HTA, Anémie & Diabète

Question 1

HTA: fréquence

Answer 1

Il s’agit, avec le diabète, de la pathologie la plus souvent rencontrée au cours de la grossesse (environ 4%)

Question 2

HTA: Définition

Answer 2

TA égale ou supérieure à 140/90 basée sur au moins 2 mesures prises à 15 minutes d’intervalle.

• La tension artérielle doit se prendre au repos en position assise avec le bras au niveau du coeur.
• Un brassard de la grandeur appropriée doit être utilisé.

Question 3

HTA & Protéinurie

Answer 3

Toutes les femmes enceintes doivent être évaluées pour la protéinurie.

• Une protéinurie anormale est suspectée lorsque le labstick est ≥ 1+ dans un échantillon d’urine.
• Le diagnostic définitif de la protéinurie se fait à l’aide d’une collecte urinaire de 24 heures: ≥ 300mg/24h = anormale.
• On peut aussi faire un prélèvement urinaire pour un rapport protéine/créatinine pour évaluer la protéinurie

Question 4

HTA & Protéinurie: Quand faire une collecte urinaire?

Answer 4

On procède à une collecte urinaire des 24 heures lorsqu’on suspecte une prééclampsie :

• TA ≥ 140/90
• ou protéines ≥ 1+ au labstick
• ou lorsqu’il y a des signes ou symptômes de prééclampsie.

Question 5

HTA de grossesse: Décrire les 5 types

Answer 5

1- Hypertension gestationnelle

Hypertension isolée, sans protéinurie, retournant à la normale dans les 12 semaines après l’accouchement.

2- Prééclampsie

• Hypertension accompagnée de protéinurie ou d’au moins un état indésirable ou d’au moins une complication grave (état indésirable et complication grave seront définis plus loin).
• En présence d’au moins une complication grave on parle de prééclampsie grave ou sévère.
• L’hypertension grave se définit par TA ≥ 160/110.

3- Éclampsie

Prééclampsie sur laquelle s’ajoutent des convulsions

4- Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique

Apparition de signes de prééclampsie chez une patiente atteinte d’une maladie chronique hypertensive.

5- Hypertension chronique

Cette hypertension doit exister avant la 20ième semaine et persister douze semaines après l’accouchement.

Question 6

Prééclampsie & éclampsie: Quand survient-elle? + fréquence

Answer 6

• Surviennent surtout chez la femme jeune, primigeste, habituellement au 3ième trimestre.
• L’éclampsie (convulsions) est beaucoup plus rare dans nos milieux (environ 1/3000) grâce à la surveillance de la grossesse, mais reste un fléau dans les pays en voie de développement

Question 7

Prééclampsie & éclampsie: Nommer les états indésirables

Answer 7

• Maux tête / symptômes visuels, douleur thoracique / dyspnée
• Respi:
• Saturation en oxygène < 97%
• Hémato:
• hausse de la leucocytose
• Hausse de l’INR ou du TCA
• Faible numération plaquette
• Reins:
• Hausse de la créatinine ou acide urique
• Gastro:
• Nausées ou vomissements, douleur épigastrique ou quadrant supérieur droit
• Hausse AST, ALT, LDH ou bilirubine
• Baisse albumine
• Obstétrique:
• Coeur foetale anormal
• RCIU, oligohydramnios
• Absence ou inversion flot diastolique au doppler artère ombilicale

Question 8

Prééclampsie & éclampsie: Nommer les complications graves

Answer 8

Neuro:

• Éclampsie
• PRES
• cécité corticale ou décollement de la rétine
• Échelle de Glasgow < 13, AVC, ICT

Cardio/Pneumo:

• Hypertension grave non maîtrisée sur une période de 12 heures avec 3 antihypertenseurs
• Saturation oxygène < 90%, nécessité de ≥ 50% d’oxygène pour > 1 heure, intubation
• OAP
• soutient inotrope, ischémie ou infarctus du myocarde

Hémato:

• Plaquettes < 50 000
• Besoin transfusion sanguine

Néphro:

• Atteinte rénale aiguë (créatinine > 150)
• indication de dialyse

Gastro:

• Dysfonctionnement hépatique (INR > 2)
• Hématome ou rupture hépatique

Obstétrique:

• Décollement placentaire important
• Négativité de l’onde alpha du ductus venosus
• Mortinaissance.

Question 9

Prééclampsie & éclampsie: Complications graves

Qu’est-ce que le “HELLP syndrome”? Que faire si celui-ci se présente?

Answer 9

• Certaines modifications peuvent parfois être au premier plan et on a ainsi isolé le “HELLP syndrome” (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets).
• En présence d’un syndrome de HELLP on doit se préparer pour l’accouchement

Question 10

Prééclampsie & éclampsie: Physiopatho

Answer 10

Ce qui domine toute la physiopathologie est le vasospasme, sont aussi associées à la physiopathologie :

• Une diminution de la perfusion utérine
• Une diminution de la perfusion rénale
• Une hémoconcentration

Question 11

Prééclampsie & éclampsie: Présentation clinique

Answer 11

Importance de la surveillance régulière car la patiente peut ne s’apercevoir de rien.

• La tension artérielle est généralement le premier signe à se manifester ⇒ en particulier une augmentation de la diastolique.
• La protéinurie est caractéristique de la prééclampsie (qui crée des lésions au niveau des glomérules qui vont laisser passer l’albumine.)
• Oedème est souvent prononcé, aux malléoles, aux mains et au visage (À rechercher et en tenir compte = est un signe d’appel même s’il n’est plus dans la classfication)

Question 12

Prééclampsie & éclampsie: Conduite selon la sévérité

Answer 12

Prééclampsie légère:

• doit entraîner une évaluation immédiate, car elle risque d’évoluer en prééclampsie grave ou sévère.
• Si une surveillance étroite est possible par les soins à domicile on pourra éviter d’hospitaliser la patiente lorsqu’il n’y a pas de condition adverse ou grave.

En présence d’une condition adverse:

• la patiente doit être hospitalisée
• Suivi quotidien très serré : TA, bilan sanguin et surveillance du bien-être foetal (TRF, profil biophysique, doppler) ainsi que l’évaluation de la croissance foetale aux 2 semaines

La prééclampsie grave ou sévère:

• est une urgence qui doit être prise immédiatement en charge par une équipe spécialisée.
• La seule conduite recommandée = l’accouchement immédiat

Question 13

Prééclampsie & éclampsie: Conduite

Qu’est-ce qui est inclut dans le bilan sanguin?

Answer 13

Le bilan sanguin inclut : FSC, bilan hépatique, urée, créatinine, acide urique et coagulogramme.

Les premiers éléments à se perturber en lien avec la prééclampsie sont habituellement les plaquettes (baisse) et les enzymes hépatiques (hausse).

Question 14

Prééclampsie & éclampsie: Conduite

Une fois que le dx de la protéinurie a été posé, quand referons-nous le test d’urine?

Answer 14

Une fois le diagnostic de protéinurie significative établi, collecte urinaire montrant protéinurie ≥ 300 mg/24 heures, on n’a plus besoin de répéter la protéinurie puisque cela ne modifierait pas notre prise en charg

Question 15

Prééclampsie & éclampsie: Conduite

Comment choisir le meilleur moment pour accoucher? Et quels sont ceux-ci?

Answer 15

L’évolution de la condition ainsi que l’âge gestationnel permettra de déterminer le meilleur moment pour l’accouchement car on veut éviter le développement d’une prééclampsie grave ou sévère.

En présence d’une prééclampsie à ≥ 37 semaines:

• on déclenche le travail.

En l’absence de condition indésirable ou grave

• on tente de se rendre à terme.

En présence d’une ou plusieurs conditions indésirables:

• on pourra tenter de prolonger la grossesse principalement si la patiente est à moins de 34 6/7 semaines.
• Permet l’administration de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire foetale.
• Ce type de suivi n’est pas sans risque et doit se faire dans un centre spécialisé en obstétrique

Question 16

Prééclampsie & éclampsie: Conduite

Administration du sulfate de magnésium

Answer 16

Prééclampsie grave ou sévère

• On évitera les convulsions par une perfusion de Sulfate de Magnésium
• on procédera à l’accouchement dès que la patiente sera stabilisée.
• Selon l’état de la patiente et du foetus, on tentera le plus souvent un accouchement vaginal.

Prééclampsie non grave:

• On administre aussi du Sulfate de Magnésium aux patientes présentant une prééclampsie non grave mais ayant un des états indésirables suivants : hypertension grave, maux tête/symptômes visuels/douleurs épigastriques ou au quadrant supérieur droit, plaquettes < 100 000, insuffisance rénale évolutive ou des enzymes hépatiques élevés.

Question 17

Prééclampsie & éclampsie: Conduite lors d’une éclampsie

Answer 17

L’éclampsie est une forme encore plus grave de prééclampsie qui est accompagnée de convulsions.

• Les principes de traitement sont les mêmes et on doit bien sûr traiter d’extrême urgence les convulsions en administrant du Sulfate de Magnésium.
• Une fois la patiente stabilisée on procède à l’accouchement.

Question 18

HTA chronique: Pronostic & Physiopatho

Answer 18

• En général, le pronostic est bon.
• La croissance foetale sera à surveiller car la perfusion utérine et placentaire peut être diminuée.
• La grossesse améliore les chiffres tensionnels au début.

Question 19

HTA chronique: comment poser le dx?

Answer 19

On procédera idéalement à un bilan de l’hypertension avant la grossesse.

Question 20

HTA chronique: Anti-hypertenseurs

Answer 20

• Les Thiazides (diurétiques) sont contre-indiqués.
• Un antihypertenseur compatible avec la grossesse sera prescrit (α-méthydopa, Labétolol).

Question 21

HTA chronique:

• Recommandation à la patiente
• Accouchement

Answer 21

• La patiente devra prévoir beaucoup de repos pendant toute sa grossesse.
• L’accouchement se fera le plus souvent à terme par voie vaginale, SAUF EXCEPTION: on n’envisagera un déclenchement avant 39 semaines que si la tension artérielle est mal contrôlée malgré le traitement ou si une prééclampsie se surajoute.

Question 22

HTA chronique:

• Rôle de l’aspirine dans le traitement
• Posologie

Answer 22

Rôles:

• L’aspirine à faible dose est recommandée pour diminuer les risques de prééclampsie chez les femmes ayant des facteurs de risque comme un antécédent de prééclampsie, de l’hypertension chronique ou de l’insuffisance rénale.
• L’effet antiplaquettaire de l’aspirine pourrait améliorer la circulation sanguine au niveau du placenta et ainsi réduire le risque de développer une prééclampsie.

Posologie

• ASA 160 mg per os HS à débuter avant 16 semaines de grossesse et à poursuivre jusqu’à 36 semaines de grossesse ou jusqu’à l’accouchement.
• Les études montrent que l’aspirine est plus efficace quand elle est prise le soir.

Question 23

Anémie: Rappel des changements hémato en grossesse

Answer 23

Le volume sanguin augmente en moyenne de 45%, alors que la masse des globules rouges n’augmente que de 33%.

D’autre part, l’augmentation importante des globules rouges nécessite un apport accru en fer soit environ 500 mg pour la mère, 300 mg pour le foetus et 200 mg pour compenser les pertes (urine, selles et peau), soit un total de 1000 mg (1 gramme).

Question 24

Anémie: Défintion chez une patiente enceinte vs non-enceinte

Answer 24

Patiente non enceinte : hémoglobine < à 120 g/l.

Patiente enceinte : hémoglobine < à 105 à 110 g/l

Question 25

Anémie: prévalence

Answer 25

• Très variable selon les milieux ⇒ Grande influence de la nutrition et de la supplémentation en fer
• Dans notre population, aux alentours de 5%.

Question 26

Anémie: Nommer les étiologies possibles

Answer 26

Anémies acquises

• Ferriprive
• Spoliation sanguine (aka hémorragie)

Anémies héréditaires

• Thalassémie
• Dépranocytose

(aka anomalies des chaines d’hémoglobine)

Question 27

Anémie: Acquises & Héréditaires

Answer 27

ANÉMIES ACQUISES

• Ferriprives par déficience en fer (de loin les plus fréquentes)
• par spoliation sanguine (hémorragie).

ANÉMIES HÉRÉDITAIRES

• Thalassémie et drépanocytose (sickle cell anemia).
• Dans les 2 cas, il s’agit d’anomalies des chaînes de l’hémoglobine

Question 28

Anémie ferriprive: Besoin en fer de la mère et du foetus

Answer 28

• Un gramme de fer était nécessaire pendant la grossesse pour un seul foetus.
• Les réserves maternelles sont estimées chez la plupart des femmes entre 2 et 2,5 grammes néanmoins, elles peuvent être beaucoup plus basses.
• Ce besoin en fer se fait surtout sentir dans la 2ième moitié de la grossesse ⇒ besoins journaliers de 7 mg.
• Seulement le dixième du fer est absorbé au niveau de l’intestin.

Question 29

Anémie ferriprive: Comment poser le dx? Quel est le DDX?

Answer 29

Diagnostic

• FSC: Sur l’hémoglobine, l’hématocrite, la numération des globules rouges.
• Dosage de la ferritine et du fer sérique (bilan martial) possible

Diagnostic différentiel

• Frottis sanguin (hématie falciforme de la drépanocytose)
• électrophorèse de l’hémoglobine

Question 30

Anémie ferriprive: Traitements (2 types)

Answer 30

1- Préventif

• Conseils diététiques
• supplément vitaminique per os contenant du fer le début de grossesse, (par exemple un comprimé de 300 mg de sulfate ferreux (FeSo4) qui contient 70 mg de fer élémentaire qui absorbé à 10% donnent les 7 mg journaliers requis)

2- Curatif

• Fer per os, on donne 1 à 3 comprimés de FeSo4 par jour selon le degré d’anémie et on continue 3 mois après que l’hémoglobine soit revenue à la normale.
• Effets 2nd: Le fer per os colore les selles en brun foncé et entraîne de la constipation.
• Fer intramusculaire (injection musculaire profonde) lorsque le fer per os n’est pas toléré

Question 31

Anémie ferriprive: Transfusions

Answer 31

Les indications de transfusions pour l’anémie ferriprive sont très rares.

Question 32

Anémie ferriprive: Par hémorragie & autres

Answer 32

ANÉMIE PAR HÉMORRAGIE

Si l’hémorragie est importante, on est amené à transfuser en même temps que l’on traite la cause de l’hémorragie.

AUTRES ANÉMIES

Sont très rares dans notre population mais il faudra y penser en présence de patientes de race noire, méditerranéenne ou asiatique

Question 33

Diabète: Rappel sur les types de diabète et ceux que l’on rencontre en grossesse

Answer 33

Dans nos milieux très médicalisés, les problèmes du diabète de type I (insulino-dépendant) ou II (non insulino-dépendant) associés à la grossesse sont connus et en général bien traités. Mais ces formes de diabète sont les moins fréquemment rencontrées pendant la grossesse (< 1%).

Par contre, beaucoup plus fréquent est le diabète découvert pendant la grossesse ou diabète gestationnel (3 à 4%) qui ne peut être détecté que par un dépistage efficace pour lequel le médecin de première ligne joue un rôle primordial.

Question 34

Diabète & Grossesse: Physiopatho

Answer 34

La grossesse est diabétogénique.

• L’HPL, (Human Prolactin Lactogen), en français hormone placentaire lactogène, joue un rôle très important dans le métabolisme des glucides.
• Les mécanismes exacts de ce métabolisme pendant la grossesse ne sont pas encore parfaitement connus, mais on sait qu’à toute fin pratique, l_‘HPL s’oppose à l’action de l’insuline._
• La sécrétion de l’insuline doit être augmentée tout au long de la grossesse et donc intensifie la charge de travail des cellules β des îlots de Langhérans qui produisent l’insuline.
• Le pancréas peut très bien suffire à la tâche au début de la grossesse mais faillir dans les dernières semaines ⇒ On ne devra donc pas se contenter d’un dépistage du début de la grossesse

Question 35

Diabète & Grossesse: Pronostic foetal

Answer 35

Quoique très amélioré depuis quelques années, le pronostic foetal reste encore moins bon chez les patientes diabétiques

Question 36

Diabète: Effets de la grossesse sur le diabète

Answer 36

• Au début de la grossesse: nausées, vomissements qui rendent difficile la prise exacte de la ration calorique ⇒ Nombreuses hypoglycémies
• Acidocétoses fréquentes chez les patientes avec diabète type 1
• Nécessité d’augmenter les doses d’insuline
• Problème particulier du travail et du post-partum

Question 37

Diabète: Effets du diabète sur la grossesse

Answer 37

• Le nombre de prééclampsie et d’éclampsie est multiplié par quatre.
• Les infections sont plus fréquentes.
• Risque de macrosomie foetale (gros foetus), surtout si le diabète est mal équilibré. Ces foetus ont souvent des épaules très larges ce qui peut entraîner une dystocie particulière que l’on appelle dystocie des épaules.
• Le nombre de césariennes est augmenté.
• Le risque de mort foetale est augmenté.
• L’hydramnios, (polyhydramnios), est plus fréquent
• Les hémorragies du post-partum sont plus fréquentes.
• La mortalité et la morbidité périnatales sont augmentées.
• Le risque d’anomalies congénitales est plus élevé pour le diabète type 1 et 2

Question 38

Diabète: Lequel peut poser problème à diagnostiquer? Pourquoi? Comment y remédier?

Answer 38

diabète gestationnel, car le plus souvent asymptomatique ou se révèle trop tardivement en fin de grossesse

Il faut donc suivre un protocole de dépistage

Question 39

Diabète: Dépistage diabète gestationnel

Décrire la première étape

Answer 39

= Glycémie lors des premières prises de sang, habituellement aux environs de la 10ième semaine.

La patiente n’a pas besoin d’être à jeun: il faudra seulement noter depuis combien de temps elle a pris son dernier repas (intervalle post-cibum).

Les chiffres normaux sont les suivants :

• Si l’intervalle post-cibum est ̴ 2h : entre 3,3 et 6,6 mmol/l
• Si l’intervalle post-cibum est > 2h : entre 3,3 et 5,5 mmol/l
• Si la glycémie est normale: la prochaine étape est entre 24 semaines et 28 semaines ⇒ Passage à la DEUXIÈME ÉTAPE
• Si la glycémie est anormale: on procède à une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)

Question 40

Diabète: Dépistage diabète gestationnel

Deuxième étape

Answer 40

= Test de surcharge à 50 g de glucose entre 24 et 28 semaines.

• Déroulement: La patiente n’a pas besoin d’être à jeun et il n’y a pas de préparation particulière. La patiente boit les 50 g de glucose et un prélèvement est fait une heure après.
• Si la glycémie est inférieure à 7,8 mmol/l: le dépistage s’arrête là.
• Si la glycémie est égale ou supérieure à 7,8 mmol/l: ⇒ l’Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale (HGPO).

Question 41

Diabète: Dépistage diabète gestationnel

HGPO lorsque les résultats (de la 1ière ou2ième étape) sont anormaux

Answer 41

Cette hyperglycémie se fait avec 75 g de glucose et les prélèvements aux temps 0 (à jeun), 1 heure et 2 heures.

Les valeurs normales sont les suivantes :

• À jeun : ˂ 5,3 mmol/l
• À 1 heure : ˂ 10,6 mmol/l
• À 2 heures : ˂ 9,0 mmol/l

Question 42

Diabète: Dépistage diabète gestationnel

Comment se sert-on des résultats pour poser un dx?

Answer 42

Un diabète gestationnel est diagnostiqué si une ou plusieurs valeurs sont anormales.

Exceptionnellement si le résultat du test de dépistage de 50g est ≥ à 11,1 mmol/l, le diabète gestationnel est diagnostiqué sans qu’on ait à faire le test de 75 g.

Question 43

Diabète: Conduite à tenir pré-grossesse en cas de diabète connu

Answer 43

• Idéalement, la patiente devrait consulter avant de devenir enceinte, de façon à être bien informée des risques et contraintes que va entraîner la grossesse.
• Une évaluation de son diabète sera faite et il devra être parfaitement équilibré (hémoglobine glycosylée) pour diminuer les risques de complications en grossesse.
• Les complications diabétiques seront recherchées, en particulier rénales et oculaires.

Question 44

Diabète: Conduite à tenir en cours de grossesse lors d’un diabète connu

Answer 44

• Enceinte, la patiente devra être suivie très régulièrement par toute l’équipe d’endocrinologues, d’obstétriciens et de diététistes.
• Les doses d’insuline seront progressivement augmentées. Les hypoglycémiants peuvent être poursuivis en grossesse mais on leur préfère souvent l’insuline.
• Une échographie de dépistage sera faite entre 20 et 21 semaines de grossesse. En raison des risques augmentés d’anomalies cardiaques foetales chez les femmes diabétiques, une échographie cardiaque foetale est faite vers 22 semaines.
• La croissance sera suivie à 28, 32 et 36 semaines de grossesse.
• L’échographie précisera la croissance foetale et le volume du liquide amniotique. Il n’est malheureusement pas possible de mesurer avec précision la largeur des épaules.
• Le bien-être foetal sera évalué à partir de 32 semaines (TRF et/ou profil biophysique 2 fois/semaine).

Question 45

Diabète: Conduite à tenir pendant et post accouchement en cas de diabète connu

Answer 45

• On prévoira un déclenchement à 39 semaines.
• En travail, l’insuline sera administrée selon un protocole pré-établi en fonction des glycémies qui seront surveillées toutes les 2 heures.
• Après l’accouchement, les doses d’insuline reviendront rapidement aux valeurs antérieures à la grossesse.
• Le nouveau-né devra faire l’objet d’une surveillance particulière car il est à risque d’hypoglycémies dans les premières heures de vie. Il pourra être nourri au sein.

Question 46

Diabète: Conduite à tenir lors de diabète gestationnel

Answer 46

• Le diagnostic de diabète gestationnel ayant été porté, on fera des cycles glycémiques pour évaluer s’il va être nécessaire on non de mettre la patiente sous insuline une fois que la diète diabétique est débutée.
• Ces cycles glycémiques consistent à environ 6 à 8 glycémies par jour, habituellement une avant et après chaque repas.
• En fonction des résultats, on décidera de se contenter d’une diète pauvre en sucres concentrés ou de commencer l’insulinothérapie.
• La tendance actuelle est d’être plutôt libéral pour l’emploi de l’insuline
• La patiente apprendra à se servir d’un glucomètre qu’elle pourra utiliser à la maison ce qui lui permettra, dans certaines limites, de régler elle-même ses doses d’insuline.
• La croissance foetale sera surveillée.

Question 47

Diabète: Conduite à tenir lors de diabète gestationnel

Surveillance si traitement à insuline vs si traitement à la diète

Answer 47

- Si la patiente a un diabète gestationnel traité à l’insuline :

• -La surveillance foetale sera débutée à 32 semaines de grossesse (test de réactivité foetale et/ou profil biophysique 2 fois/semaine.
• On prévoira un déclenchement à 39 semaines.
• L’insuline sera arrêtée à la fin du travail,

- Si la patiente a un diabète gestationnel traité à la diète:

• Une surveillance foetale hebdomadaire sera débutée à 36 semaines.
• On prévoira un déclenchement à 40 semaines.

Question 48

Diabète: Conduite à tenir lors de diabète gestationnel

Post-accouchement

Answer 48

• Apporter une surveillance particulière au nouveau-né qui peut faire des hypoglycémies.
• Il pourra être mis au sein.
• L’insuline ne sera pas reprise en post-partum.
• Une hyperglycémie sera faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement pour détecter le diabète ⇒ la patiente a un risque accru de diabète dans le futur