Développement utérin insuffisant/exagéré Flashcards
Quel élément est essentiel au dx d’un développement utérin?
Réévaluation de l’âge de la grossesse = essentiel
On ne peut soupçonner un développement utérin au-dessus ou au-dessous de la normale que si l’on est sûr de l’âge de la grossesse.
Or, tous les moyens cliniques et paracliniques perdent de la précision au fur et à mesure que la grossesse progresse.
Vous devez toujours essayer de connaître l’âge de la grossesse le plus précisément possible tôt en grossesse.
Réevaluation de l’âge: Moyens cliniques et paracliniques
Cliniques :
- Date des dernières règles
- Date du test de grossesse positif
- Cycle menstruel
- Date d’arrêt des anovulants (s’il y a lieu)
- Examen pelvien au début de la grossesse
- Date de détection du coeur foeta
- Perception des premiers mouvements foetaux par la mère, par le médecin
- Hauteur utérine
Paracliniques
- L’échographie avec la mesure de la longueur céphalo-caudale
⇒ Attention: donne une bonne précision au début de la grossesse, c’est-à-dire jusque vers 13 semaines. Après cette date, la précision diminue considérablement
Réevaluation: Quand une écho doit être prescrite? Pourquoi?
vers 12 semaines chez toutes les femmes enceintes
- permet de dépister précocement les grossesses gémellaires
- mesurer la clarté nucale dans le cadre du dépistage génétique en plus de confirmer l’âge de grossesse.
Causes de développement exagéré de l’utérus avant 20 semaines
- Môle hydatiforme
- Masse pelvienne associée :
- léiomyome (fibrome)
- kyste de l’ovaire
- masse non gynécologique
- Rarement à cet âge de grossesse : grossesse gémellaire, (en latin jumeau se dit gemellus) ⇒ Dans ce cas, l’utérus est en fait un peu plus gros que la normale, mais pas assez pour attirer l’attention. Le diagnostic de gémellité avant 20 semaines est fait principalement par l’échographie.
Causes de développement exagéré de l’utérus après 20 semaines
- Grossesses multiples: Grande majorité des cas = grossesses comportant deux foetus. Cependant, dû à l’utilisation de stimulateurs de l’ovulation dans les cas d’infertilité, on assiste à une augmentation du nombre des grossesses triples, quadruples et parfois même avec encore un nombre plus élevé de foetus.
- Hydramnios : excès de liquide amniotique.
- Hydrops foetalis :
- Le diabète.
- Les masses pelviennes associées à la grossesse sont peu fréquentes dans nos milieux; le diagnostic différentiel est en général facile grâce à l’échographie.
Dev exagéré après 20 sem: Hydrops foetalis
- un oedème généralisé au niveau du foetus avec ascite, épanchements pleuraux, péricardiques
- le volume du liquide amniotique est augmenté, le placenta est épaissi
- peut résulter d’une allo (ou iso) immunisation ou d’une cause non immune (hydrops non-immun)
Dev exagéré: Grossesses multiples
Complications communément rencontrées en grossesses géméllaires
- La plus souvent rencontrée = la prématurité
- En deuxième = le retard de croissance intra-utérin
**Attention: Les complications liées aux grossesses géméllaires sont svt sous-estimées.
Dev exagéré: Grossesses multiples
Une grossesse géméllaires est-elle un grossesse à risque?
OUI
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
2 types
- Jumeaux identiques
- Jumeux non-identiques
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Physiopatho des jumeux non-identiques
= résultent de la libération par l’ovaire de deux ovules qui vont être fécondés par deux spermatozoïdes différents
- Sont appelés jumeaux dizygotes
- Ils peuvent être de sexe différent et se ressembler ou non comme se ressemblent des frères et soeurs
- Grossesses dichoriales-diamniotiques: Il s’agit de deux “oeufs” qui se retrouvent dans l’utérus ⇒ il y a donc deux placentas séparés et quatre membranes entre les foetus (un amnios, un chorion, un chorion et un amnios)
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Physiopatho des jumeux non-identiques: Que peut-il arriver en fin de grossesse?
- les placentas peuvent s’accoler et ne former qu’une seule masse placentaire
- quant aux membranes, les chorions s’accolent et on retrouvera à l’examen que trois membranes ⇒ un amnios, les 2 chorions accolés et l’autre amnios
- Arrive dans 2/3 des grossesses géméllaires
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Physiopatho des jumeux identiques
= résultent de la fécondation d’un seul ovule qui va par la suite se diviser en deux parties égales, à une date qui peut varier de quelques heures à plusieurs jours.
- Jumeaux monozygotes
- Même sexe, même capital génétique
- MAIS la disposition des placentas et des membranes dépend du moment auquel se fait la séparation du zygote
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Physiopatho des jumeux identiques: Disposition des membranes/placentas selon le temps
Pendant les trois premiers jours:
- la disposition sera la même que pour des jumeaux dizygotes soit dichoriale-diamniotique
- rencontrée dans 28% des grossesses monozygotes.
Entre quatre et huit jours:
- on aura un seul placenta, un seul chorion et deux cavités amniotiques = c’est la disposition monochoriale-diamniotique (mono-di)
- rencontrée dans 70% des grossesses monozygotes
Après le 8ième jour:
- la séparation tardive du zygote va donner une disposition monochoriale-monoamiotique (mono-mono) ⇒ Il n’y aura pas de membranes séparant les foetus.
- 2% des cas
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Physiopatho des jumeux identiques: Qu’arrive-t-il si la séparation est trop tardive? + Fréquence du phénomène
- Si la séparation est trop tardive, on aura des jumeaux siamois.
- se produit dans environ un tiers des cas.
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
- Fréquence
- Fréquences grossesses géméllaires monozygotes
- Fréquence grossesses géméllaires dizygotes
La fréquence des grossesses gémellaires varie beaucoup dans le monde, aux alentours de 2% ⇒ a actuellement tendance à augmenter
Fréquence des grossesses monozygotes:
- est relativement constante à travers le monde
- est indépendante de la race, de l’hérédité, de l’âge maternel et de la parité
- 1 grossesse / 250
Fréquence des grossesses dizygotes:
- est influencée par la race l’hérédité, l’âge maternel (augmentation) la parité (augmentation) et les stimulateurs de l’ovulation (augmentation).
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Définir le concept de superfécondation
Un phénomène très rare
= les fécondations résultent de relations sexuelles différentes et éventuellement de pères différents
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Diagnostic
Échographie
L’échographie systématique aux alentours de la 12ième semaine permet, entre autres, le diagnostic précoce des grossesses multiples.
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Particularité du dx chez les patientes avec traitement de fertilité
Les patientes ayant eu des traitements de fertilité ont aussi souvent une échographie précoce qui va dépister les grossesses multiples
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Vanishing twin
l’un des sacs peut parfois disparaître
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Conduite à suivre lors du suivi
Pendant la grossesse les complications les plus fréquentes étant la prématurité et les retards de croissance, tout devra être fait pour essayer de les prévenir:
- Diagnostic précoce de la gémellité et de la chorionicité (échographie)
- Visites plus fréquentes,
- Conseils hygiéno-diététiques
- Mise au repos relative
- Surveillance du col, en particulier par l’échographie vaginale,
- Échographies régulières pour surveillance de la croissance foetale.
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
- âge moyen d’accouchement
- taux de césarienne
- L’âge moyen d’accouchement de jumeaux est de 36 semaines.
- Le taux de césarienne pour les grossesses gémellaires est de plus de 50%.
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Complications lors de l’accouchement
Lors de l’accouchement il faut être prêt pour différentes complications qui sont plus fréquentes chez les grossesses multiples telles que :
- Anomalie de la fonction utérine (dysfonction utérine)
- Présentations anormales
- Procidence du cordon
- Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
- Hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine)
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Soins aux nouveaux-nés
- Les nouveau-nés vont souvent nécessiter une surveillance et des traitements spéciaux principalement en raison de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin.
- Il s’agit donc d’un accouchement à haut risque, en particulier pour le 2ième foetus
Dev exagéré: Grossesses géméllaires
Danger particulier pour les grossesses monochoriales-monoamniotiques + que faire pour y remédier
Dans le cas de grossesses monochoriales-monoamniotiques, la grossesse et l’accouchement présentent de nombreux dangers, entre autres celui d’entremêlement des cordons pouvant entraîner la mort des deux foetus
⇒On fait systématiquement une césarienne entre 32 - 34 semaines
Causes de développement insuffisant de l’utérus
- Mort foetale
- Retard de croissance intra utérin (RICU)
- Oligohydramnios
Dev insuffisant: Mort foetale
Dx et conduite
Diagnostic
- Cessation de mvts foetaux
- Arrêt de progression de la hauteur utérine
- Échographie
Conduite à tenir
- •On déclenche le plus souvent le travail après investigation des causes possibles
- •Possibilité de survenue d’anomalies de la coagulation si la rétention foeto-placentaire se prolonge
Diagnostic :
Conduite à tenir :
Dev insuffisant: RCIU
Défintion
- La définition la plus logique serait celle d’un foetus dont le poids estimé par l’échographie est en-dessous de deux écarts types du poids moyen pour son âge de gestation.
- En clinique, on préfère utiliser les percentiles qui sont d’usage plus pratique; deux écarts types en dessous de la moyenne correspondent assez bien au 3ième percentile
L’estimation échographique du poids foetal est imprécise; dans les meilleurs 10-15%. Donc pour toutes ces raisons et pour garder une marge de sécurité, on suspectera un retard de croissance le poids foetal ou le périmètre abdominal estimé sera inférieur au 10ième percentile pour l’âge de la grossesse
Dev insuffisant: RCIU
Pourquoi est-il important de dx les foetus avec un retard de croissance?
On constate en effet que la morbidité et la mortalité périnatales* augmentent considérablement au fur et à mesure que le percentile du poids diminue.
*(périnatale = foetale + néonatale)
Dev insuffisant: RCIU
Étiologies
- Facteurs parentaux; parents petits, surtout la mère
- Faible prise de poids maternelle
- Infections foetales (rubéole, cytomégalovirus toxoplasmose, etc.)
- Malformations congénitales
- Anomalies chromosomiques, en particulier les trisomies
- Prise de médicaments, drogues, pendant la grossesse (anticonvulsivants, narcotiques, alcool, tabac)
- Maladie hypertensive, surtout chronique
- Maladie rénale chronique
- Hypoxie chronique, anémie maternelle
- Anomalie du placenta et des membranes (infarctus placentaires, chorio-angiomes, insertion marginale ou vélamenteuse du cordon)
- Grossesses multiples, grossesse prolongée,
- Thrombophilie
Dev insuffisant: RCIU
Retard symétrique vs asymétrique
Retard symétrique
- Le retard de croissance concerne tous les organes
- il a habituellement commencé tôt pendant la grossesse
Retard asymétrique
- Certains organes sont plus touchés que d’autres
Dev insuffisant: RCIU
Caractéristiques du retard symétrique
- a habituellement commencé tôt pendant la grossesse.
- peut s’agir d’une infection du foetus ou d’anomalies constitutionnelles ou des chromosomes.
- environ un tiers des cas de RICU.
- Le pronostic est habituellement moins bon
Dev insuffisant: RCIU
Caractéristiques du retard asymétrique
- Habituellement: le volume du foie et des muscles (réserve de glycogène) est diminué, mais le cerveau est épargné.
- à l’écho: mesures céphaliques normales, mais un périmètre abdominal diminué.
- Cause: d’une insuffisance placentaire, elle-même souvent reliée à une hypertension artérielle
- le plus souvent à la fin du 2ième trimestre et dans le 3ième de la grossesse.
- 2/3 des cas de RCIU
- Le pronostic en est bon si le diagnostic est fait à temps, avant que le retard n’ait créé des lésions irréversibles
Dev insuffisant: RCIU
Fréquence (toutes étiologies confondues)
Au point de vue fréquence le pourcentage de RCIU (toutes les étiologies) est en général le 1/3 du taux des enfants prématurés
Dev insuffisant: RCIU
Diagnostic
Le diagnostic purement clinique ne décèle qu’environ la moitié des RCIU
Trois situations cliniques doivent particulièrement faire penser au retard de croissance intra-utérin :
1- La patiente est à risque de par son mode vie, son statut socio-économique, ses antécédents obstétricaux ou la maladie dont elle est atteinte
2- La prise de poids au cours de la grossesse est insuffisante
3- La hauteur utérine est inférieure à la normale
Une seule de ces situations doit faire soupçonner le RCIU et on doit alors faire une échographie de croissance
Dev insuffisant: RCIU
Dx suspecté: Que faire à l’écho?
On estime le poids foetal à partir de la mesure des paramètres suivants :
- Diamètre bipariétal (DBP),
- Périmètre abdominal (PA),
- Longueur du fémur (LF)
Dev insuffisant: RCIU
Peut-on effectuer une écho de croissance de dépistage?
La réalisation de routine d’une échographie de croissance au 3ième trimestre pour les grossesses mormales est actuellement très discutée.
⇒ Si une telle échographie est prescrite, elle doit se faire entre 34 et 36 semaines.
Dev insuffisant: RCIU
Investigation (suite au dx)
- un bilan sanguin pour les infections congénitales
- une prise de la tension artérielle
- un bilan de prééclampsie
- Dans les cas de RCIU précoce ou sévère (< 3e percentile): une analyse chromosomique du foetus
Dev insuffisant: RCIU
Investigation: Analyse chromosomique
Par amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique) qui permettra de faire des cultures cellulaires et d’analyser les chromosomes
- Risque minime
- Résultats après 2-3 semaines
Note: Il existe 2 techniques immunologiques rapides (48-72h) qui ne nécessitent pas de culture cellulaire
Dev insuffisant: RCIU
Conduite
Pas de traitement possible
Lorsque la patiente est à terme: on considère l’accouchement.
Lorsque le foetus est prématuré:
- on surveille étroitement la grossesse pour tenter de gagner de la maturité foetale tout en restant sécuritaire.
- Faire des tests pour établir une surveillance étroite autant maternelle (prééclampsie) que foetale pour être capable d’intervenir en accouchant la patiente s’il y a une détérioration.
En présence d’un retard précoce ou sévère: la mère est souvent transférée pour évaluation et suivi dans un centre tertiaire.
Dev insuffisant: RCIU
Conduite: Quels tests sont faits? Quels sont leur but?
But: Prévoir le meilleur moment pour l’accouchement
- Estimations sériées du poids foetal aux 2 semaines
- Test de réactivité foetale
- Profil biophysique
- Échographie doppler de la circulation foetale:
- les artères ombilicales,
- l’artère cérébrale moyenne
- le ductus venosus
Dev insuffisant: RCIU
Conduite: Écho doppler
= meilleur outil pour l’évaluation du bien-être foetal chez un foetus en RCIU
Dev insuffisant: RCIU
Complication possible à la naissance + la physiopatho
complications respiratoires en raison de la présence de méconium
- lorsque l’hypoxie devient trop marquée, il se produit un phénomène de redistribution des circulations sanguines pour favoriser les tissus vitaux (coeur, cerveau, surrénales, rein) ⇒ émis des matières fécales (méconium) dans le liquide amniotique
Dev insuffisant: RCIU
Pronostic
Dans les 2/3 des cas où le RCIU est dû à une insuffisance placentaire (retard asymétrique): le pronostic est bon à condition que le diagnostic ait été fait à temps et on peut espérer que ces enfants rattraperont au moins partiellement leur retard.
Le pronostic dans le 1/3 des cas de retards symétriques: pronostic beaucoup moins bon car ces foetus sont au départ atteints gravement soit par une malformation, une anomalie chromosomique ou une infection ayant laissé des séquelles qui peuvent être importantes
