Travail obstétrical dystocique Flashcards
Travail dystocique: Définition
La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail.
Travail dystocique: Fréquence
L’obstétricien moderne est rarement confronté à des problèmes de dystocies aiguës par exemple, bassin très rétréci ou anomalie foetale majeure non diagnostiquée (hydrocéphalie).
Par contre, des dystocies moins évidentes (rétrécissement du détroit moyen) dont le diagnostic est plus complexe, sont plus fréquentes
Travail dystocique: Que faire lors d’un travail anormal?
Tous les éléments présents sur la photo vont servir à poser un diagnostic
Travail dystocique: 3 types
Trois causes de dystocie sont possibles et peuvent s’associer :
1- les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous
2- il existe des anomalies de présentation ou de développement du foetus
3- il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente
Travail dystocique: Anomalies de contraction
2 types
Deux types d’anomalies :
1- hypotonie : gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mm Hg),
2- hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme
Travail dystocique: Anomalies de contraction
Quand juger qu’il y a une progression anormale?
Pendant la phase de latence, une progression anormale est :
- plus de 20 h chez la primi
- plus de 14 h chez la multi.
Pendant la phase active, une progression anormale est :
Dilatation de moins de :
- 1,2 cm/h chez la primi
- 1,5 cm/h chez la multi.
Pendant la phase active, un arrêt de progression est :
Dilatation ne progresse pas en :
- 3 heures chez la primi
- 1 heure chez multi.
On doit aussi considérer la descente de la présentation (station) jugée anormale si:
- Phase active (1er stade): aucune descente pendant 2 heures (primi ou multi)
- Deuxième stade (expulsion): aucune descente pendant 1 heure (primi ou multi)
Travail dystocique: Anomalies de contraction
Causes
- primitive, certainement très rare
- surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)
- anomalie du bassin, comme si l’utérus se protégeait ainsi que le foetus,
- anomalie de position du foetus (même remarque)
Travail dystocique: Anomalies de contraction
Complications
Les complications :
- foetale (détresse foetale par hypoxie, infection),
- maternelle (fatigue extrême, déshydratation, infection)
Travail dystocique: Anomalies de contraction
Traitement en hypotonie utérine
L’observation et l’examen clinique doivent permettre de répondre ⇒ épreuve du travail
1) Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures
2) s’assurer que l’on est bien en phase active,
3) si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.
* Rarement en « double set-up » (salle d’opération, en étant prêt pour une césarienne d’urgence) s’il y a un risque important de procidence du cordon
4) Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine.
* Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.
Travail dystocique: Anomalies de contraction
Conditions d’emploi des ocytociques en hypotonie utérine
- pas d’obstruction mécanique, foetus normal et bassin normal,
- pas de surdistension utérine importante,
- pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite de chirurgie utérine (myomectomie) ou de césarienne classique.
- La contre-indication n’est pas absolue pour les accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être extrêmement prudent
- coeur foetal normal au tracé de réactivité foetale (TRF),
- SURVEILLANCE étroite.
Travail dystocique: Anomalies de contraction
Protocole de déclenchement au centre mère-enfant
Travail dystocique: Anomalies de contraction
Hypotonie: Pourquoi être prudent avec l’ocytocine?
- ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine.
- Leur utilisation intempestive peut entraîner une détresse foetale ainsi qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic foetal mais aussi maternel.
Travail dystocique: Anomalies de contraction
Hypertonie
Beaucoup moins fréquente
Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du siège: Évolution naturelle
Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête foetale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du foetus. Donc souvent une présentation du siège.
Cependant, progressivement, le siège du foetus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements foetaux, se placera dans le fond du l’utérus et y restera. La présentation sera alors céphalique.
Tout phénomène qui empêchera le foetus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège.
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du siège: Pourquoi est-ce un désavantage? (3)
Tête foetale
- En présentation céphalique: sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête foetale, malléable, aura tendance à s’aplatir légèrement ⇒ adaptation sur plusieurs heures/jours
- Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin.
- Si le bassin est très large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir beaucoup de difficultés à accoucher la tête dans bien des bassins
Cordon
- Lorsque la tête foetale est descendue dans le bassin, l’ombilic du foetus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête
- Peut compromettre les échanges au niveau du placenta
Thorax
- Dès que le thorax foetal est à l’extérieur, les centres respiratoires du foetus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin
- Risque d’entraîner une hypoxie foetale si la tête n’est pas accouchée rapidement.
- L’hypoxie foetale pourra laisser des séquelles importantes.
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du siège: 2 modes
Deux modes :
- décomplété mode des fesses ou frank breech ⇒le plus fréquent complet
- après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en siège mode des pieds (footling breech)
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du siège: 4 aspects permettant de poser un dx
- Manoeuvre de Leopold
- Recherche du coeur foetal
- Toucher vaginal
- Échographie
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du siège: Maneouvre de Leopold
= permettent de connaître la position du foetus par la palpation.
- Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête foetale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.
- Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite.
- Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
- Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du foetus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du siège: Recherche du coeur foetal
Le coeur foetal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du siège: Toucher vaginal
Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haut.
C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du siège: Échographie
Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête foetale.
Si on prévoit faire une version par manoeuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation de la face: Fréquence
Présentation est rare et le diagnostic est souvent fait tardivement lorsque le travail est avancé
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation du front: Étiologies, mécanismes & traitement
Étiologies
Mêmes que pour la présentation de la face.
Mécanisme
Foetus se présentant en front à terme, même dans un bassin très vaste, ne peut s’engager
Traitement
Césarienne
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation de l’épaule: Fréquence & Description
Très rare et accouchement impossible.
Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Présentation occipito-postérieure persistante: Description
Dans environ 5% des accouchements, la variété de position restera postérieure. La flexion de la tête sera moindre, ce qui rendra la descente plus longue. Le dégagement de la tête se fera par un mécanisme différent qui imposera une tension plus grande sur le périnée
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Arrêt en transverse: Description, Dx, Étiologie, Conduite
Travail dystocique: Anomalies présentation/position/développement
Dystocie des épaules: Dx, étiologies et mécanisme
Travail dystocique: Anomalies du canal pelvien
Classifications
Le bassin gynécoïde est le plus fréquent et le plus favorable ainsi que l’anthropoïde.
Le bassin androïde est hautement dystocique alors que le pronostic dans le cas du platypelloïde dépend du degré de l’aplatissement.
