Hémorragies de la délivrance et du post-partum & infection puerpérale Flashcards
Quelle est la prévalence des hémorragies de la délivrance?
Les hémorragies de la délivrance représentent la cause la plus fréquente des saignements de la grossesse.
Ainsi, dans le monde, de nombreuses femmes tout juste accouchées risquent leur vie ou meurent à cause d’hémorragies de la délivrance.
Cela est d’autant plus regrettable que, la plupart du temps, une délivrance effectuée soigneusement, naturelle ou dirigée, ainsi que des manoeuvres simples de surveillance et de prévention suffisent à enrayer toute complication.
Définir ce qu’est une hémorragie de la délivrance
Saignement de plus de 500 ml pendant les premières 24 heures après l’accouchement
* Difficile d’en faire une évaluation précise. Il s’agit de la cause la plus fréquente des hémorragies obstétricales *
Quel est le mécanisme de l’hémostase?
- Importance capitale de la contraction permanente du myomètre qui clampe les vaisseaux aboutissant au placenta, (ligatures vivantes de Pinard)
- Les mécanismes habituels de l’hémostase entreront en jeu plus tard et ont une contribution moindre à l’hémostase en post-partum immédiat
- L’hypotonie va donc empêcher le clampage des vaisseaux localement, le sang va s’accumuler dans l’utérus atone. La cavité utérine va se dilater avec les caillots ce qui ne fera que distendre encore plus l’utérus, empêcher sa bonne contraction. Ce cercle vicieux va aggraver l’hémorragie qui s’auto-entretient jusqu’à ce que la patiente soit en choc.
Quelles sont les causes possibles de l’hémorragie de la délivrance?
- Défaut de clampage des vaisseaux au niveau de l’aire d’implantation du placenta par HYPOTONIE du myomètre,
- Rétention de tissus placentaires; la rétention de tissus dans la cavité utérine peut empêcher une bonne contraction de l’utérus et gêner le clampage des vaisseaux; il s’ensuivra un saignement puis la formation de caillots qui feront grossir l’utérus et ainsi de suite…,
- L’hypotonie utérine et la rétention de tissus placentaires peuvent s’associer,
- Lésions du tractus génital,
- Anomalie de la coagulation (très rare)
Donc le plus souvent
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- Hypotonie du myomètre (atonie utérine),
- Lacérations du périné, du vagin ou du col,
- Rétention de tissus placentaires.
Quelle est la présentation clinique d’une hémorragie de la délivrance?
Rarement de grand flot hémorragique mais plutôt un saignement modéré persistant.
** Les répercussions générales de l’hémorragie sont plus tardives chez la femme enceinte de par l’augmentation physiologique du volume sanguin en grossesse. La patiente compense donc longtemps les pertes sanguines importantes avant d’avoir un impact sur ses signes vitaux (pouls, T.A.). Il faut se méfier de cette fausse rassurance **
Comment se pose le diagnostic d’une hémorragie de la délivrance?
Le diagnostic est clinique et souvent évident. Attention à l’accumulation de sang dans l’utérus mou qui se distend de plus en plus et saigne de plus en plus.
Surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus +++++
Si l’utérus n’est pas distendu et est bien contracté, penser à la deuxième cause en fréquence
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- Les lésions du tractus génital,
- Association possible des deux causes.
Quel est le pronostic de l’hémorragie de la délivrance?
- Excellent si reconnaissance rapide
- Une des raisons pour que l’accouchement se fasse en milieu hospitalier.
Quelle est la prophylaxie utilisée pour prévenir l’hémorragie de la délivrance?
- Bonne technique de délivrance,
- Ocytociques à la sortie de l’épaule,
- Examen du placenta à la recherche d’une rétention de débris,
- Révision utérine au besoin,
- Examen des voies génitales,
- Suture de toute lésion.
Surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus +++++
Quel est le traitement de l’hémorragie de la délivrance?
- Massage de l’utérus
- Compression permanente, compression bi manuelle
- Perfusion d’ocytocine
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40 unités dans 1000 ml de Ringer ou Salin à plein débit
10 unités intra-musculaire - Prostaglandines
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Misoprostol 800 μg : voie intra-rectale, sublinguale, per-os, etc.
Carboprost (hémabate) 0,25mg : intra-musculaire ou intra-myométrial
− Ergonovine 0,25mg : Intramusculaire ou intra-veineux
Que faire si l’hémorragie de la délivrance persiste malgré le traitement?
URGENCE
- Obtenir de l’aide (assistant, anesthésiste, infirmière)
- Demander du sang et commencer transfusion
- Compression bi-manuelle de l’utérus
- Révision utérine
- Révision du col, du vagin, du périnée et si lésion suture.
Donner 2 complications rares de l’hémorragie de la délivrance et leur traitement respectif
- Placenta accreta, increta, percreta qui nécessitent habituellement une hystérectomie
- Inversion utérine, souvent le résultat d’une mauvaise technique de délivrance. On traite par réduction manuelle ou réduction chirurgicale.
Définir ce qu’est un hémorragie du post-partum
Hémorragies entre 24 heures et 12 semaines après l’accouchement.
Quelle est la prévalence des hémorragies du post-partum?
Environ 1% des accouchées va présenter des hémorragies inquiétantes dans la première ou la deuxième semaine après l’accouchement.
Quel est la physiopathologie des hémorragies du post-partum?
- Involution anormale au niveau de l’ancienne insertion du placenta
- Rétention d’un fragment de placenta qui peut être encore vascularisé
- Rarement; anomalie de la coagulation (Von Willebrand).
Quelle est la conduite clinique à adopter lors d’une hémorragie du psot-partum?
À moins que l’hémorragie soit très sévère, on ne pratiquera pas un curetage d’emblée. On fera plutôt une échographie
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- Si la cavité utérine est vide, la patiente stable, on donnera des utérotoniques
- Si la cavité contient des caillots on essaiera de les retirer par succion en évitant un curetage abrasif,
- L’infection est souvent concomittante, il ne faudra pas hésiter à prescrire une antibiothérapie si nécessaire.
