rak endometrium Flashcards
rak endometrium przed 40 rż
4%
rak endometrium - podział molekularny (TCGA)
1) POLE - polymerase e, ultra-mutated tumors
- częsta zamiana C –> A w domenie POLE
- endometrioidalne
- PTEN, PIK3R1, PIK3A, KRAS
- 6-10% przypadków
- często młode kobiety,
- pomimo G3 i IB, LVSI+ najlepsze rokowanie
2) MSI - misrosatelite unstable
- endometrioidalne
- MSI, KRAS
- wysoka ekspresja rec dla progesteronu
- 25% ma wznowę
- pośrednie rokowanie
3) mała liczba kopii - niski poziom somatycznych zmian liczby kopii DNA
- endometrioidalny G1/G2, stabilność mikrosatelitarna, często mutacja CTNNB1
- pośrednie rokowanie
4) duża liczba kopii - wysoki poziom somatycznych zmian liczby kopii DNA (SCNA high)
- surowicze i endometrioidalne G3
- TP53, FBXWamp;, PPP2R1A
- najgorsze rokowanie
- niestabilność chromosomowa
cz ryzka raka endo
zesp Lyncha - ryzyko 40-60% (5% raków PYT, gorsze rokowanie) - tu ryzyko raka endometrium typu I
tamoksyfen po menopauzie (RR 4,0) - przed menopauzą nie zwiększa
tamosifen –> wywołuje polipy endometrialne (w nich ryzyko raka 9% vs 0,5% w populacji ogólnej)
Otyłość - przez TNF (PYT)
BMI - 25 - 30 RR 1,3; gdy > 30 –> 2,5
(ale z wysokim BMI lepiej rokują)
BMI - cz ryzyka każdego raka endo. Też surowiczego i jasnokomórkowego
IUD i IUD-LNG zmniejsza
HTZ ciągły zmniejsza ryzyko. Sekwencyjny HTZ może zwiększać (tak w wytycznych PTGO)
przerzuty do węzłów w raku endom w zal od G i LVSI i wielkość guza
G1 (<5% lite utkanie nowotworu) - 5% miednica, 3 aorta
G2 (5 - 50% litego utkania)
G3 (> 50% litego utkania) - 17% miednica, 28% aorta
ale większa zależność od FIGO niż G
G1, G2 i G3 to odpowiednio
3%, 7% i 7% w IA
15%, 17% i 35% w IB
LVSI(+) - 38%
LVSI(-) - 4%
IA G1/G2 guz < 2 cm –> 0.8%
izolowane meta do węzłów okołoaortalnych - ogólnie 2% w rakach endometrium. Ale w rakach z meta do węzłów 23% ma izolowane to aorty. 50% pacjentek z meta do miednicy ma meta do aorty
pacjenci z meta do węzłów w EC (Guo i wsp 2020)
- 45 - miednica i aorta
- 40 - izolowana miednica
- 15 - izolowana aorta
rak endo - G1 i G2 - jaka diagnostyka?
USG, intra, lub RM –> w celu oceny grubości naciekania mięśnia
rak endo - kiedy można zostawić jajniki?
< 45 rż
endometrioidalny G1
IA (w badaniu śródoperacyjnym)
trzeba usunąć jajowody
Badania pokazują, że to nie pogarsza, a niektóre metaanalizy, że pozostawienie jajników nawet wydłuża OS!
Limfadenektomia - w raku endometirum - zalecenia (wg ESMO, ESGO, ESTRO) i PTGO - są takie same
IA G1 i G2 - niezalecana (wg PTGO można odstąpić)
IA G3 i IB G1/G2 - do rozważenia (prędzej w IB G1/G2 niż IA G3)
IB G3 i raki nieendometrioidalne - zrobić
generalnie w raku niskiego i pośredniego ryzyka nie robić. Limfadenetkomia jest wazna w grupie pośredniego-wysokiego i wysokiego
gdy LVSI+ i zrobisz węzły i nie ma meta –> nie musi mieć tele
gdy IB G3 i zrobisz węzły i nie ma meta –> nie musi mieć chemii
u każdej z FIGO >= II, (tj II, IIIA i IIIB, IIIC i IVA)
IVB - nie robić limfadenektomii (ew jako cytoredukcja)
Laparoskopia vs laparotomia w raku endo - powikłania śród i pooperacyjne
śródooperacyjne - takie samo
pooperacyjne - mniej po laparoskopii
> 65 rż - bez różnic w wynikach
35 BMI - laparoskopia nieopłacalna, bo za duże ryzyko konwersji
Limfadenetkomia w raku endo a OS
Benedetti i wsp. oraz ASTEC trial –> bez korzści
metaanaliza Kim i wsp.
- niskie ryzyko - bez korzyści
- wysokie ryzyko - wydłuża OS
rak endometrium i fertility sparing
rak IA i G1 (musi być RM lub eskperckie USG - wg PTGO - całkowicie wykluczono naciekanie mięśniówki)
oraz rozrost z atypią /EIN
octan medroksyprogesteronu 400-600 mg/dobe
octan megestrolu 160-320 mg/dobę
lub LNG-IUD (mniej prac; ale można łączyć z doustnymi)
po 3-6 miesiącach: łyżeczkowanie, MR lub histeroskopia –> jeśli dobre efekty to szybko dziecko (nawet ART).
szansa na spontaniczna ciąże 28%
z ART 39% (nawet 60%)
odpowiedź u 76%
Nawroty u 24% - zwykle po 1,5 roku
gdy była zakrzepica wcześniej - to dać aGnRH
inh. aromatazy nie dawać, bo mało skuteczne
jeśli brak efektów –> histerektomia
(G2 wg PTGO też… ale nie jako fertility sparing tylko tak sobie:))
rak endometrium FIGO II
prosta histerektomia (wg ESMO, ESGO i ESTRO) + limf miedniczna i okołoaortalna
rak endometrium FIGO III i IVA
Operujemy ZAWSZE gdy jest szansa na R0
korzystna całkowita cytoredukcja - OS ok 42 miesiące
bez operacji 2 miesiące
gdy nie sa się R0 to:
1) chemioterapia (raczej TK) i teleradioterpia
2) chemioterapia neoadjuwantowa i operacja lub radioterapia
rak nieendometrioidalny
leczenie jak w endometrioidalnym, oraz
omentektomia w surowiczym i mięsakoraku (wg PTGO)
w jasnokomórkowy i niezróznicowanym - nie trzeba omentektomii
gdy meta do sieci, to też z więzadłem żołądkowo-okrężniczym i żołądkowo-śledzionowym
leczenie adjuvantowe w raku endometrium FIGO I
albo nic, albo brachy, albo tele, ew tele+ chemia
nie ma opcji brachy + tele w FIGO I!
ryzyko niskie (IA, G1-G2, LVSI-) - nic
ryzyko pośrednie (IB, G1-G2, LVSI-) - tylko brachyterapia.
Po 60 raczej nie stosować nic. W tej grupie RT zmniejsza ryzyko wznowy, ale nie wydłuża OS.
ryzyko pośrednie wyższe (IA/B, G1-G2, LVSI+)
- węzły ujemne - brachyterapia
- brak węzłów - tele (bo LVIS+)
ryzyko pośrednie wyższe (IA, G3, LVSI+/-)
- węzły ujemne (nawet jak LVSI+) - brachyterapia
- brak węzłów;
- LVSI (-) - brachy
- LVSI (+) - tele
wysokie (IB G3, LVSI+/-)
- węzły ujemne - tele (brachy do rozważenia jako alternatywa dla tele)
- brak węzłów - tele, rozważyć chemię
największa korzyść z brachyterapii w endo FIGO I?
grupa o pośrednim wyższym ryzyku
chemioterapia w raku endo wysokiego ryzyka (IB G3)
badania MANGO-ILIADe i NSGO 9501 wskazują na korzyści z chemoradioterapii.
ale ostatecznie jest mało pacjentek i są to analizy retrospektywne - więc chemia nie jest rutynowo zalecana
adjuvantowe w raku endometrium FIGO II
G1/G2 wezły (-), LVSI (-) - tylko brachy
G1/G2 brak węzłów - tele i ew. brachy (gdy naciek na margines)
G3 - tele, ew. brachy (gdy naciek na margines) ew. chemia (szczegónie gdy nie ma węzłów)
adjuvantowe w endometrioidalnym raku endometrium FIGO III
gdy R0 i nieresekcyjny - tele i chemioterapia
podstawa to chemia, a tele dla zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej
adjuvantowe w raku endometrium nieendometrioidalnym
w NCCN serous, clear cell, undif i carcinosarcoma traktowane są jako jedno
surowiczy i jasnokomórkowy
- IA bez LVSI - brachy bez chemii (wg NCCN: chemia i brachy)
- > = IB - tele i chemia
niezróznicowany - chemia i tele
carcinosarcoma
- FIGO I - 50% 5-letnich przeżyć
- chemia z cisplatyną i ifosfamidem po operacji (obecnie TK lepsze wyniki - ASCO 2019)
wznowa raka endo
izolowana w pochwie - radioterapia
rozsiana - chemia, ew dodatkowo radio (w zal. czy była wcześniej)
hormonoterapia w raku endometrium
tylko w zaawansowanym, gdy są receptory. Odp G1 - 37% G2 - 23% G3 - 9%
octan medroksyprogesteronu 200 mg/dobę
octan megestrolu 160 mg/dobę
lub
octan medroksyprogesteronu 400-600 mg/dobe
octan megestrolu 160-320 mg/dobę
rak endometrium - epidemiologia
ok 6500 na rok w Polsce
1700 zgonów
6 na świecie, 4 w Europie i Polsce (piers, płuco, jel grube, endometrium)
5 letnie przeżycia - 78% (85% rasa biała, 66% rasa czarna)
2% że zachoruje w życiu
szczyt 60-64 rż
typy kliniczne raka endometrium (Bokhman)
typ I - raki endometrioidalne i śluzowe. Na podłożu rozrostów (EIN)
mutacje: KRAS, PTEN (najczęstsza, już w rozrostach), b-katenina, PIK3CA, i MMR (to geny MLH1, MSH2, MSH6 i PMS2) powodują niestabilność mikrosatelitarną [MSI] - objawia się np hipermetylacja promotora genu MLH1), zwykle diploidalne
typ II - raki nieendometrioidalne (ser, claro, endo G3) - z POLIPOW lub atrofii na podłożu Serous-EIC. Mutacje: TP53 (najczęściej), p16, ERBB-2 (HER2), inaktywacja E-kadheryny, zwykle niedioploidalne (aneuploidia –> złe rokowanie),
MSI w 75% rakach endo w zesp Lyncha (HNPCC)
białka i rokowanie w raku endometrium
inaktywacja (niska ekspresja) E-kadheryny i beta-kateniny i wysoka ekspresja P-kadheryny - złe rokowanie
czynniki genetyczne w raku endometrium
Lynch (HNPCC) - autosom. dominujący. 3-5% rakow endo; mutacjeie w MMR. ryzyko raka endo jak 40-60% (takie jak jelita)
- od 30-35 rż kontrole co rok (USG, badania i BIOPSJA ENDO)
- badanie CA12 od 30 rż
- po 35-40 rż - histerektomia i adneksektomia
- regularne kolonoskopie
zesp. Cowdena - autosom. dominujący. Mutacja PTEN. Często hamartoma. Ryzyko raka endo 5-10%. Też rak piersi, czerniak. NIE rak jajnika. Polipy i zmiany na skórze. brak wskazań do profilaktycznej histerektomii
BRCA1 - ryzyko raka surowiczego
wiek pierwszego porodu a ryzyko raka endometrium
po 35 rż - > ZMNIEJSZA ryzyko raka endometrium
objawy raka endo
krwawienie 90%
tylko 20% krwawień po menopauzie to rak endo
5% bezobjawowe
bezobjawowy przerost endometrium u kobiety po menopauzie
> 11 mm –> ryzyko raka 6,9% –> skrobać
< 11 mm –> ryzyko raka 0,002%
rak endo - rokowanie w zal od FIGO
5 letnie przeżycia
I- 90% G1 - 93% G2 - 85% G3 - 69% surowiczy - 72% II - 75 - 87% III - 25 - 50% IV - 25%
nieprawidłowa grubość endometrium u kobiet która krwawi
gdy krwawi (trzeba diagnozować)
przed menopauzą > 11
po menopauzie >= 4 mm (< 4 mm ryzyko raka < 1%)
przy HTZ > 8 mm
objętość powyżej 13 cm
MRI i rak endometrium
naciek na szyjkę - sens i spec bliskie 100%
głębokość naciekania myometrium odp: 80 - 70%
wznowa raka endometrium po radiochemioterapii: do roku tkanka włóknista i wznowa wyglądają bardzo podobnie
po roku możliwa lewsza diagnostyka różnicowa
DWI lepsze lub takie samo jak MR z kontrastem
wysoki SUV w PET dla raka endometrium
to czynnik ryzyka wznowy
PET lepszy niż MRI dla przerzutów do węzłów - ale węzeł musi mieć powyżej 5 mm
PET czułość i swoistość 83% i 51%
MRI DWI czułość i swoistość 38% i 96%
histeroskopia i elektrody monopolarne
i jaki deficyt żeby przerwać zabieg
muszą być media nieelektrolitowe
sorbitol, mannitol, 5% glukoaza, glicyna
zabieg przerywamy przy deficycie:
- 1500 płynów nieelektrolitowych
- 2500 płynów elektrolitowych
czynniki prognostyczne w raku endometrium
FIGO G LVSI typ histo wiek rasa - czarna wielkość guza > 2cm obecność receptorów dla E i P
PTEN MSI PIK3CA/mTOR HER2 (głównie surowicze) p53 CTNBB1 p16 aneuploidla DNA (złe rokowanie) trombocytoza stosowanie METFORMINY
PTEN
gen supresorowy
mutacja w 83% raków endo typ 1
mutacja –> podziały komórkowe i
zesp. Cowdena - wrodzona mutacja PTEN (10% ryzyko raka endo)
mutacje korlelują z MSI
mutacja w PTEN wpływa na aktywność mTOR - inhibiotory mTOR mają odp u 20-60% zaawansowanych raków endo
MSI
mikrosatelity - króte powtarzające się fragmenty DNA
mutacje w nich są naprawiane przez geny MMR
beta-katenina
reguluje szlak WNT-beta-katenina
razem z E-kadheryną odpowiada za połączenia komórkowe
w nowotworach - zwiększona kumulacja beta-katenin
wysoka ekspresja - lepsze rokowanie
HE4 w raku endometrium
podwyższoene w IA u 44% a w IB u 94%
czułość i specyficzność HE4 w wykrywaniu raka endometriujm 59% i 92%
rozrost endometrium i stany przedrakowe raka endometrium
Wg WHO 2014 tylko 2 stopnie:
1) rozrost prosty (ryzyko progresji 1%)
2) rozrost z atypią (w innej klasyfikacji EIN)
rozrost z atypią (EIN) - ryzyko progresji 29 - 51%, a 42% ma już raka
EIC - dla raka surowiczego
histeroskopia i diagnostyka endometrium
bardziej do potwierdzenia niż wykluczenia choroby
lepsza do diagnostyki raka niż rozrostu
leczenie rozrostów bez atypii
- obserwacja, zmiana stylu życia
- najlepiej LNG-IUD (przez 5 lat), ew terapia CIĄGŁA medroksyprogesteron 10-20 mg/dobe lub noretysteron 10-15 mg/24h (min 6 miesięcy)
- trzeba robić biopsje (co 6 miesięcy, minimum 2 biopsje)
- histerektomia: gdy nawrót po gestagenach, brak reakcji na gestageny przez 12m, krwawienie dodatkowo
- RCOG nie zaleca ABLACJI w leczeniu rozrostu
- działają też inh aromatazy i aGnRH (je można tylklo 6 miesięcy, nie mają rejestracji na dłużej)
leczenie rozróstów z atypią (EIN)
1) gdy nie chce płodności
histerektomia całkowita (nie LASH, nie morcelacja)
jajniki można zostawić, jajowody nie
później można HTZ z E
2) gdy chce rodzić (zrobić histeroskopię żeby wyklucyć raka)
- IUD-LNG (najlepiej)
- ew gestageny (MPA 400-600/24h, MA 160/24h)
- biopsja po 3 miesiącach (jeśli gestageny po to 2 tyg po krwawieniu):
* odpowiedź kompletna - prawidłowe endometrium
* regresja - rozrost bez atypii
* progresja - z EIN do WDC (well diff. carcinoma - tj G1) lub z WDC do umiarkowanie lub słabo zróżnicowanego raka)
- skuteczność u 60-80%
- po leczeniu biopsje co 3 miesiące - jeśli 2 ok, to co 6-12 miesięc. Jeśli nie chce rodzić to OC
- jeśli chce być w ciąży (szansa 26-60%):
- po leczeniu do ART (szczególnie gdy rozrost bez atypii)
- gdy norma to ciąża naturalna może być
Niezgodnosc w Gradingu między skrobaniem a ostatecznym hp
nawet 40%
ile ma być węzłów usuniętych w raku endo?
min 20
wtedy wykrycie przerzutu mieści się w przedziale 80-100%
LAP2
po laparoskopii przeżycie takie samo, mniej powikłań pooperacyjnych, a śródoperacyjnych takie samo (też u starszych). Też lepsze QoL po 6 tyg
ryzyko konwersji 17-28%. Zal od BMI, wieku. Glównie problem z pozycją Trendelenburga
Patients with clinical stage I to IIA uterine cancer were randomly assigned to laparoscopy (n = 1,696) or open laparotomy (n = 920), including hysterectomy, salpingo-oophorectomy, pelvic cytology, and pelvic and para-aortic lymphadenectomy
brak różnić w OS
radioterapia w FIGO I i II ca endometrii - wpływ na OS i PFS
PORTEC1
ASTEC
PORTEC2
analiza SEER
wydłuża PFS (opóźnia wznowę w miednicy)
nie wpływa na OS
PORTEC1 i ASTEC: tele vs obserwacja -
PORTEC2: tele (rzadziej wznowa wmiednicy) vs brachy (rzadziej wznowa w pochwie). OS taki sam
analiza SEER: > 21 tyś chorych. Jedynie IB (IC) G3 (WYSOKIR ryzyko) zyskuje wydłużenie OS z teleterapii
W badaniu PORTEC1 (tele vs obserwacja) po 15 latach odsetek żyjących w obserwacji byl wyzszy niż po tele (60 vs 52%, P = 0.14).
czy ryzyka wznowy w raku endo
wiek
LVSI
G3
naciek mięśniówki powyżej 2/3 grubości
generalnie TELE jest dla grupy WYSOKIEGO ryzyka, dla innych, tylko jeśli nie miały limfadenektomii
nieaktualne
nieaktualne
badanie PORTEC3
rak endo: IB G3 IA,IB i LVSI+ II i III surowiczy i jasno IB-III
tele vs chemoradioterapia + chemioterapia (tele + cis a następnie 4 x TK)
OS 77% vs 82% (P = 0.034).
ale w analizie podgrup różnica tylko w III i rakach surowiczych
wznowy : distant metastases, w miednicy pojedyncze
kliniczna klasyfikacja raka endometrium (FIGO 1971)
dla pacjentek co nie są operowane - tu TNM też jest ok
I - ograniczony do trzonu IA - jama macicy <= 8 cm IB - jama macicy > 8 cm II - naciek szyjki III - poza macicę (pochwa, przymacicza, przydatki) IVa - pęcherz i odbytnica IVb - odległe
radioterapia i ca endometrii - u nieoperowanych
1) samodzielna brachyterapia
- kliniczne FIGO I - sama brachy tylko gdy niskiecryzyko rozsiewu
- HDR 34-50 Gy w 4-5 frakcjach
- 5 letnie przezycia (bez zgonów innych niż z powodu raka) wynoszą 65-85% (gorzej niż chirurgia)
2) tele i brachy (IB G3, surowiczy, jasnokomórkowy, FIGO II) - gdy duże ryzyko meta do węzłów
- łącznie w pkt A lum na guza gdy w MR- 80 - 100 Gy
U pacjentek nieoperowanych jest wyższe ryzyko zgonu z powodów innych niż rak niż z powodu ca endometrii.
radioterapia w nawrocie
jeśli wcześniej tylko operacja - to mogą dostać radykalną radioterapię z intencją wyleczenia
mięsakorak macicy
chemioterapia:
1) karboplatyna i paclitaxel - dłuższy PFS, OS dłużny nieistotnie. ASCO 2019
2) ifosfamid i paclitaxel - dotychczasowy standard.
Chemio + radioterapia w raku endometrium
- w raku endo wysokiego ryzyka: tele czy chemioradio?
1) ILIADE/MANGO i NSGO-EC/EORTC - tele vs chemio+radio (FIGO IB G3 i >)
chemio+radio:
- wydłuża PFS i OS (cancer specific)
- zmniejsza ryzyko wznowy
- zmniejsza ryzyko zgonu
- ale to glownie analizy retrosepekrywne wiec nie jwst rutybowo zalecana w IB G3
4 kursy chemii. Nie wiadomo czy przed radio czy po radio
2) PORTEC 3 (radio vs chemio+radio) -
- wydłuża PFS
- OS wydłużone - głównie w III i serous
3) Badanie GOG 258 (FIGO III-IVa z ch. resztkową < 2cm)- chemia vs chemio+radio
- przeżycia bz
- mniej toxo w chemii
- mniej wznów odległych w chemii
- czyli raczej sama chemia preferowana
4) badanie GOG-249
rak endo IB G3, II, surowiczy i jasnokomórkowy
brachy + chemia vs tele
OS bz
rozsiany rak endometrium lub przerzuty
Jeśli G1/G2 (i obecne receptory) - preferwane hormony. A chemioterapia przy progresji
Jeśli inny lub large volume metastases - to chemioterapia: TK lepsze niż doksorubicyna/cisplatyna/paklitaxel
GOG209.
Gdy dwulekowy p/wskazany, to monoteraipa : paclitaxel, cisplatyna, karboplatyna lub doksorubicyna
można rozważyć dodatkowo hormony. Nawet 1/3 raków G3 ma receptory dla progestagenów
chemioterapia II linii w zaawansowanym lub nawrotowym raku endometrium
(jeśli jako Ist linię dostała TK)
nawrtót do 6 miesięcy - nie odpowiadają na II linię chemioterapii
> 6 miesięcy - odpowiedź u ok 25%, wydłużenie PFS i OS. Rodzaj cytostatyku nie miał większego znaczenia. Do wyboru:
- NAJLEPIEJ: antracykliny (doksorubicyna)
- paclitaxel weekly
- gemcytabina
- topotekan
- cylofosfamid
- 5 FU
hormonoterapia raka endometrium
ekspresja ER i PR związana - regulują się wzajemnie
najlepsza odpowiedź na gestagen i tamoxiphen gdy ERalfa+
część z PR nie odpowiada na hormony, a część bez PR odpowiada
dobrze zróżnicowane, niskie figo i dioploidalne - zwykle mają PR
zaawansowany lub nawrót rak endometrium i terapia gestagenami
odpowiedz u 20% leczonych paliatywnie
150-300 mg octanu medroksyprogesteronu na dobę (terapia niskodawkowa) w 3 dawkach
lub 160 mg octanu megestrolu (w 2 dawkach)
po 3 miesiąchach kontrola - gdy brak odpowiedzi –> chemioterapia
więcej odpowiedzi na gestageny gdy dodatkowo tamoxifen, ale:
- częściej zakrzepica
- nie przekłada się na OS
zaawansowany lub nawrót rak endometrium i terapia hormonalna inna niż gestegeny
tamoxifen w monoterapii- odpowiedź u 22%
tamoxifen i MPA/MA - odpowiedz u 30% - ale bez
wpływu na OS w porównaniu do samych gestagenów
inh. aromatazy - niezalecane, odpowiedzi < 10%
aGNRH - też kazuistyka, ale można gdy zakrzepica
danazol - niestkuteczny, dużo niepożądanych
w badaniach klinicznych:
- onapriston - angatognsta rPR
- endoksyfen - pochodna tamoxifenu
program do analizy ryzyka w raku endometrium
ProMisE - proactive molecular risk classifier for endometrial cancer
leki badane w raku endometrium
zoptarelina-doksorubicyna (koniugat)
iksabepilon (pochodna taxanów)
bewacizumab - MITO-2 = wydłużenie PFS gdy dawany z TK
inh. kinaz tyrozynowych - (sunitynib, sorafenib, lenwatyni, dowitynib) - bez szału
anty EGFR (erlotynib, gefitynib, cetuksymab, trastuzumab) - tylko II faza
inhibitory mTOR (ewerolimus, temisirolimus ridaforolimus, rapamycyna)- teoretycznie efektywne w mutacjach PTEN
aty PD-1, PD-L1, CTLA-4
pembrolizumab (anty PD-1) - dobre odp w pacjentek z niedoborami MMR
Metformina
metformina i rak endometrium
kobiety na metrforminie rzadziej mają endo ca
metformina:
- hamuje proliferację
- wpływa na szlak mTOR
istotnie mniejsza umieralność u kobiet z ca endo stosujących metforminę (retrospektywne badania)
gdy fertility sparing: MPA + metformina - dobre efekty (małe badania)
QoL w raku endo
limfadenektomia istotnie zmniejsza QoL
laparoskopia - lepszy QoL po 6 miesiącach
po radioterapii na miednice dużo gorsze QoL
lepsze QoL jeśli pójdzie pracowac
HTZ w raku endometrium
nie ma dobrych badań wskazujących, że jest to bezbieczne lub niebezpieczne. Jedno badanie randomizowane 1200 pacjentke - nieistotnie większe ryzyko wznowy i zgonu, ale follow-up 3 lata
ACOG i RCOG mówią, że mozna:
- u kobiet niskim ryzykiem wznowy
- po 1 roku od leczenia
- zawsze indywidualnie
skryning raka endometrium
kobiety z otyłością, PCO, cukrzycą, niepłodnością - co roku USG tv i bad gin
gdy rozpoznany ziarniszczak
trzeba zweryfikować endometrium - np biopsja
jeśli biopsja ok - to nic dalej nie trzeba
rak jajnika i planowany fertility sparing
przy zabiegu zrobić biopsję endometrium
rak piersi i przyjmuje tamoksyfen
nie ma wskazań do badań, jeśli nie ma objawów
minimalne badania przed kwalifikacją do operacji raka endometrium
i) badanie kliniczne, wtym ocenę węzłów PACHWINOWYCH
ii) badanie we wziernikach;
iii) badanie dwuręczne;
iv) badanie per rectum;
v) USG jamy brzusznej;
vi) USG przezpochwowe, ew– USG transrektalne,
vii) ocenę ryzyka wystąpienia zespołu Lyncha
viii)wtym uzupełnienie badań immunohi-
stochemicznych ukobiet przed 45.rokiem życia, jeżeli
mamy prawdopodobny stopień FIGO Ioraz nie pla-
nujemy usuwać jajników.
rak endometrium typ I, prawdopodobnie FIGO I
1) preferowana intra i ocena naciekania mięśnia i szyjki macicy i wtedy decyzja o węzłach
2) a jak nie można 1, to MRI lub eksperckie USG przed operacją
Warianty kliniczne wysokiego prawdopodobieństwa zespołu Lyncha (HNPCC)
- Pacjentki z rakiem endometrium lub rakiem jelita grubego ze stwierdzoną niestabilnością mikrosatelitarną lub wykrytym w badaniach immunohistochemicznych
BRAKIEM ekspresji białek MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
2. Pacjentki z krewnym pierwszego stopnia, który zachorował na raka endometrium lub jelita grubego przed 60. rokiem życia albo ma udokumentowaną przez genetyka (profesjonalne poradnictwo genetyczne) przynależność do rodziny z zespołem Lyncha
- Pacjentki, których krewny pierwszego lub drugiego stopnia jest nosicielem mutacji w genach mutatorowych
Rekomendowany udział chirurgii, chemioterapii, radio-
terapii ihormonoterapii wprocesie leczenia pierwotnego
raka endometrium zgodnie z(EBM) wynosi :
84%, 20,8%, 46% i0,2%
zakres limfadenektomii w raku endometrium
jeśli trzeba robić to miednice i okołoaortalne do lewej żyły nerkowej
wartownik w raku endometrium
technet, błękit lub ICG
powierzchowne (1-3 mm) i głębokie (10-20) na 3 i 9 godz
gdy nie ma po jednej stronie - to limf medniczna z tej strony
tylko FIGO I - wg PTGO gdy niskie ryzyko meta do węzłów
waży ultrastaging - gdy obecne izolowane komórki nowotworowe bez mikro i makroprzerzutów to oznaczamy jako pN0(i+)
wartownik i meta do węzłów w raku endo - gdzie
naczynia chłonne przechodzą nad więzadłem pępkowym, i wartownik najczęsciej przyśrodkowe od zewnętrznych, nad t. biodr wew i w górnym rejonie otworu zasłonowego
2 miejsce - to region przedkrzyżowy
Laparoskopia w raku endometrium wg PTGO
zalecana w FIGO I gdy niskie i średnie ryzyko meta do węzłów (czyli do IB G1/G2 i IA G3)
do rozważenia w IB G3 i II (wg NCCN tu też laparoskopia)
zalecana głównie u otyłych
obserwacja po leczeniu wg PTGO
podmiotowe, przedmiotowe ginekologiczne i CYTOLOGIA…
co 3 miesiące przez 2 lata
co 6 miesięcy do 5 lat
później raz do roku
zespół Lyncha - diagnostyka
kryteria rozpoznana: Amsterdamski I i II, Bethesda i kryteria kliniczne
rozpoznanie: kliniczne. Testy genetyczne zróżnicowane bo wiele mutacji - niepraktyczne
badania kontrolne w raku endometrium wg FIGO
IA G1/B2 - co 6 miesięcy w pierwszym roku, później co roku
IA G3, IB-II - co 3 miesiące w pierwszym roku, co 6 miesiące do 5 lat, następnie raz na rok
IIIA i nieendometrioidalne - co 3 miesiące w 2 latach, co 6 miesiące do 5 lat, następnie raz na rok
rak endometrium < 60 rż - leczenie pooperacyne
Przed 60 rż
Pośrednie ryzyko - IB G1/G2 LVSI (-) - można tylko follow up
pośrednie wysokie - IA G3 oraz IB G1/G2 LVSI+ ale węzły ujemne - można tylko follow up
