Leczenie poradiacyjnych uszkodzen moczowodu
Zwykle ureteroILEOcystostomia
przetoka pęcherzowo pochwowoa - metoda O’Conora
to technika Brzuszna: dla rozlełych przetok pęcherzowo pochwowych i dla przetok po radioterapii gdy nie ma dostępu od strony pochwy
często wszysany płat sieci-większej
DVT
4-20% z rakiem druga przyczyna zgonów DVT po zabiegu z powodu now gin 7-45% zatorowość płucna 1% największe ryzyko - 3 miesiące od rozpoznania
zakrzepica idipatyczna - 10% ryzyko że ma nowotwór
największe ryzyko - rak jasnokomórkowy jajnika
Leczenie i profilaktyka. Podstawa to LMWH. Antagonisci wit K mogą być w terapii przedłużonej. Non-K wit antykoagulanty - mało badań
hipertermia
całego ciała
umiarkowana 38.5 - 40.5 st C
ekstremalna 40.5 - 43 (niby od 42 jest istotna)
regionalna
41.6 - 43
ablacja > 46 st c
metaanalizy wskazują na korzyści z hipertermii w połączeniu z radioterapią i radiochemioterapią - wydłużenie OS
dziala lepiej im niżse pH tkanki.
Wysoka temp degraduje E6 w raku szyjki
Rzadkie raki szyjki
1) neuroendokrynne - wszystkie rokują b źle. Najgorzej rakowiak i z kom olbrzymich
- drobnokomórkowy
- rak z komórek olbrzymich
- rakowiak
chemia Cisplatyna i Etopozyd. też TK. Chir i radio
2) adenosquamous carcinoma
- niska eskpresjia ARID-1 (inaczej niż w plaskim i gruczolowym)
- zw z HPV 16 i 18
- złe rokowanie
3) glassy cell carcinoma - to podtym adenosuamous ca
- b złe rokowanie
- 45% ekspresja HER2-neu
czynniki ryzyka lymphocele
ok 25 - 50%
zwykle po stronie lewej (tu więcej węzłów)
rak izolowana limfadenektomia miedniczna laparotomia >45 wezłów przeruzty do węzłów radioterapia chemia
przerzuty do węzłów chłonnych okołoaortalnych w nowoworach gin
częściej przerzuty do samych okołoaortalnych niż samych miednicznych (“w jajniku”)
jajnik
- okołoaortalne górne po str L (40%)
- między VC a A (30%)
szyjka
- do aorty - 12% - głónie okołoaortalne dolne (poniżej t. krezkowej dolnej)
rak endo
- G1 - 3-5%
- G3 20%
powikłania limf okołoaortalnej
5-8% limfocele 88% do 30 dni, po roku 21% obrżęk limfatyczny 8 - 17% niedrożność jelit 5% zakrzepica 7%
wczeply w rany po laparotomii i miejsca po troakarach w laparoskopii
laparotomia 1%
laparoskopia 1-3%
Przeciwskazania do cytoredukcji raka jajnik
minimum 1 m jel cienkiego musi zostać (nie skraćac powyżej 25-30%)
zajęcie trójkątu pęcherza wymaga jego całkowitej resekcji
zajęcie więzadła wątrobowo-dwunastniczego
stomia protekcyjna gdy: wiecej niż 2 zespolenia
techniki cytoredukcyjne
preparowanie tylnej powierzchni wątroby - uwaga na żyłe głowną dolną i żyły płata ogoniastego
resekcja więzadła obłego wątroby - ono dochodzi do samej wnęki wątroby. Jest ryzyko uszkodzenia głównie lewej żyły wątrobowej.
5 stopni nacieków na jelito cienkie (Bijelic). 1 - ścinamy nożyczkami Mayo, 2 - przeciwnie do krezki, do mięśniówki, 3 - przeciwnie do krezki, trzeba wyciąć pełnąścianę 4 - można wyresekować, ale przy krezce, więc uważac na naczynia; 5 - trzeba resekcję segmentu zrobić.
rodzaj resekcji odbytnicy przy MPE
powikłania przy radykalnej chirurgii ok 15-20% - akceptowalne
zgon okołoopercyjny - do 30 dni - 2,8%
umieralność 3 misięczna - 3,7 - 5,7%
nadźwigaczowa resekcja, z conajmniej 6 cm odcinkiem odbytnicy
zwieksza szanse na CC 0 to 80%
resztki w Douglasie przy second-look: 5% vs 40
Kryteria odstąpniena od MPE (cytoredukcji)
- brak szans na NGR lub GR-1
- naciek dróg żółciowych, głowy trzusti i 12-tnicy
- naciek w sieci mniejszej na t. żołądkową lewą
- naciek w okol t. krezkowej górnej
- naciek skracający krezkę
- naciek proksymalnej cz. jelita cienkiego
- nieresekcyjny naciek węzłowy
- naciek w trójkącie pęcherza i dystalnych odc. moczowodów (względnie)
- limfadeneopatia powyżej żył nerkowych (wg Markowskiej)
- rozległy naciek przepony (wg Markowskiej)
MPE nie opłacalne gdy
- > 75 rż
- ASA III i IV
- albuminy przed op < 3 g/l (norma od 3.5 - 5)
rokowanie pogarsza toczenie KKCz
zachyłki otrzewnoej
w dolnej części jamy brzusznej:
przyokrężniczy, zakątniczy, krętniczo-kątniczy, miedzyesowaty, dolny otrzewnej (Douglas)
w nabrzuszu:
otwór sieciowy
zachyłek śledzionowy, górny torby sieciowej, podprzeponowy,
płat Boariego i w czasie cytoredukcji
wg Wicherka, gdy trzeba robic płąt Boariego to nie jednoczasowoa z cytoredukcja. Zrobić to po chemioterapii
kiedy albuminy podawać, KKCz i FFP?
przy < 2 g/l
przed MPE na 2-3 dni przed zabiegiem dać żywienie pozajelitowe
KKCz - gdy Hgb < 9 g/l
FFP - gdy wydłużone APTT i INR
PLT < 100 tyś - 3 x 10m gm prednizonu 2 tyg przed operacją
powikłania po MPE
wszystkie do 10%
poza rozejście i zakażenie rany - ok 20%
profilaktyka antybiotykowa: metronidazol 6 dawek + cefamandol - 8 dawek
gdy trwa > 5 h - powtarzane dawki
gdy wydostanie się treść jelitowa- jednorazowo 80 mg genty
zespolenia
3 fazy : zapalna (do 4 dni), proliferacyjna (do 14 dnia), naprawcza - ponad rok
szwy do zespolenia - 3 tyg trzymające, a wchłaniające 56 - 70 dni
unaczynienie odbytnicy: t odbytnicza:
- górna (z TKD)
- środkowa - z biodrowej wew
- dolna - z t. sromowej
zespolenie krętego z poprzecznica - najczęściej koniec do końca. Nacina się na brzegy przeciwkrezkowym jel krete zeby było szersz
Przerzuty do wątroby
synchroniczne - rozpoznane razem z rakiem
metachroniczne (one rokują lepiej)
- wczesne - do 12 miesiecy
- pożne - po 12 miesiącach
rokowanie po metastazektomii z wątroby - 5 letnie OS 36%. Najkorzystniej: jajnik , pierś, macica
now gin. po metastazektomi z wątroby - 5 letni OS 35-50%
dobrze jak nie ma innych przerzutów. A jeśli są to do kości, bo te można dobrze kontrolować radioterapią
granice resekcji wątroby
gdy dobra funkcja - wystarczy 20- 30 % objętości
gdy marskość, cholestaza stłuszczenie - indywidulanie, ale granica to 30-40%
objętość całkowita wątroby - oblicza się z powierzchni ciała
objętość kikuta wątroby (FLR) z TK
testy czynnościowe wątroby:
- konencjonalne
- skale punktowe (Child-Pugh, MELD)
- ilościowe na podstawie metabolitów - najlepszy na podstawie wartości retencji ICG. Gdy ICG-15 (15 min) >= 14% - ograniczona rezerwa wątroby. Test nieprzydatny w żółtaczce mechaniczznej - wtedy test z kwasem pentetynowym z alktozydowaną albuminą
manewer Pringla
zacisk z drenu na wiezadło wątrobowo-dwunastnicze (przez otwór Winsolowa) - ucisk t. wątrobowej i żyle wrotnej
stosować do 25 min. jeśli dłuzęj to 2-3 razy po 10-15 min
manewr podwieszenia wątroby
wytworzenie kanału między żyłą wątrobową prawą i środkową
uruchomienie segmentu I
założenie taśmy wzdłóż przedniej pow. żyły głownej dolnej
uciska naczynia, chroni VCI, wyznaca zakres hemihepatektomii
postępowanie dwuetapowe przy resekcji meta do wątroby
ryzyko nawrotu po postępowaniu dwuetapowym:
- ponad 6 meta
- ogniska pozawątrobowe
- zaniedbania w czasie chemioterapii
najpierw meta z jednego płata (czesto z embolizacją żyły wrotnej drugiego płata) i po chemii (wtedy regeneracja pierwszego płata) operacja embolizowanego płata
u 30% progresja i nie operuje się drugiego płata
70% dzięki dwuetapowemu ma meta resekcyjne
przeżycie podobne do postępowania jednoczasowego
powikłania po metastazektomii z wątroby
3 - segmenty można spokojnie resekować. U zdrowego można wyciąć 75-80% wątroby.
w czasie resekcji - ma być niskie ciśnienie żylne (OCŻ)
śmiertelność < 5%
powikłania < 30%
krwotok, zakprzepica - ok 8%
przeciek żółci 5-12%- (gdy stęż w drenie > 3 normy z surowicy). Leczenie: drenaż, przezskórny, przez ECPW.
Reoperacje - ba duża śmiertelność. Zwykle się zamyka samo, ale gdy drenuje > 100 ml/dobę to raczej się nie zamknie.
niewydolność wątroby 4-19%. Wzrost bilirubiny i INR >=5 dobie po op. Można przed operacją zrobić emboizację gałęzi żyły wrotnej - wtedy mamy hipertrofię pozostałego miąższu. LEczenie objawowe. Klasy A-C. C gdy wymagane leczenie inwazyjne (śmiertelność 54%)
krwotok po op - definicja spadek Hgb o 3 g%
w drenie - można oznaczyć HgB - gdy > 3g% –> krwawi
jeśli przetoczenie 2 j starczy - śmiertelność 0%
> 2 j ale bez interewncji - śmiertelność 17%
z interwencją - 50%
cechy meta do płuc w TK
guzek > 2 cm
nierówny brzeg
w górnych płatach płuca
niesymetryczne zwapnienia
(guzki niewidoczne w TK a usuwane przy ob bo wypadane - w 60% niezłośliwe)
leczenie op meta do płuc
najczęściej torakotomia przednio-boczna
jeśli z dwóch stron - to op drugiej strony po 3-4 tyg
gdy z obu płuc jednocześnie: sternotomia podłużna lub poprzeczna sternotorakotomia
VATS i HATS (hand-assisted thoracoscopic surgery) - tu da się zbadać
margines 1-2 cm. Trudno ocenić wizalnie. Intra słaba. Dobry: “odcisk cytologiczny” marginesu
najczęściej klinowa resekcja lub resekcja brzeżna. Segmentektomia - rzadko, bo trudna. Lobektomia gdy duże meta. Pneumonektomia - b rzadko
meta do płuc - czy usuwać węzły śródpiersia/
meta w węzłach śródpiersia ok 35% pacjentek z rakiem endometrium i przerzutami do płuc
usunięcie węzłów śródpiersia nie poprawia OS, ale dale informacje nt czynników prognostycznych
powikłania resekcji meta do płuc
krwawienie - najczęściej t. oskrzelowe
zaburzenia rytmu serca - Najczęstsze powikłanie. Do 37% - zwykle tachyarytnie nadkomorowe. Okołooperacyjnie podaje się metoprolol.
przedłużony przeciek powietrza - powyżej 5 dni. 10%. Operować tak, żeby nie było pustych przestrzeni po op.
rozpoznanie chłonkotoku - tryglicerydy > 110 mg/dl, > 90% limfocytów. Nasila się po jedzeniu (może być uszkodzony przewód piersiowy). Leczy się: dieta ścisła, kompletne żywienie iv przez 5-7 dni. Opcjonalnie - preparaty somatostatyny. Chłonkotok > 1000 ml/dobe –> trzeba reoperować
uszkodzenie nerwu przeponowoego - w RTG uniesienie kopuły przepony. Spadek tolerancji wysiłku. Leczenie: fałdowanie powierzchni przepony
uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego
metastazektomia przerzutów do płuc - czynniki rokownicze
do operacji nadaje się ok 2-3% chorych z meta do płuc
- meta > 3 lat od leczenia
- < 3 ogniska przerzutowe
- wycięte radykalnie
- schorzenia internistyczne
źle rokują
- przerzuty objawowe
- meta > 3 cm
- meta z raka szyjki
5 letni OS ok 40%
meta mięsaków macicy do płuc - leczy się z izolowaną perfuzją plucną cytostatykami
wymagania anestezjologicznego do HIPECu
TEMPERATURA PRZY HIPEC płynu 39 - 43 st (PYT)
Zwykle przy HIPECu podajemy płyn 42 st (w brzuchu, wyjściowo 43-45st) z glukozą (ryzyko hiperglikemii) NACl lub Ringerem
podajemy 2-4 litrów, 200 - 1000 ml/h, przez 90 minut
po HIPEC jest płukanie
41% pacjentów wymaga katecholamin
wkłucie centralne wkłucie do t. obwodowej ciągły pomiar OCŻ (ma być 2 - 10 mmHg) ciągły pomiar RR metodą krwawą pomiar temp w przełyku monitorowanie diurezy pomiar glikemii
przedoperacją - wyrównanie pozioma Ca, Mg, i K
temp ciała pacjentka w PRZEŁYKU w czasie HIPEC ma być 38-39. Gdy 40 - dajemy płyny chłodzące
co godzinę monitorowanie elektrolitów, mofrologii, ukł krzepnięcia i glukozy
Przygotowanie do i nadzór po operacji i skala Goldmanna
najczęściej powikłania kardiologiczne, później z ukła oddechowego
POMIARY
Ilość oddechow 6 - 34
powrót włośniczkowy 1-2 sek
ocena ryzyka kardiologicznego przy operacji - skala Goldmanna
12 pkt - 5% ryzyko
> 26 - powikłania 22% a zgonu do 50%
max to 53 punkty
największe ryzyko - zwała serca w ciągu 6 miesięcy (10 pkt) i rytm cwałowy lub zastoinowe żyły szyjne (11 pkt). Najmniej (3 pkt): zwęzenie zastawki aorty, zabieg śróotrzewnow95y, zły stan ogólny.
Wiek > 70 lat (5)
przedwczesne nadkomorowe (7)
przestrzenie awaskularne w miednicy
przedkrzyżowa załonowa przestrzeń odbytniczo-pochwowa przestrzeń okołodbytnicza przestrzeń przypęcherzowa
NIE
dół zasłonowy
dół kulszowo-odbytniczy
WHO drabina analgetyczna
zmienić silniejszy na słabszy
postępować wg drabiny
nie podskórna metoda podawania; nie rozpoczynać dopiero gdy ból o znacznym nasileniu; jeśli mocniej, to mocniejszy lek, a nie taki sam ale o innej farakokinetyce
cytokiny przy wyniszczeniu
Czynniki mobilizujące biąlko (PMF)
Odpowiedź ostrej fazy
interferon gamma
nie: Oreksyna i nie Grelina
uszkodzenie nerwu zasłonowego
trudności w przywodzeniu
trudności w założeniu nogi na nogę
zaburzenia czucia w 1/3 - 1/4 dolnej powierzchni przyśrodkowej uda
choroby przewodu pokarmowego imitujące nowotwory narzadu rodnego
rak odbytnicy
ch. Crohna
GIST
wydłużone laparoskopie
Hayden i Cowman zalecają co 2 godziny wypoziomowanie pacjentki i masaż kończyn dolnych przez 5-10 min
objaw Murphego
utrzymujący się ból brzucha lub wzdęcia bez niedrożnoci, gorączka
hematuria
rózne pytania
Definicja ALH – atypowy rozrost zrazikowy – rozrost < 50% zrazika
To jakby wczesna postać LCIS
Rak piersi związany z ciąża – do 12 tyg
Biegunka w chorobie przewlekłej – NIE dieta bogato błonnikowa
AGC w cytologii może sugerować: raka szyjki, troznu, pochwy, jajnika, jajowodu, piersi, jel grubego
w którym zachyłku najczęsciej wznowa w raku jajnika
e) dolnym otrzewnej;
zachyłki otrzewnej w nadbrzuszu
a) zachyłek śledzionowy,
b) zachyłek górny torby sieciowej,
c) zachyłek podprzeponowy,
W którym regionie węzłów okołoaortalnych najczęściej lokalizują się przerzuty
raka jajnika:
A) węzły okołoaortalne górne po lewej stronie aorty;
Jaki jest pożądany zakres limfadenektomii okołoaortalnej:
A) Należy usuwać co najmniej 3-5 węzłów ze wszystkich regionów przestrzeni okołoaortalnej do poziomu żyły nerkowej lewej;
anterior retroperitoneal rami - gdzie jest ich najmniej
D) Prawa strona żyły próżnej dolnej;
Najczęściej po limfadnetektomii okołoaortalnej obserwuje się wystąpienie następujących powikłań:
D) Limfocele (nie limfotok)
jak działają PARP
naprawa uszkodzeń pojedynczej nici DNA przez wycięcie zasad
miesaki u dziewczynek
srom - gównie rhabdomyosarcoma i sarcoma botryoides
- b złe rokowanie
- oporne na radio i chemię
- nawet u niemowląt
- wargi sromowe, łechtaczka i cewka
Najczęstszy nowotwór pochwy u dziewczynek do 10 rż
- sarcoma botryoides. Operacja, radioterapia i ew chemia.
przeciwskazania do radioterapii
zespół LiFraumeni !
rozpad w obrębie guza
stan zapalny w obszarze napromieniwania
wysokie ryzyko zatorowości gazowej - na co zwrócić uwagę
Zwrócić uwagę na pacjentki opeorane:
1) z uniesioną dolną połową ciała (Trendelenburg)
3) z ubytniem w przegrodzie międzykomorowej
4) ze stenozą ujścia aorty
5) poddanej operacji laparoskopowej
Przetrwały przewód Botalla NIE jest czynnikiem ryzyka
zatrucie wodne - objawy
1) niska zawartość sodu
2) zbyt duża podaż płynów hipotonicznych (np 5% glukoza)
4) zwiększenie masy ciała
5) tachykardię
jest NISKI poziom białka i albumin
przeciwsazaniem do planowane resekcji wielonarządowej jest (pytanie)
tylko wyniszczenie
niby po 70 rż można (wg Alettiego po 75 rż brak korzyści)
czego spodziewać się po resekcji wielonarządowej
- hipoproteinemi
- hipotermii
3) zaburzeń jonowych w surowicy
5) zaburzeń równowagi kwasowo zasadowej
odp A - tam gdzie nie ma poliglobulii (zwiększenie ilości czerwonych krwinek)
przed zabieiem wielonarządowej resekcji wymagane jest
- krzyżówka
- nie jest wymagane badanie urodynamiczne
- nie musi być 24 h na czczo
- osocze rozmraża się w trakcie zabiegu gdy krwawi lub później
- trzeba mieć zgodę
nie ma właściwej odp w pytaniu ;)
powikłania wielonarządowej resekcji - prawdziwe stwierzenie dot powikłań HIPECu
Hipertermia w HIPECu działa synergistycznie z cytostatykami (nie chroni drenów, nie chroni otrzewnej, działa destrukcyjnie na komórki raka)
E. najczęstsze zaburzenie gospodarki węglowodanowej to HIPERglikemia (bo chemioterapeutyki w roztworze glukozy sa podawane)
pacjenci przy wielonarządowych resekcjach narażeni są na Hipotermię
ale pacjenkci z HIPECiem często mają hipertermię
temp > 37 st działa AGONISTYCZNIE z lekami
podczas HIPEC docelowa temp ciała pacjenta ma być 38-39 st (w przełyku; nie 40 - to już trzeba obniżać)
przed zabiegiem cytoredukcji należy (PYT)
oznaczyć morfologię
oznaczyć jonogram
premedykacja lorazepamem
blokady centralne w czasie zabiegu
zmniejszają utratę krwi
zmniejszają ryzyko zakrzepicy
zmniejszają wyrzut katecholamin z nadnerczy
pacjentka dializowana i przygotowana do operacji - kiedy ją dializować
24h przed operacją
przed operacją ginekologiczną (PYT)
podać leki sedatywne jeden dzień przed operacją
ECHO, kardiolog, nie robi się rutynowo
trzeba krzepliwość i musi być na czczo
w celu kontroli bólu pooperacyjnego
podaje się leki opioidowe
ostrzykuje się lignokainą
podaje się opioidy do PP
glukoza - nie wpływa na ból
leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe - podaje się do zwiotczenia pacjentki
resuscytacja krążeniowo-oddechowo
ucisnięcia 100-120/min
na głębokość 5 cm (nie węcej niż 6)
klatka ma powrócić do pierwotnego kształtu
30:2 (to zaznaczyć w PYTANIU)
nie robić zbędnych przerw
przygotowanie standardowej, 60 letniej chorej do zabiegu (PYT)
morfologia
EKG
wizyta u anestezjologa - min 24h przed zabiegie
próba wysilkowa i profil glikemii - nie są potrzebne rutynowo
czynniki ryzyka aspiracji treści żoładkowej do płuc
zwężenie przełyku otyłość nowotwór żoładka zapalenie otrzenej niedrożność jelit
WSZYSTKIE wymienione
2 godz po operacji występuje spadek saturacji, trudność w kontakcie i wąskie źrenice
zatrucie opioidami - to trzeba zaznaczyć
konieczne będzie zastosowanie naloksonu - prawda, ale nie ma w odpowiedziach
krwawienie węwnętrzne, niewydolność wątroby, flumazenil - one NIE
wysięk opłucnowy (PYT)
1) pacjentka z wysiękiem w opłucnej
można spodziewać się niewydolności oddechowej
można wykonać odbardzenie płucnej
ZLE: niewykonuje się nakłucia, nie trzeba TK, nie trzeba dializy
2) po nakłuciu opłucnej
należy wykonac RTG klatki po kilku godzinach
3) odma po nakłuciu jest przeciwskazaniem do zabiegu
(może być po 12-24 h i dalej, jest zagrożeniem życia, jest typowym powikłaniem, wymaga drenażu)
kiedy nie trzeba zgody na zabieg (PYT)
w każdym przypadku trzeba - nawet jak jest nieprzytomny (od sadu), nawet gdy to pilna operacja i chory nie jest w stanie się podpisać
zgoda na znieczulenie do operacji (PYT)
musi być zawsze, nawet od ubezwłasnowolnionych i w trybie nagłym
nie ma takie odp..
do zabiegów radykalnych w ginekologii onkoogocznej (PYT)
trzeba zrobić próbę zgodności
PP nie wystarcza, nie ma ogranicznenia do ASA (ew IV też może byc), anestezjolog musi być 24h przed zabiegiem, trzeba EKG zrobić
morfina w znieczulenie przewodowym podpajęczynówkowym
pozwala zredukować łączną dawkę leków przeciwbólowych
jest ryzyko depresji oddechowej, świądu, wymaga monitorwania pacjentki i jest wskazana w ginekologii onkologicznej
odroczenie skriningu - rekomendacje PTG
wykorzystanie materiału z płynnej cytologii do identyfikacji HR-HPV oraz p16/Ki67 dla ASC-US i LSIL
rekomenduje się samopobranie materiału w kierunku HR-HPV przez pacjentkę
MNIEJSZE patologie - opóźnienie diagnostyki o 6-12 miesięcy, żeby nie wyjezdzała z domu
mniejsze patologie to:
- ASC-US
- LSIL
- ASCUS i LSIL HR-HPV-
- ASCUS i LSIL p16/Ki67-
- ASCUS i LSIL HR-HPV- ale nie HPV16/18 i p16/Ki67-
- NILM, ASCUS i LSIL HR-HPV- ale nie HPV16/18
WIĘKSZE patologie - opóxnienie diagnostyki max do 3 miesięcy (zeby nie opuszczała miejsca zmieszkania)
- ASC-H
- HSIL
- AGC
- ASCUS i LSIL HPV16/18+
- ASCUS i LSIL p16/Ki67+
- HPV16/18+
samobadanie i dodatni HR-HPV- ale nie HPV16/18 postępowanie indywidualne
nomenklatura kolposkopowa
strefy transformacji
1 - widac
2 - widać, ale trzeba użyć instrumentów
3 - nie widać
kolposkopia adekwatna/nieadekwatna
uwidocznienie new-SCJ
strefy transformacji 1,2 i 3
zmiany wg tarczy wskazówek zegar,a wielkoś wg kwadrantów, %
lokalizaja: w (WIĘKSZE ryzyko) czy poza strefą przekształceń
cienkie zbielenie
drobna mozaika
drobne punkcikowanie
granica geogariczna (niskie ryzyko)
gęste zbielenie obwałowane ujscia krypt szybko pojawiającie się zbielenie gruba mozaika grube punkcikowanie ostra granica (WIĘKSZE ryzyko) objaw granicy wewnętrznej objaw grzbietu
niespecyficznie: leukoplakia (to w 25% HSIL), nadżerka,
test Schillera (Lugol): zabarwiony/niezabarwiny - zmiany NIESPECYFICZNE
podejrzane o inwazję:
- naczynia atypowe
- kruche naczynia
- nierówna powierzchnia
- zmiana egofityczna
- martwica
- owrzodzenie
kolposkopia - nowości
czułość dla detekcji HSIL 50 - 65%
Obszar między pierwotnym (SCJ) i nowym
połączeniem (new-SCJ, bardziej przyśrodkowo) międzynabłonkowym nosi nazwę strefy transformacji. Tu 90% zmian
zalecają biopsję losową (godz 2, 4, 8 i 10) z obszaru new-SCJ. Gdy nie widać new-SCJ to nie pobierać.
Skuteczność biopsji losowej 4 - 37%
classic HSIL - w obrębie dojrzałej metaplazji, przez zmianę typu LSIL
thin HSIL - w niedorzjałej metaplazji, bez pośredniego LSIL. Zwykle obok new-SCJ
zmiana o najwyższym stopniu histopatologicznym zlokalizowana jest zwykle najbliżej nowego SCJ
filtr zielony przed kwasem octowym
ocena zbielenia - po 1 minucie (ew dodatkowo po 3 minutach)
powiększenie 4 - 15 razy
test Schillera (z płynem Lugola) nie jest zalecany w podstawowym schemacie badania
cytologia i biopsja endometrium
u kobiet > 35 rż z rozpoznaniem
- AGC (i wszystkie podkategorie)
- AIS
u młodszych gdy czynniki ryzyka raka endometrium
protokoły kolposkopowe
podstawowy
optymalny
opcjonalny
opcjonalny - full wypas, tez z biopsją losową
