nowotwory nienabłonkowe jajnika Flashcards
germinalne i gonadalne - epidemiologia
germinalne 25% guzów jajnika, 3-5% guzów złośliwych szczyt zachorowań u nastolatek większość <30 rż do 20 rż - 70% guzów to nowotwory gerinalne, z tego 1/3 złośliwe więcej u żółtych i czarnych kobiet 5% na podłożu dyzgenezji gonad OC nie wplywa na częstość guzów germinalnych
gonadoblastoma i dyzgenezja gonad
gonadoblastoma prawie w 100% z dysgenetycznej gonady
czyli trzeba kariotyp u pacjentki zrobić
guzy germinalne z gonad dysgenetycznych mają GORSZE rokowanie
mutacja OCT4 w gonadoblastoma zwiększa ryzyko transofrmacji do dysgerminoma
czy guz germinalne są hormonalnie czynne?
czesto produkują beta-hCG –> torbiele tekaluteinowe –> zwiększona ilośc hormonów steroidowych
jakie markery przed leczeniem guzów jajnika
AFP, LDH, hCG
ew CA125, Ca19-9
markery w guzach germinalnych
AFP, LDH, hCG
AFP każdy, oprócz rozrodczaka (dysgerminoma) i kosmówczaka
hCG - rak kosmówki i poliemrbioma (ew rozrodczak)
LDH - rozrodczak i (ew guz pęcherzyka żółtkowego)
mieszany guz - może wszsystkie
leczenie operacyjne guzów gernimalnych
głównie fertility sparing - nawet można rozważyć pozostawienie jajowodu po stronie guza w figo I
usunąć sieć większą (też kwestionują, gdy niezmieniona), biopsję otrzewnej, płyn i wymazy
Fertility sparing również w II - IV
- pozostawienie macicy nie wpływa na OS.
- można też wyłuszczyć guza z jednego z jajników.
- Macicę usuwać po zakończeniu rozrodu
limfadenektomii - nie robić rutynowo. Zrobić, gdy nie chcemy dawać chemii
wszystkie są wybitnie chemiowrażliwe (w neoadjuwancie 85% kompletnych remisji histopatologicznych)
restaging w guzach germinalnych
ewentualnie w dysgerminowa aparent IA i potworniaku niedojrzałym aparent IA - bo przy prawidłowym restagingu można zrezygnować z chemii. Ale b dobra odp na chemie przy wznowie - więc też można obserwować
w innych nie trzeba, bo i tak chemioterapia
second look w germinalnych
rutynowo niepotrzebny, ale
jeśli po leczeniu potworniaka niedojrzałego są zmiany w badaniach obrazowych to lepiej je wyciąć, bo zmniejsza się szansa na:
- zespol rosnacego potworniaka
- zmięsakowacenie pozostawionych tkanek
leczenie adjuwantowe w nowotworach germinalnych
3 kursy BEP (bleomycyna, etopozyd, cisplatyna) to złoty standard.
resekcja nieoptymalna 4-5 kursow BEP
we wszystkich poza dysgerminowa IA i potworniakiem niedojrzałym IA G1
dawka życiowa bleomycyny
270 mg (później samo EP)
wznowa guzów germinalnych
głównie chemioterapia
czesto chemioterapia dużymi dawkami z przeszczepem autologicznym
nadzór po leczeniu guzów germinalnych
dysgerminoma - po 5 latach co roku do 10 lat
rutynowo robić badania obrazowe, MRI i USG. Raczej nie TK, żeby nie naśliwetlać
jeśli we wczesnym stadnium i nie dostała chemioterapii, to badać co 2-4 miesiące do 5 lat, poźniej raz na rok
rokowanie w guzach germinalnych
gorzej rokują gdy rozpoznano po 40-45 roku życia lub przed menarche
najlepiej rozrodczak
najgorzej - guz pęcherzyka żółtkowego
5 letni OS dla
FIGO I - 100%
FIGO IV - 71%
rozrodczak (dysgerminoma; = nasieniak w jądrze)
jedyny promieniowrażliwy z germinalnych; ale się nie stosuje radioterapii (chyba że w nawrocie po chemii)
wszystkie złośliwe
ale różne stopnie złośliwości (atypia)
mutacja KIT - niekorzystny czynnik rokowniczy
postać anaplastyczna i rdzeniowa gorzej rokują
> 10 cm gorzej
wiek > 20 lat gorzej
w gonadzie dysplastycznej –> gonadoblastoma (łagodny guz) –> dysgerminoma
25% przerzuty do węzłów (głównie okołoaortalne górne)
głównie BEP
a gdy niskie FIGO i dobre rokowanie to może być EP lub EC (etopozyd karboplatyna)
nawrtót po BEP –> TIP (paclitaxel, ifosfamid, cisplatyna). znaczenie ma “platynowrażliwość”
guz pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor)
drugi co do częstości po rozroczaku głównie 18 - 22 rż 1/3 przed menarche po 40 rż często współwystepują z rakiem jajnika (możliwa neometaplazja) prawie 100% jeden jajnika
przy rozpoznaniu
50 - 70% - FIGO I
charakterystyczne ciałka Schiller-Duvala
wszystkie pacjentki - adjuwantowa chemioterapia
5 letnie OS - 94% (dzięki BEP)
3 kursy - dobra prognoza
4 - czynniki ryzyka
gdy nie można bleomycyny - VIP (etopozyd, ifosfamid, cisplatyna)
czynnik ryzyka - wolny spadek AFP (jeśli spadek o połowe trwa dłużej niż 10 dni to źle)
Rak zarodkowy
bardzo złośliwy
60% produkuje estrogeny –> przedwczesne dojrzewanie
chirurgia fertility sparing i BEP
polyembrioma (wielozarodkowiak)
ma charakterystyczne ciałka zarodkopodobne w śluzowym zrębie
głównie przed menarche
stosunkowo SLABA odp na chemioterapię
rak kosmówki (z jajnika)
aby odróżnić od kosmówczaka po ciąży trzeba badania molekularne - IHC nie wystarcza
mediana 14 rż
hCG –> przedwczesne dojrzewanie
szybko przerzuty drogą krwionośną - złe rokowanie
tez fertility sparing chirurgia, i póxniej BEP, EMA-CO. Czas trwania zależny od poziomu hCG
mieszane guzy germinalne
min 2
najczęściej z rozdrodczakiem, na drugim miejscu guz pęcherzyka żółtkowego
potworniak niedojrzały
może produkować hormony - przedwczesne dojrzewanie
może być tłuszcz, włosy i zęby
G1-G3 lub low i high grade
IA G1 - obserwacja; od IA G2 - chemia (3 x BEP). Podać szybko po operacji (7 - 10 dzień)
ewentualnie tu second-look - żeby usunąć chorobę resztkową niezłośliwą - zespół rosnącego potworniaka (możliwe wtórne zesłośliwienie)
potworniak niedojrzały jest też związany z gliomatosis peritonei
Gliomatosis peritonei, which is characterized by mature glial tissue in the peritoneum, is a rare condition usually associated with immature ovarian teratoma (1–5) and in rare cases with ventriculoperitoneal shunting (6–8). Pathologically, gliomatosis peritonei is considered to be grade 0 teratoma according to the World Health Organization grading system used for immature teratoma (9). The presence of gliomatosis peritonei, regardless of its extent, is usually not associated with adverse outcomes (10), however, gliomatosis peritonei has been reported to transform into malignant glial neoplasms (11, 12). The origin of gliomatosis peritonei is also poorly understood.
gliomatosis peritonei może też być w dojrzałym potworniaku
struma ovari
do diagnozy musi miec 80% tkanki tarczycowej
zwykle niezłosłiwe,
po menopauzie mogą być złosliwe (15%)
może być tyreotoksykoza - jeśli w formie złośliwej, to złe rokowanie
też rozsiew wewnątrzotrzewnowy - peritoneal strumosis
leczy się radiojodem (trzeba tarczycę usunąć)
monitorowanie - poziom tyreoglobuliny
rakowiak jajnika
pierwotny lub przerzutowy
1/3 daje objawy zespołu rakowiaka (uderzenia gorąca, biegunka, szery nad sercem, nadciśnienie)
w moczu - więcej 5-hydroksyindolooctowego kwasu
w surowicy - więcej serotoniny
szukać ogniska pierwotnego (pomaga immunohistochemia, PET ze znacznikami 68-Ga-Dototate)
Ki67, atypia, martwica - czynniki rokownicze
gdy typ śluzowy - też omentektomia i limfadenektomia. Gorsze rokowanie, można pomylić z Krukenbergiem
leczenie:
- analogi soatostatyny
- chemoteraia
- interferon
- inhibitory mTOR
ziarniszczak - od kiedy chemioterapia
od > IC (czyli od II) - z pytań
nowotwory ze sznurów płciowych i z podścieliska - które z których
sznury płciowe
- komórki zarniste
- komórki sertoliego
podścielisko
- komórki tekalne
- komórki Leydiga
- fibroblasty
Ziarniszczak
- w RM przypominają “gąbkę”
Markery
- inhibina B
- AMH
- estradiol - tylko po menopauzie
- CA125 i HE4 - nieprzydatne
typ młodzieńczy
- 5%
- przed 30 rż. 85% przed pokwitaniem
- mniej agresywny
- nawroty głownie do 3 lat od leczenia
typ dorosly
- 26 - 55% - ma rozrost z atypią
- 4 - 20% ma raka endom
jaka mutacja w ziarniszczakach?
95% ma punkotwą mutację w gene FOXL2
- nasila proliferację
- zaburza apoptozę
- zwiększa stężenie aromatazy
ziarniszczak - leczenie operacyjne
czy limfadenektomia?
histerektomia, przydatki, omentektomia, wymazy, biopsje otrzewnej, washing
LIMFADENEKTOMIA - nie ma wskazań
Ziarniszczak - lecenie uzupełniające
IA-IC - obserwacja, nie wymaga chemoiterapii (MITO-9 - w IC bez korzyści z chemioterapii)
> = II
TK lub BEP (3-6 cykli)
radioterapia - gdy zlokalizowany, nieoperacyjny nawrót
tamoxifen, aGnRH i IA - do rozważenia w leczeniu nawrotu. Najlepsze efekty INHIBITORY AROMATAZY
nawrót - 70% nadbrzusze. Sredni czas 6-7 lat.
20 letni OS - 67 - 83%
Po nawrtocie 5 letni OS 55%
guz ze sznurów płciowych z obrączkowatymi cewkami (sex cord tumor with annular tubules)
10% nowotworów
15-30% jest złołsliwych
może produkować: Estradiol, androgeny i progesteron
często Puetz-Jeghers - tu zwykle małe i łagodne
u młodych śmiało można FSS
włókniak komórkowy
mały potencjał złośliwoci
3/10 DPW
> 4 DPW –> wskazuje ma włókniakomięsak
różne SCST
otoczkowiak - łagodny, rzadko złośliwe.
szkliwiejący guz podścieliska - łagodny. Może produkować E i A
guz z komórek steroidowych - b. rzadki. Głownie androgeny. 20-30% charakter złośliwy
Guz z komórek Leydiga - głównie łagodny, , produkuje głównie androgeny. też może E i hormony kory nadnerczy (zesp Cushinga). Charakterystyczne - krysztalki Reinkego
zespóół Meigsa
włókniakootoczkowiak
ascites, płyn w opłucnej (głównie prawa), płyn w osierdziu
usunięcie włókniaka leczy
zesp Pseudo-Meigsa - gdy inny hp: struma ovari, teratoma, guz śluzowy
Sertoli-Leydig cell tumor
5 letni OS 70-90%
można FSS
[gynandroblastoma - zwykle łagodny przebieg, składa się z ziarniszczaka i Sertoli-Leydig cell tumor; produkuj E lub A)
75% przed 30 rz
70% - hiperandrogenizm
wysokie stężenia AFP i 17-ketosterydów
Chemia od IB i we wszystkich guzach z niskim zróżnicowaniem lub elementami heterologiczymi (np rete testis - zły czynnik rokowniczy). TK lub BEP
3 formy (złośliwe to ok 25%)
- wysoko zróżnicowane - niezłośliwe
- średni zróżnicowane (niedojrzałe kom Sertoliego
- nisko zróżnicowane (sarcomatoid lub retiform)
powód powstawania - mutacja DICER1 (tez dla gynandroblastoma)
- mutacja w 97% przypadków
- gen koduje endonukleaze RNase II - przekształca prekursor microRNA w aktywny miRNA
u tych osób większe ryzyko cystic nephroma, pleuropulmonarly blasotma i renal sarcoma. Trzeba do genetyka wysłać
drobnokomórkowy rak jajnika
Dwa typy
1) hiperkalcemiczny
srednio 24 lata, głónie przed 40 rż (im starsza tym lepiej rokuje)
jednostronny, 15 cm, niskozróżnicowany
określany jako “rhabdoid type”
diploidalny
90% - utacja SMARCA4
wysoka ekspresja EZH2
najczęstszy rak jajnika związany z hiperkalcemią - bóle brzucha, NT, polidypsja, zmęczenie. Wysoki Ca źle rokuje
wariant wielkokomórkowy - złe rokowanie
LDH i CA125 słąbo podwyższone. AFP, CEA, betaHCG - nie
nie zaleca się FSS. Zalecana limfadenektomia
BEP, Ifosfamid i cysplatyna, TK, EP (etopozyd cisplatyna) - wg mnie ten ostatni jest najlepszy
Wg niektórych - najlepza PCAE+VB (cisplatyna, , cyklofosfamid, etopozyd i adriamycyna ew + winbalastyna i belomycyna)
radioterapia - zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej
IA - 5 letni OS 33%
II - IV - 6%…
2) typ płucny
- starsze kobiety
- źle rokuje
platynowrażliwość u pacjentek z guzami germinalnymi - czas cut-off
6 TYGODNI
wznowa < 6 tyg - platynooporny
wznowa > 6 tyg - platynowrażliwy
leki osłaniające przy cisplatynie
siarczan magnezu
mannitol
amifostyna
duże nawodnienie
