Travail obstétrical - Clinique

Question 1

Définition de l’accouchement

Answer 1

l’ensemble des phénomènes survenant pendant le 2ième stade du travail; la délivrance constitue le 3ième stade.

Question 2

1er stade: Les volets de la clinique

Answer 2

• Travail débuté ou non? Faire dx
• Examen clinique: Examen initial général & obstétrical
• Examens complémentaires
• Surveillance ultérieure (7)
• Analgésie, Anesthésie

Question 3

1er stade: Dx du travail + quand admettre qqun à l’hopital?

Answer 3

Le travail est un diagnostic clinique qui comprend (NB souvent fait a posteriori) :

• Des contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en intensité,
• Et une modification du col (effacement/dilatation).

Quand admettre une patiente à l’hôpital ?

Idéalement en phase active du travail, plus souvent vers 4 cm de dilatation. Si admise plus tôt, il y a des risques d’interventions médicales supplémentaires

Question 4

1er stade: Examen clinique général et obstétrical

Answer 4

1. Général

Examen initial :

• TA, FC toutes les heures
• Température toutes les 4 heures, q 2 heures si les membranes sont rompues
• Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU.

2. Obstétrical

a. Hauteur utérine: Avec le ruban à mesurer du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin
b. manoeuvres de Leopold: Il y en a quatre qui permettent de préciser la position du foetus
c. coeur foetal:

• Avec le doppler, rarement, à ce stade le cardiotocographe, à moins qu’il s’agisse d’un déclenchement artificiel du travail.
• dans les cas de grossesse à faible risque : l’auscultation intermittente qui consiste à ausculter (avec le stéthoscope à ultrasons) pendant une minute après une contraction utérine
  • En phase de latence: aux 30 minutes,
  • En phase active: aux 15 minutes
  • Dès le début du 2ème stade: aux 5 minutes.

d. toucher vaginal, pour évaluer :

• Le col: la dilatation du col (1 à 10 cm) la position (antérieur, central ou postérieur) l’effacement (%) la consistance (ferme, moyen ou mou)
• La présentation, la station
• La variété de position lorsque la dilatation avancée

Question 5

1er stade: Examen complémentaire à faire

Answer 5

• Groupe sanguin, hémoglobine, hématocrite, test de Coombs.
• Rechercher le résultat du prélèvement du streptocoque fait vers 35-37 semaines

Question 6

1er stade: Surveillance ultérieure

Nommer les 7 parties et décrire les 5 premières

Answer 6

1. Position de la parturiente
2. Surveillance du coeur foetal
3. Surveillance de la contraction utérine
4. Examens vaginaux
5. Signes vitaux maternels
6. Rupture des membranes
7. Solutés intraveineux

Question 7

1er stade: Surveillance ultérieure

Étapes 6: Rupture des membranes

Answer 7

• La rupture spontanée des membranes (RSM) peut se produire pendant ou avant le travail
• On n’a pas souvent l’occasion de l’observer car les membranes sont le plus souvent rompues artificiellement (rupture artificielle des membranes (RAM) ou amniotomie)
• Cette rupture artificielle se fait habituellement lorsque la phase active est bien établie
• Plusieurs études ont démontré que le travail était plus court lorsque les membranes étaient rompues artificiellement, la raison en serait que la tête foetale appuyant sur le col est un meilleur “coin dilatateur” que la « poche des eaux »
• Il y a certainement aussi une libération de prostaglandines au moment de la rupture
• Cependant il ne faut pas oublier le rôle protecteur du liquide amniotique et de la poche des eaux pour le foetus et la tête foetale, protection mécanique et aussi contre l’infection.

Question 8

1er stade: Surveillance ultérieure

Étapes 6: Rupture des membranes

Que faire une fois celles-ci rupturées?

Answer 8

Que la rupture des membranes soit spontanée ou artificielle, il faudra aussitôt après :

• Ausculter le coeur foetal (danger de latérocidence ou procidence du cordon qui va entraîner des décélérations de la fréquence cardiaque foetale.
• Noter les caractéristiques du liquide amniotique, quantité et en particulier sa couleur qui, si elle est verdâtre, révélera la présence de selle du foetus qu’on appelle méconium
• Aussi, à la naissance, le méconium pourra encombrer les voies respiratoires du nouveau-né et entraîner des complications.

Question 9

1er stade: Surveillance ultérieure

Étapes 7: Solutés IV

Quand sont-il nécessaires?

Answer 9

Nécessaires lors de la péridurale.

Question 10

1er stade: Analgésie/Anesthésie

Quand les donner?

Answer 10

On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active avant de l’administrer.

Question 11

2ième stade: Volets

Answer 11

• Installation de la mère
• Surveillance
• Préparation
• Anesthésie
• Efforts expulsifs
• Variétés de position, station
• Manoeuvres
• Accouchement
• Nouveau-né

Question 12

2ième stade: durée

Answer 12

Durée moyenne du 2ième stade (primi 50 min, multi 20 min).

On tolère jusqu’à 3 heures chez une nullipare sous péridurale

Question 13

2ième stade: installation de la mère

Answer 13

• L’accouchement naturel, c’est-à-dire sans anesthésie peut se faire dans des positions variées, la patiente étant couchée sur le côté, demi-assise, assise, accroupie, debout (soutenue par des aides),
• Dans nos hôpitaux, les parturientes sous péridurale sont le plus souvent installées en position gynécologique demi-assise, les jambes dans des étriers matelassés. Il est tout de même possible d’essayer d’autre positionnement

Question 14

2ième stade: surveillance

Answer 14

De la mère et du foetus.

La tension artérielle est prise régulièrement, ainsi que la fréquence cardiaque foetale.

Question 15

2ième stade: préparation

Answer 15

De la vulve et du périnée, toilette et désinfection

Question 16

2ième stade: Anesthésie

Answer 16

Anesthésie éventuelle :

• Il est parfois trop tard pour installer la péridurale
• Des anesthésies régionales comme « le bloc honteux » ou locales pourront être pratiquées

Question 17

2ième stade: Les efforts expulsifs

Answer 17

• Lors d’un accouchement naturel, la femme perçoit l’envie de pousser dès que la présentation atteint les releveurs et en particulier au moment de la contraction. On l’encouragera à pousser à glotte fermée pendant toute la durée de la contraction (en reprenant son souffle à 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions
• S’il y a eu péridurale, la parturiente peut ne pas ressentir les contractions, il faudra donc les déceler en palpant l’utérus et l’encourager à pousser à ce moment (efforts expulsifs sont donc moins efficaces)
• Le « late pushing », c’est à dire attendre environ une heure avant de pousser lorsque la patiente est complète est une pratique fréquente lorsqu’il y a une péridurale. Quoique cela augmente la durée du deuxième stade, cela diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané (sans instrumentation).

Question 18

2ième stade: Variétés de position & station

Answer 18

On observera la rotation finale de la tête en OP et la descente en +3, la vulve commençant à s’entrouvrir à chaque poussée jusqu’à ce que le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne.

L’accouchement est alors imminent

Question 19

2ième stade: Nommer les manoeuvres que l’on peut utiliser

Answer 19

• Ventouse
• Forceps
• Épisiotomie

Question 20

2ième stade: Manoeuvre de la ventouse

Answer 20

• Elle consiste en une cupule en silastic (silicone+plastique) que l’on applique sur la tête foetale, au moment de la contraction et en même temps que la poussée maternelle on crée une dépression qui permet d’exercer une traction
• C’est un instrument dont l’apprentissage est rapide et il est facile à installer, mais ce n’est qu’un instrument d’assistance aux efforts maternels. Chaque traction devrait s’accompagner d’une progression et amener rapidement à l’accouchement
• On ne devrait pas appliquer la ventouse plus de 20 minutes, ni la réappliquer plus de trois fois en cas de décollement (pop off) lors des tractions
• Dans ces cas il faudra renoncer et penser soit au forceps, soit à la césarienne.

Question 21

2ième stade: Manoeuvre des forceps

Quelle est son indication principale?

Answer 21

• Il s’agit là d’un instrument d’extraction qui pourrait se passer des efforts maternels (même si ceux-ci sont toujours encouragés, diminuant d’autant la traction qu’il faudra exercer sur la tête foetale)
• Il en existe de nombreux modèles dont le “Simpson” (fig. XVIII-5) aussi “Kielland Luikart” et “Tucker Mc Lane”
• L’apprentissage des forceps est plus long,
• Ils sont utilisés au cours de 2 à 3 contractions au maximum
• Indication principale: l’épuisement maternel en présence d’une tête en variété de position antérieure (OP, OIGA ou OIDA) en +2 ou mieux +3

Question 22

2ième stade: Manoeuvre de l’épisiotomie

Answer 22

• Elle n’est plus effectuée de routine et elle est rarement pratiqué de nos jours.
• Elle consiste en l’incision du périnée:
• soit médio-latérale
• soit médiane
• Elle a pour but de faciliter et d’accélérer le passage de la tête foetale au niveau du périnée, protégeant celui-ci de déchirures incontrôlées et diminuant en même temps les pressions sur le crâne foetal
• L’épisiotomie médiane : L’incision debute à la commissure de la vulve en se dirigeant vers l’anus
• Le risque d’extension au sphincter est plus grand qu’avec la médio-latérale qui débute également de la fourchette mais se dirige de côté avec un angle d’environ 45 degrés
• L’épisiotomie médiane est plus facile à réparer, saigne moins, cicatrise plus facilement et est moins douloureuse,
• L’épisiotomie se fait idéalement sous anesthésie péridurale mais aussi locale.

Question 23

2ième stade: Accouchement de la tête

Answer 23

Le principe général est de prendre le contrôle de la déflexion de la tête et de la dégager lentement, évitant ainsi, ou du moins diminuant l’importance des déchirures de la vulve et du périnée

• Pour cela on demande à la patiente de pousser lentement pour la sortie de la tête
• Cela lui est facile sous péridurale mais méfiez-vous des patientes qui accouchent sans anesthésie, le réflexe d’expulsion est si puissant qu’elles ne pourront peut-être pas se contrôler, expulsant brutalement la tête qui risque de déchirer gravement le périnée
• Après s’être assuré que c’est bien le sous-occiput qui est sous la symphyse, on défléchira très progressivement la tête
• On verra passer successivement à la fourchette : la grande fontanelle (bregma), le front, les yeux, le nez, la bouche et enfin le menton en dessous duquel il faut parfois faire passer doucement le périnée
• Si le foetus est de poids normal, le reste de l’accouchement va se dérouler rapidement

Question 24

2ième stade: Accouchement des épaules

Answer 24

• La tête effectue son mouvement de restitution ⇒ avec une poussée de la mère, on va voir apparaître l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne comme on peut le voir sur figure
• Il faut souvent, surtout chez les primipares, exercer une légère traction sur la tête vers le bas.
• Il existe souvent autour du cou du foetus un ou des circulaires du cordon (25% des accouchements) qui peuvent être plus ou moins serrés
• dans la plupart de cas on pourra les faire passer par-dessus la tête du foetus
• quelquefois il faudra le couper entre deux pinces hémostatiques
• Lorsque l’épaule antérieure sera bien fixée sous la symphyse, on redressera la direction de la traction vers le haut
• L’épaule postérieure distendra à son tour le périnée qui risque encore d’être déchiré
• Puis elle se dégagera, le siège suivra dans les secondes qui suivent.

Question 25

2ième stade: Arrivée du nouveau-né

Answer 25

• Enfant:
• Se met à crier = ce sont les vagissements du nouveau-né.
• S’assurer que les voies respiratoires sont libres
• Parfois il faut aspirer des sécrétions
• Si la mère le désire on pourra mettre le nouveau-né au sein (méthode du peau à peau) ⇒ On établira le score d’Apgar à 1 et 5 minu
• Clampage du cordon
• Se fait avec une pince spéciale en plastique qui ne peut être desserrée et elle tombera avec le cordon, habituellement dans les deux premières semaines
• Le moment idéal pour le clampage du cordon a donné lieu à de nombreuses discussions :
  
  • Retarder le clampage peut être bénéfique pour l’enfant par un gain de sang et donc d’hémoglobine, par contre on pourra avoir une élévation de la bilirubine dans les premiers jours de vie, nécessitant une photothérapie. Les avantages semblent surpasser les désavantages surtout chez les prématurés.
  • Lorsqu’on fait un clampage « tardif », on clampe le cordon entre 30-60 secondes de vie
  • On veillera à ce que l’enfant ne se refroidisse pas
• En attendant la délivrance:
• bilan des lésions éventuelles du périnée, de la vulve, du vagin, tout
• S’assurer qu’il ne se produit pas de saignement anormal

Question 26

3ième stade: En quoi consiste la prise en charge?

Answer 26

La prise en charge active du troisième stade du travail est la norme puisque cela diminue les hémorragies du post partum.

Cela consiste en :

• Administré de l’ocytocine à la sortie de l’épaule du bébé
• Une traction contrôlée sur le cordon ombilical une fois clampé

Le placenta est toujours vérifié une fois expulsé.

Question 27

3ième stade: Quand effectuer la délivrance artificielle?

Answer 27

Compte tenu qu’après 30 minutes, 97% des placentas sont évacués, si la situation se prolonge, la délivrance se fera artificiellement

Question 28

3ième stade: la délivrance

Answer 28

Aussitôt après la naissance, il existe une phase de rémission des contractions utérines qui vont reprendre dans les 5 à 15 minutes suivantes.

1) Le placenta est dans le fond utérin que l’on peut palper aux environs de l’ombilic ⇒ On peut observer un petit flot de sang s’écoulant à la vulve, c’est que le décollement est en cours
2) On peut facilement palper le fond utérin et surveiller cette ascension qui est aussi accompagnée d’une remontée du cordon à la vulve d’un ou deux centimètres.
3) Pour s’assurer que le placenta est bien décollé, on remontera doucement le fond utérin en effectuant une pression sur le segment inférieur de l’utérus
* Si tout ou une partie du placenta n’est pas encore descendue dans le segment inférieur, le cordon à la vulve remontera de quelques centimètres.
* Par contre, si le placenta est entièrement dans le segment inférieur, le cordon ne remontera pas lorsqu’on remontera le fond utérin
4) Maintenant que l’on est sûr que le placenta est décollé:

• possible de diriger la traction sur le cordon vers le bas en maintenant l’utérus par une pression sur le segment inférieur
• On peut aussi demander à la patiente de pousser une dernière fois. Tout au plus on exercera une légère traction pour diriger la sortie du placenta

5) Le placenta sorti, le sac ovulaire est inversé et les membranes sont encore à l’intérieur. Il suffira de les garder tendues pour qu’elles suivent le placenta.

Question 29

3ième stade: Perte de sanguine lors de la délivrance et prise en charge

Answer 29

La délivrance est toujours accompagnée d’une perte sanguine d’abondance variable (200 à 300 ml), qui est en fait physiologique puisqu’on se souvient que le volume sanguin maternel est très augmenté au début de la grossesse

• Peut cependant facilement être augmentée et entraîner une anémie importante qui pourra nuire à la récupération post-partum
• Afin de minimiser les pertes sanguines:
• important de procéder à l’injection d’ocytocin (dans le soluté déjà en place ou en intramusculaire IM).
• Idéalement, cette injection devrait se faire AVANT que la sortie de l’enfant ne soit complète (à l’épaule).

Question 30

3ième stade: Examen du placenta

Answer 30

Une fois la délivrance complétée. Le placenta, les membranes et le cordon seront examinés :

• Le placenta devra être complet ainsi que le sac membranaire,
• Le cordon devra comporter trois vaisseaux.

Question 31

3ième stade: Délivrance artificielle

Answer 31

• Consiste, sous anesthésie (péridurale) ou autre si la patiente accouchait naturellement, à introduire la main dans la cavité utérine, à cliver le placenta et l’extraire.
• Sera suivie de la révision utérine afin de s’assurer d’avoir complètement vidé l’utérus.
• Indications: si placenta n’est pas évacué après 30 minutes ou en présence d’une hémorragie

Question 32

3ième stade: Examen post-délivrance

Answer 32

On vérifiera le vagin, la vulve, le col à la recherche de lésions qui seront réparées.

S’il s’agit d’un premier accouchement (primipare), le périnée sera presque toujours déchiré ainsi que souvent le vagin et les petites lèvres. Les déchirures au périnée sont classifiées en quatre degrés

Question 33

3ième stade: Déchirures de 1er degré

Answer 33

le périnée s’est déchiré au niveau de la fourchette, seulement la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée seront atteints

Question 34

3ième stade: Déchirures de 2ième degré

Answer 34

La déchirure comprend la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée et les muscles périnéaux sauf le sphincter anal

Question 35

3ième stade: Déchirures de 3ième degré

Answer 35

Ce qui caractérise les déchirures du 3ième degré est l’atteinte du sphincter anal. Il peut être que partiellement ou complètement atteint. La muqueuse anale est intacte

Question 36

3ième stade: Déchirures de 4ième degré

Answer 36

Ce qui caractérise la déchirure du 4ième degré est, en plus de la déchirure du sphincter anal, l’atteinte de la muqueuse anale et souvent rectale

Question 37

Décrire le suivi lors du 4ième stade et en post-accouchement

Answer 37

Période de surveillance cruciale pendant laquelle l’accouchée sera surveillée étroitement pendant (dans nos hôpitaux) deux heures = 4ième stade

• Des hémorragies très graves peuvent survenir à ce moment alors qu’il est facile de les prévenir en maintenant une bonne tonicité de l’utérus.
• S’il y a eu anesthésie péridurale, la patiente a déjà un soluté dans lequel on aura ajouté un ocytocique (10 à 20 unités d’ocytocin dans 1000ml de soluté). Le cathéter à péridurale sera retiré de l’espace péridural.
• Si la mère le désire, on mettra le nouveau-né au sein, ce qui aura l’avantage d’accélérer la montée laiteuse (pas avant 24 à 48 heures) et de faire contracter l’utérus, ce qui est la clé d’une bonne hémostase (sécrétion d’hormone post-hypophysaire ocytocique à la suite de la stimulation du mamelon).
• Les signes vitaux seront régulièrement notés ainsi que les pertes sanguines, la position et la consistance de l’utérus seront appréciées par la palpation, l’utérus sera en même temps massé pour le faire contracter s’il a tendance à se relâcher.
• Les parents et nouveau-né déménageront dans la section post-partum du département après deux heures d’observations.
• La durée du séjour hospitalier sera environ 36 heures.