Physiologie de la grossesse - Partie 1 Flashcards
Cycle menstruel
- Début & fin
- Rappel des hormones responsables
- Commence avec le premier jour des règles (ou menstruations) et se termine avec le jour précédent les règles suivantes.
- La commande de ce cycle se fait à partir de l’hypothalamo-hypophyse par la sécrétion des GnRh (Gonadotropin Releasing Hormone, gonadolibérines en français) qui contrôlent la sécrétion des gonadostimulines, FSH et LH. (FSH est l’abréviation pour Follicule Stimulating Hormone et LH pour Luteinizing Hormone)
- -FSH ⇒ responsable de la stimulation du follicule au niveau de l’ovaire
- LH ⇒ responsable de sa lutéinisation, c’est-à-dire de sa transformation en coups jaune.
Cycle ovarien: 2 phases
Phase folliculaire et phase lutéale
Cycle ovarien: Phase folliculaire
- Sous l’effet de la FSH, un follicule se développe chaque mois au niveau de l’un des ovaires ⇒ sécrète les hormones oestrogéniques
- Le follicule grossit pendant toute la première partie du cycle et devient visible à l’oeil nu à la surface de l’ovaire, mesurant jusqu’à 2 cm.
- Sous l’effet de LH le follicule se rupture et libère, entre autre, l’ovule ; c’est l’ovulation. Cet ovule se trouve libre dans la cavité péritonéale et va être capté par la trompe
Cycle ovarien: Phase folliculaire
Quelle est l’hormone active?
en particulier l’oestradiol 17 β qui est l’hormone active.
Cycle ovarien: Phase folliculaire
Nb de chromosomes contenus dans un ovule
Il faut signaler que l’ovule ne renferme que la moitié du nombre habituel de chromosomes, soit 23.
La façon d’exprimer les chromosomes d’un individu est d’écrire le nombre total de chromosomes suivi par les chromosomes sexuels.
Par exemple, pour un sujet normal de sexe féminin, on écrira 46, XX et pour un sujet de sexe masculin 46, XY. Pour l’ovule, ce sera 23, X.
Les spermatozoïdes n’ont, eux aussi, que la moitié des chromosomes mais ils peuvent porter soit un chromosome sexuel femelle (23, X) soit mâle (23, Y).
Lorsque le spermatozoïde aura fécondé l’ovule, le nombre de chromosomes redeviendra de 46, XX ou 46, XY.
Cycle ovarien: Phase folliculaire
Syndrome de Down (aka mongolisme)
Le mongolisme, ou syndrome de Down, est dû à la présence de trois chromosomes 21 (trisomie 21)
Dans le cas, d’une fille on écrira : 47, XX, +21 ; d’un garçon : 47, XY, +21
Cycle ovarien: Phase lutéale
Immédiatement après l’ovulation se produisent des remaniements au niveau du follicule qui va maintenant sécréter non seulement des oestrogènes mais aussi de la progestérone.
Le follicule devient le corps jaune.
Cycle endométrial: 2 phases
Le cycle endométrial comprend 2 phases étroitement liées à la sécrétion des hormones ovariennes et donc aux phases folliculaire et lutéale de l’ovaire :
- Phase proliférative
- Phase sécrétoire
Cycle endométrial: Phase proliférative (début vs fin vs ovulation)
Décrire l’aspect de l’endomètre
- L’endomètre pré-ovulatoire comporte 3 couches de cellules prolifératives : endothéliale, stromale et glandulaire. Grâce à la stimulation oestrogénique, le saignement menstruel du cycle précédent cesse, suite à la ré-épithélialisation et l’angiogenèse. ⇒ L’épaisseur de l’endomètre est alors estimée à moins de 2 mm.
- À la fin de la phase proliférative, l’endomètre est épaissi secondairement à l’hyperplasie glandulaire et l’augmentation de la substance stromale (oedème et matériel protéinique).
- Au moment de l’ovulation, les cellules glandulaires sont allongées et pseudostratifiées. La durée de cette phase est très variable et inconstante
Cycle endométrial: Phase sécrétoire (6)
- L’oestrogène a un effet mitotique sur l’endomètre glandulaire, ce qui est éventuellement contré par la hausse de la progestérone (jour 19, dans un contexte où la fécondation s’est produite.)
- La fenêtre d’implantation se situe aux jours 20-24 du cycle. D’ailleurs, la surface épithéliale démontre des protrusions luminales, les pinopodes, importants dans l’implantation future du blastocyte.
- On remarque aussi une croissance continuelle des artères spiralées de l’endomètre, originant des artères arquées du myomètre (branches des artères utérines). Cette croissance vasculaire est entre autre régulée par le VEGF. Grâce à la persistance de la progestérone et du corps jaune, la décidualisation se poursuit.
- Des changements pré-déciduaux se produisent déjà durant la phase sécrétoire de l’endomètre, avec le développement de cellules stromales adjacentes aux artères spiralées.
- Ces cellules prennent de l’expansion, formant un mur, une matrice péricellulaire. Ceci permet l’attachement du cytotrophoblaste.
- La réaction déciduale ne se complètera que si le blastocyte s’implante. Si une baisse de la progestérone survenait, la cascade des menstruations s’initierait.
Durée du cycle menstruel
Le cycle menstruel dure en moyenne 28 jours. Il peut néanmoins être plus court (20 jours) ou plus long (40 et plus).
Lors de ces variations c’est la longueur de la 1 ère phase, (proliférative), qui varie ⇒ phase sécrétoire reste habituellement fixe (14 jours).
Exemple: une femme qui a un cycle régulier de 28 jours et des dernières règles du 1erjanvier ovulera le 14 janvier; par contre, si son cycle est de 35 jours, elle ovulera le 21 janvier, soit une semaine plus tard.
Durée du cycle menstruel: dans quoi faut-il tenir compte de cette durée?
Il faudra donc tenir compte de la longueur de cycle pour établir l’âge de la grossesse et la date prévue d’accouchement
Combien d’ovules sont sécrétés?
Habituellement, dans l’espèce humaine, un seul follicule se développe spontanément et par conséquent, un seul ovule est libéré par l’ovaire.
- Parfois, il arrive que deux ou plusieurs follicules se développent et que deux ou plusieurs ovules soient émis.
- L’emploi de médicaments pour stimuler l’ovulation peut entraîner de nombreuses ovulations
Une fois l’ovule libéré du follicule’ que devient-il?
Après sa libération du follicule à la surface de l’ovaire, l’ovule est passivement aspiré par la trompe par des mécanismes qui ne sont pas encore tout à fait élucidés
Fécondation: Chemin et vitesse des spermatozoides
Alors qu’un seul ovule est produit au cours du cycle menstruel, des millions de spermatozoïdes sont déposés dans le vagin lors d’une relation sexuelle (environ 250 millions).
Ces spermatozoïdes sont très mobiles et peuvent parcourir plusieurs millimètres à la minute:
- Devront remonter successivement le col de l’utérus, la cavité utérine et la trompe.
- Aidés en cela par des contractions de ces organes.
- Sont capacités au cours de leur voyage, c’est-à-dire qu’ils acquirent un pouvoir fécondant vis-à-vis de l’ovule.
Fécondation: Lieu et timing
- Timing: Va se produite dans les heures qui suivent la relation sexuelle, le plus souvent entre 4 et 6 heures.
- Lieu: dans la partie externe de la trompe, c’est-à-dire dans l’ampoule. Un seul spermatozoïde va pénétrer dans l’ovule.
Fécondation: Terminologie
Définir le zygote
En français, on parle de spermatozoïdes et d’ovules, mais en anglais de sperms (ou spermatozoans) et d’ovum. Après la fécondation, on a un oeuf ou un oeuf fécondé (fertilized ovum).
On emploi aussi le terme de zygote qui est probablement le meilleur
Fécondation: Terminologie
Zygote vs embryon vs foetus
- Le zygote, enfermé dans la membrane (ou zone pellucide) se transforme rapidement et un pôle embryonnaire va se former. ⇒ embryon et ceci jusqu’à la fin de la 10ième semaine d’aménorrhée.
- À partir de la fin de la 10ième semaine d’aménorrhée, embryon ⇒ un foetus
- À la naissance, foetus ⇒ Nouveau-né
Fécondation: Transfert du zygote
Une fois que le nb normal de chromosome est restitué, que devient le zygote?
Le zygote va commencer à se diviser et à se déplacer passivement dans la trompe utérine dont l’épithélium est cilié.
Environ 48 heures après la fécondation, le zygote comprend huit cellules.
Fécondation: Transfert du zygote
Après le stade où le zygote contient 8 cellules, quel est le stade suivant? En quoi consiste-t-il?
Le stade suivant est celui de morula, qui comprend 12 à 16 cellules (morula en latin signifie petite mûre.)
C’est à ce stade de morula, vers le 4ième jour après la fécondation, que le zygote finit son voyage dans la trompe et entre la cavité utérine
Fécondation: Transfert du zygote
Quel est le stade suivant celui de morula?
Le blastocyte
À partir de 50 à 60 cellules, il se produit une différenciation qui va entraîner:
- la formation d’un pôle embryonnaire qui se transformera en embryon puis en foetus
- La formation d’un pôle trophoblastique qui se divisera en deux le cytotrophoblaste et le syncytiotrophoblaste.
Fécondation: Transfert du zygote
Qu’arrive-t-il au stade de blastocyte?
Le jour 6, le blastocyte va se libérer de la zone pellucide et va pouvoir se nider dans l’endomètre. Le pôle trophoblastique donnera le placenta.
C’est à ce stade de blastocyte que le zygote va s’implanter dans l’endomètre, habituellement le 6ième jour après la fécondation, soit au 20ième jour du cycle.
Fécondation: Transfert du zygote
Transformations au niveau de l’endomètre lors de l’arrivée du blastocyte
Décidualisation: L’endomètre subit des transformations au niveau de son stroma avec la modification des cellules qui augmentent de volume et deviennent rondes ou polygonales
Modifications au niveau des artères spiralées (=branches dérivées des artères utérines qui vont alimenter le placenta): Le cytotrophoblaste du trophoblaste va les envahir et en détruire la tunique musculaire de telle sorte que ces artères spiralées ne réagiront pas plus au contrôle neuro-vasculaire et aux médiateurs du tonus vasculaire (prostaglandines, endothélines), permettant ainsi une augmentation du débit sanguin nécessaire à la croissance rapide du foetus
Fécondation: Transfert du zygote
Envahissement des artères spiralées & Complications
On pense de plus en plus que des anomalies de cet envahissement des artères spiralées par le cytotrophoblaste sont responsables de complications de grossesse telles que le retard de croissance intra-utérin et la prééclampsie
Implantation: Quand a t-elle lieu?
habituellement commence le 6ième jour après la fécondation.
Fécondation: Implantation
2 couches du pôle trophoblastique
Le pôle trophoblastique va donner lieu à 2 couches cellulaires : d’abord le cytotrophoblaste, puis le syncytiotrophoblaste
Fécondation: Implantation
Quelle couche trophoblastique va sécréter la HCG (hormone chorionique gonadotrope)? Quel est le rôle de cette hormone?
C’est le syncytiotrophoblaste qui va sécréter l’hormone chorionique gonadotrope (hCG).
Principale activité: Stimuler la production hormonale du corps jaune en attendant que le placenta puisse prendre la relève.
Fécondation: Implantation
HCG: Décrire son allure
Elle est formée de deux chaînes α et ß. La chaine ß est très spécifique de l’hormone.
C’est cette chaîne ß que l’on recherche et que l’on dose lors du test de grossesse (ßhCG).
Fécondation: Implantation
Rôle du trophoblaste
- Le trophoblaste se multiplie activement et va entourer tout le blastocyte.
- Le blastocyte s’enfonce rapidement dans l’endomètre se conduisant comme une tumeur envahissante et établissant rapidement des communications avec la circulation sanguine maternelle
- Le blastocyte va donc être entouré par du trophoblaste et de l’endomètre. Le trophoblaste donnera les différents chorions et le placenta & l’endomètre se transformera en différentes déciduales qu’on appelle aussi caduques
Fécondation: Implantation
Ce que devient le pôle embryonnaire
Le pôle embryonnaire va se différencier en divers tissus et organes. Sept jours après la fécondation apparaissent l’ectoderme et l’endoderme.
Fécondation: Implantation
Qu’est-ce que la cavité amniotique?
Entre la partie embryonnaire et le trophoblaste se crée un espace qui deviendra la cavité amniotique.
Cette cavité amniotique est contenue à l’intérieur d’une membrane qui s’appelle l’amnios (amnion en anglais).
Fécondation: Implantation
Qu’est-ce que la gastrulation? Quand arrive-t-elle?
Lorsque l’embryon est âgé de trois semaines il va se produite une étape critique de l’évolution : c’est la gastrulation.
Il s’agit de la migration des cellules de la ligne primitive qui vont déterminer la formation des trois feuillets définitifs : l’ectoderme, l’endoderme et le mésoderme
Fécondation: Implantation
Peut-elle avoir lieu ailleurs que dans l’endomètre?
Il est intéressant de remarquer que l’endomètre n’est pas absolument nécessaire à l’implantation.
⇒ Dans les grossesses ectopiques, le blastocyte peut en effet se fixer un peu partout. Le plus souvent c’est dans la trompe utérine mais aussi sur le péritoine, dans l’épiploon et l’ovaire
Comme on peut s’en douter, une grossesse ectopique va entraîner, à plus ou moins long terme, des complications graves
Placentation:
- Formation et rôle des villosités choriales
- À quelle semaine?
Formation: Le pôle trophoblastique va se transformer pour devenir le placenta qui va être responsable des échanges entre la mère et le foetus.
Ceux-ci vont se faire grâce aux villosités choriales qui apparaissent dès le 12ième jour après la fécondation.
Rôle: Ce sont ces villosités choriales qui vont assurer les échanges entre la mère et l’embryon puis entre la mère et le foetus
Placentation: Décrire la décidualisation
= Aussitôt après l’ovulation, les cellules du stroma de l’endomètre augmentent de volume
En effet ce tissu décidual sera éliminé lors des règles. Lorsqu’il y a fécondation et implantation, cette décidualisation est beaucoup plus accentuée; elle commence au niveau de la zone d’implantation au contact du syncytiotrophoblaste et va s’étendre de proche en proche à l’ensemble de l’endomètre.
Les cellules grossissent, deviennent rondes et polygonales; elles se gonflent de glycogène et de lipides
Placentation: Combien prend de temps la décidualisation?
En une semaine l’ensemble de l’endomètre sera décidualisé et on pourra rapidement distinguer la decidua basalis, la decidua capsularis et la decidua vera appelée aussi parietalis.
On dit aussi déciduale basale, capsulaire, vraie
Placentation: Différentes zones des déciduales pariétales(vera) et basale
Les déciduales pariétale (vera) et basale, comme l’endomètre en phase sécrétoire, comprennent trois zones :
- la zone compacte,
- la zone spongieuse,
- la zone basale.
La zone compacte est en surface, très dense formée surtout par des cellules épithélioïdes.
La zone spongieuse, intermédiaire, est essentiellement formée par des glandes distendues et très peu de stroma, d’où son aspect spongieux.
La zone basale est la plus profonde formée de glandes et de stroma.
Placentation: Où se fait la séparation du placenta au moment de la délivrance?
Après l’accouchement, au moment de la délivrance, la séparation du placenta se fera au niveau de la zone spongieuse de la déciduale.
La zone basale régénérera l’endomètre dans la période du post-partum
Placentation: Qu’est-ce que le chorion?
Au début de leur formation, les villosités choriales se développent tout autour du blastocyte, mais seulement celles en regard de la decidua basalis formeront le chorion frondosum qui se transformera en placenta; les autres formeront le chorion læve (læve en latin veut dire lisse).
Placentation: Que devient le chorion lisse?
Ce chorion lisse s’accolera à l’amnios pour former les membranes qui contiendront le foetus et le liquide amniotique
Placentation: Décrire le placenta à terme
Dimensions, faces, etc
Le placenta à terme a grossièrement la forme d’un disque de 15 à 20 cm de diamètre et de 2 à 3 cm d’épaisseur. Son poids varie beaucoup d’une grossesse à l’autre; il est habituellement le 1/7 du poids du foetus donc aux environs de 500g.
Face maternelle: comprend entre 10 et 15 cotylédons qui sont délimités par des sillons (fig. I-21, I- 22). Elle est accolée à l’endomètre maternel.
Face foetale:
- est recouverte par l’amnios à travers lequel on peut voir serpenter les vaisseaux foetaux (les artères au-dessus des veines)
- À la périphérie de cette face, l’amnios s’accole avec le chorion pour former les membranes qui vont contenir le liquide amniotique et le foetus
Placentation: Décrire la délivrance
Le placenta est expulsé dans les minutes qui suivent la naissance de l’enfant. En terme médical, cela s’appelle la délivrance.
L’examen du placenta, du cordon ombilical et des membranes doit être systématique aussitôt après la délivrance pour s’assurer que le “délivre “ est complet.
Placenta: Séparation du sang mère/foetus
- Le placenta humain est hémochorial, ce qui veut dire que le sang maternel côtoie directement les tissus d’origine foetale, en particulier les villosités choriales (Rappel: cette villosité choriale est formée par le trophoblaste qui est composé de 2 couches : le cytotrophoblaste et syncytiotrophoblaste)
- À l’intérieur de la villosité choriale se trouve un stroma conjonctif qui soutient les vaisseaux foetaux, artérioles et veinules que relie un fin réseau capillaire
- Ces vaisseaux foetaux sont reliés à la circulation foetale par le cordon ombilical.
Le sang foetal est donc séparé du sang maternel par l’endothélium du capillaire foetal, le cytotrophoblaste et le syncytiotrophoblaste.
Placenta: Allure micro
Différence entre le début et la fin de la grossesse
Cependant, à la fin de la grossesse, le cytotrophoblaste a presque entièrement disparu et il n’existe donc plus que 2 couches entre le sang du foetus et celui de la mère
Physio Placenta: Rôles
- assure les échanges entre la mère et le foetus
- grand producteur d’hormones.
- un rôle dans la tolérance immunologique par la mère de cette allogreffe que constitue son foetus
Physio Placenta
- Débit de perfusion
- Quelle position permet la meilleure perfusion?
Il passe, à terme, environ 450 à 650 ml de sang maternel par minute dans le placenta. Cette quantité de sang varie en fonction de l’activité de la mère et aussi de sa position.
La meilleure perfusion du placenta a lieu lorsque la mère est allongée et tournée sur son côté gauche
Physio Placenta: Unité fonctionnelle
L’unité fonctionnelle du placenta est le cotylédon qui est délimité par des septas qui montent de la plaque basale. Ces septas sont d’origine maternelle
Physio Placenta: Sang maternel vs sang foetal
Sang maternel: pénètre dans le cotylédon par une artère spiralée centrale et en sort par des veines qui sont plutôt en périphérie
Sang foetal: arrive par les deux artères ombilicales et repart par la veine ombilicale (il passe un peu moins de sang du coté foetal (350 à 400 ml par minute à terme))
Les circulations maternelle et foetale sont indépendantes
Physio Placenta: Dans quelles circonstances les deux circulations sanguines peuvent “se mixer”?
De très petites quantités de sang peuvent normalement migrer du foetus à la mère dans certaines circonstances : vers la fin de la grossesse, lors de l’accouchement, lors de procédures telles l’amniocentèse ou la césarienne
Physio Placenta: ADN foetal
On retrouve aussi des fragments d’ADN foetal dans la circulation maternelle, ce qui permet, par des techniques récentes, de faire certains diagnostics comme, par exemple le groupe sanguin Rh du foetus et le sexe foetal.
Physio placenta: Dépistage de la trisomie 21
La recherche de l’ADN foetal dans la circulation maternelle est également un test de dépistage pour la trisomie 21. Le dépistage des aneuploïdies par ADN foetal concernant les chromosomes 13-18-21-X et Y est offert par des laboratoires privés
Physio placenta: test de Kleihauer
= permet de différencier les globules rouges foetaux des globules maternels sur un frottis de sang.
- est utilisé souvent en clinique.
- on reconnaît les globules foetaux (hémoglobine F) qui ont résisté à l’élution acide alors que les globules maternels (hémoglobine A) apparaissent comme des fantômes
Physio placenta: Sécrétion d’hormones
- Qu’est-ce qui les sécrète?
- Nommer les principales
Concernant la sécrétion d’hormone, c’est au niveau du syncytiotrophoblaste qu’elle se produit.
Les principales sont :
- l’hormone chorionique gonadotrope (hCG)
- l’HPL (Human Placental Lactogen ou hormone placentaire lactogène)
- les oestrogènes placentaires
- la progestérone placentaire
- l’ACTH placentaire (CRH : Corticotropin Relasing Hormone)
- l’hormone thyréotrope placentaire
Cordon ombilical: Dimensions
= relie le placenta au foetus.
Il mesure en moyenne 55 cm mais avec des extrêmes de 33 à 100 cm. Son diamètre se situe entre 1 et 2,5 cm
Cordon ombilical: Vascularisation
Il comprend deux artères et une veine, les artères tournant en spirale autour de la veine
Cordon ombilical: Insertion
L’insertion, sur la face foetale, en est à peu près centrale.
Cette insertion peut se trouver n’importe où sur la surface foetale, quelquefois à la périphérie, parfois même à partir des membranes
Cordon ombilica: Gelée de Wharton
là où les vaisseaux circulent
Cordon ombilical: Est-ce possible de n’avoir qu’une artère? Si oui, Quel est l’impact?
Parfois il n’existe qu’une artère ombilicale (0,85%, fig. I-33) et la grossesse peut néanmoins se dérouler normalement.
Occasionnellement, on retrouve des malformations associées surtout cardiaques, rénales ou un RCIU.
C’est pour cela qu’il faut vérifier le nombre de vaisseaux dans le cordon à l’échographie de dépistage à 20-22 semaines. On inspecte aussi le cordon à la naissance pour confirmer le nombre de vaisseaux.
