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OB/GYN - Examen obstétrique > Travail prématuré, Grossesse prolongée & Infection urinaire > Flashcards

Travail prématuré, Grossesse prolongée & Infection urinaire Flashcards

1
Q

Travail prématuré

  • Définir la prématurié
  • Définir un bébé à terme
A

Foetus ou d’un nouveau-né à terme = foetus ou d’un nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles (Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours)

Nouveau-né prématuré = s’il naît avant 37 semai

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Q

Travail prématuré:

  • Comment exprimer sa fréquence?
  • Fréquence au Qc & ailleurs
A

On l’exprime en taux de prématurité ⇒ le pourcentage d’enfants nés avant 37 semaines d’aménorrhée.

  • Ce taux varie énormément d’un milieu à un autre, d’un pays à l’autre: peut varier de 5% à 40% et même plus
  • Au Québec, le taux de prématurité oscille entre 7 et 8% et ne semble pas vouloir diminuer.
  • Les pays européens de l’Ouest et du Nord ont depuis de nombreuses années depuis de nombreuses années les chiffres les plus bas, aux alentours de 5%.
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3
Q

Travail prématuré: Causes (12)

A

1- Rupture spontanée des membranes

2- Infection: on pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’oeuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines. Jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourraient être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorioamionite.

3- Anomalies du produit de conception, aussi bien du placenta que du foetus

4- Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs,

5- Utérus surdistendu : hydramnios, grossesse multiple

6- Mort foetale

7- Insuffisance cervico-isthmique

8- Malformation utérine : utérus didelphe, bicorne etc

9- Anomalie d’implantation du placenta : placenta prævia, décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)

10- Grossesse avec stérilet

11- Maladie maternelle grave

12- Causes inconnues ⇒ _très souven_t, la cause du travail prématuré ne peut être identifiée.

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4
Q

Travail prématuré: élément important de pronostic

A

Un élément important du pronostic est la rupture ou non des membranes

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5
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: éléments dx (2)

A

Le diagnostic du travail se fait sur 2 éléments :

Des contractions utérines régulières

  • L’utérus de la femme enceinte se contracte régulièrement d’une façon normale (contractions de Braxton Hicks) = ces contractions sont habituellement de faible intensité et irrégulières
  • On commencera à s’inquiéter lorsque les contractions surviendront à une fréquence de 4 à l’heure ou plus
  • D’une façon pratique, on suspectera un travail prématuré dès que l’on constatera des contractions régulières à une fréquence de 4 à l’heure ou plus depuis 2 heures ou plus

Une modification du col

  • Pour porter officiellement le diagnostic de travail prématuré, il faut que le col se modifie, soit qu’il s’efface, soit qu’il s’ouvre ou les deux.
  • Si le col ne se modifie pas = faux travail.
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6
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Comment confirmer le diagnostic?

A

Le diagnostic de travail prématuré sera confirmé par l’identification d’une modification du col en présence de contractions utérines régulières. On sera d’autant plus vigilant que la patiente est à risque d’accoucher prématurément (grossesse gémellaire, accouchements prématurés antérieurs).

Le diagnostic de l’âge du foetus est évidemment très important et il faudra en reconsidérer tous les éléments. L’état du foetus et sa présentation devront également être précisés. On aura pour cela souvent recours à l’échographie au chevet.

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7
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Traitement

A
  • Il n’existe pas aujourd’hui de médicament capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.
  • Le traitement de la prématurité doit être axé sur la prévention
  • lorsque le travail prématuré survient, il est souvent déjà trop tard.
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8
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Conduite à avoir si une patiente présente un travail prématuré (9 étapes)

A
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9
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Conduite

2 Rx de tocolyse utilisés de nos jour

A

Nifédipine

  • antagoniste du calcium
  • aide à inhiber les contractions utérines

Indométacine

  • inhibiteur de prostaglandines
  • efficace mais présente des risques pour le foetus comme la fermeture prématurée du canal artériel ⇒ peu utilisé
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10
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Conduite

Transport et soins en cas d’accouchement

A

À ce stade, selon l’âge de la grossesse, le médecin traitant devra se demander si les conditions locales vont permettre de prendre soin du nouveau-né si l’accouchement se produit malgré le traitement entrepris.

⇒ En effet, le meilleur incubateur de transport est l’utérus maternel.

L’accouchement entre 24 et 32 semaines nécessitera idéalement un centre tertiaire, car le nouveau-né va exiger des soins très spécialisés. Certains hôpitaux bien équipés, niveau II, pourront traiter des nouveau-nés entre 32 et 37 semaines.

Le jugement du médecin en périphérie sera parfois mis à rude épreuve afin de décider s’il transférera la patiente en travail prématuré avec le risque qu’elle accouche pendant le transport ou s’il la gardera dans son milieu en sachant que le transfert du prématuré n’offre pas le maximum de chance à l’enfant

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11
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Conduite

Que faire si les mesures ont fonctionné et que le travail cesse?

Nommer un élément de bon pronostic

A
  • On gardera la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos pour essayer que le travail prématuré ne se reproduise pas,
  • L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col.
  • Un col qui mesure 25mm ou plus est un élément de bon pronostic.
  • On utilise la mesure du col à 28 semaines de grossesse et moins
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12
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Conduite

À partir de quand considère-t-on l’accouchement inévitable? Que faut-il alors faire?

A

Si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm

  • on se préparera pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré
  • on administre du sulfate de magnésium aux patientes de 34 semaines et moins = effet de neuro-protection pour le nouveau-né
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13
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Conduite

Que faire si le travail reprend après la cessation des ATB?

A

Si le travail reprend après que l’on a cessé les antibiotiques, on reprendra ceux-ci jusqu’à l’accouchement, ou pour 24 heures si la patiente n’accouche pas

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14
Q

Travail prématuré avec membranes intactes: Conduite

Que faire si l’on réalise que le bébé est en position de siège?

A

césarienne

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15
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Différence avec les membranes non rompues

A

La rupture des membranes vient ajouter un risque, surtout infectieux, au foetus et à la mère.

  • Note: Il faut préciser que la rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail, ce qui veut dire que la patiente perd du liquide amniotique sans avoir de contractions utérines.*
  • Néanmoins, le travail va survenir dans un grand nombre de cas suite à la rupture des membranes*
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16
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Dx (5)

A
  • Clinique:
  • la patiente perd une grande quantité de liquide clair
  • à l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin.
  • Paraclinique
  • test à la nitrazine: le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre.
  • Test de cristallisation en fougère (fern test): la haute teneur en oestrogène du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical.
  • Test au bleu de Nil: le bleu de Nil colore en orange les cellules graisseuses en provenance des glandes sébacées du foetus (ce test n’est valable qu’après 32 semaines) (peu utilisé)
  • Injection de colorant: dans les cas douteux (rarement), on injectera un colorant (indigocarmin) à l’intérieur de la cavité amniotique et on observera qu’une compresse vaginale se colorera en cas de rupture prématurée des membranes.
  • Test d’immunodosages rapides et spécifiques: permettent de détecter, au niveau vaginal, des protéines spécifiques qui ne sont normalement retrouvées que dans le liquide amniotique (peu utilisé)
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17
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Causes

A

Les causes de la rupture prématurée de membranes ne sont pas connues, mais on a remarqué qu’il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines

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18
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Conduite

A

Comme avec les membranes non-rompues mais:

  • On ajoute les tests de diagnostic pour la rupture prématurée des membranes
  • Différence dans l’antibiothérapie
  • A davantage pour but de protéger le foetus et le nouveau-né, mais semble aussi pouvoir prolonger la grossesse
  • Antibiothérapie de routine pour 7 jours: prescrit l’antibiothérapie par voie intraveineuse pendant 48 heures, (Ampicilline et Érythromycine), suivie pendant cinq jours d’une antibiothérapie par voie orale (Amoxyl et Érythromycine)
  • Est cessé si accouchement a lieu
  • Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques)
19
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Conduite entre 24 et 34 6/7 semaines

A
  • Injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la maturation des poumons du foetu. Injection qui devra être répétée 24 heures plus tard,
  • Tocolyse est prescrite dans ce cas pour laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir sauf s’il y a des signes d’infection
  • Là encore, dépendant de l’âge de la grossesse, le médecin devra penser à transférer sa patiente dans un milieu spécialisé. Dans la majorité des cas, la patiente va entrer en travail et on l’accouchera en se préparant à prendre soin du nouveau-né prématuré qui risque en plus d’être infecté
20
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Conduite si accouchement ne se produit pas

A

Cette infection pourrait même, de proche en proche, menacer la mère. Pour cette raison, surtout en présence de population à risque d’infection, de nombreux auteurs préconisent l’évacuation utérine, pénalisant ainsi l’enfant. Cependant, dans nos milieux, on a remarqué que l’infection, sans vouloir en minimiser le risque, est rare, ce qui nous permet d’être plus conservateur:

  • Hospitalisation
  • Repos
  • Pas d’examen intracervical à moins que ne surviennent des contractions utérines régulières, en effet, l’examen intracervical peut favoriser l’infection et entraîner des contractions; on préfère l’examen au spéculum.
  • Dépistage de l’infection; chez la mère (fièvre, formule blanche et chez le foetus tachycardie foetale).
  • Comme dans notre population et dans nos hôpitaux l’infection est rare, on cherche à aller le plus loin possible pour que le foetus soit le plus mature au niveau pulmonaire. Pour nous, le risque de prématurité (membrane hyaline) est plus grand que celui de l’infection*
21
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Entre 24 et 34 6/7 sem

  • Conduite si travail survient
  • Conduite si signe d’infection
A
  • Si le travail survient: on n’essaiera pas de l’arrêter, par contre on prescrira une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement,
  • Au moindre signe d’infection maternelle ou foetale: on arrête la grossesse, autant que possible par voie vaginale; l’antibiothérapie sera reprise lors du déclenchement
22
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Conduite

  • Entre 34- 36 semaines
  • Au-dessus de 36 semaines
A
  • Entre 34- 36 semaines la conduite idéale n’est pas encore claire, c’est du cas par cas.
  • À plus de 36 semaines lorsque les membranes sont rompues on déclenche le travail

L’antibiothérapie à large spectre sera prescrite dès le début du travail et poursuivie jusqu’à l’accouchement

23
Q

Travail prématuré avec membranes rompues: Surveillance et conduite envers le nouveau-né

A

1) Dans tous les cas, le nouveau-né devra être surveillé de près

  • il est en effet, à risque d’infection
  • mais aussi d’hypoplasie pulmonaire car ses mouvements respiratoires peuvent avoir été limités par le manque de liquide amniotique dans la cavité utérine.

2) On administrera de façon systématique une antibiothérapie au nouveau-né en présence d’une rupture prolongée des membranes.

24
Q

Grossesse prolongée: Définition & Fréquence

A
  • Après 42 semaines de grossesse.
  • Peu fréquente, environ 3% des grossesses.

Importance, là encore, de bien connaitre l’âge de la grossesse. Il ne faut pas méconnaître les grossesses véritablement prolongées car cela peut être dangereux pour le foetus, mais il ne faut pas non plus tomber dans l’excès et déclencher toutes les patientes qui dépassent 40 semaines

25
Q

Grossesse prolongée: Causes

A
  • Dans la majorité des cas = cause est inconnue.
  • l’anencéphalie: maintenant souvent diagnostiquée par l’échographie au premier trimestre et la grossesse est alors interrompue dans la majorité des cas
  • la déficience en sulfatase placentaire (très rare)
  • la grossesse extra-utérine abdominale: très rare et maintenant diagnostiquée par l’échographie systématique.
26
Q

Grossesse prolongée: Effets sur le foetus

A
  • Le foetus peut continuer à croître régulièrement et ne pas se ressentir de la prolongation de la grossesse. Ainsi, il peut devenir très gros et l’accouchement, surtout les épaules, pourra être difficile,
  • Le foetus peut, au contraire, présenter un retard de croissance (RCIU), avec tout ce que cela comporte
27
Q

Grossesse prolongée: Conduite à tenir

A
  • On a tendance dans nos hôpitaux à être interventionniste, c’est-à-dire à déclencher le travail à 41 semaines. On ne déclenche pas le travail normalement sans une indication médicale avant 41 semaines de gestation.*
  • Néanmoins, la grossesse vraiment prolongée peut être dangereuse pour le foetus, il va donc falloir surveiller de très près.*

Voici la conduite recommandée :

  • Bien revoir tout le dossier clinique et l’échographie précoce pour s’assurer de l’âge de la grossesse.
  • Après 41 semaines de grossesse:
  • soit on commence à exercer une surveillance étroite du foetus
  • soit on déclenche le travail
28
Q

Grossesse prolongée: Conduite

Surveillance étroite

A
  • On demande à la mère de compter tous les jours les mouvements actifs de son foetus pendant une période de temps définie, en général deux heures, pendant lesquelles le foetus devra bouger au moins 6 fois.
  • On prescrit des profils biophysiques aux 2 à 3 jours en portant une attention particulière au volume du liquide amniotique en association avec des tests de réactivité foetale.
  • En principe, on continue cette surveillance jusqu’à ce que la patiente accouche, que les mouvements foetaux diminuent, que le profil biophysique se détériore ou que le TRF soit anormal dans quels cas on procède au déclenchement.
29
Q

Grossesse prolongée: Conduite

Déclenchement du travai;l

A
  • Néanmoins, en pratique, passé 41 semaines, le travail sera déclenché pour la plupart des patientes.
  • On peut utiliser le score de Bishop pour établir un pronostic du déclenchement
  • Options si le col est mature : une amniotomie (rupture artificielle des membranes) suivie si nécessaire d’une perfusion d’ocytocique ou une perfusion d’oxytocine peut être débutée d’emblée suivie d’une amniotomie en cours de travail.
  • Options si le col n’est pas mature :
  • l’application de prostaglandines dans le vagin ou dans le col peut être très utile pour faire mûrir le col ou on peut préparer le col par l’installation intra-cervicale d’un ballonnet.
  • Une fois le col mature, on pourra procéder à une amniotomie ou débuter une perfusion d’oxytocine tel que déjà écrit.
30
Q

Grossesse prolongée: Conduite

Que faire si la mère souhaite attendre le déclenchement?

A

Si la patiente désire attendre pour le déclenchement, on continuera la surveillance foetale comme décrite plus haut : décompte des mouvements foetaux, profil biophysique, TRF.

On ne dépasse pas 42 semaines cependant

31
Q

Infection urinaire: pourquoi est-elle fréquente en grossesse?

A
  • La grossesse entraîne, par ses hormones et par des facteurs mécaniques, des dilatations au niveau des calices, des bassinets et des uretères. Ces dilatations sont plus marquées du côté droit (dextrorotation de l’utérus à cause du sigmoïde).
  • L’utilisation d’une sonde vésicale ou de cathétérismes en grossesse ou en cours de travail facilitent aussi l’infection urinaire
32
Q

Infection urinaire: Pourquoi est-il important de la dx/traiter en grossesse?

A
  • Est souvent asymptomatique mais il est important de la diagnostiquer et de la traiter car elle peut s’aggraver, donnant une pyélonéphrite aiguë.
  • semble jouer un rôle dans la prématurité (symptomatique ou non)
33
Q

Infection urinaire: Prévalence

A

Très variable, aux alentours de 3%, souvent sous forme de bactériurie asymptomatique

34
Q

Infection urinaire: Les 2 types

A
  • Bactériurie asx
  • Pyélonéphrite aigue
35
Q

Infection urinaire: Dx de la bactériurie asx

A
  • Bactériurie ˃ 1000 000 / ml du même microbe (colibacille)
  • Technique du prélèvement à “mi-jet”
  • D.C.A (décompte, culture, antibiogramme) systématique à la première visite de grossesse et à 28 semaines lors de la routine 2
36
Q

Infection urinaire: Bactériurie asx

Risques pour les patientes

A
  • les patientes avec une bactériurie asymptomatique peuvent développer une infection aiguë qu’on appelle pyélonéphrite
  • Pour la mère: risque d’infection chronique qui, à la longue, peut retenir sur la fonction rénale
  • Pour le foetus: un risque de prématurité
37
Q

Infection urinaire: Bactériurie asx

Traitement

A

En grossesse, toutes les infections urinaires doivent être traitées même si la patiente est asymptomatique

  • En externe
  • Médicament de choix: l’Amoxicilline, mais aussi les Céphalosporines et les Sulfamidés (toujours vérifier l’antibiogramme!!)
  • Pas de sulfamidés après 32 semaines ou chez une patiente à risque d’accouchement prématuré
  • On traite pendant 7 à 10 jours et on vérifie que les urines sont stériles par une culture urinaire de contrôle
  • Possibilité de récidive
  • Investigation des voies urinaires après la grossesse si l’infection récidive fréquemment
38
Q

Infection urinaire: Pyélonéphrite

Présentation clinique et DDX

A

Clinique

Douleur aigue, soudaine, le plus souvent du 3ième trimestre :

  • Dysurie, douleur lombaire, le plus souvent du côté droit
  • Frissons, nausées, vomissements, température en dent de scie
  • Points urétéraux très douloureux
  • Le germe en cause le plus souvent le colibacille (Escherichia coli)

Diagnostic différentiel :

Appendicite, travail obstétrical, DPPNI, nécrobiose aseptique d’un myome

39
Q

Infection urinaire: Pyélonéphrite

Traitement

A
  • Hospitalisation
  • Antibiothérapie intraveineuse (Ampicilline, Céphalosporines, Gentamycine)
40
Q

Infection urinaire: Nommer 3 ATB pouvant être dangereux en grossesse

A
  • Sulfamidés ou Sulfonamidés
  • Tétracyclines
  • Aminoglycosides
  • Chloramphénicol
41
Q

Infection urinaire: Danger agents infectieux

Sulfamidés

A
  • Sulfisoxazole, sulfaméthoxazole, sulfadiazine, sulfaméthizole.
  • Leur utilisation première est le traitement de l’infection urinaire.
  • Peuvent être utilisés pendant la grossesse, mais comme ils entrent en compétition avec la bilirubine au niveau du foie foetal pour être conjugués et éliminés ⇒ à éviter pendant le 3ième trimestre.
    • Pourrait, en effet, en résulter une hyperbilirubinémie avec ictère, particulièrement chez le prématuré
42
Q

Infection urinaire: Danger agents infectieux

Tétracyclines

A
  • Tétracycline Hcl, doxycyline, minocycline.
  • Peut entraîner chez l’enfant une perte de l’émail des dents de lait, ainsi que, plus rarement, des défauts de croissance des os longs.
  • Chez la mère, on a décrit des cas d’atrophie aiguë du foie.
43
Q

Infection urinaire: Danger agents infectieux

Aminoglycosides

A
  • Streptomycine, Kanamycine, Gentamicine, Tobramycine, Amikacine, Nétilmicine.
  • Tous ces agents sont ototoxiques et néphrotoxiques.
  • Doivent être utilisés avec prudence en grossesse ⇒ Une surveillance étroite est nécessaire (dosags)
44
Q

Infection urinaire: Danger agents infectieux

Chloramphénicol

A
  • Utilisé contre les salmonelles
  • Dangereux pour le foetus et le nouveau-né: peut entraîner une aplasie médullaire.
  • “gray baby syndrome” ⇒ après administration de chloramphénicol à des prématurés ou des nouveau-nés.

OB/GYN - Examen obstétrique (12 decks)

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