Travail prématuré et grossesse prolongée

Question 1

Définir ce qu’est un nouveau-né prématuré

Answer 1

La définition d’un foetus ou d’un nouveau-né à terme est maintenant bien établi: il s’agit d’un foetus ou d’un nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours.

Donc, un nouveau-né est prématuré s’il naît avant 37 semaines.

Question 2

Quelle est la fréquence des naissances prématurées?

Answer 2

On l’exprime en taux de prématurité, soit le pourcentage d’enfants nés avant 37 semaines d’aménorrhée. Ce taux varie énormément d’un milieu à un autre, d’un pays à l’autre; il peut varier de 5% à 40% et même plus.

Au centre mère-enfant (CME) du CHUL, pour l’année 2016 à 2017, le taux de prématurité dans notre clientèle locale était de 9,4%. Le CME reçoit les grossesses à risque. Le taux de prématurité pour les patientes transférées de l’extérieur ayant accouché au CME était de 80,2%.

Au Québec, le taux de prématurité oscille entre 7 et 8% et ne semble pas vouloir diminuer. (Taux le plus bas en 1979; 5,5% voir annexe I, page VI). Les pays européens de l’Ouest et du Nord ont depuis de nombreuses années les chiffres les plus bas, aux alentours de 5%.

Question 3

Nommer 12 causes possibles d’une naissance prématurée

Answer 3

• Rupture spontanée des membranes
• Infection, on pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’oeuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines. Jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourraient être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorioamionite.
• Anomalies du produit de conception, aussi bien du placenta que du foetus
• Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs
• Utérus surdistendu : hydramnios, grossesse multiple
• Mort foetale
• Insuffisance cervico-isthmique
• Malformation utérine : utérus didelphe, bicorne etc.
• Anomalie d’implantation du placenta : placenta prævia, décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
• Grossesse avec stérilet
• Maladie maternelle grave
• Causes inconnues. En effet, très souvent, la cause du travail prématuré ne peut être identifiée.

Question 4

Quel élément est important pour le pronostic d’un travail prématuré?

Answer 4

La rupture ou non des membranes

Question 5

Avec quels deux éléments se pose le diagnostic de travail prématuré avec membranes intactes?

Answer 5

• Contractions utérines régulières
• Modification du col

* Le diagnostic de travail prématuré sera confirmé par l’identification d’une modification du col en présence de contractions utérines régulières. On sera d’autant plus vigilant que la patiente est à risque d’accoucher prématurément (grossesse gémellaire, accouchements prématurés antérieurs).

Il est du devoir du médecin traitant d’informer la patiente d’appeler le service obstétrical de garde dès qu’elle présente de telles contractions. Une fois amorcé, le travail obstétrical s’auto-entretient et il peut devenir difficile, sinon impossible de l’arrêter. *

Question 6

Décrire les contractions utérines régulières lors du diagnostic d’une travail prématuré avec membranes intactes

Answer 6

L’utérus de la femme enceinte se contracte régulièrement d’une façon normale (contractions de Braxton Hicks); ces contractions sont habituellement de faible intensité et irrégulières. On commencera à s’inquiéter lorsque les contractions surviendront à une fréquence de 4 à l’heure ou plus.

D’une façon pratique, on suspectera un travail prématuré dès que l’on constatera des contractions régulières à une fréquence de 4 à l’heure ou plus depuis 2 heures ou plus

Question 7

Décrire les modifications du col lors du diagnostic d’un travail prématuré avec membranes intactes

Answer 7

Pour porter officiellement le diagnostic de travail prématuré, il faut que le col se modifie, soit qu’il s’efface, soit qu’il s’ouvre ou les deux. Si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail.

Question 8

Quels sont les principes de traitement de la prématurité?

Answer 8

Le traitement de la prématurité doit être axé sur la prévention; lorsque le travail prématuré survient, il est souvent déjà trop tard.

Question 9

Que faire lorsqu’une patiente présente un travail prématuré avec membranes intactes?

Answer 9

1) Hospitalisation
2) Repos
3) Confirmation de l’âge de la grossesse
4) Enregistrement du coeur foetal et des contractions utérines (cardiotocographie)
5) Diagnostic de la présentation (manoeuvres de Leopold et échographie)
6) Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques)
7) Mise en place d’un soluté avec un antibiotique à large spectre (exemple : Ampicilline)
8) Entre 24 et 34 6/7 semaines, injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire du foetus (injection doit être répétée après 24h)
9) Tocolyse

Question 10

Décrire la prise d’antibiotique lors d’un travail prématuré avec membranes intactes

Answer 10

Cette prescription d’antibiotiques a pour but de protéger le foetus et le futur nouveau-né contre une éventuelle infection et peut-être, de permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble être une cause fréquente de travail prématuré.

Cette antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu’à ce que la patiente ait accouché; si les contractions cessent, on continue habituellement pendant 24 heures puis on cesse les antibiotiques

Question 11

Décrire la tocolyse lors d’un travail prématuré avec membranes intactes

Answer 11

On entend par tocolyse l’administration de médicaments tocolytiques, c’est-à-dire de substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines.

Contrairement aux idées du public et même de membres du corps médical, il n’existe pas aujourd’hui de médicament capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines

Certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et permettront de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir.

Question 12

Quels sont les 2 médicaments utilisés pour la tocolyse?

Answer 12

Actuellement le médicament utilisé dans nos milieux est la Nifédipine (Adalat) qu’on administre per os. La Nifédipine est un antagoniste du calcium. C’est un antagonisant l’action du calcium que la Nifédipine aide à inhiber les contractions utérines.

L’Indométacine (inhibiteur de la prostaglandine) est efficace mais présente des risques pour le foetus comme la fermeture prématurée du canal artériel donc, on l’utilise peu.

Question 13

Qu’arrive-t-il une fois que le traitement pour retarder le travail a fonctionné avec succès?

Answer 13

Dans plus de la moitié des cas, les manoeuvres seront efficaces et les contractions diminueront et cesseront.

• On gardera la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos pour essayer que le travail prématuré ne se reproduise pas,
• L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col. Un col qui mesure 25mm ou plus est un élément de bon pronostic. On utilise la mesure du col à 28 semaines de grossesse et moins. Chaque cas doit être envisagé individuellement. Par contre, si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm, on se préparera pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré.
• Si la présentation est du siège, on procèdera à une césarienne.
• Si le travail reprend après que l’on a cessé les antibiotiques, on reprendra ceux-ci jusqu’à l’accouchement, ou pour 24 heures si la patiente n’accouche pas,
• Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4 cm et que l’accouchement semble inévitable on administre du sulfate de magnésium aux patientes de 34 semaines et moins. L’administration de sulfate de magnésium a un effet de neuro-protection pour le nouveau-né.

Question 14

Qu’est-ce que le médecin doit faire si l’accouchement se produit malgré le traitement entrepris pour retarder le travail?

Answer 14

Le médecin traitant devra se demander si les conditions locales vont permettre de prendre soin du nouveau-né si l’accouchement se produit malgré le traitement entrepris.On pense, en effet, que le meilleur incubateur de transport est l’utérus maternel.

L’accouchement entre 24 et 32 semaines nécessitera idéalement un centre tertiaire, (niveau III), tel l’hôpital St-Justine à Montréal ou le Centre mère-enfant Soleil à Québec, car le nouveau-né va exiger des soins très spécialisés. Certains hôpitaux bien équipés, niveau II, pourront traiter des nouveau-nés entre 32 et 37 semaines.

Le jugement du médecin en périphérie sera parfois mis à rude épreuve afin de décider s’il transférera la patiente en travail prématuré avec le risque qu’elle accouche pendant le transport ou s’il la gardera dans son milieu en sachant que le transfert du prématuré n’offre pas le maximum de chance à l’enfant.

Question 15

Qu’est-ce que le travail prématuré avec membranes rompues?

Answer 15

La rupture des membranes vient ajouter un risque, surtout infectieux, au foetus et à la mère. Il faut préciser que la rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail, ce qui veut dire que la patiente perd du liquide amniotique sans avoir de contractions utérines.

Néanmoins, le travail va survenir dans un grand nombre de cas suite à la rupture des membranes.

Question 16

Comment se pose le diagnostic clinique de rupture des membranes?

Answer 16

La patiente perd une grande quantité de liquide clair, à l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin.

Question 17

Nommer 5 tests paracliniques utilisés pour poser un diagnostic de rupture des membranes

Answer 17

• Test à la nitrazine. Le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre.
• Test de cristallisation en fougère (fern test). La haute teneur en oestrogène du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical.
• Test au bleu de Nil. Le bleu de Nil colore en orange les cellules graisseuses en provenance des glandes sébacées du foetus (ce test n’est valable qu’après 32 semaines); on l’utilise peu dans nos milieux,
• Injection de colorant. Dans les cas douteux (rarement), on injectera un colorant (indigocarmin) à l’intérieur de la cavité amniotique et on observera qu’une compresse vaginale se colorera en cas de rupture prématurée des membranes.
• Il existe aussi des tests d’immunodosages rapides et spécifiques qui permettent de détecter, au niveau vaginal, des protéines spécifiques qui ne sont normalement retrouvées que dans le liquide amniotique. Ces tests sont peu utilisés dans nos milieux entre autres car ils sont très dispendieux

Question 18

Quelle est la cause de la rupture prématurée des membranes?

Answer 18

Les causes de la rupture prématurée de membranes ne sont pas connues, mais on a remarqué qu’il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines.

Question 19

Que faire lorsqu’une patiente se présente en travail prématuré avec rupture des membranes?

Answer 19

1) Hospitalisation
2) Repos
3) Confirmation de l’âge de la grossesse
4) Enregistrement du coeur foetal et des contractions utérines (cardiotocographie)
5) Diagnostic de la présentation (manoeuvres de Leopold et échographie)
6) Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques)
7) Mise en place d’un soluté avec un antibiotique à large spectre (exemple : Ampicilline et Érythromycine)
8) Entre 24 et 34 6/7 semaines, injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire du foetus (injection doit être répétée après 24h)
9) Tocolyse prescrite pour laisser le temps aux corticostéroïdes d’agir.

Question 20

Décrire la prise d’antibiotique lors d’un travail prématuré avec rupture des membranes

Answer 20

Dans les cas de rupture prématurée des membranes, la prescription d’antibiotiques a pour but de protéger le foetus et le nouveau-né, mais semble aussi pouvoir prolonger la grossesse.

Dans ces cas on prescrit l’antibiothérapie par voie intraveineuse pendant 48 heures, (Ampicilline et Érythromycine), suivie pendant cinq jours d’une antibiothérapie par voie orale (Amoxyl et Érythromycine).

On prescrit donc une antibiothérapie de routine pour 7 jours lorsque les membranes sont rompues prématurément. Cette antibiothérapie est cessée si l’accouchement a lieu

Question 21

Si le travail prématuré avec membranes rupturées ne se produit pas suite au traitement administré, quelle est la conduite à adopter?

Answer 21

Si l’accouchement ne se produit pas, la conduite prête à de nombreuses discussions selon les milieux. En effet, rappelons que la rupture des membranes prédispose à l’infection du contenu utérin (foetus, liquide amniotique, membranes, placenta et endomètre).

Cette infection pourrait même, de proche en proche, menacer la mère. Pour cette raison, surtout en présence de population à risque d’infection, de nombreux auteurs préconisent l’évacuation utérine, pénalisant ainsi l’enfant. Cependant, dans nos milieux, on a remarqué que l’infection, sans vouloir en minimiser le risque, est rare, ce qui nous permet d’être plus conservateur.

Conduite

⇒
1) Hospitalisation,

2) Repos
3) Pas d’examen intracervical à moins que ne surviennent des contractions utérines régulières, en effet, l’examen intracervical peut favoriser l’infection et entraîner des contractions; on préfère l’examen au spéculum.
4) Dépistage de l’infection; chez la mère (fièvre, formule blanche et chez le foetus tachycardie foetale).
5) Si le travail survient, on n’essaiera pas de l’arrêter, par contre on prescrira une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement,
6) Au moindre signe d’infection maternelle ou foetale, on arrête la grossesse, autant que possible par voie vaginale; l’antibiothérapie sera reprise lors du déclenchement.

Comme dans notre population et dans nos hôpitaux l’infection est rare, on cherche à aller le plus loin possible pour que le foetus soit le plus mature au niveau pulmonaire. Pour nous, le risque de prématurité (membrane hyaline) est plus grand que celui de l’infection. Un autre facteur intervient également, c’est la qualité des soins néonataux. S’ils sont excellents, on hésite moins à terminer plus tôt à grossesse.

Question 22

Quand déclenche-t-on le travail lors d’une rupture des membranes?

Answer 22

Comme dans notre population et dans nos hôpitaux l’infection est rare, on cherche à aller le plus loin possible pour que le foetus soit le plus mature au niveau pulmonaire. Pour nous, le risque de prématurité (membrane hyaline) est plus grand que celui de l’infection. Un autre facteur intervient également, c’est la qualité des soins néonataux. S’ils sont excellents, on hésite moins à terminer plus tôt à grossesse.

S’il n’y a pas de signe d’infection on préconise l’expectative lorsque le foetus a moins de 34 semaines.

Entre 34- 36 semaines la conduite idéale n’est pas encore claire, c’est du cas par cas. À plus de 36 semaines lorsque les membranes sont rompues on déclenche le travail.

Dans tous les cas, le nouveau-né devra être surveillé de près. Il est en effet, à risque d’infection mais aussi d’hypoplasie pulmonaire car ses mouvements respiratoires peuvent avoir été limités par le manque de liquide amniotique dans la cavité utérine.

On administrera de façon systématique une antibiothérapie au nouveau-né en présence d’une rupture prolongée des membranes. Si la patiente rompt ses membranes à 36 semaines de grossesse ou plus, on déclenchera le travail d’emblée.

Question 23

Comment se définit une grossesse prolongée?

Answer 23

Grossesse se prolongeant sur plus de 42 semaines

Importance, là encore, de bien connaitre l’âge de la grossesse. Il ne faut pas méconnaître les grossesses véritablement prolongées car cela peut être dangereux pour le foetus, mais il ne faut pas non plus tomber dans l’excès et déclencher toutes les patientes qui dépassent 40 semaines.

En effet, beaucoup de patientes et bien des médecins considèrent que la grossesse est prolongée lorsque la durée de l’aménorrhée dépasse 40 semaines. Il est bon de discuter de cela avec la patiente dès la première visite et de lui expliquer que la grossesse peut parfois dépasser les 9 mois traditionnels sans que cela soit dangereux.

Question 24

Quelle est la fréquence des grossesses prolongées?

Answer 24

Environ 3% des grossesses

Question 25

Quelles sont les causes des grossesses prolongées?

Answer 25

Dans la majorité des cas, la cause est inconnue. On cite toujours comme cause l’anencéphalie, la déficience en sulfatase placentaire (très rare) et la grossesse extra-utérine abdominale.

En fait, l’anencéphalie est maintenant souvent diagnostiquée par l’échographie au premier trimestre et la grossesse est alors interrompue dans la majorité des cas. Quant à la grossesse abdominale, elle est également très rare et maintenant diagnostiquée par l’échographie systématique.

Question 26

Quels sont les 2 effets possibles de la grossesses prolongée sur le foetus?

Answer 26

• Le foetus peut continuer à croître régulièrement et ne pas se ressentir de la prolongation de la grossesse. Ainsi, il peut devenir très gros et l’accouchement, surtout les épaules, pourra être difficile.
• Le foetus peut, au contraire, présenter un retard de croissance (RCIU), avec tout ce que cela comporte.

Question 27

Quelle est la conduite à tenir lors d’une grossesse prolongée

Answer 27

• Bien revoir tous le dossier clinique et l’échographie précoce pour s’assurer de l’âge de la grossesse
• Après 41 semaines de grossesse soit on commence à exercer une surveillance étroite du foetus, soit on déclence le travail.

* On a tendance dans nos hôpitaux à être interventionniste, c’est-à-dire à déclencher le travail à 41 semaines. On ne déclenche pas le travail normalement sans une indication médicale avant 41 semaines de gestation. Néanmoins, la grossesse vraiment prolongée peut être dangereuse pour le foetus, il va donc falloir surveiller de très près. *

Question 28

Décrire la surveillance étroite d’une grossesse prolongée

Answer 28

• On demande à la mère de compter tous les jours les mouvements actifs de son foetus pendant une période de temps définie, en général deux heures, pendant lesquelles le foetus devra bouger au moins 6 fois.
• On prescrit des profils biophysiques aux 2 à 3 jours en portant une attention particulière au volume du liquide amniotique en association avec des tests de réactivité foetale.
• En principe, on continue cette surveillance jusqu’à ce que la patiente accouche, que les mouvements foetaux diminuent, que le profil biophysique se détériore ou que le TRF soit anormal dans quels cas on procède au déclenchement.

Question 29

Décrire le déclenchement du travail lors d’une grossesse prolongée

Answer 29

En pratique, passé 41 semaines, le travail sera déclenché pour la plupart des patientes.

• On peut utiliser le score de Bishop pour établir un pronostic du déclenchement.
• Options si le col est mature : une amniotomie (rupture artificielle des membranes) suivie si nécessaire d’une perfusion d’ocytocique ou une perfusion d’oxytocine peut être débutée d’emblée suivie d’une amniotomie en cours de travail.
• Options si le col n’est pas mature : l’application de prostaglandines dans le vagin ou dans le col peut être très utile pour faire mûrir le col ou on peut préparer le col par l’installation intra-cervicale d’un ballonnet. Une fois le col mature, on pourra procéder à une amniotomie ou débuter une perfusion d’oxytocine tel que déjà écrit.
• Si la patiente désire attendre pour le déclenchement, on continuera la surveillance foetale comme décrite plus haut : décompte des mouvements foetaux, profil biophysique, TRF. On ne dépasse pas 42 semaines cependant.