Rak jajnika Flashcards
rak jajowodu
w BRCA cariers - najczęstsze miejsce ukrytego raka
w profilatykczych 2,3 - 17%. Dysplazja w jajowodzie u 50% (głównie część dystalna)
Maja 120 razy większe ryzyko raka jajowodu niż bez mutacji
typowy rak jajowodu - gdy jajnik i endometrium bz.
połowa raków surowiczych w miednicy współwystępuje ze STIC
FIGO dla jajnika, otrzewnej i jajowodu jest to samo
objawy raka jajowodu:
krwawienie
wodniste upławy
ból kolkowy
nieprawidłowa cytologia (np.: ciałka piaszczakowate)
triada Latzki (dolor, menorrhagia/leukorrhea oraz tumor) - 15%
wodobrzusze
hp raka jajowodu
70% to surowiczy; ale endometrialne, clear cell, muc i inne też sa
kryteria rozpoznania raka jajowodu (różncowanie z jajnikiem)
- główny uz w jajowodze
- budowa hp odwzrowowuje nabłonek śluzówki jajowodu (brodawki)
- miejsce przejścia łagodnego w złośliwy
- wyraźne odgraniczenie guza od tkanki prawidłowej
- jajniki i endometirum - bez zmian, lub zmiany mniejsze niż w jajowodzie
rak jajnika w zespole Lyncha
60% to FIGO I, zwykle niesurowicze ok 45 rż
ok 10-15% wrodzonych raków jajnika, czyli ok 2% raków jajnika
ryzyko życiowe - ok 10%
20% - synchroniczny rak endometrium
raki jajnika uwarunkowane mutaciami RAD51C, RAD51D, BRIP1, PALB2, CHECK
geny towarzyszące BRCA - odpowiadają za BRACAness syndrome
zesp Peutz-jeghersa
mutaja w STK11, plamy soczewicowate, polipy hamartomatyczne w różnych narzadach
większe ryzyko:
- raka endometrium
- raka szyjki
- jel grube
- żołądek
- trzustka
- SCST - nowotworów ze sznurów płciowych
Zespół HBOC, HBC i HOC
HBOC - gdy piers i jajnik w rodzinie
HOC - gdy tylko jajnik, HBC gdy tylko pierś
to rozpoznanie KLINICZNE, nie genetyczne (można rozpoznać, gdy nie ma potwierdzania w bad. genetycznych)
- rozpoznanie definitywne - 3 zachorowania na raka piersi/jajnika z jednej strony wśród krewnych I i II stopnia (przez linię męską)
- wysoce prawdopodobne
- sytuacje, gdy trzeba rozważyć genetykę
HE4 i jajnik
HE4 wysokie w niewydolności nerek i marskości wątroby
CA125 niezależne od funkcji nerek
HE4 nie wzrasta w endometriozie, niezależny od fazy cyklu, steżenie wzrasta wraz z wiekim
HE4 - moze być bardziej specyficzny niż CA125.
HE4 - tez wzrasta przy nawrocie
nie wzrasta w SLUZOWYM. Wzrasta w surowiczym, endometriidalnym, jasnokomórkowym i w raku endometrium
ziarniszczaki - markery
inhibina B - wysoka czułość i specyficzność (90 i 90%)
inhibina A - niska czułość
AMH - tez wysoka wartość w ziarniszczakach, podobna jak inh. B.
markery w guzach germinalnych
bHCG, AFP i LDH - co 3 miesiące przez 2 lata, co 6 miesięcy przez 3 lata i raz na rok do 10 lat
stężenia inhibiny B, LDH, CEA i CA19.9 a ciąza
nie zmieniają się
zespolenie omijające cienkie-grube
jelito cienkie wszywa się w linii jednej z taśm, conajmniej 10 cm od zamkniętego końca jelita grubego
Homologous recombination
Proces naprawy dwuniciowych pekniec DNA. Min sprawowany przez geny BRCA. Mutacje w BRCA = defect homologicznej rekombinacji
BRCA reversion mutations
To mutacje ktore sprawiaja ze niefunkcjonalny, zmutowany BRCA znow zaczyna fimunkcjonowac prawidlowo. Wtedy pojawiansiw opornosc na PARPi. Tak jest u ok 18% chorych
Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. Moore, NEJM 2019
3 year PFS 60 vs 27%
To pacjentki z HGSOC z mutacja BRCA1
bezwzględne p/wskazania do chemitoterapii
transaminazy > 10 normę
bilirubina > 5 razy norma
GFR < 20 ml/min
karmienie piersią
względne
- neuropatia G2 lub więcej
- stopieńsprawności 4 wg WHO/Zubroad/ECOG
p wskazania do bewacizumabu
- duży zabieg w ciągu 28 dni
- skaza krwiotoczna
- niekontrolowane NT
- zaburzenia zakrzepowo zatorowe
I rzut ch raka jajnika
I rzut: (3 lub 6 cykli we wczesnym, w zaawansowanym 6 [brak danych ze 8 jest lepsze]
1) paclitaxel 175 mg/m2, wlew 3 godzinny (135 mg/m2 wlew 24h - gdy cisplatyna)
docetaxel 60-75 mg /m2
2) karboplatyna AUC 6 (5-7.5) (ew. cisplatyna 75 mg/m2)
co 21 dni
3) Bevacizuab 7,5 mg/m2. 18 podań
paclitaxel - czesto uczulenia. Trzeba podawać w premedykacji GKS i leki p/histaminowe
gdy reakcja to zamiast karbo-paxli (tu często neuropatia; tj gdy np cukrycza, to lepiej dac karbo-docetaxel)
karboplatyna - docetaxel - częściej neutropenia
dose-dense chemotherapy
paclitaxel 80 mg/m2 , 1, 8 i 15 dzień
Karboplatyna AUC6 co 21 dni
37% ryzyko hemotatologicznycne
paclitaxel 80 mg/m2 i
Karboplatyna AUC2 co 7 dni przez 18 tygodni
[ten drugi lepsza tolerancja > 65 rż i schorowanych niz TK co 21 dni)
chemioterapia dootrzewnowa
wg PTGO “z wyboru” w FIGO II-IV z optymalną cytoredukcją
paclitaxel 135 mg/m2 (wlew 3 lub 24 h).
cisplatyna 75-100m mg/m2 IP (dzien 2)
paclitaxel 60 mg/m2 IP w dniu 8
co 21 dni
wydłuża OS i PFS w FIGO III z resztkami < 1 cm (optymalna cytoredukcja)
większa ilosć powikłan; “połowa” pacjentek nie koczy planu
gdy planowana splenektomia - zaszczepić na
H. influenzae
grypę
menongokoki
pneumokoki
po splenektomii - długotrwała chemioterapia
HIPEC - badania
I badanie III fazy (Spiliotis i wsp., ) 120 chorych. Wydlużenie OS: 27 vs 13 miesięcy; P = 0.006. Brak rożnic w OS w zal od platynowrażliwości
obraz TK a możłiwość cytoredukcji
guz w okolicach żołądka > 5 cm i utrata prawidłowej architektoniki jel cienkiego - b. niska szansa na R0
CCR Suagarbakera
CCR0
CCR1 < 2,5 mm
CCR2 2,5 mm - 2,5 cm
CCR3 > 2,5 cm
Peritonektomia całkowita i selektywna
w międzybłoniaku otrzewnej udowodniono że wykonanie całkowitej peritonekotmii wydłuża życie w porównanieu do selektywnej (tylko zmienionej makroskopowo) otrzewnej
czynniki ryzyka raka jajnik
zwiększają
- nosicielstwo BRCA1/2 - 16- 20% raków jajnika
- HNPCC (zesp Lyncha)
- bezdzietność, dlutotrwała stymulacja owulacji, nieskutecznie INF
- HTZ (tak jest - w wytycznych PTGO)
zmniejszają:
- OC
- ovariectomia/salpingectomia
- histerektomia
- karmienie piersią
u kogo badania genetyczne w kier BRCA1/2 z rakiem jajnika?
u wszystkich chorych z rakiem jajnika
nie tylko z surowiczym i endometrioidalnym HG
leczenie operacyjne wg PTGO
wczesny jajnik: tez limf miedniczna i okołoaortalna. Wyrostek tyko gdy zmieniony makroskopowo
DESKTOP III
platynowrażliwy (6 miesięcy) rak jajnika 1st nawrót spełniają kryteria AGO-Score: - dobry stan ogólny ECOG 0 - całkowita cytoredukcja przy 1st zabiegu - ascites < 500 ml
75% - wznowa > roku, 25% (6-12 miesięcy)
35% resekcja jelit, stomia 4%, R0 = 75%
PFS - wyniki
- nieradykalne - tak jak sama chemia-
- R0 - dluższy PFS niż obie
OS
- surgery vs no surgery - 7 miesięcy dłyższy OS (P = 0.02)
- R0 vs no surgery - 16 miesięcy dłuższy OS (P < 0.001)
kiedy nie trzeba dawać chemii w raku jajnika
FIGO IA/IB G1 i G2 (musi być limfadenektomia)
wg tableki z PTGO tylko G1…
czy można IDS w trakcie bewacizumabu?
no pewno że tak
badania ANTHALYA - bewacizumab w NACT zwieksza odsetek resekcyjności w IDS
nieoperowane dla bewacizumabu
histologicznie potwierdzony rak jajnika
guz w przydatkach i stosunek CA-125 do CEA (25:1)
ocena i kontrola po leczeniu - wg PTGO
pierwsze badanie 4 tyg po chemioterapii
trzeba zrobić TK jamy brzusznej i miednicy - ocena wg RECIST
CA125 - przedyskutować z pacjentką; nie trzeba
nie dawać chemii tylko na podstawie wzrostu CA125
leczenie wznowy raka jajnika chemioterapią
cele:
- zwalczenie objawów
- poprawa QOL
- opóxnienie objawowej progresmi
- wydłużenie OS
“uzyskanie odp na chemioterapie” nie jest celem samym w sobie
definicje platynowrażliwości
- platynoniewrażliwość– progresja nowotworu podczas pierwszej liniib- 5,3%
- platynooporność– nawrót do 6 miesięcy po chemii (17,2% pacjentek);
- częściowa platynowrażliwość – nawrót 6–12m (22,7% pacjentek);
- platynowrażliwość– nawrót po 12 m od chemii (33,5% pacjentek)
U3,7% wznowa występuje 60–120 miesięcy po chemii
chemia w platynoopornych
odp 15%
a PFS - 3 miesiące
monoterapia (PLD, topotekan, gemcytabina, weekly paclitaxel)
monochemioterapia (PLD, topotekan, weekly paclitaxel + bewacizumab (AURELIA study) wydlużenie PFS 2 razy. OS też wydłużone (Ale tylko w grupie weekly paclitaxel + Bev)
Nosiciele mutacji BRCA1/2 wprzypadku braku odpowiedzi na leczenie po 2 lub więcej liniach chemioterapii mogą być poddani leczeniu za pomocą rucaparybu wmonoterapii (41) lub po 3 lub więcej liniach olaparybem wmonoterapii (42) (rejestracja wchwili obecnej jedynie wUSA).
chemia u platynowrażliwych (po 6 miesiącach)
ponownie TK
gdy mutacja, odpowiedź (częściowa lub całkowita) - można dać olaparb
gdy odpowiedź na platynę (ale bez potwierdzonej mutacji) to pożna niraparib (obecnie rejestracja tylko w USA)
można też dać:
- liposomalna doksorubicyna + trabektydyna
- liposomalna doksorubicyna + karboplatyna (mniejsze uszkodzenie szpiku, utrata włosów i reakcje nadwrażliwości)
- TK - bewacizumab (badanie GOG213 - wydłużenie OS, P = 0.0447) [ale nie jeśli w I rzycie był BEV podawany, bo to nic nie zmienia - MITO16B].
leczenie podgrzymujące w low-grade serous ov ca
po leczeniu operacyjnym i chemioterapii - zastosowanie inhibitorów aromatazy wydłuża tu PFS.
A w grupie bez cech choroby resztkowej po chemii - również wydłużono OS
kiedy odstępujamy od chemii w raku jajnika
Odpowiedź na chemioterapię drugiej linii ikolejnych linii należy monitorować przy wykorzystaniu markera CA-125 ibadań obrazowych.
Brak odpowiedzi na 2 linie leczenia po stwierdzeniu platynooporności jest wskazaniem do
odstąpienia od chemioterapii.
guzy borderline
brak związku z BRCA i OC
związek z ciążami, jak w rakach jajnika
wariant mikrobrodawkowaty - gorsze rokowanie, 40% ma wznowe
kryterium - brak destrukcyjnej (niszczącej) inwazji podścieliska. Może być mikroinwazja ( do 3 mm i pow 10 mm2). Ale gdy w implantach jest (mikro)inwazją - to juz rak low grade
15% nabłonkowych nowotworó jajnika
60-90% - jeden jajnik
2/3 surowycze, reszta śluzowy
implanty - 90% nieinwazyjne i 10% inwazyjne
1) gdy chce zachować płodność. IA - adneksektomia, IB - adnexectomia i wyłuszczenie guza (ew. wyłuszczenie obu) Po rozrodzie - histerektomia (Markowska 355) a wg PTGO brak wskazań do usuwania macicy po zakończonym rozrodzie!
2) gdy nie chce płodności
FIGO I i II. HTACA, omentektomia, tylko powiększone węzły. FIGO III i IV - całkowita cytoredukcja
Gdy implanty inwazyjne? wg PTGO nie ma wskazań do chemioterapii
8% ma wznowę. W 30% inwazyjny rak
RMI
cut-off > 200
RMI = U x M x CA125
U: torbiel wielokomorowa, el lite, przeruty, ascites, zmiana obustronna
0 lub 1 = 1; 2 lub 5 z ww = 3
M = 1 przed menopauza, M = 3 po menopauzie
FIGO jajnik
IC1 - pękniety przy zabiegu
IC2 - naciek torebki
IC3 - komórki w ascites
IIA - wszczepy na macicy
IIB - wszczepy w miednicy
IIIA1 - meta do węzłów i - <= 10 mm ii > 10 mm IIIA2 - meta mikroskopowe poa miednicą IIIB - meta poza miednicą < 2 cm IIIC - meta poza miednicą > 2 cm IVa - płyn w opłucnej IVB - meta do narządów, też wezły poza miednicę
RECIST 1.1
Odpowiedź całkowita– całkowite zniknięcie zmian. Zmniejszenie wielkości wszystkich węzłów chłonnych <10mm wosi krótkiej.
Równoczesna normalizacja biochemiczna
Odpowiedź częściowa–zmniejszenie ominimum 30% wymiaru guza lub sumy największych wymiarów guzów
Stabilizacja choroby– zmniejszenie wymiarów guza lub sumy wymiarów guzów o<30% lub zwiększenie wymiarów guza lub sumy wymiarów
guzów o<20%
Progresja choroby– zwiększenie oprzynajmniej 20% wymiarów guza lub sumy największych wymiarów guzów (bezwzględny wzrost sumy
wymiarów ominimum 5mm) i/lub pojawienie się nowych zmian
typy kliniczne raka jajnika
wg HP najbardziej niekorzystne HP dla raka jajnika to jasnokomórkowy i niezróżnicowany
typ I - 25%, low grade surowicze, endometriodalne G1, śluzowe, i jasnokomórkowe.
BRAF, KRAS, ERBB2, PTEN, B-katenina, PIK3CA, stabilność mikrosatelitarna. 5 letni OS 55%
Mutacje w benie ARID1A, PTEN i PIK3CA - w rakach na podłożu endometriozy (endometrial i clear cell). Endometrioza w 33% raków endo i clear cell
Typ II - HGSOC, high grade endometrioid, niezróżnicowany, mięsakorak. Mutacje P53, BRCA, CCNE1, metylacje BRCA1, mutacja ABCB1 (koduje białko MDR1), duża niestabilność (mikrosatelitarna) - liczne powtórzenia sekwencji genomu. Czesto ekspresj WT1 i p16
zminy prekursorowe w strzępkach jajowodu
1) SCOUT - secretory cell outhrowth - rozrost komórek sekrecyjnych - niskie Ki67, brak mutacji p53
2) podpis p54 (p53 signature) - pojawienie się mutacji p53
3) zmiany proliferacyjne –> STIL /TILT - serous tubal intraep. lesion lub transitional intraep. lesion of tube
4) STIC / TIC - serous tubale intraepithelial lesion
HTZ i rak jajnik
inne czynniki ryzyka raka jajnika:
- ogłądanie TV
- spożycie mleka i mięsa, mało warzyw
- krótkie sen
- azbest
- wysoki wzrost
- wysokie BMI i wysoka ekspresja leptyny
- polimorfizmy recptorów E i P
HTZ zwiększa ryzyko raka jajnika
E silniej niż EP !
ale gdy do 5 lat to nie ma różnic
ale u pacjentek z rakiem jajnika można stosować HTZ - wydłuża OS
rak endometrioidalny jajnika i rak trzonu
w 15-20% raków endometrioidalnych jajnika stwierdza się raka trzonu macicy
Odpowiedź na leczenie wg CA125
Odpowiedź gdy marker spadnie o 50% i utrzymuje się przez 28 dni
tylko u pacjentek co mają min 70 IU/ml na początku leczenia
progresja gdy wzrost o 2 x nadir lub > 70 IU/ml
HE4 vs CA125
HE4 - czułość podobna, wyższa swoistość. Ogólna wartość CA125 lepsza
HE4 - tez by słaby w śluzowym
HE4 - też rzadziej podwyższony w niezłośliwych i w endometriozie
HE4 - wzrata wraz z wiekiem pacjentki. silniejszy zwizek z wiekiem niż statusem menopauzalnym
HE4 - nie wzrasta w ciąży
wzrasta w niewydolności nere, krążenia, wątroby i płuc
ROMA cut-off
- pezed menopauza - 13%
- po menopaizue 27%
NACT i IDS - typ hp
w japońskim badaniu w grupie PDS istotnie lepiej rak jasnokomórkowy i śluzowy wypadał niż w IDS
platyna u platynoopornych
jeśli jest platynooporny, dostanie II linie , to jako III linia można znów dać platynę
cześciowo platyno wrażliwy rak (progresja 6- 12 miesięcy) - moze lepiej dać nie-platynę a później platynę w III linii?
wg MITO-8 study - to gorsze postępowanie niż od razu platyny w II rzucie
olaparib - tabletki i kapsułki
kapsulki - zarejestrowane tylko u pacjentek z mutacjami BRCA1/2 - one są w Polsce refundowane
tabletki - zarejestrowane w nawrocie platynowrażliwego OV CA - niezaleznie od mutacji
inhbitory PARP
OLAPARIB
SOLO1
Olaparib w I rzucie po TK u pacjentek z mutacjami w BRCA
Zmniejsza ryzyko progresji o 70%. 3 letnie PFS 60% vs 27%
SOLO2 (podobne badanie – Study 19)
Olaparib w nawrocie u platynowrażliwych z mutacjami BRCA1/2 – wydłużył PFS 3 razy
Solo3 rak jajnika
Nawrot platinum sensitove po conajmniej 2 liniach. Olaparib vs non-platinum single-agent chemotherapy (PLD, paclitaxel, gemcitabine, or topotecan) Najdluzszy PFS i najwiekszy RR w olaparib monotherapy
NIRAPARIB – badanie ENGOT-OV16/NOVA
III faza, wydłużenie PFS zarówno w BRCA1/2 mut, jaki i bez mutacji (ale tu wydłużenie PFS [OS jeszcze brak] głównie w grubie z defektem homologicznej rekombinacji). Rejestracja jest dla platynowo wrażliwych (bez względu na mutacje).
Niraparib – często trombocytopenie, u pacjentek z masą ciała < 77 kg i < 150tys plytek – połowa dawki
RUCAPARIB – ARIEL3 – PFS
BRCA1/2 mut – 19 miesiecy
Niedobór homologicznej rekombinacji – 13 miesięcy
Pozostałe – 5 miesiecy
PAOLA-1 – Primary ov ca
2 grupy - TK + bevacizumab + olaparib lub placebo
Wydłużenie PFS, w grupie z BRCA mutacjami, z HR deficiency ale tez w grupie bez mutacji/HR def (tu najmniejsze)
dawki radioterapii przy leczeniu raka jajnika
na brzuch 22,5 - 30 Gy
na miednicę 45 - 50 Gy
nerki - tolernacja 15-18 Gy
śródoperacyjna radioterapia - dawka 10 - 20 Gy na zmianę
HTZ i rak jajnika i nowotwory nienabłonkowe
HTZ zwiększa ryzyko raka jajnika,
ale HTZ po raku jajnika wydłuża przeżycie. Efekt nie jest widoczny w raku endometrioidalnym (ale brak danych, żeby był tu niekorzystny)
nie można w ziarniszczaku
można w germinalnych
nadzór po leczeniu
CA125 nie oznaczać rutynowo
oznaczać CA125 gdy
- jest lub będzie w badaniu klinicznym
- nie można kontrolować co3 miesiące
- rozważa się wtórną cytoredukcję
HE4 - mało badań. Ale prawdopodobnie CA125+HE4 - lepsze w wykrywaniu wznowy
jajnik - fertility sparing
w EOC: 5 letnie przeżycia 98% a 70% ciąże
wyniki leczenia przy spełnieniu kryteriów jak u tych leczonych rad1
Wznowa przy FSS zal od: G1 -7%; G2 - 11%; G3 - 29%ykalnie
fertility sparing: gdy ograniczony do jednego jajnika (IA lub IC (ale zajęty jeden jajnik) i G1/G2
Borderline tez IB (w raku jajnika gdy mamy IB czy można usunąć przydatki i zostawić macicę na transfer? nie praktykuje się tak)
generalnie do 40 rż
EOC
- korzystne hp (śluzowy, endo, mix, surowiczy)
- G1-G2
- kompletny staging: węzły, sięć, biopsje, płyn, wycinki z drugiego jajnika)
- wiek < 40 rż
- chemioterapia? dyskusyjne
ziarniszczak - IC (to sprawdzić w markowskiej)
gonadalnych - tez w FIGO IV
rak jajnika - profilaktyka antybiotykowa
wg ERAS - 1 dawka, podać kolejną gdy T1/2 antybiotyku
wg Wicherka: 3 dawki cefalosporyny gdy dlugy zabieg, duża utrata krwi, wiek, ch. współistniejące. Metronidazol gdy resekcja jelit lub rozlanie treści jelitowej
Rak jajnika LGSC oraz Grade I endometrioid - leczenie pooperacyjne
I rzut to TK
Jako other recommended regimens (poza chemioterapią) – hormonoterapia: IA: anastrzol, letrozol, exemestan) leurolid, tamoxifeh) – gdy nie tolerują lub brak odpowiedzi
LGSC – po leczeniu operacyjnym wg NCCN
FIGO
IA i IB – obserwacja
IC – II: 1) chemioterapia; 2) obserwacja (kategoria 2B), 3) hormonoterapia (IA, tamoxifen, eluprolid)
III- IV: 1) chemioterapia; 2) hormonoterapia (IA, tamoxifen, leuprolid)
meta do węzłów w jajniku
I - 10 - 24%
II - 23 - 50%
III - 53 - 74%
IV - 65 - 75%
pytania z jajnika
nasilenie neuropatii NIE zmniejsza się między kursami
laparoskopia w ciąży - preferowana metoda Otwarta a nie z igłą Veressa
jaki % niedrożność po operacji raka jajnika
11 - 17%
Kiedy w raku jajnika mozna podać tylko 3 kursy chemii?
IA IB IC1 IC2 IC3
zalecane wg PTGO jest 3 - 6 kursów TK
