rak szyjki macicy Flashcards
epidemiologia raka szyjki
zachorowania - 2900
zgony - 1500
w Polscie 5 letnie przeżycia 49-54%. Niby o 15-30% mniej niż w Europie zachodniej
szczyt zachorowalności w Polsce to 45 - 49 rż
czynniki ryzyka
przetrwała infekcja HPV szybka inicjacja dużo partnerów nieprawidłowa cytologia w wywiadzie immunosupresja
chlamydie, rzęsistek, zapalenia pochwy, antykoncepcja, tytoń - nie są w pełni udokumentowane, ale mogą przyspieszać rozwój nowotworu
klasyfikacja figo - co w wynikami badań?
niby MR nie wpływa na stopień zaawansowania. Bo to klasyfikacja kliniczna.
RTG i urografia wpływają
rak szyjki i guzy jajnika, mieśniaki, stan zapalny przydatkó
guzy jajnika, mieśniaki, stan zapalny przydatków - to względne przeciwskazania do radioterapii.
Jeśli zaawansowana szyjka, to można rozważyć usunięcie przydatków i nawet mięśniaków przed naświetlaniami. Ale to jest problem, bo radioterapia dopiero po 4 tyg będzie możliwa, dlatego często są to wskazania do operacji zaawansowanego raka
inne wskazanie do op zaawansowanej szyjki - p/wskazania do radioterapii
stan zapalny w obszarze napromieniania zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych
inne p wskazania do radtioterapii
- toczeń
- rozpad guza z poziomami płynów
radioterapia i radiochemioterapia w pierwotnym ca coli
od IB3 włącznie - radiochemio + brachy
do IB1 - IB2, IIA1 - gdy nie można operować - sama radioterapia i brachy, ew radiochemio
IB2 - ew radiochemio gdy nie operujemy
radiochemia zwiększa OS o 6-12%. Zniejsza ryzyko nawrotu i zgonu o 50-70%
główna korzyść w IIB; a III i IV mniejsza korzyść
gdy niewydolność nerek (p/wskazania do cisplatyny) - można użyc cotygodniowej karboplatyny
podstawowe schematy chemii w szyjce
przetrwały, przerzutowy (IVB), nawrotowy,
paklitaxel + cisplatyna (ew. dodatkowo bewacizumab) - tu przedluża OS
paklitaxel + topotekan (przedłuża wydłuża PFS)
niepożądane bewacizumabu:
- przetoki
- NT
- neutropenia
- zakrzepica
leczenie raka szyjki IA1
ryzyko meta do węzłów 0,5%
niby nie ma korelacji między LVSI a meta do wezłów w IA1 - tak w Markowskiej 737
LVSI jest niekrzystnym czynnikiem prognostycznym
chce zachować płodność:
- konizacja (zimny nóż lub LEEP - akceptowalny przez NCCN)
- gdy LVSI(-) –> obserwacja
- gdy LVSI(+) –> limfadenektomia (wg ESGO: wartownik)
- gdy dodatnie marginesy - docięcie/trachelektomia
gdy nie chce płodności
- po konizacji prosta histerektomia (Wg Wicherka i NCCN i PTGO; a wg ESGO wystarczy konizacja)
- gdy LVSI(+) - limfadenektomia
- dodatnie marginesy - histerektomia
leczenie raka szyjki IA2
ryzyko meta do węzłów 3 - 8%
4/5 nowotworów ma LVSI+
wg ESGO IA2 leczy się jak IA1, z tym że dopuszczona jest histerektomia w IA2. Wg ESGO w IA1 nie ma histerektomii. Wg ESGO w IA2 gdy LVSI+ to wartownik lub limafadenektomia
chce zachować płodność:
- trachelektomia lub szeroka konizacja + limfadenektomia (niezależnie od LVSI; ew wartownik)
- gdy dodatnie marginesy (muszą być wolne > 3 mm) - docięcie/trachelektomia
gdy nie chce płodności
- histerektomia (zmod) radykalna + limf medniczna + weryfikacja okołoaortalnych
- wg ESGO konizacja lub histerektomia są adekwatnym leczeniem
szyjka IA1 i IA2 wg ESGO
czy chce czy nie chce płodności tak samo
konizacja wystarczy (histerektomia gdy nie chce płodności jest dopuszczalna w IA2) gdy LVSI(-) - obs IA1;, wartownik /limfadenetomia w IA2 gdy LVSi(+) - wartownik lub limfadenetomia
leczenie raka szyjki IB1 (nowe,tj < 2cm )
chce płodność- radykalna trachelektomia (limfadenektomia lub wartownik)
nie chce płodności - Wertheim
wskazania do usunięcia jajników w raku szyjki
wiek po menopauzie
przerzuty do jajników (ryzyko 1%)
rak GRUCZOŁOWY
transpozycja jajników po histerektomii radykalnej - ryzyko ich niewydolności
kilkanaście do 12-90%
Pooperacyjna radioterapia i radiochemio
radiochemioterapia (wysokie ryzyko wznowy):
- dodatnie marginesy (lub wąskie) (wtedy wg ESGO z brachy)
- zajęte przymacicza (wtedy wg ESGO z brachy)
- przerzuty do węzłów chłonnych
- zajęte przymacicza
radioterapia - średnie ryzyko wznowy (wg Wicherka i ESGO) - kryteria Sedlisa (2 z nich żeby zakwalifikować do radioterapii)
- glęboki naciek podścieliska (powyzej 1/3)
- LVSI+
- guz > 4 cm
- tez po prostej histerektomii (wg Markowskiej) - z chemią gdy dodatkowo węzły lub bez marginesu
WG PTGO
1) dla radioterapii adjuwantowej:
– pacjentki wysokiego ryzyka (ECOG >2 iwiek powy-
żej 75 lat) zujemnymi węzłami chłonnymi,
– dodatnie węzły chłonne (1–3),
– G3 lub niezróżnicowany
– LVSI+
– inwazja endocervix (beczułkowaty kształt szyjki
macicy),
– nieadekwatna chirurgia,
– niewystarczający raport histopatologiczny;
2) chemioradioteratioterapia adjuwantowa: – dodatnie marginesy resekcji, – zajęcie przymacicz, – pozostałość guza, – liczne dodatnie węzły chłonne (>3).
Jaki pierwiastej jest obcnie standardem w brachyterapii szyjki?
Ir-192(iryd)
wskazania do paliatywnej radioterapii w szyjce
IVB - może przedłużyć życie - str 123 Wicherek i w Markowskiej też tak jest meta do kości krwawienie z guza meta do mózgu zespół żyły głównej górnej
najprostsze metody radioterapii
zwykle mało frakcji a w dużych dawkach (hipofrakcjonowanie)
np 20 Gy w 5 frakcjach
jednorazowo 8 Gy
wznowa w raku szyjki
o wznowie mówimy, jeśli powstaje 6 miesięcy po zakończeniu leczenia gdzie było czysto
głównie 2 i 3 rok - 80%
jesli tylko operacja, to radioterapia –> wieloletnie przezycia wówczas 20-40%
5 letnie przeżycia po wytrzewenu w szyjce
20-60%
Nact i surgery w Ib2-IIb cervical cancer, EORTC 55994
Conclusions:These preliminary results revealed no difference in 5-year OS between NACTS and CCRT, indicating that quality of life and long term toxicity are important to decide optimal treatment. The final results will be available by April 2019, including long-term toxicity and treatment effect across prognostic factors
rak szyjki macicy w młodym wieku
< 35 rz - 14%
35 - 44 rz - 26%
efeltywność radykalnej trachelektomii - w kontekscie OS
badania retrospektywne wskazują na taki sam efekt jak leczenie radykalne
nawroty:
- ok 2-4% (a gdy guz > 2 cm to ok 20%) (TAKIE PYT!)
- 40% w przymaciczach lub przy ścianach miednicy
- 25% w węzłach
u ok 12% kwalifikowanych do FSS w czasie zabiegu robi się zabieg radykalny
10% wymaga uzupełniającej radioterapii
czy można trachelektomię w raku szyjki gruczołowym i miszanym?
można, bo rokowanie takie samo jak w płaskonabłonkowym
nie można w niezróżnicowanym, neuroendokrynnym itp
badania przed trachelektomią radykalną
kolposkopia ponowny hist-pat (G, typ hp, LVSI, naciek podścieliska) konizacha chir (ew) USG RM PET - najlepszy do węzłów RTG klatki
kryteria kwalifikacji do radykalnej trachelektomii
wiek < 40 - 45 rż
silna potrzeba potomstwa
brak niepłodności
guz <= 2 cm
plaskonabł, gruczołowy lub miesany
ograniczone zajęcie błony śluzowej kanału
brak meta w węzłach / wartowniku (w hist pat w intrze)
brak meta odległych
FIGO IA1 LVSI+, IA2 i IB1 (2 cm) - tak w książce
też
- naciek podścieliska < 1 cm (wzrost endofityczny).
- odległość do cieśni > 1 cm
robić 6 tyg po konizacji
przerzuty do węzłów w szyjce
u 12% kwalifikowanych do FSS
najczęściej wezły zasłonowe (46%) i biodrowe ZEWNETRZNE (28%), wew 13%, okolicy szyjki 1,5%
czynniki ryzyka - głównie średnica guza
wiek, grading i przebycie konizacji nie wpływa
przezpochwowa radykalna trachelektomia - technika
nie podwiązuje się głównych pni tętnic macicznyc
intra z marginesów - odcinać szyjkę nożem, żeby sprawdzić margines
po trachelektomii zakłada się niewchłanialny szew okrężny na Hegarze nr 6
do jamy macicy wprowadza się dren na 2 tygodnie
Szyjkę pokrywa się Sturmdorfem
najczęściej uszkodzenia pęcherza moczowego - brzy pochwowej rad. trach.
brzuszna radykalna trachelektomia - technika
tu zwykle podwiązuje się tętnice maciczne
przymacicza boczne są dłuzsze w brzusznej (zwykle 2/3) niż w przezpochwowej (1/3)
uszkodzenie moczowodu przy histerektomii radykalnej
do 5 cm od pęcherza - wszczepienie
powyżej 5 cm - łączenie
uszkodzenei jelita - jak szyć
szwy w poprzek ściany jelita (nie zmniejsza ukrwienia i nie zwęża światła)
powikłania po trachelektomii radyklanej
bolesne miesiączki - 24% nieprawidłowa cytologia - 24% krwotoki i plamienia - 17% erozja szwu okrężnego - 14% wtórny brak miesiączki - 7% stenoza kanału - 10%
większość powikłan wynika ze stenozy kanału - można Hegarować
poród przedwczesny przed 28 tc - 10% !!
cytologia po radykalnej trachelektomii
robić, ale 60% to fałszywie dodatnie (bo komórki z jamy macicy)
Przeciwskazania do radioterapii raka szyjki
Guzy jajnika
Stany zapalne przydatkow