pierś Flashcards
współczynnik surowy i standaryzowany
Współczynnik „surowy” zachorowalności (umieralności) określa liczbę zachorowań (zgonów) na 100000 badanej populacji.
Standaryzowany wg wieku współczynnik zachorowalności (umieralności) określa, ile zachorowań (zgonów) wystąpiłoby w badanej populacji, gdyby struktura wieku tej populacji była taka sama jak struktura wieku populacji przyjętej za standard. Jako populację standardową można wybrać standardową populację świata lub Europy
Standaryzowany w Europie niższy niż surowy, a w Afryce wyższy niż surowy
5 letnie przeżycia w piersi
USA - 90%
Europa 82% (to średnia)
Polska 72% (z 2000 - 2007)
BRCA 1 i 2 - jak często mutacje w Polsce i ryzyko życiowe raka piersi
0.5 - 1% (BRCA1 i 2 równa częstość)
ryzyko życiowe raka piersi:
BRCA1 - 57 - 84%
BRCA2 - 45-50%
ryzyko życiowe raka jajnika
BRCA1 - 45%,
BRCA2 - 25% (rzadziej i później nawroty, i o 10 lat później występuje)
Ile raków piersi ma mutacje BRCA1/2 ?
1) BRCA1/2 w 3-5% BC
nosicielstwo - zwiększa ryzyko 10%
56-84% że w życiu zachoruje
2) ogólnie 5-10% BC ma podłoże genetyczne)
- TP53, PTEN, ATM, BRIP1, CHEK2, PALB2 - 2-3 większe ryzyko
Profilaktyka raka piersi u BRCA1/2 carriers
pierwotna (zmniejszenie występowania)
1) tamoksyfen i raloksyfen
oba leki zmniejszają ryzyko zachorowania na raka piersi o 50% u nosicielek mutacji
na świecie stosuje się je po 35 rż. W Polsce brak rejestracji i refundacji
powikłania: zakrzepica i rak endometrium
2) profilaktyczna mastektomia - zmniejsza ryzyko raka o 95%
3) profilaktyczna ovariektomia - zmniejsza ryzyko BR o 50% (nowe badania kwestionują ten wpływ), a jajnika o 80-90%
profilakyka wtórna
co 6 miesięcy badania palpacyjne
RM co rok w grupie 25-30
następnie RM na zmianę z MMR
profilaktyka wtórna raka piersi - skrining
mammografia - zmniejsza ryzyko zgonu o 20%
Polska 50 - 69 rż, co 2 lata
2 projekcje: skośna przysrodkowo-boczna i górno dolną
BIRADS 0 - 2
0 Ocena niekompletna Należy wykonać dodatkowe badania iporównać je zwcześniejszymi badaniami
1 Prawidłowy obraz piersi
Prawdopodobieństwo, że zmiana jest złośliwa — 0%
2 Zmiana łagodna Prawdopodobieństwo, że zmiana jest złośliwa — 0%
BIRADS 3
Zmiana prawdopodobnie łagodna
Prawdopodobieństwo, że zmiana jest złośliwa nie przekracza 2%. Standardowym postępowaniem
jest obserwacja ibadania kontrolne. BIRADS 3 wMMG iUSG jest obecnie wskazaniem do wykonania badania kontrolnego po 6 miesiącach ijeżeli zmiana jest stabilna — po kolejnych
6 miesiącach, anastępnie po 12 miesiącach ikolejnych 12 miesiącach.
Dla kategorii BIRADS 3 wbadaniu MR zaleca się badanie kontrolne po 2–3 miesiącach
BIRADS 4
Zmiana podejrzana
Prawdopodobieństwo, że zmiana jest złośliwa zawiera się wgranicach 2–95%; zalecana weryfikacja mikroskopowa.
WMMG iUSG kategorię 4 dzieli się na 3 podkategorie:
4A — prawdopodobieństwo zmiany złośliwej > 2% do ≤ 10%
4B — prawdopodobieństwo zmiany złośliwej > 10% do ≤ 50%
4C — prawdopodobieństwo zmiany złośliwej > 50% do ≤ 95%
BIRADS 5
Zmiana złośliwa
Prawdopodobieństwo, że zmiana jest złośliwa przekracza 95%.
Konieczna weryfikacja mikroskopowa. Ujemny wynik badania mikroskopowego nie wyklucza
złośliwego charakteru zmiany inie zwalnia zkonieczności wykonania zabiegu operacyjnego.
Jeśli przewiduje się zastosowanie indukcyjnego leczenia systemowego, konieczne jest uzyskanie
rozpoznania histopatologicznego na podstawie materiału pochodzącego zbiopsji
gruboigłowej, biopsji wspomaganej próżnią lub otwartej. Umożliwia to określenie cech morfologicznych
nowotworu (stopień zróżnicowania, obecność ER/PgR iHER2), decydujących
owyborze metody leczenia
BIRADS 6
Rozpoznany rak piersi
Rak piersi potwierdzony wbiopsji przeprowadzonej przed wykonaniem ocenianego badania
piersi MMG, USG czy MR
Badanie piersi w skriningu
bad piersi do 39 r co 3 lata
po 40 co 1 rok, do końca życia
TNM pierś i stopnie zaawanowania
0 = TIS
IA - T1mi, N0
IB - T0 i T1 (< 2 cm), N1mi (mikro w 1-3 węzłach)
IIA - T0 i T1, N1 (przerzuty w 1-3 węzłach, ruchome) lub T2 (2-5 cm) N0
IIB - T2 N1 lub T3 (>5 cm) N0
IIIA - N2 (4-10 węzłów; też nieruchome meta, piersiowe wew lub podobojczykowe)
IIIB - T4 (naciek mięśni, skóry, rak zapalny)
IIIC - N3 (> 10 meta lub nadobojczykowe)
Sam naciek skóry i m. piersiowego większego - NIE spełnia kryteria T4
IV - M1
N - liczba węzłów - pTNM; charakter - cTNM
LCIS w biopsji
tylko ścisła obserwacja
DCIS w biopsji
wycięcie
ekspresja HER2
0 i + = negatywny
++ = trzeba zweryfikować Fishem –> amplifikacja –> można transtuzumab
+++ = dodatni
HER2 - kiedyś złe rokowanie. Ale dziś, gdy są leki to conajmniej takie samo
USG piersi - cechy zmiany złośliwej
wysokość większa niż szerokość (rosną “wzdłuż “przewodu)
cienie akustyczne za zmianą
wnikanie do przewodu
Tomosynteza
i mammografia ze środkiem cieniującym
tomosynteza - kilka projekcji mammografii
MMR i środek cieniujący - dokładność jak MR
wszystkie zwiększają czułość i swoistość mammografi
CA15-3 w raku piersi
to antygen białka PEM (produkt genu MUC1)
III st podwyższony u 40%
w rozsiewie u 75-90%
dobrze koreluje z odp na chemoiterapię w IV st - można podejmować decyzje
wskazania do neoadjuwantowej terapii systemowej (chemio-; hormono- i anty-HER2) w raku piersi
rak triple negative (gdy > 0,5 cm)
rak HER2 dodatni (gdy > 0,5 cm)
rutynowo w IIB (T2 N1 i T3 N0) i III
IIA - czasem (T2 N0 i T0-1 N1)
chyba że guz < 0,5 cm to nie trzeba
po co neoadj? Żeby zrobić BCT lub poprawić wyniki
chemii się nie dzieli na przed i po zabiegu. Całość daje się przed. Jeśli choroba resztkowa i np trójujemny - to adjuvantowa chemia
Gdy rak HER2+ to w neoadjuvancie herceptyna i pertuzumab (Pergeta) razem z chemią. Po operacji tylko herceptyna (łącznie do roku)
BAC i rozmaz wycieku z piersi
BAC - do lamusa, dążyć do hp
BAC - nie rozróżni raka od DCIS
BAC - użyteczny do biopsji węzłów chłonnych pachowywch
rozmaz wydzieliny - czulość niska, 40-80%
Wskazania do biopsji chirurgicznej po gruboiglowej
brak mikrozwapnień w bioptacie
atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa (ADH)
atypowa hiperplazja zrazikowa (ALH) i LCIS ? (Tak w książce)
blizna promienista
zmiany brodawkowate
sporadyczny rak jajnika i hipermetylacja BRCA1
występuje nawet u 15%
gen staje się nieaktywny
hipermetylacja nie występuje w zmutowanych genach BRCA1 (czyli nie ma jej w rakach dziedzicznych)
hipermetylacja –> lepsza odp na platynę
(hipometylacja też wpływa na ekspresję wielu genów)
epigenetyka w raku jajnika
1) inhibitory metylacji DNA: azacytydyna i decytabina (inhibitory metylotransferaz DNA)
2) inhibitory deacetylaz histonowych: kwas walproinowy, worynostat, romidepsyna
3) miRNA
CXCL10, CXCL9, CSCL11
CXCR7 i CXCR4
Her2
Kisspeptyna
w raku jajnika
CXCL10, CXCL9, CSCL11
Działają: immunostymulująco (zwiększają nacieki Til) i angiostatycznie. Ale, w nowotworze działają odwrotnie,
CXCR7 i CXCR4
promują przerzutowanie, proliferację, angiogenezę i tworzenie niszy metastatycznej
HER2 - zły czynnik rowowniczy
Kisspeptyna - reguluje cykl komórkowy. Jej obecność wiąże się z lepszym rokowaniem, szczególnie w raku jasnokomórkowym
HIF1alfa i VEGF - zły czynnik rokowniczy
E-kadheryn - lepsze rokowanie
źródła ascites
guz i nieszczelne naczynia
wydzielina jajowodów
wsteczne miesiaczkowanie
produkty uwalnianie przez makrofagi
BCT - na czym polega
wyniki odległe jak mastektomia, ale częściej wznowy miejscowe : 1% na rok, 10% na 10 lat
wycięcie guza - zostawić klips żeby był boost radioterapii na loże. Sposoby op:
1 - lumpectomia = szerokie wycięcie guza; wymagany margines dla raka - czysty margines (aktualne NCCN) lub 1 mm (z Markowskiej) i 2 mm dla DCIS;
2 - kwadrantektomia - szerszy zabieg, 2-3 cm marginesu i skóra)
wartownik lub limfadenektomia
radioterapia - po 4 tyg, przez 5-7 tyg (gdy śródoperacyjna lub brachyter to krócej). 45-50 Gy na całą pierś + boost na lożę
BCT przeciwskazania
BCT może być w każdej lokalizacji, tez centralnej
rak wieloośrodkowy (kilka kwadrantów) rak wieloogniskowy (jeden kwadrant) - względne p/wsk
guz > 3 cm (Jassem i wsp)
stopień III (I i II tak, ale IIB to już > 5 cm guza)
wcześniej radioterapia piersi (np wznowa po BCT)
rozległe mikrozwapnienia w MMG
duży guz w małej piersi
kolagenoozy skórne
brak zgody
I i II trym ciąży (w III trym można operować, a po ciąży naświetlania)
BRCA1/2
czynniki ryzyka dodatkowych marginesów
rozległość wycięcia wiek pacjentki wielkość guza wieloogniskowość typ zrazikowy
techniki do operacji BCT zmian niepalpacyjnych
kotwiczki i igły - coraz rzadziej ROLL - radioguided occult lesion localization (radioznacznik płynny) 125 I - radzioznacznik stały Magseed - technika magnetyczna RSL - radioactive seed localisation NIRF - podczerwień zastosowanie PET
dodatnie marginesy w piersi?
bezwzględnie operacja
mastektomia ratująca (salvage)
gdy wznowa po BCT to mastektomia
5-letnie przeżycia 50-85%
terapie celowane w raku jajnika - mix
afiberecept - anty VEGF, ale tylko w okulistyce
pazopanib - TKI vegf, fgf, pdgf- Vergote 2019, wydluza pfd, OS nieistotny
nintedanib - TKI vegf, fgf, pdgf - wydłużenie PFS, badanie od Du Boisa, wydluzyl istotnie pfs o pół miesiaca. Głównie w grupie niskiego ryzyka. Bez wpływu na OS
cediranib - TKI fegf, pdghf, c-KIT - we wznowie, wydłużenie PFS, a OS nieistotny
kabozatynib - inh kin tyrozynowej. Tylko 2 faza
trebananib - angiopoetyny - bez wplywu na OS. Zarówno w nawrotowym jak i pierwotnym (TRINOVA-3; tu też bez wpływu na PFS)
fosbretabulina - Vascular disrupting agent - korzyści gdy połączony z bewacizumabem
Farletezumab - ig anty receptorowa folanowego alfa (alfa-FR). Bez wplywu na PFS
Vintafolid - tez anty re dla folianów
TAMs
M1 - IFN-gamma, antynowotworowo
M2 - immunosupresja, przez chemiokinę CCL22 –> stymulują migrację Treg
antygeny TAMs M2: B7H4, CSF-1R
immune checkpoint inhibitors
CTLA4 i PD1 - receptory, ich pobudzenie –> hamuje aktywacje limf i apoptoza
CTLA4 - na naivy Limf Tc i na Treg
PD1 - active T i B cells, NK i Treg,
PDL1 - na APC, CAFs, i komórkach raka
anty CTLA-4 (ipilimumab, tremelimumab)
anty-PD1 (pembrolizumab, nivolumab)
anty-PDL1 (avelumab, darvelumab, atezolizumab)
- JAVELIN study- avelumab - nieistotnie gorsze PFS niz same TK
inhibitory IDO (indoleamine 2,3-dioxygenaze) - działanie immunosupresyjne
badania I i II fazy. Opowiedzi u ok 15-20% pacjentek.
III fazy się toczą
ATHENA study ovarian cancer
4 ramiona: rucaparib (PARP inh) and nivolumab (anty PD-1) rucaparib and placebo, nivolumab + placebo and placebo only.
Chimeric antigen receptor T (CAR-T) cell
komórki T izolowane z krwi, podaje im się przy pomocy wektora wirusowego receptor vs antygenowi raka. Komórki się namnaża i podaje pacjentowi.
taki CAR-T cell nie wymaga prezentacji antygenu w MHC do działania
antygeny w raku jajnika: MUC16 (CA125), mesothelin, HER2 and FRα
początek badań klinicznych
BRCA1 i 2
produktu biorą udział w naprawie dwuniciowych pęknięć DNA w procesie rekombinacji homologicznej.
Mutacjemetylacje w genach BRCA1/2 prowadzą do niestabilności genomu, a fenotyp określa się mianem: “FENOTYP NIEDOBORU REKOMBINACJI HOMOLOGICZNEJ” = BRACANESS
51% pacjentek z rakiem jajnika i mutacją BRCA1 ma ujemny wywiad rodzinny
Najczęstsza mutacja BRCA1
5382insC (c.5266dupC)
65% mutacji w BRCA1/2 to te najczęstrze (z efektu założyciela)
standaryzowany współczynnik umieralności w Polsce i rak jajnika, szyjki i endometrium
jajnika 9,6/100 000 - spada
szyjki 6.46 / 100 000 - spada
trzon 4,16 /100 000 WZRASTA
IA i IB, G1 i G2 - jajnika, po operacji - co robić
obserwacja
czy typ histologiczny wpływa na dokładność stagingu raka jajnika?
niby tak
dokładnijeszy w LGSC a mniej dokładny w HGSC
czynniki ryzyka we wczesnym raku jajnika
obecność grubych zrostów
i inne oczywiste, wynikające z hp i stage: wodobrzusze pęknięcie torbieli jajnika dodatnia cytologia naciek torebki typ histologiczny G (największe znaczenie) podtyb st zaawansowania obustronne zmieny
dokładność intry
czułość - 91-94%
specyficzność - 91,2 - 98%
prawdziwie dodatnie - 98%
border - czułość 66%
odsetek meta do węzłów w aparent FIGO I EOC
5-30% w zalod G i typu hp
robić, po poprawia staging
ale nie wpływa na przeżycie (Maggioni i wspB J cancer 2006)
dodatnie węzły u 22% poddawanych systemowej limfadenektomii przy selektywnej (biopsji) tylko 9 %
w raku jajnika wezły podejrzane/niepodejrzane - jak często przerzuty
niepodejrzane - w 1/3 mają przerzuty
podejrzane - w 87,5% mają przerzuty
odsetek przerzutów do węzłów w raku śluzowym jajnika
blisko 0%
LION study - jakie FIGO
IIB do IV,
czyli do IIA włącznie robić limfadenektomię gdy niezmienione
laparoskopia w jajniku wg ksiązki Wicherka
zmiany o średnim ryzyku złosliwości w ocenie przedoperacyjnej:
- gdy < 40r ż - wyłuszczenie guza
- gdy > 40 - adneksektomia
laparoskopia niby pobrawia wizualizację “trudno dostępnych” miejsc w laparotomii.. takich jak przednia ściania brzucha, zat Douglasa itp
przedoperacyjna laparoskopia zwiadowcza - odsetek prawidłowo zakwlifikowano do cytoredukcji
77 - 100%
odsetek port site metastasis
1-3%
dwa badania pokazują, że te przerzuty nie wpływają na przeżycie
choroba resztkowa w second look laparotomy
5-15% we “wczesnym” stadium
25% w zaawansowanym stadium (gdy pierwotna całkowita cytoredukcja - tak jest napisane)
i 50-70% gdy RDB w czasie pierwotnej op
(tak napisane dane w książce, na oko przecenione)
24% pacjentków, którzy mają klicznicznie remisje, w czasie second look maja chorobę resztkową. Ale operacja i chemioterapia nie poprawia u nich rokowania
ryzyko powikłań okołooperacyjnych w raku jajnika
starszy wiek >= 75 niskie albuminy (< 3 g/dl) mała sprawność pacjentki (ASA >= 3) zakres zabiegu zaawansowanie FIGO
w tej grupie chorych CC = 0 –> skraca życie
inne:
wysokie AlAT i AspAT
demencja
bezwzględne i względne kryteria nieresekcyjnośći raka jajnika
bezwzględne:
- zły stan chorej
- brak zgody
względne:
- zajęcie t, kreskowej górnej
- głębokie naciekanie proksymalnej częsci krezki jel cienkiego
- rozsiane i zlewające się przerzuty do jel cienkiego
- rozległa limfadenopatia (też w klatce piersiowej)
- liczne metą do płuc i wątroby
- naciek więzadłą wątrobowo-dwunastniczego
- naciek pnia trzewnego
- meta do mózgu
SCS wg Aletiego
1 pkt:
- macica
- sieć
- limf miedniczna
- limf okołoaortalna
- peritonektomia miedniczna
- peritonektomia brzuszna
- resekcja jel cienkiego
2 pkt:
- resekcja jel grubego
- przepona
- śledziona
- wątroba
3 pkt
- wytrzewienie tylne z zespoleniem
mało złożóne 1-3
średnio 4 - 8
bardzo złożone >= 8
powikłania po zabiegach cytoredukcyjnych
średnio 20%
śmiertelność 2,2-2.8% (30 dni): sepsa, zator, zawał
CHORUS:
6% po PDS
<1% w IDS
Po IDS częściej krwawienie niż po PDS
W badaniu SCORPION ciężkie powikłania (zgony, reoperacje) tylko w PDS
powrót perystaltyki
jelito cienkie 6-12h
żołądek 24-48h
jel grube 2-4 dni
perystaltykę przyspiesza:
- unikanie mechanicznego czyszczenia
- preop 2h przed zabiegiem
- mniejsza podaż płynów
- wczesne uruchomienie
- wczesne jedzenie
chemiooporność a RD
u pacjentów z makroskopową residual disease - chemiooporność jest 2 x częścniej niż u pacjentów z bez RD (NGR)
HIPEC i NIPEC
temp 39-43
technika otwarta (koloseum, Sugarbakera) i zamknięta
NIPEC : to dootrzewnowa w temp ciała. Tylko dla całkowitej cytoredukcji
RRSO
ukryte zmiany 2 - 13%
sama salpingectomia też zmniejsza ryzyko raka jajnika - o ok 50% ale to nie jest jeszcze potwierdzone w badaniach prospektywnych
po RRSO można podawać HTZ. Dwie analizy wskazują na korzyści z krótkotrwałego stosowania E (w grupie pacjentek po histerektomii; korzyści z E+P niepewne)
Wg Markowsiej - stosować do 50 rż.
w laparoskopii, z otrzewną i 2 cm naczyń jajnikowych. W worku, wcześniej popłuczyny
Wskazania
- BRCA1/2 (HBOC)
- Lynch
- HOC (gdy RAD51-C, RAD51D itp) - też wskazanie
(Cowden Peutz-Jeghers, Li-Fraumeni - nie)
BRCA1 : 35-40 rż
BRCA2 40-45 rż
typy mastektomii
1) radykalna zmodyfikowana mastektomia (Maddena): pierś, powięź mięśnia piersiowego większego, węzły chłonne I i II piętra, zachowanie obu mięśni piersiowych
2) radykalna zmod. met. Pateya - jw. ale z mięśniem piersiowym mniejszym (gdy meta w węzłach drogi Rottera z naciekiem na ten miesień).
3) mastektomia met. Halsteda - z mięśniem piersiowym większym i mniejszym - robimy gdy jest naciek na mięsień
4) mastektomia prosta - bez węzłów
5) Mastektomia podskórna, często bez kompleksu brodawka–otoczka (obecnie raczej z zostawieniem otoczka-brodawka). Oba dobre dla: BRCA cariers, rozległa hiperplazja zrazikowa lub atypia przewodowa, rozległe i bolesne zmiany dysplastyczne, niektóre raki
zawartość dołu pachowego
górne nerwy mięzyżebrowo-ramienne
naczynia i nerwy piersiowo-grzbietowe (nie można odwiedzić kończyny)
nerw piersiowy długi (odstaje łopatka)
nerw piersiowy przyśrodowy
rekonstrukcje piersi - z tkanek własnych i obcych
płat skórno-tłuszczowy na tętnicy nadbrzusznej dolnej
płat wyspowy z mięsnia prostego brzucha
płat z mięśnia najszerszego brzucha
obce: ekspandery, protezy, macierze bezkomórkowe (acelular dermal matrix), siatki syntetyczne
SNB w piersi
gdy klinicznie i w USG niepodejrzane węzły
trzeba usunąć min 3 węzły!
limfoscyntygrafia z 99mTc - dzien wcześniej
ew. dodatkowo błękit (zal od ośrodka)
98-100% wykryty węzeł
7% fałszywie ujemne - skip metastases - dlatego trzeba usunąć powiększone i podejrzane obok wartownika
gorsze wyniki po chemii neoadjuv - ale wciąż SNB po noadjuv możliwy.
najważniejszy czynnik prognostyczny w raku piersi
status węzłów chłonnych
piętra węzłów chłonnych pachowych
poziom I (dolne piętro) – zlokalizowane w dolnej części pachy, wzdłuż zewnętrznego brzegu mięśnia piersiowego większego
poziom II (środkowe piętro) – zlokalizowane w środkowej części pachy, poniżej mięśnia piersiowego większego
poziom III (górne piętro) – zlokalizowane w pobliżu środka obojczyka, nad piersią i wzdłuż wewnętrznego brzegu mięśnia piersiowego większego
usuwamy I i II piętro.
III piętro usuwamy tylko gdy są podejrzane klinicznie meta w II piętrze
musi być 10 węzłów
BCT i SNB - i przerzuty do 2 węzłów chłonnych - nie robic limf. pachowej
Among women with T1 or T2 invasive primary breast cancer, no palpable axillary adenopathy, and 1 or 2 sentinel lymph nodes containing metastases, 10-year overall survival for patients treated with sentinel lymph node dissection alone was noninferior to overall survival for those treated with axillary lymph node dissection
ACOSOG Z0011 (Alliance)
część z tych pacjentek miała radioterapię na pachę a część nie. PTOK zaleca, żeby była radio jesli sa meta 1-2 meta w SLNB a nie usuwamy pozostałych.
Czyli tu radioterapia jest alternatywą dla limf. pachowej
Mikromacierze dla rakow biersi HR+, HER2- i neg limf
OncotypeDX - ERBB2, BCL1, FOXA1, HOX
MammaPrint
Prosigna
używane do kwalifikacji do uzupełniającej chemioterapii w przypadku hormonowrażliwych raków piersi
śródoperacyjna radioterapia piersi
2 możliwości:
1) wczesny boost, i później normalne naświetlanie piersi
2) samodzielne leczenie u pacjentek z niskim ryzykiem nawrotu
Leczenie LCIS - uznawany jest za zmianę ŁAGODĄ
nie jest uznawany za raka czy stan przednowotworowy, więc preferowane postępowanie - OBSERWACJA (badania co 6 miesięcy przez 5 lat, dalej raz na rok, mammografia raz na rok)
1) przypadkowe wykrycie –> obustronna mammografia
2) mastektomia - gdy inne czynniki ryzyka np.: BRCA1 mutacje
3) podtyp pleomorficzny lub gdy martwica –> ma podobny charakter jak DCIS –> wtedy trzeba wyciąć
leczenie wczesnego raka piersi (I i IIst )
czyli do IIA
IIA - T0 i T1, N1 (przerzuty w 1-3 węzłach, ruchome) lub T2 (2-5 cm) N0
1) BCT: wycięcie zmiany, radio,
- gdy węzły niepodejrzane wartownik
- węzły podejrzane w bad klin lub USG –> limfadenektomia
gdy margines dodatni –> trzeba dociąć lub amputacja
2) amputacja (często z pozostawieniem skóry - SSM), wartownik/limfadenektomia
3) guzy powyżej 3 cm –> często neoadjuvant i gdy regresja to BCT (wcześniej trzeba oznaczyć guza)
limfadeketomia pachowa - gdy kliniczne, radiologicznie lub w BAC przerzuty do węzłów
leczenie miejscowo zaawansowanego raka piersi - gdy nie ma szans na rozsądne R0 lub pacjentka chce BCT
te same metody co we wczesnym
Pojęciem „miejscowo zaawansowany rak piersi”
określa się nowotwór wstadium II B (T3N0) i III A–III C
bad przed op: gruba igła, BAC węzłów, USG, RTG, scyntygrafia
zwykle chemia neoadjuvantowa, dalej:
1) BCT (u 30%, bo całkowita remisja nawet 20%)
lub
2) mastektomia –> zawsze adjuvantowa radioterapia na klatkę i okolicę nadobojczykowa, niezależnie od sposobu operacji
lub
3) radioterapia - gdy nie można operować
neoadjuvant to: chemia (gdy triple negative), tez hormony i anty-HER2
wyjściowo T4 –> mastektomia
gdy zapalny –> chemia –> mastektomia bez rekonstrukcji
rak piersi uogólniony i mastektomia
które wskazują na korzyść z mastektomii. Ale nie jest to twarde zalecenie
PTOK - nie zaleca w tym przypadku rytynowych mastektomii
choroba Pageta
to najczęściej DCIS. Zwykle BCT (z kompleksem brodawka-otoczka) lub mastektomia
ukryty rak piersi
gdy przerzuty do ww. pachowych a pierś niepodejrzana
limfadenektomia oraz mastektomia lub radioterapia piersi
rak piersi a ciąża
ciąć można zawsze, ale lepiej po 12 tc
wartownika można, ale b. mało badań, więc się nie robi
mozna neoadjuvantową chemię.
zwykle mastektomia. BCT ew w 3 trymestrze, żeby radio po porodzie
ciąża nie pogarsza rokowania raka piersi a przerwanie ciąży nie poprawia rokowania
podtypy molekularne raka piersi - i leczenie adjuwantowe po operacji
Luminalny = hormonozależny
luminalny A (E+, P+, Ki67, HER-) : Hormony. Chemia gdy meta >4 węzły lub inne cz. ryzyka
Luminalny B HER2-, (E+ i HER -, i albo <20% rec Prog lub wysokie Ki67): hormony i chemia u większośc (zal od ekspresji rec hormonalnych i cz ryzyka)
Luminalny HER2+, (E+ i HER2+): chemia, trastuzumab (guz > 1 cm lub N+, przez 12 m), hormony
Nieluminalny HER2+; EiP-): chemia, trastuzumab (guz > 1 cm lub N+, przez 12 m), bez hormonów
triple negative: chemia
chemia to schematy wielolekowe. A gdy duże ryzyko to sekwencyjne: antracykliny –> taksoidy
nie aktualne
nie aktualne
kiedy hormony w raku piersi?
gdy > 1% komórek ma hormony
1-9% - też hormony, ale dodatkowo chemia
75% ma rec dla hormonów
50% przed menopauzą
gdy są rec dla E i P –> skuteczność hormonoterapii 80%
gdy tylko jeden –> skuteczność 40-60%
terapia hormonalna w raku piersi
1) SERM a) niesteroidowe: tamoxiphen (nie przy zakrzepicy i przeroście endometrium); b) steroidowe: fulwestrant
2) inhibitory aromatazy:
a) niesteroidowe: letrozol, anastrozol - bez różnic, można stosować zamiennie
b) nieodwracalne i seroidowe: eksemestran (głównie jako 2 i 3 rzut)
3) analogi gonadoliberyny: goserelina, leuprorelina, tryptoreilna
hormonoterapia neoadjuvantowa raka piersi
inh. aromatazy skuteczniejsze dla neoadjuv niż SERM
Trzeba 4-6 mies przed op dawać
Niezaleca się u kobiet przed menopauzą (mało skuteczna). Raczej od 60 rż.
hormonoterapia adjuvantowa raka piersi
- gdy małe ryzyko nawrotu to może być jako samodzeilna
- inh. aromatazy skuteczniejsze niż tamoksifen, ale więcej powikłań (osteoporoza, ChNS).
- powikłania tamoxifenu: rak endometrium, zakrzepica (wzgl. p/wskazanie). Korzystnie na kości i ukł krwionośny.
hormonoterapię daje się po chemioterapii
W I linii
1) przed menopauzą
- podstawowy lek - tamoksifen 20 mg/dobę, przez 5-10 lat. przez 5 lat, a gdy dużo przerzutów do w. chłonnych to 10 lat. SSRI zmniejsza skuteczność tamoksifenu
- inhibitory aromatazy (wszystkie) przed menpauzą nieskuteczne – nie są stosowane. Jeśli muszą być to tylko z supersją jajników (analogi GnRH)
- < 35 rż: analogi GnRH + tamoxiphen lub eksemestan. Szczególnie gdy meta i wysokie Ki67. W praktyce też później, gdy duże ryzyko
- gdy inne p/wskazane - można same aGnRH
- gdy młoda kobieta z rozsiewem luminalnego (= hormonozależny) rak piersi – to kastracja farmakologiczna lub chirurgiczna
2 ) po menopuazie (oznaczyć hormony) - też 5-10 lat
- inh. aromatazy bardziej skuteczne niż tamoxifen, więc zalecany gdy większe ryzyko wznowy
- można sekwencyjnie tamoksyfen 2-5 lat, następnie inh. aromatazy (5 lat) - mniejsze ryzyko nawrotu, brak wpływu na OS
- rak zrazikowy - inh. aromatazy dużo lepsze
- po menopauzie też bisfosfoniany (zmniejsza ryzyko meta do kości)
II – linia; gdy progresja np. w badaniach obrazowych, Ale gdy silna progresja w klinice to chemioterapia. Hormonoterpia stosowana do toksyczności lub progresji
- inhibitory aromatazy (gdy wcześniej tamoxifen)
- fulwestrant (podawny domięśniowo)
- eksemestan (dobry, ale ograniczenia refuncacyjne)
W II lini też: inh kinaz CDK4/6: palpocyklib lub rybocyklib – w II linii w hormonozależnym (HER2 ujemny), często razem z fulvestrantem lub IA. Od stycznia 2020. Leki doustnie.
Hormony w neoadjuvancie (inhibitory aromatazy) – po 60 rż, wcześniej hormony raczej nie działają. Jeśli wcześniej to chemia bo chemia działa szybciej
chemioterapia w raku piersi
prawie wszystkie triple negative i HER2+, a pozostałe gdy cz. ryzyka
głównie antracykliny i taksany
np.: doksorubicynya z cyklofosfamidem i następnie taksany - np.: 4 x AC i 12 x paclitaxel (60% pCR).
gdy duże ryzyko (np triple negative i inne cz ryzyka, to można dać karboplatynę do taxolu)
u starszych docetaxel i cyclophosphamid (gdy ryzyko kardiologiczne)
leczenie miejscowo zaawansowanego i rozsiewu - sekwencyjna monoterapia do czasu progresji/toksyczności
rak piersi HER2+
20-25% chorych
nadekspresja HER2 lub amplifikacja genu –> niekokrzystny czynnik rokowniczy
leki:
- Ig monoklonalne: trastuzumab (Herceptyna), pertuzumab
- TKI - lapatinib (można łączyć z trastuzumabem)
- T-DMI (Kadcyla)- trastuzumab + cytostatyk (emtazyna)
Radioterapia po BCT
wydluża OS i zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej
cała piers + boost na guza (gdy niskie ryzyko można bez boosta)
Węzły chłonne - gdy przerzuty w >= 4 węzłach to całą pachę się napromienia
generalnie zawsze (w wybranych ośrodkach na świecie przy niskim ryzyku można odstąpić) lub zastosować Napromieniowanie Części Piersi
Radioterapia po mastektomii
- radioterapię stosuje się po chemoiterapii, razem z HT i trastuzumabem
cała pierś + a gdy N+ to regionalne węzły (bez przymostkowych - bo małe ryzyko wznowy a duże ryzyko ChNS)
wskazania:
1) META do węzłów
- przerzuty do 1-3 węzłów i duże ryzyko
- >= 4 węzłów - zawsze
2) guz > 5 cm (T3) i inne czynniki ryzyka
3) T4 - naciek skóry lub klatki, rak zapalny
4) nieradykalna op lub margines < 1 mm
gdy była neoadjuvantowa chemia i zoperowano, a był miejscowo zaawansowany rak, to też trzeba dać radio, bezwzględu na odpowiedź (bo patrzymy na stopień wyjściowy)
Frakcje w radioterapii piersi
cały czas, dawało się frakcje po 2 Gy
obecnie, standardem są frakcje 2,5 - 2,67 Gy
Wskazania do radioterapii meta w piersi
1) osteolityczne przerzuty do kości
2) przerzuty do kości które bolą (też mieszane i osteoblastyczne)
3) ucisk rdzenia jako powikłanie przerzutów (trzeba w 24-48h zacząć)
4) meta do mózgu i opon m-r (cyber-knife, lub cały mózg gdy liczne)
5) krwawienie z guza
6) rozległa, nieop. wznowa
Pojedyncze meta - zwykle 5-10 frakcji, razem 20-30Gy
Liczne meta - 1 frakcja 8 Gy na meta
rak piersi - wznowy
najczęściej miejscowa
Po BCT - 4-11% wznowa miejscowa w ciągu 10 lat
Po leczeniu raka piersi - ryzyko raka w drugiej piersi wynosi 15% w ciągu 20 lat
raki ER+ i PR+ - częściej wznowy po 5 latach niż wcześniej (str 664 Markowska). Inne raki - wznowa najczęściej po 1-2 lat od leczenia
wczesne wykrycie wznowy nie wpływa na OS
Kontrola po leczeniu raka piersi wg PTOK
1) samobadanie co miesiąć
2) lekarz - co 3 miesiące przez 2 lata, co 6 miesięcy do 5 lat.Poźniej raz na rok
3) MMR raz na rok
4) ginekolog - raz na rok
5) obrazowe, w tym USG i MR piersi - gdy wskazania kliniczne
6) densytometria - gdy duże ryzyko osteoporozy
7) markery - niezalecane
onkofertility - ryzyko gonadotoksyczności w chemii
największe - leki alkilujące (30-60% ryzyko utraty płodności)
średnie - pochodne platyny i antracykliny
najmniejsze - alkalodiy i antymetabolity
bewacizumab - 34% utrata płodności
przeszczep szpiku - prawie 100% niepłodność
onkofertility u kobiet
mrożenie zarodków
mrożenie oocytów - zbliżona skuteczność do zarodków
stymulacja - można z tamoxiphenem lub letrozolem; lepsze niż
pobranie fragmentu jajnika, mrożenie i reimplantacja - eksperymentalna. Możliwa przed POKWITANIEM
aGnRH - wyniki niejednoznaczne. Zalecane przy potrójnieujemnym raku piersi
Onkofertility i BRCA
BRCA-carriers mają obniżoną rezerwę jajnikową
do rozważenia mrożenie zarodków przed adneksektomią
czynniki ryzyka raka piersi (BC)
atypowa hiperplazja
DCIS
późny poród pierwszego dziecka
inne znane. OC w niewielkim stopniu
skala GAILA do oceny ryzyka BC
kwalifikacja do badań genetycznych przy raku piersi
Programy: Gail, Claus, Cuzik-Tyrer, BRCAPRO, BOADICEA, Myriad, Manchester
gdy ryzyko > 10% –> bad genetyczne
Bad w kier BRCA1/2 wg MZ
BRCA1 - 5 mutacji
1) wszystkie z jajnikiem
2) rak piersi przed 50 rż
3) trójujemny, rdzeniasty (takie PyT), wieloogniskowy, obustronny
4) rak piersy po 50 rż, jeśli jeden krewny I lub II st z rakiem piersi
5) gdy duże ryzyko rodzinne, a nie ma możliwości zbadania chorej
BRCA2 nie ma mutacji założycielskich w Polsce. Gdy 5 mut. dla BRCA1 nie wychodzi to NGS (ale muszą być dodatkowe wskazania z wywiadu rodzinnego)
TNM i modifykacje
pTNM - po ocenie matomorfologicznej
ypTNM - po chemii neoadjuwantowej
HP raka piersi
1) 70-80% - rak NST (kiedyś przewodowy)
2) rak zrazikowy - 10%
3) rak mikroinwazyjny
4) cewkowy
5) sitowaty,
6) śluzowy
7) rdzeniasty
4-7 lepiej rokują
Ki67 w raku piersi
Cut-off dla wysokiej i niskiej to 20-29% w zal od laboratorium.
Jest wymagana dla oceny G.
G nie podaje się dla raka RDZENIASTEGO i MIKROINWAZYJNEGO
Badania diagnostyczne w raku piersi
Każda: krew, MMG, USG, RTG klatki
MR piersi gdy:
- rak zrazikowy przed BCT żeby wykluczyć wieloogniskowość
- różnica > 1 cm między MMG a USG
- ca ocultum - tj, meta do węzłów bez guza w piersi
- budowa tłuszczowa
- “zapalenie piersi” - gdy nie idzie, aby wykluczyc raka zapalnego
- podejrzenie wznowy po rekonstrukcji
- przeciek implantu
- ocena odp na chemioterapię
- jako przesiewowe w BRCA i TP53 carriers
III stopień: obrazowanie jamy brzusznej, scyntygrafia, ew PET
MR i czas cyklu
6-14 dzień
min 4 tyg po odstawieniu HTZ
Badanie MR -DWI - jest bez środka kontrasotwego
Meta do w. chłonnych w piersi i neoadjuvant
można zrobić SLNB po neoadjuvancie, ale wg PTOL:
- tylko gdy pełna remisja węzłowa
- muszą być 2 metody znakowanie węzłów
- trzeba min 3 węzły usunąć
trastuzumab i wszystkie leki anty HER
nie daje się z antracyklinami - kardiotoksyczność
w schemacie AC + taksany, trastuzumab daje się gdy rozpoczyna się taksany
trastuzumab można dawać z HT i RT
p/wskazania (dla wszystkic anty-HER)
- frakcja wyrzutowa LK < 50%
- zab rytmu
Trastuzumab + lapatynib/pertuzumab/neratynib –> niewielkie korzyści
bisfosfoniany i rak piersi
przed menopauzą - nic nie dają
po menopauzie - znacznie zmniejszają ryzko meta do kości i zgonu
niezaleznie od rodzaju i dawkowania bisfosfonianiu
zwykle kwas zolendronowy przez 3-5 lat
razem z wit D i prep wapnia
bisfosfoniany też wskazane przy:
- ostrej hiperkalcemii
bisfosfoniany odstawić na 4 tyg przed dentystą - ryzyko martwicy żuchwy
zamiast bisfosfonianów - denosumab
rak piersi u mężczyzny
głównie ER+
tamoksifen najlepszy
AI też można, ale wtedy aGnRH lub orchidektomia
leczenie wznowy miejscowej raka piersi
po BCT - amputacja i wartownik/limfadenektomia
wznowa w dole pachowym - limf + radio
po amputacji - wycięcie i radioterapia
po amputacji i radio - wycięcie i ew. ograniczona radioterapia
nie można operować - radykalna lub paliatywna radioterapia
dalej odpowiednio: HT, ChT, Trastuzumab
uogólniony rak piersi (IV)
1) ER(+) - jeśli przed menopauzą to farmakologiczna lub chirurgiczna kastracja. Następnie - tamoksifen. Gdy progresja –> fulwestrant lub inh. aromatazy. Inne leki: eksemestan, ewerolimus, octan medroksyprogesteronu. Chemia (jednolekowe schematy) tylko gdy szybka progresja, visceral crisis, lymphangitis carcinomatosa, brak odp na HT (jak we wczesnym, tez sekwencyjnie). NIE stosowac HT razem z CHT. Ew HT po chemii
2) ER(-) lub ER(+) ale oporny na HT - chemioterapia. sekwencyjne monoterapie. Też metronomiczna CHT.
3) HER2(+) - jednocześnie trastuzumab (do progresji) i chemia bez antracyklin (do progresji lub skutku). Dodatkowo Pertuzumab
4) ER(+), HER2+ - trastuzumab i anastrozol lub lapatynib i letrozol.
5) trojujemny - chemia
Gdy progresja na trastuzumabie –> lapatynib
meta do kości - jak leczyć?
radioterapia
też RADIOizotopy
aktywność fizyczna a rak piersi
150 min aktywności fizycznej zmniejsza ryzyko zgonu o 24%, a raka piersi o 11%
wzrost BMI –> większe ryzyko zgonu
rzucenie palenia –> spadek o 33% ryzyka zgonu
raki piersi u BRCA carries
zachorowania 37-45 rż
Zwykle G3
przewodowe - 70%
BRCA1 to glównie triple negative - 70-80% - czyli reszta ma receptory dla E i P
natomiast większość BRCA2 ma receptory dla E i P
nadeksresja p53
raki piersi na podłożu mut BRCA1/2 - rokowanie
podobne jak w sporadycznych, 10-letnie przeżycia ok 80%; w innych badaniach w BRCA carierrs są gorsze
fenotyp BRACAness w raku jajnika
ok 30% raków jajnika wykazuje cechy utraty funkcji genów BRCA
postępowanie profilaktyczne w HBOC, HOC i HBC
badnie piersi od 18-20 rż
badznie piersi przez lekarza od 20-25 rż co pół roku
USG piersi od 25 rż - raz na rok
mammografia - od 35 raz na rok
RM od 25 rż (gdy mutacje BRCA)
profilaktyczna mastektomia (gdy mut BRCA)
tamoxipfen (mutacje BRCA lub kliniczny HBOC, w Polsce nierefundowane)
ginekolog 30-35 rż, co roku
USG 30- 25 rż co roku
CA125 30-35 rż co roku
adnexektomia
OC > po 25 rz
dziedziczenie HBOC (BRCA), zesp Lyncha, Peutz-Jeghersa, zesp Cowdena, Zesp Li-Fraumeni
wszystkie autosomalnie dominująco
niedokrwistość w chorobie nowotworowej
głownie chorób przewlekłych
stwierda się niedobóry erytropoetyny - wynikający z działania czynników zapalnych
kryzyko krwotoku w zależności od ilości PLT
20 - 50 tyś - 5%
10 - 20 tyś - 10%
< 10 tyś - 21%
rodzaje wymiotów u chorych na nowotwory
ostre - do 24h od podania lekuw opóźnione - po 24h antycypacyjne - przed podaniem przewlekłe - cały czas przełomowe - pomimo leków p/wymiotnych oporne - jw...
metformiina i rak jajnika
zmniejsza ryzyko zachorowania i obniża śmiertelność u chorujących - badania retrospektywne
prawdopodbonie korzystnie z inh. PARP działają
działanie:
- aktywuje kinazy LKB1/AMPK
- hamuje PI3K
- hamuje mTOR - zmniejsza proliferację, sekrecję VEGF, nasila apoptoze
- hamuje cylinę D1 (hamuje cykl)
- obniża ekspresję białek antyapoptotycznych
- hamuje CSCs
terapie celowane w raku jajnika - mix - 2
inhibitory mTOR
szlak PIK3CA / AKT / mTOR - mutacje w 30% clear-cell i endometrioid OV Ca. Zastosowanie inhibitorów mTOR - II faza badań
anty EGFR (HER2) w raku jajnika
ekspresja receptoró EGFR w 3,5 - 50% raków jajnika
badano cetuksymab, gefitynib, trastuzumab, lapatynib, pertuzumab…. ale odpowiedzi u ok 10%.
Czesto do badań włączano guzy bez analizy ekspresji EGFR…
terapia anty-CSCs
biomarkery CSC: CD44, CD117, CD133, Oct-R, ALDH1A
metformina
salinomycyna - zaburza bilans jonowy Na/K, indukuje apoptozę, wpływa na liczne szlaki. Indukuje apoptozę 40% komórek raka opornych na cisplatynę
enterotoksyna Clostridium perfringens
Katumaksomab (Revomab)
Ig anty EpCAM
do leczenia nawracającego wodobrzusza
Leczenie DCIS
1) BCT - Wycięcie z marginesem 2 mm + radioterapia miejscowa (radioterapia obowiązkowo)
- RT na obszar całej piersi w dawce 50 Gy w 25 frakcjach lub 40 Gy w 15 frakcjach zmniejsza o połowę ryzyko miejscowego nawrotu
- jeśli receptory+ –> dodatkowo tamoxifen lub inhibitory aromatazy
2) mastektomia prosta z biopsją węzła wartowniczego
- gdy rozległe mzinay
- gdy nie można radioterapii pooperacyjnej
- wartownik nie jest obowiazkowy, ale gdy rozległe i wieloośrodkowe zmiany i nie można wykluczyć naciekania, to się go robi
oznaczenie HER2 nie ma wpływu na decyzje w DCIS
glupoty z pytań o piersi
rak zrazikowy piersi - trudny, bo wieloOŚRODKOWY
profilatkyczna mastektomia u BRCA cariers - prosta z zachowaniem otoczka-brodawka i z rekonstrukcją jednoczasową
Krishny clough
I - usunięice fragmentu piersi z guzem bez przemieszczania sąsiednich tkanek
II - usunięcie guza z techniką redukcji piersi
III - usunięcie kwadrantów piersi z guzem i uzupełnieniem defektu odległym płatem transpozycyjnym
ciąża nie jest bezwzględnym p/wskazaniem do BCT - bo w III trymestrze można
