Physiologie de la grossesse - Partie 2

Question 1

4 types de changements lors de la grossesse

Answer 1

• Changements utérins
• Changements métaboliques
• Changements hormonaux
• Changements systémiques

Question 2

Durée de la grossesse

Answer 2

la grossesse dure 9 mois, soit aux environs de 270 jours.

Néanmoins, dans la pratique quotidienne, il n’est pas toujours possible de connaître avec certitude le jour exact de la fécondation étant donné qu’environ 50% des grossesses ne sont pas planifiées.

Question 3

Durée de grossesse: Convention entourant l’âge de la grossesse

Answer 3

L’usage international est de chiffrer l’âge de la grossesse en semaines à partir du premier jour des dernières règles, date qui est habituellement connue.

Dans ces conditions, on ne devrait pas parler d’âge de grossesse mais de période d’aménorrhée, c’est-à-dire de période sans menstruation (α privatif); néanmoins, dans le langage médical quotidien, semaine de grossesse s’emploie dans le sens de semaine d’aménorrhée

Question 4

Durée: Grossesse normale vs grossesse à terme

Answer 4

la grossesse (aménorrhée) normale dure 40 semaines mais on parle de grossesse à terme entre 37 semaines et 42 semaines

Seulement environ 5% des grossesses se terminent à 40 semaines

Question 5

Durée de grossesse: Comment calculer la date prévue d’accouchement?

Answer 5

en appliquant la règle de Nægele

Cette règle consiste à ajouter 7 jours à la date du premier jour des dernières règles et à retrancher 3 mois (ou à en ajouter 9).

Il est capital de connaître l’âge de la grossesse avec précision (ce qui veut dire plus ou moins 1 semaine) si l’on veut exercer un bon suivi médical de grossesse.

Question 6

Changements utérins: Capacité, poids et consistence

Answer 6

▪ Augmentation de capacité : de 10 ml; à 5 litres

▪ Augmentation de poids : de 6 g à 1100g

▪ Changement de consistance : ramollissement

Question 7

Changements utérins: quel changement à une importance pratique? Pourquoi?

Answer 7

La formation du segment inférieur.

= la partie basse de l’utérus qui s’étire et devient plus mince que la partie supérieure de l’utérus (le corps utérin).

C’est au niveau de ce segment inférieur que l’on incise l’utérus au cours d’une césarienne; c’est pour cela que l’on parle d’une césarienne segmentaire basse, transversale ou longitudinale selon le sens de l’incision

Question 8

Changements utérins: La hauteur utérine au cours de la grossesse

Answer 8

• À 12 semaines, l’utérus commence à être palpable au-dessus de la symphyse pubienne.
• À 16 semaines, il est à mi-chemin entre la symphyse pubienne et l’ombilic.
• À 20 semaines, il est au niveau de l’ombilic.
• Après 20 semaines, la hauteur utérine en cm, (mesurée du bord supérieur de la symphyse au fond utérin, (fig. I-35), suit approximativement le nombre de semaines jusque vers 35 semaines alors que la hauteur utérine progresse moins vite.
  
  • Par exemple, la hauteur utérine normale à 30 semaines sera de 30 cm +/- 3 cm. À terme, le chiffre moyen est de 35 à 37 cm

Question 9

Changement utérins: Col de l’utérus et vagin

Answer 9

Le col de l’utérus se ramollit beaucoup et, comme le vagin, se colore en violet (signe de Chadwick). Ceci est dû à l’augmentation de la circulation sanguine (hypérémie) à ce niveau

Question 10

Changements métaboliques: Prise de poids

Answer 10

La prise de poids s’effectue surtout à partir de la 20ième semaine ; elle est en moyenne autour de 12 kg à la fin de la grossesse.

Les chiffres de 1 kg pour le 1er trimestre, 5 kg pour le 2ième et 6 kg pour le 3ième sont faciles à retenir et peuvent servir de référence.

attention:On devra les ajuster en fonction de l’indice de masse corporelle pré-grossesse

Question 11

Changements métaboliques: Eau

Answer 11

Rétention d’eau importante pendant la grossesse.

En effet, le foetus, le placenta, le liquide amniotique représentent environ 3, 5 litres à terme. Un autre 3 litres est retenu par le sang, l’utérus et les seins

Question 12

Changements métaboliques: Protéines

Answer 12

La femme enceinte va emmagasiner environ 1000g de protéines pendant la grossesse, 500 g pour le foetus et 500 pour elle.

L’apport quotidien de protéines devrait être au minimum de 1g/kg de poids maternel (mieux 1,5 g/kg).

Question 13

Changements métaboliques: Glucides

Answer 13

Il existe de nombreuses modifications du métabolisme des glucides pendant la grossesse. On dit que la grossesse est diabétogénique. Le pancréas doit en effet faire un effort accru pour fournir l’insuline nécessaire. La glycémie à jeun diminue légèrement pendant la grossesse.

Question 14

Changements métaboliques: Lipides

Answer 14

Ils augmentent de façon appréciable surtout pendant la 2ième moitié de la grossesse.

Rappelons que lorsque l’organisme brûle des graisses, on retrouve des corps cétoniques dans les urines. Si une femme enceinte a une bonne alimentation qui est bien répartie dans la journée, on ne doit pas retrouver de corps cétoniques dans ses urines

Question 15

Changements hormonaux: Hormones responsables de ces changements

Answer 15

Les modifications endocriniennes de la grossesse les plus importantes sont dues aux hormones décrétées par le placenta telles l’hCG (hormone chorionique gonadotrope), l’HPL (hormone placentaire lactogène), l’oestrogène et la progestérone

Question 16

Changements hormonaux: hCG

• Sécrétion
• Constitution
• Dosage

Answer 16

Sécrétion: sécrétée par le syncytiotrophoblaste très tôt dans la grossesse

Constitution: constituée d’une chaîne α et d’une chaîne β

Détection

• Permet dx de grossesse
• permet de surveiller l’évolution de la grossesse dans les premières semaines
• Le dosage du β-hCG urinaire ou sanguin peut détecter une grossesse de plus en plus tôt avant même les règles manquantes.

Question 17

Changements hormonaux: HPL

sécrétion, structure, action

Answer 17

• est également sécrétée par le syncytiotrophoblaste
• sa structure est voisine de l’hormone de croissance hypophysaire.
• Son action s’oppose à celle de l’insuline, favorisant l’épargne des glucides et des protéines

Question 18

Changements hormonaux: Oestrogène

sécrétion, rôle, dosage

Answer 18

• est sécrété par le syncytiotrophoblaste, en particulier l’oestriol qui a longtemps été utilisé pour apprécier la fonction foeto-placentaire.
• L’avènement de l’observation du foetus par échographie a fait aujourd’hui abandonner le dosage de l’oestriol.
• Responsables de l’hypertrophie considérable des fibres musculaires du myomètre

Question 19

Changements hormonaux: Progestérone

Sécrétion, action, rôle clinique

Answer 19

• est sécrétée aussi par le syncytiotrophoblaste. Son taux augmente tout au long de la grossesse.
• Son action principale est de diminuer l’excitabilité des fibres musculaires du myomètre ⇒ d’ailleurs utilisée dans la prévention de l’accouchement prématuré

Question 20

Changement systémiques: Hématologiques

Answer 20

• Hémodilution physiologique de la grossesse: Le volume sanguin augmente en moyenne de 45%, alors que la masse des globules rouges n’augmente que de 33%. Il en résulte donc une baisse du nombre de globules rouges, de l’hémoglobine ainsi que de l’hématocrite.
• Le nombre des globules blancs (polynucléaires) augmente, en moyenne, aux environs de 10 000/ml.
• Le fibrinogène est considérablement élevé (50%) ce qui fait augmenter la vitesse de sédimentation

Question 21

Changement systémiques hématologiques: que requiert la grande perte de globules rouges?

Answer 21

L’augmentation importante des globules rouges nécessite un apport accru en fer soit environ 500 mg pour la mère, 300 mg pour le foetus et 200 mg pour compenser les pertes, soit un total de 1000mg.

Question 22

Changement systémiques cardio-vasculaires

Answer 22

La pompe cardiaque doit augmenter son débit pour faire circuler cette masse sanguine accrue. Cette augmentation se fait progressivement et atteint approximativement 40% vers 28-32 semaines pour diminuer par la suite jusqu’au terme.

Mécanismes: Ceci se fait au début de la grossesse surtout par l’augmentation du volume d’éjection (stroke volume), puis plus tard par l’augmentation du rythme cardiaque qui augmente en moyenne de 10 à 15 battements par minute.

Question 23

Changement systémiques cardio-vasculaires: selon quoi varie le débit cardiaque?

Answer 23

Le débit cardiaque varie en fonction de la position de la mère; il est maximum lorsqu’elle est allongée sur le côté gauche car la veine cave inférieur y est ainsi moins comprimée.

Question 24

Changement systémiques respiratoires

Answer 24

La fonction respiratoire dans son ensemble est plus efficace.

Le diaphragme s’élève de 4 cm. Le volume courant est augmenté (39%) et le volume résiduel est diminué (20%). La pCo2 diminue légèrement

Question 25

Changements systémiques urinaires

Answer 25

Les reins augmentent légèrement de volume. Les uretères se dilatent sous l’effet combiné de la progestérone et de la compression par l’utérus gravide, surtout en fin de grossesse. Ceci peut favoriser l’infection urinaire.

La filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal augmentent tôt dans la grossesse d’environ 50%. Le seuil rénal d’excrétion du glucose diminue ce qui peut parfois expliquer une glycosurie

Attention: Néanmoins, la présence de glucose dans les urines d’une femme enceinte doit toujours être prise en considération

Question 26

Changement systémqiues digestifs

Answer 26

Le transit digestif va, d’une façon générale, être ralenti, probablement du fait de l’action de la progestérone.

• Les nausées et vomissements sont fréquents au début de la grossesse, ainsi que la constipation qui, elle, persiste jusqu’au terme.
• Surtout à la fin de la grossesse, le pyrosis (brûlure oesophagienne) est fréquent.
• La constipation et la compression des veines par l’utérus peuvent entraîner des hémorroïdes.
• La vésicule biliaire est atone ce qui peut favoriser la formation de lithiase.
• Les phosphatases alcalines sont normalement augmentées. L’albumine est diminuée ce qui peut favoriser l’apparition d’oedèmes

Question 27

Changement systémiques endocrines

Answer 27

Métabolisme de base augmenté de 25%

• Hypophyse: légère hausse de volume
• Thyroide: légère hausse de volume ⇒ Les hormones thyroïdiennes T3 et T4 liées à la TBG sont augmentées mais la fraction libre, qui est active, varie peu.
• Surrénales & Cortisol: d’augmentation de la protéine liante (transcortine)
• Surrénales & Aldostérone: augmente réellement, probablement pour compenser l’effet natriurétique de la progestérone.

Question 28

Changements systémiques musculo-squelettiques

Answer 28

• Le développement de l’utérus entraîne une compensation en lordose, c’est-à-dire que la colonne vertébrale a une convexité antérieure augmentée ⇒ peuvent occasionner des douleurs lombo-sciatiques.
• Laxité ligamentaire augmentée ce qui peut favoriser les entorses

Question 29

Signes/Sx: 3 catégories

Answer 29

• Certitude
• Présomption
• Probabilité

Question 30

Sx/Signes: Signes de certitude

Answer 30

• Auscultation au stéthoscope obstétrical avec l’appareil Doppler
• Mouvements actifs du foetus (perçus par le médecin)
• Échographie

Question 31

Sx/Signes: Signes de présomption

Answer 31

• Cessation des règles
• Modifications des seins
• Signe de Chadwick
• Pigmentation cutanée
• Nausées, vomissements
• Pollakiurie (mictions fréquentes)
• Fatigue
• Mouvements foetaux (allégués par la mère)

Question 32

Sx/Signes: Signes de probabilité

Answer 32

• Augmentation du volume de l’abdomen
• Modifications de l’utérus (volume et consistance)
• Modifications du col (couleur et consistance)
• Contractions de Braxton-Hicks
• Ballottement foetal
• Palpation du foetus

Question 33

Tests biologiques ed confirmation de grossesse

Answer 33

Comme déjà discuté au 1er chapitre de ces notes de cours, les tests biologiques dosent maintenant la chaîne β de l’hormone hCG (hormone chorionique gonadotrope) au niveau urinaire ou sanguin.

Ces tests sont très spécifiques et très sensibles puisqu’ils peuvent détecter une grossesse aux environs des règles manquantes.

Question 34

Suivi: À quelle fréquence faut-il aller chez le médecin?

Answer 34

Habituellement, on conseille à la femme enceinte de venir consulter le médecin :

• Toutes les 4 semaines jusqu’à 28 semaines
• Toutes les 2 semaines de 28 à 36 semaines
• Toutes les semaines jusqu’à l’accouchement

Question 35

Suivi: Aspects à aborder lors de la visite initiale

Answer 35

• Anamnèse
• Examen clinique
• Examens paracliniques
• Principes hygiéno-diététiques
• Anesthésie et analgésie
• Allaitement maternel
• Identification grossesse à risque

Question 36

Suivi: Visite initiale

• Quand?
• Anamnèse
• Examen clinique

Answer 36

A. DATE : HABITUELLEMENT ENTRE 10 ET 12 SEMAINES.

B. ANAMNÈSE (HISTOIRE MÉDICALE).

• ATCD Personnels

o Médicaux

o Chirurgicaux

• ATCD Gynécologiques

o Ménarche, histoire menstruelle

o ITSS, HSV

o Cytologies cervicales antérieures

• ATCD Obstétricaux (GTPAV)

o Issue de chaque grossesse

• ATCD Familiaux : particulièrement HTA, diabète, problèmes congénitaux

C. EXAMEN CLINIQUE

• Poids, taille (IMC)
• Signes vitaux : T.A, CF
• Cou, coeur, poumons, seins, membres inférieurs
• Abdominal
• Gynécologique
  
  • Inspection : vulve, périnée
  • Spéculum : vagin, col
  • Examen bi-manuel : toucher vaginal combiné à la palpation abdominale

Question 37

Suivi: Visite initiale

Examen paracliniques

Answer 37

Sanguin

▪ Groupe ABO, Rh

▪ Test de Coombs indirect

▪ Hb-Ht

▪ Glycémie au hasard

▪ Sérologies : recherche d’anticorps de la syphilis (VDRL), de la rubéole, de l’hépatite B (HBsAg) et de l’hépatite C

▪ Recherche des anticorps anti-VIH. Le dépistage des patientes séropositives pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) mérite d’être un peu détaillé

▪ Dépistage prénatal de la trisomie21

Urinaires

• Sommaire et microscopique (SMU)
• Décompte, culture et antibiogramme (DCA)

Au spéculum

• Cytologie du col (pap test)
• Prélèvement au niveau de l’endocol pour recherche par TAAN (PCR) de la chlamydia et du gonocoque

Question 38

Suivi: Visite initiale

Examen paracliniques: Grossesse & VIH

Answer 38

• La transmission du VIH lorsque la mère est séropositive mais ne reçoit pas de traitement est estimé aux environs de 25%.
• Or on peut limiter cette transmission avec un traitement antiviral pendant la grossesse. Le pourcentage des nouveau-nés atteints baisse alors à moins de 1% si la charge virale est indétectable chez la mère au moment de l’accouchement.
• On doit toujours obtenir le consentement de la patiente pour procéder au test de dépistage du VIH.
• Ce test doit être offert systématiquement à toutes les patientes

Question 39

Suivi: Visite initiale

Examen paracliniques: Dépistage prénatal de la trisomie

Answer 39

**Attention, c’est juste un dépistage: Si le résultat indique un risque de 1 sur 300 ou plus, on conseillera un test supplémentaire : soit de procéder à une amniocentèse qui permettra d’établir le caryotype du foetus à partir de cellules du liquide amniotique soit de faire un test d’ADN foetal**

La première entre 10 et 13 semaines et 6 jours (13 6/7)

Elle consiste en un prélèvement sanguin destiné à mesurer un marqueur biochimique appelé la PAPP-A (pregnancy associated plasma protein de type A)

La deuxième entre 14 et 16 semaines et 6 jours (16 6/7)

On fait un autre prélèvement pour mesurer quatre marqueurs biochimiques : l’AFP (alpha foeto protéines), l’hCG (hormone chorionique gonadotrophique), l’uE3 (l’oestriol’) et l’inhibineA.

Question 40

Suivi: Visite initiale

Examen paracliniques: Qu’est-ce que l’on peut ajouter au Dépistage prénatal de la trisomie?

Answer 40

La mesure échographique de la clarté nucale entre 11 et 13 semaines intégrée avec les prélèvements biochimiques augmente la sensibilité du test. Le test est proposé à toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge.

• pas obligatoire.
• offert à toutes les femmes enceintes.

Question 41

Suivi: Visite initiale

Examen paracliniques: Quels groupes de patients se fait offrir gratuitement le Test Génomique Prénatal pour le Dépistage Non Invasif (TGPNI) pour le dépistage de la trisomie 13, 18 et 21 par ADN foetale?

Answer 41

Ce test est offert à un groupe restreint de patientes avec les indications suivante:

▪ Programme de dépistage Québécois avec risque élevé (>1/300)

▪ Âge maternel ≥40 ans au moment de l’accouchement

▪ Grossesse précédente avec trisomie 13, 18 ou 21

▪ Test requis à la suite d’une consultation en génétique

Question 42

Suivi: Visite initiale

Principes hygiéno-diététiques

• Rx
• Tabac, alcool, drogues
• Vaccination

Answer 42

Médicaments :

Principe général : seulement les vitamines prénatales et les médicaments prescrits pour des indications médicales spécifiques

Tabac, alcool, drogues :

Contre-indiqués en grossesse

Vaccination :

• Principe général : les vaccins à partir de germes vivants sont contre-indiqués. La vaccination pour la grippe est recommandée au 2ième et 3ième trimestre.
• Exception: Le vaccin peut aussi être administré au premier trimestre chez les femmes atteintes de maladies chroniques. La vaccination pour la coqueluche (vaccin dcaT) est recommandée vers 28 semaines de grossesse

Question 43

Suivi: Visite initiale

Anesthésie/Analgésie

Answer 43

Particulièrement à Québec, l’anesthésie épi (ou péri) durale est très populaire. Il sera bon, dès la première visite, de discuter des différentes options avec la patiente

Question 44

Suivi: Visite initiale

Allaitement maternel

Answer 44

On ne peut que recommander l’allaitement maternel. Selon les milieux, un peu plus de la moitié des accouchées nourrissent leur nouveau-né au sein et continuent après la sortie de l’hôpital

Question 45

Suivi: Visite initial

Identification des grossesses à risque

Answer 45

Certaines grossesses sont à risque d’emblée, par exemple une patiente hypertendue ou diabétique. D’autres seront plus difficiles à dépister, par exemple le diabète gestationnel sur lequel nous reviendrons.

On devra s’efforcer de dépister les patientes à risque d’accouchement prématuré et de retard de croissance du foetus étant donné que des traitements préventifs existent

Question 46

Suivi: Visite initial

Identification des grossesses à risque: Qu’est-ce que le retrait préventif?

Answer 46

Au Québec, il existe une disposition particulière qui est le retrait préventif. Le retrait préventif permet à la travailleuse enceinte ou qui allaite d’être réaffectée ou arrêtée si ses conditions de travail peuvent être dangereuses pour elle, le foetus ou le nouveau-né. Si la patiente est mise en arrêt de travail, elle conserve 90% de son salaire.

Important : pour pouvoir bénéficier du retrait préventif, la patiente enceinte doit être capable de travailler et être au travail. Le retrait sera accordé en fonction des dangers potentiels du poste de travail mais non à cause de l’état de la santé de la patiente

Question 47

Visites subséquentes: 8 étapes à faire à toutes les fois

Answer 47

1. Poids
2. T.A.
3. Recherche d’oedème (OMI)
4. Mesure de la hauteur utérine (HU)
5. Position du foetus, manoeuvre de Leopold
6. Recherche du coeur foetal (CF)
7. Examen du col par le toucher vaginal (TV), pas systématiquement à chaque visite mais surtout à la fin de la grossesse ou si risque d’accouchement prématuré
8. Présentation foetale et station (surtout à la fin de la grossesse)
9. Recherche de protéinurie (examen paraclinique)

Question 48

Caractéristiques de la visite entre 20 et 22 semaines

Answer 48

• Confirmation de l’âge de grossesse
• Croissance foetale
• Nombre de foetus
• Localisation placentaire
• Recherche d’anomalies foetales

Question 49

Caractéristiques de la visite à 28 semaines

Answer 49

• Hb-Ht
• Glycémie 1 heure post 50g de glucose, cette glycémie peut être faite entre 24 et 28 semaines
• Sommaire et microscopique des urines (SMU)
• Décompte, culture, antibiogramme, ce qu’on appelle DCA dans le jargon médical,
• HbsAg (antigène de l’hépatite B) selon facteurs de risque
• Test de Coombs
• Prévention de l’iso (allo) immunisation foeto-maternelle dans les cas de mère de groupe Rh négatif :

o Si le père de l’enfant est de groupe Rh+

o Si le groupe Rh du père est inconnu ou incertain

o Si le test de Coombs est négatif

o La patiente recevra 300 mcg (microgrammes) de WinRho par voie intraveineuse ou intra-musculaire

Question 50

Caractéristiques de la visite entre 34 et 36 semaines

Answer 50

Échographie de croissance selon facteur de risque :

• but de dépister des croissances foetales déviantes, soit en moins (retard de croissance), soit en plus (macrosomie foetale).
• On discute toujours de sa rentabilité dans le suivi d’une grossesse normale

Question 51

Caractéristiques de la visite entre 35 et 37 semaines

Answer 51

Prélèvement vaginal et ano-rectal pour recherche de streptocoque β–hémolytique (SGB)