Hémorragies du travail/délivrance/post-partum, Procidence & Infections puerpérales Flashcards
Hémorragie vaginale pendant le travail: Fréquence
Pathologie peu fréquente mais qui peut avoir des conséquences très graves pour la mère et/ou le foetus.
Hémorragie vaginale pendant le travail: causes
- perte de bouchon muqueux: petite quantité/filaments de sang (variante de la normale),
- insertion basse du placenta,
- décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI),
- trouble de la coagulation rare,
- -embolie de liquide amniotique, exceptionnel mais gravissime,
- lésions utérines, comme une rupture utérine sur utérus sain ou cicatriciel
Hémorragie vaginale pendant le travail: Vasa praevia
- formé par des vaisseaux FOETAUX situés entre le chorion et l’amnios (membranes),
- appelé insertion vélamenteuse du cordon (lorsqu’il n’y a pas de saignement visible),
- ces vaisseaux peuvent être déchirés lors de la rupture spontanée ou artificielle des membranes = vasa prævia,
- c’est un accident rare mais redoutable pour le foetus.
- Le diagnostic en est difficile mais peut être fait à l’échographie (avant le travail) en présence de facteurs de risques comme un lobe accessoire du placenta, une grossesse multiple, etc.,
- à suspecter si décélérations du CF post rupture des membranes avec saignement.
Procidence du cordon: Fréquence
La procidence du cordon est rare, soit spontanée, soit iatrogénique (c’est-à-dire causée par une intervention médicale comme la rupture artificielle des membranes).
Procidence du cordon: Défintion
Passage du cordon sur le côté ou en avant de la présentation après la rupture des membranes (ne pas confondre avec le procubitus à membranes intactes).
= est une urgence
Procidence du cordon: Pourquoi est-ce une urgence?
L’urgence est extrême car le foetus dont le cordon est comprimé, peut faire de l’hypoxie et subir des lésions cérébrales irréversibles.
Procidence du cordon:
- Facteurs favorisants
- Prévention
- Diagnostic
- Traitement
Facteurs favorisants
Présentation haute ou qui n’obstrue pas complètement le détroit supérieur.
Prévention
Attendre que la tête foetale soit bien appuyée sur le col pour la rupture artificielle. Garder la patiente en travail en position allongée tant que la présentation n’est pas fixée.
Diagnostic
Visualisation ou palpation du cordon à la vulve avec souvent bradycardie foetale après la rupture spontanée ou artificielle des membranes.
Traitement
Césarienne d’urgence (mais essayer le mieux que l’on peut de relever la présentation et la garder relever ad césarienne)
Anesthésie/Analgésie: Types de douleur
Le travail obstétrical est DOULOUREUX:
- Contractions utérines
- Distension tractus génital bas
Analgésie/Sédation pendant le travail
- Il existe de nombreuses recettes utilisant des narcotiques seuls ou en association
- Tous ces narcotiques ont un effet dépresseur sur les centres respiratoires du foetus.
- Grâce à une meilleure préparation des patientes et un meilleur soutien pendant le travail, on n’utilise peu l’analgésie obstétricale surtout si l’anesthésie épidurale est disponible.
- Si une analgésie est vraiment nécessaire, la meilleure recette semble être l’administration intra-veineuse de Fentanyl.
- Le Fentanyl est un analgésique opioïde qui a l’avantage d’avoir une courte demi-vie. Son utilisation comporte donc moins de risque de dépression respiratoire pour le nouveau-né que l’utilisation d’un opioïde à longue action
Anesthésie générale en travail: Quand?
seulement lorsqu’il n’est pas possible de faire autrement, en particulier lorsque l’intervention, (césarienne), est très urgente ou contre-indications à la péridurale ou à la rachidienne telles que des problèmes au niveau de la colonne vertébrale ou une coagulopathie.
Rappel: Ne pas oublier, en effet, qu’il faut environ 30 minutes avant qu’une anesthésie péridurale soit injectée et efficace.
Anesthésie générale en travail: faire attention à quoi
Attention au syndrome de Mendelson (redoutable syndrome d’aspiration du contenu gastrique dans les bronches).
Anesthésies régionales et locorégionales: En décrire 5
Anesthésie locale: juste à la fourchette du périnée
Bloc honteux: Juste pour la sortie du bébé, pas les contractions
Bloc para-cervical: de chaque côté du col
Anesthésie épidural: bloc moteur incomplet
Rachianesthésie: bloc moteur complet, pour césarienne planifiée
Anesthésies régionales et locorégionales: Épidural vs rachianesthésie
La rachianesthésie agit beaucoup plus rapidement que la péridurale mais moins longtemps
Anesthésie: Lieu/Niveau de bloc selon le type d’anesthésie
Post-partum: Temps à l’hôpital
Les accouchées qui n’ont pas de complications ne resteront souvent que 36 heures à l’hôpital et les patientes ayant eu une césarienne 48 à 72 heures.
La suite des soins post-partum seront alors confiés aux CLSC et à des équipes de soins à domicile.
Post-partum: Définir la période
Les six semaines qui suivent l’accouchement
Post-partum: Les 5 volets de la physiologie de cette période
1. Involution de l’utérus.
2. Modification des seins : commence dès que le placenta est expulsé
- Phénomènes histologiques
3. Endocrinologiques :
- Diminution des oestrogènes et de la progestérone (progest ++)
- Augmentation de la prolactine
4. Le colostrum = lait pas mature
- Secrété du 2ième au 5ième jour post-partum
- Riche en anticorps et immunoglobulines A , protéines, minéraux
5. Le lait maternel :
- Réflexe d’éjection stimulé par ocytocine
- Contient toutes les vitamines sauf vitamine K
Post-partum: Ce que l’on regarde en immédiat (4ième stade)
- Les signes vitaux
- Les pertes sanguines
- La tonicité de l’utérus & Prévention de l’atonie
- La vessie : rétention urinaire à surveiller
- Avec péridurale: patiente ne sent pas la distension
- Sans péridurale: La distension empêche la bonne contractilité
Post-partum: 10 aspects que l’on surveille après le 4ième stade
(Post-partum en hopital)
- Signes vitaux ⇒ La température ++
- Les tranchées (after pains) = douleurs utérines post-accouchement (genre crampes menstruelles)
- Augmentées avec parité et allaitement
- Diminution au 3ième jour
- Soulagement avec AINS
- Les lochies :
- Lochia rubra ad 3ième jour
- Lochia serosa du 3ième au 10ième jour
- Lochia alba après le 10ième jour
- Ad 4 à 8 semaines post-partum
- Suivre la diurèse ⇒ Ces 3 entités ont + de risque d’arriver en PP
- Rétention urinaire
- Infections urinaires
- Incontinence urinaire (parfois physio et/ou ex de Kegell nécessaire)
- Le lever précoce aka mobilisation rapide
- prévention des thrombophlébites
- Les soins de la vulve
- surveillance des cicatrices au périnée
- hémorroïdes
- L’involution utérine :
- Utérus à l’ombilic après accouchement
- Sus-pubien 2 semaines post-partum
- Retour au volume normal 4 semaines post-partum
- La montée laiteuse :
- Habituellement le 2ième ou 3ième jour
- Inconfort du 3ème au 5ème jour post-partum
- État psychique de la patiente :
- Blues du post-partum: de 2-3j ad 10j
- Dépression post-partum: si persiste + de 10j
Post-Partum: Physiologie de l’allaitement
1) Modifications des seins ⇒ Se prépare à éjecter le lait
* ↓ Oestrogènes / progestérone
* ↑ Prolactine
2) Montée laiteuse
- Commence par le colustrum entre 2 et 5e jour
- Puis vient le lais maternel
3) Allaitement normal
- Oxyctocine = contraction des lobules
- Prolactine = sécrétion du lait
- Il faut stimuler régulièrement le sein pour que l’allaitement continu
Post-Partum: Allaitement
Prévention de la montée laiteuse
Amène des douleurs 3-5 jours post-partum
- Brassière serrée
- Application glace
- Analgésiques
- Si la femme de veut pas allaiter: ne pas stimuler le sein, la montée laiteuse ne se fera donc pas
Post-Partum: Allaitement & Vitamines
Le lait maternel a toutes les vitames sauf la Vitamine K
On va donc donner un supplément de VitK au bébé (on donne aussi svt de la vit D à cause du manque d’ensoleillement)
Post-partum: Complications de l’allaitement
Engorgement mammaire :
- 24h-48h PP
- Fièvre légère
- Douleurs diffuses
- Seins distendus et nodulaires
- Examen normal
- Compresses et anti-inflammatoires au besoin
- Résolution spontanée
Mastite = quelques lobules s’infectent
- 3-4 semaines PP
- Fièvre
- Douleur localisée
- Rougeur localisée
- Traitement antibiotique et poursuite l’allaitement
- Étiologie: Staph de la bouche du bébé
Abcès (+ sévère que la mastite)
▪ Fièvre
▪ Douleur localisée
▪ Rougeur localisée +/- masse fluctuante
▪ Traitement antibiotique
▪ Drainage abcès et arrêt de l’allaitement du sein affecté
Post-partum à la maison
- Le retour à l’état antérieur
- Reprise de la vie sexuelle
- Reprise des menstruations
- La contraception
Post-partum à la maison: Perte de poids
Perte poids
- ↓ 5-6 kg contenu utérin + pertes sanguines
- ↓ 2-3 kg diurèse
Retour poids pré-grossesse: En 6 à 12 mois
Post-partum à la maison: Reprise des menstruations
Pas allaitement: 6 à 8 semaines
Allaitement: Très variable
Post-partum à la maison: La contraception possible
o Condoms
o Contraceptifs oraux
- Progestérone seulement (Micronor) : à débuter 2 semaines post-partum ⇒ affecter pas la montée laiteuse ni hypercogulabilité, mais est moins fort
- OEstrogène-progestérone : à débuter 4 semaines post-partum si pas d’allaitement et 6 semaines si allaitement
o Stérilet 8 semaines post-partum (agit pas sur la montée laiteuse)
Cause la plus fréquente de saignement en grossesse
hémorragies de la délivrance
Ainsi, dans le monde, de nombreuses femmes tout juste accouchées risquent leur vie ou meurent à cause d’hémorragies de la délivrance.
Cela est d’autant plus regrettable que, la plupart du temps, une délivrance effectuée soigneusement, naturelle ou dirigée, ainsi que des manoeuvres simples de surveillance et de prévention suffisent à enrayer toute complication
Hémorragies délivrance: Définition
Plus de 500 ml pendant les premières 24 heures après l’accouchement
o Difficile d’en faire une évaluation précise
o Cause la plus fréquente des hémorragies obstétricales
Hémorragies délivrance: Mécanisme de l’hémostase & Physiopatho de l’hémorragie
1) Importance capitale de la contraction permanente du myomètre qui clampe les vaisseaux aboutissant au placenta, (ligatures vivantes de Pinard)
2) Les mécanismes habituels de l’hémostase entreront en jeu plus tard et ont une contribution moindre à l’hémostase en post-partum immédiat
Physiopatho: L’hypotonie va donc empêcher le clampage des vaisseaux localement, le sang va s’accumuler dans l’utérus atone. La cavité utérine va se dilater avec les caillots ce qui ne fera que distendre encore plus l’utérus, empêcher sa bonne contraction. Ce cercle vicieux va aggraver l’hémorragie qui s’auto-entretient jusqu’à ce que la patiente soit en choc
Hémorragies délivrance: Étiologies
- Défaut de clampage des vaisseaux au niveau de l’aire d’implantation du placenta par HYPOTONIE du myomètre +++
- Rétention de tissus placentaires; la rétention de tissus dans la cavité utérine peut empêcher une bonne contraction de l’utérus et gêner le clampage des vaisseaux; il s’ensuivra un saignement puis la formation de caillots qui feront grossir l’utérus et ainsi de suite ++
- L’hypotonie utérine et la rétention de tissus placentaires peuvent s’associer*
- Lésions du tractus génital ++
- Anomalie de la coagulation (très rare)
Hémorragies délivrance: Présentation clinique
Rarement de grand flot hémorragique mais plutôt un saignement modéré persistant
ATTENTION:
- Les répercussions générales de l’hémorragie sont plus tardives chez la femme enceinte de par l’augmentation physiologique du volume sanguin en grossesse.
- La patiente compense donc longtemps les pertes sanguines importantes avant d’avoir un impact sur ses signes vitaux (pouls, T.A.). Il faut se méfier de cette fausse rassurance
Hémorragies délivrance: Dx
Surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus
- Dx clinique et souvent évident
- Attention à l’accumulation de sang dans l’utérus mou qui se distend de plus en plus et saigne de plus en plus
- Si l’utérus n’est pas distendu et est bien contracté, penser à la deuxième cause en fréquence :
- Les lésions du tractus génital
- Association possible des deux causes
Hémorragies délivrance: Pronostic
- Excellent si reconnaissance rapide
- Une des raisons pour que l’accouchement se fasse en milieu hospitalier.
Hémorragies délivrance: Prophylaxie
- Bonne technique de délivrance,
- Ocytociques à la sortie de l’épaule,
- Examen du placenta à la recherche d’une rétention de débris,
- Révision utérine au besoin,
- Examen des voies génitales,
- Suture de toute lésion
Hémorragies délivrance: Traitements
- Massage de l’utérus
- Compression permanente, compression bi manuelle,
- Perfusion d’ocytocine:
o 40 unités dans 1000 ml de Ringer ou Salin à plein débit,
o 10 unités intra-musculaire
- Prostaglandines:
o misoprostol 800 μg ⇒ Voie intra-rectale, sublinguale, per-os, etc
o carboprost (hémabate) 0,25mg ⇒ Intra-musculaire ou intra-myométrial
− Ergonovine 0,25mg ⇒Intramusculaire ou intra-veineux
Hémorragies délivrance: Traitement si persistance
Si hémorragie = URGENCE:
- Obtenir de l’aide:
- Assistant,
- Anesthésiste,
- Infirmière,
- Demander du sang et commencer transfusion,
- Compression bi-manuelle de l’utérus,
- Révision utérine,
- Révision du col, du vagin, du périnée et si lésion suture.
Hémorragies délivrance: Traitements parfois nécessaires dans de rares cas
- Placenta accreta, increta, percreta qui nécessitent habituellement une hystérectomie,
- Inversion utérine, souvent le résultat d’une mauvaise technique de délivrance:
- Réduction manuelle
- Réduction chirurgicale
Hémorragies du post-partum: Définition & Fréquence
Définition:
Hémorragies entre 24 heures et 12 semaines après l’accouchement.
Fréquence:
Environ 1% des accouchées va présenter des hémorragies inquiétantes dans la première ou la deuxième semaine après l’accouchement.
Hémorragies du post-partum: Mécanisme & Conduite
Mécanisme:
- Involution anormale au niveau de l’ancienne insertion du placenta,
- Rétention d’un fragment de placenta qui peut être encore vascularisé
- Rarement: anomalie de la coagulation (Von Willebrand).
Conduite:
- À moins que l’hémorragie soit très sévère, on ne pratiquera pas un curetage d’emblée. On fera plutôt une échographie:
- Si la cavité utérine est vide, la patiente stable, on donnera des utérotoniques
- Si la cavité contient des caillots on essaiera de les retirer par succion en évitant un curetage abrasif,
- L’infection est souvent concomittante, il ne faudra pas hésiter à prescrire une antibiothérapie si nécessaire
Infection puerpérale: Définition
= infection du tractus génital après l’accouchement,
38 degrés C ou plus pendant deux des dix premiers jours post-partum, à l’exception des 24 premières heures
Infection puerpérale: Facteurs prédisposants
- Rupture prolongée des membranes,
- Travail long,
- Examens vaginaux fréquents,
- Manoeuvres, forceps, césarienne,
- Lacérations du tractus génital,
- Infection génitale
Infection puerpérale: 4 dx possibles
- Infection des plaies du tractus génital, de l’aire placentaire,
- Endométrite:
o D’abord de l’aire d’insertion placentaire, puis de toute la muqueuse,
o L’involution utérine est retardée,
o Le myomètre va être envahi secondairement,
- Thrombophlébite pelvienne:
o L’extension se fait par voie veineuse; la veine ovarienne est la première touchée,
o Diagnostic d’exclusion
o Y penser si échec au traitement antibiotique intra veineux d’une endométrite classique
- Péritonite:
o Rare en obstétrique
o Penser à une complication non reconnue d’une césarienne (traumatisme intestinal, etc)
Infection puerpérale: Bactériologie
- Germes du tractus génital,
- Faire un prélèvement avant de commencer le traitement,
- Souvent polymicrobien,
- Germes le plus souvent rencontrés:
Anaérobies:
- Streptocoques (peptostreptocoques),
- Bactérioïdes
- Clostridium
Aérobies:
- Streptocoques des groupes A, B et D,
- Colibacille,
- Proteus,
- Staphylocoque doré,
- Autres: mycoplasma hominis, chlamydia trachomatis.
Infection puerpérale: Présentation clinique
Tractus génital, endométrite, thrombophlébite pelvienne & péritonite
A. Périnée, vulve, vagin, col : infection reste locale.
B. Endométrite:
- Température monte progressivement à partir du 2ième et 3ième jour et atteint 38,5 - 39 au 5ième jour,
- Les lochies sont d’odeur fétide si le germe est un anaérobie,
- L’utérus, mal involué, est sensible à la palpation.
C. Thrombophlébite pelvienne:
- Frissons ++,
- Fièvre parfois élevée,
- Échec aux antibiotiques intra-veineux seuls
D. Péritonite: comparable aux péritonites chirurgicales
Infection puerpérale: DDX
- Pyélonéphrite, infection urinaire basse
- Montée laiteuse, mastite,
- Infection respiratoire,
- Abcès de paroi (césarienne).
Infection puerpérale: Traitement selon la patho
- Abcès du périnée : drainage,
- Endométrite:
- Antibiothérapie active contre les germes en cause et en particulier contre les anaérobies,
- Nombreux antibiotiques possibles, en général association comme clindamycine-gentamicine, gentamicine-métronidazole,
- Thrombophlébite pelvienne: antibiothérapie + héparinothérapie,
- Péritonite: grave, traitement comme péritonite chirurgicale
