Évaluation clinique paraclinique en grossesse à risque élevée Flashcards
Expliquer le concept de grossesse à risque élevé
Certaintes grossesses sont très facilement étiquetées à risque, comme par exemple une grossesse chez une patiente diabétique ou hypertendue, mais quelquefois, le risque se manifeste d’une façon sournoise et peut passer inaperçu (retard de croissance intra-utérin).
Il existe de nombreuses classifications de grossesses à risque élevé
Moyens de surveillance de l’état du foetus (clinique et paraclinique)
Cliniques
- Gain de poids maternel
- Hauteur utérine
- Mvts foetaux
- Coeur foetal
Paracliniques
- Liquide amniotique ⇒ amniocentèse: maturité pulmonaire, dosage alphafoeto-protéine, bilirubine, recherche infection
- Biopsie choriale
- Sang foetal
- Écho ou ultrasonographie
- Test de réactivité foetale
- Test de tolérance à la contraction utérine
Surveillance foetale: Moyens cliniques
Mvts foetaux et coeur foetal
Mouvements foetaux :
- demander à la patiente de compter les mouvements de son foetus.
- Normal: doit bouger au moins six fois en deux heures lorsque la mère est au repos en décubitus latéral gauche et porte attention aux mouvements
- bon moyen de surveillance foetale à partir de 26 semaines de grossesse.
Coeur foetal :
- Normal: battre entre 120 et 160 battements à la minute.
- Des bradycardies, tachycardies, accompagnées ou non d’arythmies peuvent être dépistées par l’auscultation simple lors des visites de grossesse
- Attention: le plus souvent, il faut faire un enregistrement plus long (test de réactivité foetale).
Surveillance foetale: Amniocentèse
Fonctionnement & Risques
- prélevé avec une aiguille que l’on dirige, sous contrôle échographique, vers une poche de liquide
- prélèvement sous guidage échographique
- risque de complications pour la grossesse est inférieur à 1% mais peut mener à la perte de la grossesse
Surveillance foetale: Amniocentèse génétique
Décrire ses 2 utilités
On l’utilise dès la 16ième semaine de grossesse pour mettre en évidence des :
- Anomalies des chromosomes (entre autres la Trisomie 21 qui est la plus fréquente)
- Déficience enzymatique ou maladie héréditaire, (Tay-Sachs, fibrose kystique) ⇒ recherche de l’enzyme manquante ou déficiente ou du gène impliqué
Surveillance foetale: Amniocentèse génétique
Fonctionnement du dépistage des anomalies chromosomiques
- Les cellules foetales contenues dans le liquide amniotique sont mises en culture.
- Il va falloir de 3 à 4 semaines pour obtenir le caryotype.
- Possibilité d’obtenir un résultat préliminaire en 48 à 72 heures par la technique FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) pour les trisomies 13, 18, 21, et les aneuploïdies liées aux chromosomes sexuels (X et Y) ou par la technique du QF-PCR (Quantitative Fluorescence Polymerase Chain Reaction),
Surveillance foetale: Amniocentèse dx
Utilité
À partir de la 20ième semaine, le liquide amniotique est presque uniquement formé par l’urine foetale et en moindre importance par des sécrétions pulmonaires.
On peut donc faire une analyse d’urine du foetus en analysant le liquide amniotique prélevé par amniocentèse.
Surveillance foetale: Amniocentèse dx
Maturité pulmonaire: Décrire le fonctionnement des poumons à la naissance
- À la naissance, lors de la première inspiration, les alvéoles pulmonaires se déplissent et vont ensuite se gonfler et se dégonfler au gré des pressions intra-thoraciques (comme chez l’adulte).
- La paroi des alvéoles est tapissée par du surfactant, produit “mouillant” qui diminue la tension de surface ⇒ permet à l’alvéole de ne pas se collaber (s’écraser) lorsqu’elle est dégonflée (elle a alors son plus petit rayon et la loi de Laplace fait que la tension de surface est très forte).
- S’il n’y a pas de surfactant: l’alvéole se collabe et n’est plus capable de se gonfler à nouveau et donc d’assurer les échanges gazeux + un produit hyalin va exsuder ⇒ la maladie des membranes hyalines
Surveillance foetale: Amniocentèse dx
Maturité pulmonaire: Décrire le surfactant pulmonaire (sa création, sa composition, efficacité, etc)
- Les différents composants du surfactant sont sécrétés au niveau de l’alvéole par les pneumocytes de type 2 et se retrouvent dans le liquide amniotique à la faveur des petits mouvements respiratoires que le foetus pratique régulièrement, surtout vers la fin de la grossesse.
- Le surfactant devient efficace habituellement vers la 36ième semaine.
- Les corticostéroïdes (exogènes ou endogènes) = jouent un rôle dans la formation du surfactant.
- Composé de nombreux phospholipides: la lécithine, la sphingomyéline, le phosphatidyl-glycérol
Surveillance foetale: Amniocentèse dx
Maturité pulmonaire: Maladie des membranes hyalines
= phénomène transitoire réversible en quelques heures ou quelques jours, mais qui peut avoir des conséquences graves chez l’enfant
D’où l’importance de savoir si le système alvéolaire foetal contient du surfactant avant l’accouchement
Surveillance foetale: Amniocentèse dx
Maturité pulmonaire: Test à faire & Résultat + Quand faire le test?
- Rapport lécithine sur sphingomyéline (rapport L/S) ⇒ doit être égal ou supérieur à 2.
- Aussi recherche du phosphatidyl-glycérol (PG) ⇒ il suffit qu’il y en ait des traces.
- Test effectué à plus de 36 semaines de grossesse
Donc, si l’analyse du liquide amniotique montre un rapport L/S ˃2 et présence de phosphatidyl-glycérol, la probabilité de détresse respiratoire du nouveau-né par maladie des membranes hyalines est très basse
Surveillance foetale: Amniocentèse dx
Utilité des dosages suivants: alpha-foetoprotéine, bilirubine et infection
- L’alpha-foetoprotéine: augmentée dans les anomalies ouvertes du tube neural)
- La bilirubine amniotique: permet d’estimer la gravité de l’anémie du foetus dans les cas d’iso (allo)-immunisation foeto-maternelle
- Recherche d’infection: PCR pour la toxoplasmose, la listériose, la rubéole, le cytomégalovirus, etc.
Surveillance foetale: Biopsie choriale
Technique, rôle, timing, etc
= technique de prélèvements de villosités choriales placentaires, soit au moyen d’un cathéter intracervical, soit le plus souvent par une aiguille trans-abdominale.
- se fait idéalement entre 10 et 12 semaines
- le résultat est rapidement disponible
- permet s’il y a lieu, d’interrompre plus précocement la grossesse
- utiliser pour établir le caryotype & pour la recherche de déficiences enzymatiques et de maladies génétiques
Surveillance foetale: Sang foetal
Technique classique
- Le sang du foetus peut être prélevé par ponction du cordon ou cordocentèse.
- technique rarement utilisée car elle est plus difficile et le risque de complications foetales, (pouvant aller jusqu’au décès), est plus élevé (environ 1 à 2%).
- Comme pour l’amniocentèse mais l’aiguille est dirigée vers le cordon dont la veine est ponctionnée.
- Résultat en 2 à 3 jours
Surveillance foetale: Sang foetal
Cordocentèses de nos jours
Les techniques de laboratoire FISH ou QF-PCR permettent maintenant d’identifier rapidement à partir du liquide amniotique les trisomies les plus fréquentes.
⇒ Conséquemment le nombre de cordocentèses a beaucoup diminué.
La cordocentèse est surtout utilisée maintenant pour effectuer des transfusions intra-utérines particulièrement dans les cas d’iso-immunisation
Surveillance foetale: Écho
Nommer les 13 indications
Les indications les plus fréquentes sont:
- la confirmation de l’âge gestationnel
- la mesure de la clarté nucale
- l’échographie de dépistage
- la surveillance de la croissance foetale
Surveillance foetale: Test de réactivité foetale
Principe, timing & focntionnement
- Principe: basé sur la recherche d’accélérations du rythme cardiaque foetal lors de mouvements du foetus (réaction du coeur foetal au mouvement)
- Timing: peut être utilisé à partir de la 26ième semaine
- Fonctionnement: test d’au minimum vingt minutes, ne nécessitant que l’utilisation d’un cardiographe
Surveillance foetale: Test de réactivité foetale
Exemple d’interprétation
