nowotwory nienabłonkowe jajnika

Question 1

germinalne i gonadalne - epidemiologia

Answer 1

germinalne 
25% guzów jajnika, 3-5% guzów złośliwych
szczyt zachorowań u nastolatek
większość <30 rż
do 20 rż - 70% guzów to nowotwory gerinalne, z tego 1/3 złośliwe
więcej u żółtych i czarnych kobiet
5% na podłożu dyzgenezji gonad 
OC nie wplywa na częstość guzów germinalnych

Question 2

gonadoblastoma i dyzgenezja gonad

Answer 2

gonadoblastoma prawie w 100% z dysgenetycznej gonady

czyli trzeba kariotyp u pacjentki zrobić

guzy germinalne z gonad dysgenetycznych mają GORSZE rokowanie

mutacja OCT4 w gonadoblastoma zwiększa ryzyko transofrmacji do dysgerminoma

Question 3

czy guz germinalne są hormonalnie czynne?

Answer 3

czesto produkują beta-hCG –> torbiele tekaluteinowe –> zwiększona ilośc hormonów steroidowych

Question 4

jakie markery przed leczeniem guzów jajnika

Answer 4

AFP, LDH, hCG

ew CA125, Ca19-9

Question 5

markery w guzach germinalnych

Answer 5

AFP, LDH, hCG

AFP każdy, oprócz rozrodczaka (dysgerminoma) i kosmówczaka

hCG - rak kosmówki i poliemrbioma (ew rozrodczak)

LDH - rozrodczak i (ew guz pęcherzyka żółtkowego)

mieszany guz - może wszsystkie

Question 6

leczenie operacyjne guzów gernimalnych

Answer 6

głównie fertility sparing - nawet można rozważyć pozostawienie jajowodu po stronie guza w figo I

usunąć sieć większą (też kwestionują, gdy niezmieniona), biopsję otrzewnej, płyn i wymazy

Fertility sparing również w II - IV

• pozostawienie macicy nie wpływa na OS.
• można też wyłuszczyć guza z jednego z jajników.
• Macicę usuwać po zakończeniu rozrodu

limfadenektomii - nie robić rutynowo. Zrobić, gdy nie chcemy dawać chemii

wszystkie są wybitnie chemiowrażliwe (w neoadjuwancie 85% kompletnych remisji histopatologicznych)

Question 7

restaging w guzach germinalnych

Answer 7

ewentualnie w dysgerminowa aparent IA i potworniaku niedojrzałym aparent IA - bo przy prawidłowym restagingu można zrezygnować z chemii. Ale b dobra odp na chemie przy wznowie - więc też można obserwować

w innych nie trzeba, bo i tak chemioterapia

Question 8

second look w germinalnych

Answer 8

rutynowo niepotrzebny, ale

jeśli po leczeniu potworniaka niedojrzałego są zmiany w badaniach obrazowych to lepiej je wyciąć, bo zmniejsza się szansa na:

• zespol rosnacego potworniaka
• zmięsakowacenie pozostawionych tkanek

Question 9

leczenie adjuwantowe w nowotworach germinalnych

Answer 9

3 kursy BEP (bleomycyna, etopozyd, cisplatyna) to złoty standard.

resekcja nieoptymalna 4-5 kursow BEP

we wszystkich poza dysgerminowa IA i potworniakiem niedojrzałym IA G1

Question 10

dawka życiowa bleomycyny

Answer 10

270 mg (później samo EP)

Question 11

wznowa guzów germinalnych

Answer 11

głównie chemioterapia

czesto chemioterapia dużymi dawkami z przeszczepem autologicznym

Question 12

nadzór po leczeniu guzów germinalnych

Answer 12

dysgerminoma - po 5 latach co roku do 10 lat

rutynowo robić badania obrazowe, MRI i USG. Raczej nie TK, żeby nie naśliwetlać

jeśli we wczesnym stadnium i nie dostała chemioterapii, to badać co 2-4 miesiące do 5 lat, poźniej raz na rok

Question 13

rokowanie w guzach germinalnych

Answer 13

gorzej rokują gdy rozpoznano po 40-45 roku życia lub przed menarche

najlepiej rozrodczak
najgorzej - guz pęcherzyka żółtkowego

5 letni OS dla
FIGO I - 100%
FIGO IV - 71%

Question 14

rozrodczak (dysgerminoma; = nasieniak w jądrze)

jedyny promieniowrażliwy z germinalnych; ale się nie stosuje radioterapii (chyba że w nawrocie po chemii)

Answer 14

wszystkie złośliwe
ale różne stopnie złośliwości (atypia)
mutacja KIT - niekorzystny czynnik rokowniczy
postać anaplastyczna i rdzeniowa gorzej rokują
> 10 cm gorzej
wiek > 20 lat gorzej

w gonadzie dysplastycznej –> gonadoblastoma (łagodny guz) –> dysgerminoma

25% przerzuty do węzłów (głównie okołoaortalne górne)

głównie BEP
a gdy niskie FIGO i dobre rokowanie to może być EP lub EC (etopozyd karboplatyna)

nawrtót po BEP –> TIP (paclitaxel, ifosfamid, cisplatyna). znaczenie ma “platynowrażliwość”

Question 15

guz pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor)

Answer 15

drugi co do częstości po rozroczaku 
głównie 18 - 22 rż
1/3 przed menarche
po 40 rż często współwystepują z rakiem jajnika (możliwa neometaplazja)
prawie 100% jeden jajnika 

przy rozpoznaniu
50 - 70% - FIGO I

charakterystyczne ciałka Schiller-Duvala
wszystkie pacjentki - adjuwantowa chemioterapia

5 letnie OS - 94% (dzięki BEP)
3 kursy - dobra prognoza
4 - czynniki ryzyka

gdy nie można bleomycyny - VIP (etopozyd, ifosfamid, cisplatyna)

czynnik ryzyka - wolny spadek AFP (jeśli spadek o połowe trwa dłużej niż 10 dni to źle)

Question 16

Rak zarodkowy

Answer 16

bardzo złośliwy
60% produkuje estrogeny –> przedwczesne dojrzewanie

chirurgia fertility sparing i BEP

Question 17

polyembrioma (wielozarodkowiak)

Answer 17

ma charakterystyczne ciałka zarodkopodobne w śluzowym zrębie

głównie przed menarche

stosunkowo SLABA odp na chemioterapię

Question 18

rak kosmówki (z jajnika)

Answer 18

aby odróżnić od kosmówczaka po ciąży trzeba badania molekularne - IHC nie wystarcza
mediana 14 rż

hCG –> przedwczesne dojrzewanie

szybko przerzuty drogą krwionośną - złe rokowanie

tez fertility sparing chirurgia, i póxniej BEP, EMA-CO. Czas trwania zależny od poziomu hCG

Question 19

mieszane guzy germinalne

Answer 19

min 2

najczęściej z rozdrodczakiem, na drugim miejscu guz pęcherzyka żółtkowego

Question 20

potworniak niedojrzały

Answer 20

może produkować hormony - przedwczesne dojrzewanie

może być tłuszcz, włosy i zęby

G1-G3 lub low i high grade

IA G1 - obserwacja; od IA G2 - chemia (3 x BEP). Podać szybko po operacji (7 - 10 dzień)

ewentualnie tu second-look - żeby usunąć chorobę resztkową niezłośliwą - zespół rosnącego potworniaka (możliwe wtórne zesłośliwienie)

potworniak niedojrzały jest też związany z gliomatosis peritonei

Gliomatosis peritonei, which is characterized by mature glial tissue in the peritoneum, is a rare condition usually associated with immature ovarian teratoma (1–5) and in rare cases with ventriculoperitoneal shunting (6–8). Pathologically, gliomatosis peritonei is considered to be grade 0 teratoma according to the World Health Organization grading system used for immature teratoma (9). The presence of gliomatosis peritonei, regardless of its extent, is usually not associated with adverse outcomes (10), however, gliomatosis peritonei has been reported to transform into malignant glial neoplasms (11, 12). The origin of gliomatosis peritonei is also poorly understood.

gliomatosis peritonei może też być w dojrzałym potworniaku

Question 21

struma ovari

Answer 21

do diagnozy musi miec 80% tkanki tarczycowej
zwykle niezłosłiwe,
po menopauzie mogą być złosliwe (15%)

może być tyreotoksykoza - jeśli w formie złośliwej, to złe rokowanie

też rozsiew wewnątrzotrzewnowy - peritoneal strumosis

leczy się radiojodem (trzeba tarczycę usunąć)

monitorowanie - poziom tyreoglobuliny

Question 22

rakowiak jajnika

Answer 22

pierwotny lub przerzutowy

1/3 daje objawy zespołu rakowiaka (uderzenia gorąca, biegunka, szery nad sercem, nadciśnienie)

w moczu - więcej 5-hydroksyindolooctowego kwasu
w surowicy - więcej serotoniny

szukać ogniska pierwotnego (pomaga immunohistochemia, PET ze znacznikami 68-Ga-Dototate)

Ki67, atypia, martwica - czynniki rokownicze

gdy typ śluzowy - też omentektomia i limfadenektomia. Gorsze rokowanie, można pomylić z Krukenbergiem

leczenie:

• analogi soatostatyny
• chemoteraia
• interferon
• inhibitory mTOR

Question 23

ziarniszczak - od kiedy chemioterapia

Answer 23

od > IC (czyli od II) - z pytań

Question 24

nowotwory ze sznurów płciowych i z podścieliska - które z których

Answer 24

sznury płciowe

• komórki zarniste
• komórki sertoliego

podścielisko

• komórki tekalne
• komórki Leydiga
• fibroblasty

Question 25

Ziarniszczak

• w RM przypominają “gąbkę”

Markery

• inhibina B
• AMH
• estradiol - tylko po menopauzie
• CA125 i HE4 - nieprzydatne

Answer 25

typ młodzieńczy

• 5%
• przed 30 rż. 85% przed pokwitaniem
• mniej agresywny
• nawroty głownie do 3 lat od leczenia

typ dorosly

• 26 - 55% - ma rozrost z atypią
• 4 - 20% ma raka endom

Question 26

jaka mutacja w ziarniszczakach?

Answer 26

95% ma punkotwą mutację w gene FOXL2

• nasila proliferację
• zaburza apoptozę
• zwiększa stężenie aromatazy

Question 27

ziarniszczak - leczenie operacyjne

czy limfadenektomia?

Answer 27

histerektomia, przydatki, omentektomia, wymazy, biopsje otrzewnej, washing

LIMFADENEKTOMIA - nie ma wskazań

Question 28

Ziarniszczak - lecenie uzupełniające

Answer 28

IA-IC - obserwacja, nie wymaga chemoiterapii (MITO-9 - w IC bez korzyści z chemioterapii)

> = II
TK lub BEP (3-6 cykli)

radioterapia - gdy zlokalizowany, nieoperacyjny nawrót

tamoxifen, aGnRH i IA - do rozważenia w leczeniu nawrotu. Najlepsze efekty INHIBITORY AROMATAZY

nawrót - 70% nadbrzusze. Sredni czas 6-7 lat.
20 letni OS - 67 - 83%
Po nawrtocie 5 letni OS 55%

Question 29

guz ze sznurów płciowych z obrączkowatymi cewkami (sex cord tumor with annular tubules)

Answer 29

10% nowotworów
15-30% jest złołsliwych

może produkować: Estradiol, androgeny i progesteron

często Puetz-Jeghers - tu zwykle małe i łagodne

u młodych śmiało można FSS

Question 30

włókniak komórkowy

Answer 30

mały potencjał złośliwoci

3/10 DPW

> 4 DPW –> wskazuje ma włókniakomięsak

Question 31

różne SCST

Answer 31

otoczkowiak - łagodny, rzadko złośliwe.

szkliwiejący guz podścieliska - łagodny. Może produkować E i A

guz z komórek steroidowych - b. rzadki. Głownie androgeny. 20-30% charakter złośliwy

Guz z komórek Leydiga - głównie łagodny, , produkuje głównie androgeny. też może E i hormony kory nadnerczy (zesp Cushinga). Charakterystyczne - krysztalki Reinkego

Question 32

zespóół Meigsa

Answer 32

włókniakootoczkowiak

ascites, płyn w opłucnej (głównie prawa), płyn w osierdziu

usunięcie włókniaka leczy

zesp Pseudo-Meigsa - gdy inny hp: struma ovari, teratoma, guz śluzowy

Question 33

Sertoli-Leydig cell tumor

5 letni OS 70-90%
można FSS

[gynandroblastoma - zwykle łagodny przebieg, składa się z ziarniszczaka i Sertoli-Leydig cell tumor; produkuj E lub A)

Answer 33

75% przed 30 rz

70% - hiperandrogenizm
wysokie stężenia AFP i 17-ketosterydów

Chemia od IB i we wszystkich guzach z niskim zróżnicowaniem lub elementami heterologiczymi (np rete testis - zły czynnik rokowniczy). TK lub BEP

3 formy (złośliwe to ok 25%)

• wysoko zróżnicowane - niezłośliwe
• średni zróżnicowane (niedojrzałe kom Sertoliego
• nisko zróżnicowane (sarcomatoid lub retiform)

powód powstawania - mutacja DICER1 (tez dla gynandroblastoma)

• mutacja w 97% przypadków
• gen koduje endonukleaze RNase II - przekształca prekursor microRNA w aktywny miRNA

u tych osób większe ryzyko cystic nephroma, pleuropulmonarly blasotma i renal sarcoma. Trzeba do genetyka wysłać

Question 34

drobnokomórkowy rak jajnika

Answer 34

Dwa typy
1) hiperkalcemiczny

srednio 24 lata, głónie przed 40 rż (im starsza tym lepiej rokuje)
jednostronny, 15 cm, niskozróżnicowany
określany jako “rhabdoid type”

diploidalny
90% - utacja SMARCA4
wysoka ekspresja EZH2

najczęstszy rak jajnika związany z hiperkalcemią - bóle brzucha, NT, polidypsja, zmęczenie. Wysoki Ca źle rokuje

wariant wielkokomórkowy - złe rokowanie

LDH i CA125 słąbo podwyższone. AFP, CEA, betaHCG - nie

nie zaleca się FSS. Zalecana limfadenektomia

BEP, Ifosfamid i cysplatyna, TK, EP (etopozyd cisplatyna) - wg mnie ten ostatni jest najlepszy

Wg niektórych - najlepza PCAE+VB (cisplatyna, , cyklofosfamid, etopozyd i adriamycyna ew + winbalastyna i belomycyna)

radioterapia - zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej

IA - 5 letni OS 33%
II - IV - 6%…

2) typ płucny
- starsze kobiety
- źle rokuje

Question 35

platynowrażliwość u pacjentek z guzami germinalnymi - czas cut-off

Answer 35

6 TYGODNI

wznowa < 6 tyg - platynooporny
wznowa > 6 tyg - platynowrażliwy

Question 36

leki osłaniające przy cisplatynie

Answer 36

siarczan magnezu
mannitol
amifostyna
duże nawodnienie