Travail obstétrical normal - Théorie Flashcards
Travail spontané: Définition
= événement physiologique comportant une séquence de changement dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et même plusieurs semaines
Ce processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour en arriver à l’expulsion du foetus et du placenta
Travail spontané: Décrire brièvement la physiologie
Les changements biochimiques des tissus du col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col:
- L’utérus, essentiellement constitué de fibres musculaires lisses (myomètre), est un organe extrêmement contractile et il est vraiment remarquable qu’il se laisse aussi facilement étirer et dilater tout au long de la grossesse
La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation utérine.
Ainsi le travail survient lorsqu’il y a:
- une régulation à la baisse des voies qui favorisent la quiescence utérine conduisant à une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myometriale
Décrire les 4 phases physiologiques de l’acticité utérine
1- Inhibition active : Pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :
- Progestérone
- Prostacycline
- Relaxine
2- Activité myomètre : À l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse entre autres aux oestrogènes
3- Phase de stimulation : Suite à la préparation de l’utérus, il devient prêt à contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques :
- Prostaglandine E2 (PGE2)
- Prostaglandines F2 (PGF2)
- L’oxytocine
4. l’involution : La diminution du volume de l’utérus après l’accouchement s’effectue grâce à l’action de l’ocytocine.
Quel est le facteur repsonsable du début du travail?
Le facteur responsable du début du travail demeure inconnu mais plusieurs éléments sont impliqués:
- Oestrogènes
- Ocytocine
- Corticostéroides
- Prostaglandines
Il est aussi possible que le foetus contrôle le moment du début du travail.
Indépendamment du fait que le déclencheur provient de l’intérieur ou de l’extérieur du foetus, la voie finale demeure dans les fibres musculaires de l’utérus (myomètre).
Rôle en grossesse/travail: Oestrogènes
- agissent en augmentant le nombre de récepteur utérotonique.
- Le placenta est sa principale source de biosynthèse pendant la grossesse
Rôle en grossesse/travail: Ocytocine
- synthétisée dans l’hypothalamus et libérée du lobe postérieur de l’hypophyse de manière pulsatile.
- Agit au niveau de la cellule myometriale en libérant du calcium.
- Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas significativement durant la grossesse MAIS la concentration des récepteurs myométriaux augmentent de 100-200 fois pendant la grossesse.
- Peut aussi être synthétisée et est très utile pour le déclenchement et la stimulation du travail ⇒ très peu efficace pour les interruptions de grossesse du premier et deuxième trimestre
- Pas certain qu’elle joue un rôle important dans la physiologie du début du travail normal
Rôle en grossesse/travail: Corticostéroides foetaux
- Produits au niveau des surrénales foetales stimuler par la CRH (Corticotropin Releasing Hormone) secrétée par le placenta.
- Passent facilement à travers le placenta dans la circulation maternelle
- Rôle exact est mal connu: ils pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques (prostaglandine).
Rôle en grossesse/travail: Prostaglandines
- Surtout les prostaglandines F2alpha (PGF2) et E2 (PGE2)
- Jouent certainement un rôle primordial dans le déclenchement spontané du travail et ce quel que soit l’âge de la grossesse.
- Impliquées autant dans l’apparition des contractions utérine, dans la maturation cervicale et dans l’augmentation de la sensibilité myométriale à l’ocytocine
Contraction utérine: Qu’est-ce que les contractions de Braxton-Hicks? Quel est leur rôle?
- Petites contractions irrégulières et indolores
- Plus la grossesse avance, plus elles sont fréquentes
- La patiente sent son utérus se durcir
- Rôles: surtout dans les dernières semaines de la grossesse, jouent un rôle important dans la préparation de l’utérus au travail de l’accouchement
- Formation du segment inférieur
- Modifications du col, centrage, effacement, dilatation
Contraction utérine: Qu’est-ce que le segment inférieur? Quand se forme-t-il?
Anatomiquement = l’isthme utérin, c’est-à-dire la portion de l’utérus qui se trouve entre le col et le corps
⇒ va s’étirer et s’amincir, pouvant devenir très mince
- Cette formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre
- Formation tôt (deuxième trimestre): svt dans les cas de gros contenu utérin (gémellaire, hydramnios), ou de travail prématuré,
- Formation pas avant le début du travail: surtout dans le cas de patientes multipares,
- Le plus souvent: le segment inférieur se forme lors des dernières semaines de la grossesse ainsi que pendant le travail
Contraction utérine: AVAC
- Où se fait l’incision de césarienne?
- Décrire la cicatrisation
- Conditons pour un AVAC
C’est au niveau du segment inférieur que se fait l’incision de césarienne, le plus souvent de façon transversale
- Du fait de la minceur du segment inférieur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginale (Accouchement Vaginal Après césarienne (AVAC))
- Cependant, un AVAC ne devra se faire que dans des conditions de surveillance bien particulières et dans des hôpitaux où une césarienne pourra être effectuée très rapidement
Contraction utérine: Césarienne chez une prématuré + les conséquences
- Le segment inférieur ne pourra jamais se former correctement même si on a une bonne activité utérine.
- Peut-être effectuer l’incision verticalement au niveau du corps utérin (césarienne corporéale ou classique).
- Dans ce cas, la cicatrisation de l’utérus est peu solide et ne permettra pas un accouchement ultérieur par voie vaginale. Il y aura même des risques de rupture pendant la grossesse, surtout dans les dernières semaines. Cela doit être pris en compte dans les décisions et être bien expliqué à la patiente
Contraction utérine: Décrire la contraction utérine en travail + la pression intra-utérine
- 3 adjectifs: Douloureuse, involotaire & indépendante
- Elle commence au niveau de la jonction utéro-tubaire et se propage vers le bas
- Sa durée moyenne: une minute
- Se répète à des intervalles variables mais qui se raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (habituellement chaque 2 à 3 minutes)
- Va créer une pression intra-utérine qui va atteindre 50 mmHg et plus
- Au-delà d’un certain stade, elle s’auto-entretient et plus rien ne pourra arrêter le travail
- L’intensité de la contraction utérine peut s’apprécier cliniquement par la palpation, mais d’une façon imprécise ⇒ Une mesure plus précise peut se faire au moyen du cardiotocographe
Nommer les 3 stades du travail
Premier stade : du début du travail à la dilatation complète.
Deuxième stade : de la dilatation complète à la naissance.
Troisième stade : de la naissance à la délivrance (accouchement du placenta).
Modifications du col: Décrire les 4 types
1) Ramollissement du col: Des modifications du collagène du col vont entraîner une modification de la texture du col et un ramollissement qui sera perceptible par l’examen clinique.
2) Centrage du col:
- Pendant le 3ième trimestre de la grossesse, le col est habituellement postérieur, on s’en rend compte lors du toucher vaginal car il faut aller en arrière pour palper le col.
- Au fur et à mesure que l’accouchement se rapproche, le col a tendance à se centrer, donc à se déplacer vers l’avant (plus facile à toucher lors de l’examen gynécologique)
3) Effacement du col: L’activité utérine, soit pendant la fin de la grossesse, soit au début du travail, va entraîner l’effacement du col, c’est-à-dire son raccourcissement.
4) Dilatation du col: Sous l’effet de l’activité utérine le col va s’ouvrir, tout d’abord lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active).
Modifications du col: Primipare vs multipare
- Chez la primipare, le col s’efface avant de se dilater,
- Chez la multipare, le col s’efface et se dilate en même temps
Positions foetales: Définir la position, l’attitude, la présentation et la station
La position
- Définie par le grand axe du corps du foetus.
- Il en existe deux : longitudinale et transverse
L’attitude: se définit par la flexion de la tête foetale lorsqu’elle se présente la première, ce qui entraînera différentes présentations
Présentation:
- la partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin et qui va évoluer selon un mécanisme qui lui est propre
- Plusieurs possibles: Céphalique, Du siège, Transversale
La station: la position de la partie la plus déclive de la présentation foetale, par rapport au plan des épines sciatiques
Positions foetales: Décrire les 3 présentations foetales
Positions foetales: Décrire la station
- Rappel: les épines sciatiques forment le détroit moyen, qui comme son nom l’indique se trouve approximativement au milieu du bassin, entre le détroit supérieur en haut et le détroit inférieur en bas
- S’exprime en cm (même si on ne peut pas la mesurer)
- Ainsi, si la partie la plus déclive de la présentation se trouve :
- AU DESSUS des épines, la station sera négative (par exemple, on dira que le sommet est en -1)
- AU NIVEAU des épines, la station sera en zéro,
- EN DESSOUS des épines, la station sera positive (par exemple, on dira que le siège est en +2).
Positions foetales: Décrire l’anatomie de la tête du foetus
Structures à savoir identifier:
- La fontanelle postérieure triangulaire (lambda),
- La fontanelle antérieure à quatre branches (bregma),
- La suture sagittale entre les pariétaux,
- La suture entre les pariétaux et l’occipital (lambdoïde),
- La suture entre les pariétaux et les frontaux (coronale),
- La suture entre les deux frontaux (métopique), celle qui permet de bien différencier au toucher les fontanelles antérieure et postérieure
Postiions foetales: Repères maternels & utilité de ceux-ci
- La symphyse pubienne en avant
- Le sacrum en arrière
- La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail)
Permettent de décrire l’arrivée du bébé:
Exemple ⇒ La figure en photo montre une tête foetale en variété de position occipito-pubienne (OP)
Postitions foetales: La flexion de la tête
- Plus la tête foetale est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur
- La position de la fontanelle postérieure dont la palpation permet d’apprécier la flexion de la tête foetale
Engagement: Définition
Une présentation est engagée lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.
Rappelons que le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin
Il est formé :
- En arrière par le promontoire et les ailes sacrées
- Latéralement par la ligne innominée (ligne arquée, linea terminalis)
- En avant par les os pubiens réunis par la symphyse pubienne.
Engagement: Synclistisme & Asynclitisme
Engagement synclite:
- Tête foetale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin
- Ce qui arrive habituellement
Engagement asynclite:
- La tête a de la difficulté à s’engager, que la suture sagittale ne soit pas équidistante des parois.
- Antérieur: si la suture sagittale est déviée vers l’arrière
- Postérieur: si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin
Courbe de travail comptemporaine
- Les critères de la courbe normale de travail demeurent vagues et controversés.
- Zhang et ses collègues ont généré une nouvelle courbe.
- Une différence, entre autres, est que la définition de la transition entre la phase latente est active serait plus vers 5-6 cm de dilatation
Les résultats des examens du col peuvent être notés sur un partogramme pour avoir une représentation graphique de la dilatation dans le temps. Cependant, l’utilisation systématique de partogramme ne semble pas changer les issues obstétricales et aucun partogramme n’a été démontré supérieur
Stades de travail: Description du premier stade
= Du début du travail à la dilatation complète.
- Le début du travail n’est pas toujours facile à identifier ⇒ Souvent on le détermine retrospectivement.
- Le diagnostic du travail se fait sur deux éléments : Présence de contractions utérines régulières AVEC modifications du col.
- Durée moyenne totale: 14 heures chez la primipare et de 8 heures chez la multipare
- Phase de latence (dilatation lente): Commence au début du travail et se termine lorsque la pente de la courbe change; la dilatation est alors aux environs de 2 à 3 cm (selon Friedman) et 4cm (selon Zhang); Dure en moyenne 8 heures chez la primipare et 5 heures chez la multipare.
- Phase active: 6 heures chez la primipare et en 3 heures chez la multipare, amènera à la dilatation complète
Mécanique du travail: Variétés de position en présentation du sommet + les plus favorables
On a vu que le repère de cette présentation est l’occiput. On a aussi vu que les repères au niveau du bassin maternel sont : Les parties antérieure (symphyse pubienne) et postérieure (sacrum) du bassin, la gauche et la droite de la mère.
On définit ainsi les variétés de position suivantes :
- Occipito pubienne OP
- Occipito-sacrée, OS
- Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA
- occipito-iliaque droite postérieure, OIDP
- occipito-iliaque gauche transverse, OIGT
- occipito-iliaque droite transverse, OIDT
- occipito-iliaque gauche postérieure, OIGP
- occipito-iliaque droite antérieure, OIDA.
L_es variétés de position OP, OIGA et OIDA favorisent une meilleure descente dans le bassin._
Mécanique du travail:
- Diamètres
- Engagement de la tête en présentation du sommet
Diamètre bipariétal:
- le plus grand diamètre transversal de la présentation
- mesure en moyenne 9,25 à 9,5 cm
Diamètre antéro-postérieur:
- dépend de la flexion de la tête
- Ce sera le sous-occipito-bregmatique (9,5 cm) si la tête est bien fléchie
- Le sous occipito-frontal (11 cm) si la tête est modérément fléchie
Ces grands diamètres de la tête foetale devront passer à travers le détroit supérieur. Les diamètres sont assez grands mais la saillie du promontoire oblige la tête à s’engager dans un diamètre oblique ou transverse
- Le diamètre transverse maximum est trop près du promontoire pour que la présentation puisse l’utiliser
- Elle empruntera plutôt le diamètre transverse médian situé à égale distance entre le promontoire et le bord postérieur de la symphyse pubienne
- La présentation s’engagera le plus souvent en OIGA, OIGT ou OIDP
Mécanique du travail: Décrire la descente
La descente se fera en suivant l’axe du bassin.
- Le bassin est un cylindre courbe enroulé autour de la symphyse pubienne qui est beaucoup moins haute que le sacrum
- Sur la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord :
- Dans l’axe ombilico-coccygien,
- Puis horizontalement,
- Pour finir vers le haut
Connaître ces différents axes en fonction de la station est particulièrement important si on doit faire des manoeuvres d’extraction (ventouse, forceps).
Mécanique du travail: Extension/Déflexion (5 étapes
Arrivée à la partie basse de l’excavation, la tête doit suivre l’axe du bassin osseux qui la repousse vers le haut (chez la parturiente couchée sur le dos).
- Lors de la phase d’expulsion (2ième stade) la parturiente va pousser en même temps qu’elle ressent une contraction, propulsant ainsi le foetus dans le bassin qui achèvera bientôt sa descente et sa rotation en occipito-pubienne
- La tête bute aussi sur le périnée et doit donc se défléchir pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve ⇒ Le sommet de la tête joue pour un certain temps “à cache-cache” descendant à chaque contraction et poussée, écartant ainsi de plus en plus la vulve, mais en reculant lorsque l’effort expulsif se termine
- Enfin le sous-occiput va se fixer sous la symphyse pubienne et la présentation ne remontera pas même si la mère ne pousse plus
- La tête va maintenant devoir se défléchir, écartant au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire qui vont souvent se déchirer chez la primipare: Le périnée et la fourchette vulvaire vont s’étirer le plus possible à chaque poussée et on verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et le menton
- La tête est alors accouchée et à moins que le foetus soit anormalement gros, l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
Mécanique du travail: Restitution (ou rotation externe)
En même temps que la tête se dégage, les épaules se trouvent au niveau du détroit supérieur
- Le diamètre transversal des épaules (bi-acromial) est large (12,5 à 13 cm) mais va facilement se réduire par tassement en avant des épaules permettant ainsi leur engagement.
- Du fait de la saillie du promontoire, les épaules, pas plus que la tête, ne peuvent s’engager à travers le détroit supérieur en occupant le diamètre promonto-rétropubien
- Elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse et la tête suivra ce mouvement pour se restituer dans l’axe du corps du foetus
- L’épaule antérieure se présentera d’abord sous la symphyse pubienne alors que l’épaule postérieure devra “balayer” la concavité du sacrum pour apparaître au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire
- L’épaule antérieure glisse sous la symphyse alors que la postérieure distant le périnée qui la repousse vers le haut
Mécanique de la délivrance: l’expulsion
2 mécanismes d’expulsion
Méthode #1: Mécanisme de Schultze des auteurs nord-américains
- Le plus souvent l’hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang
- Le placenta descend face foetale première tirant par ses bords les membranes ce qui inverse le sac qui contient l’hématome
- La face foetale apparaîtra la première à la vulve ⇒ l’hématome se videra en même temps que le placenta sortira.
Méthode #2: Mécanisme de Duncan
- Dans ce cas, le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord
- Il n’y a pas formation d’hématome, le sac membranaire ne s’inversera pas
- Ce mode d’expulsion est moins favorable que le précédent
