Infection urinaire, HTA, diabète et anémie pendant la grossesse

Question 1

Quelle est la physiopathologie des infections urinaires pendant la grossesse?

Answer 1

La grossesse entraîne, par ses hormones et par des facteurs mécaniques, des dilatations au niveau des calices, des bassinets et des uretères. Ces dilatations sont plus marquées du côté droit (dextrorotation de l’utérus à cause du sigmoïde).

Ces modifications physiologiques facilitent l’infection urinaire. L’utilisation d’une sonde vésicale ou de cathétérismes en grossesse ou en cours de travail facilitent aussi l’infection urinaire.

Question 2

Quels sont les symptômes de l’infection urinaire?

Answer 2

L’infection urinaire est souvent asymptomatique mais il est important de la diagnostiquer et de la traiter car elle peut s’aggraver, donnant une pyélonéphrite aiguë.

L’infection urinaire, symptomatique ou non, semble jouer un rôle dans la prématurité.

Question 3

Quelle est la prévalence de l’infection urinaire en grossesse?

Answer 3

Très variable, aux alentours de 3%, souvent sous forme de bactériurie asymptomatique.

Question 4

Comment se fait le diagnostic de bactéiurie asymptomatique?

Answer 4

• Bactériurie ˃ 1000 000 / ml du même microbe (colibacille)
• Technique du prélèvement à “mi-jet”
• D.C.A (décompte, culture, antibiogramme) systématique à la première visite de grossesse et à 28 semaines lors de la routine 2

Question 5

Quels sont les risques de la bactériurie asymptômatique en grossesse?

Answer 5

• Les patientes avec une bactériurie asymptomatique peuvent développer une infection aiguë qu’on appelle pyélonéphrite
• Il y a aussi, pour la mère, risque d’infection chronique qui, à la longue, peut retenir sur la fonction rénale
• Il y a pour le foetus, un risque de prématurité

* En grossesse, toutes les infections urinaires doivent être traitées même si la patiente est asymptomatique *

Question 6

Quel est le traitement d’une bactériurie asymptômatique en grossesse?

Answer 6

• Traitement en externe
• Médicament de choix

⇒

l’Amoxicilline, mais aussi les Céphalosporines et les Sulfamidés. On doit toujours vérifier l’antibiogramme

* Pas de sulfamidés après 32 semaines ou chez une patiente à risque d’accouchement prématuré*

• On traite pendant 7 à 10 jours et on vérifie que les urines sont stériles par une culture urinaire de contrôle
• Possibilité de récidive. Investigation des voies urinaires après la grossesse si l’infection récidive fréquemment.

Question 7

Quelle est la présentation clinique de la pyélonéphrite aiguë?

Answer 7

Douleur aigue, soudaine, le plus souvent du 3ième trimestre

⇒

• Dysurie, douleur lombaire, le plus souvent du côté droit
• Frissons, nausées, vomissements, température en dent de scie
• Points urétéraux très douloureux
• Le germe en cause le plus souvent le colibacille (Escherichia coli)

Question 8

Quels sont les diagnostics différentiels de la pyélonéphrite aiguë lors d’une grossesse?

Answer 8

• Appendicite
• Travail obstétrical
• DPPNI
• Nécrobiose aseptique d’un myome

Question 9

Quel est le traitement de la pyélonéphrite aiguë?

Answer 9

• Hospitalisation
• Antibiothérapie intraveineuse (Ampicilline, Céphalosporines, Gentamycine).

Question 10

Nommer 4 agents antiinfectieux pouvant être dangereux pendant la grossesse

Answer 10

• Sulfamidés ou Sulfonamidés
• Tétracyclines
• Aminoglycosides
• Chloramphénicol

Question 11

Décrire le danger des sulfamidés ou sulfoamidés pendant la grossesse

Answer 11

Sulfisoxazole, sulfaméthoxazole, sulfadiazine, sulfaméthizole..

Leur utilisation première est le traitement de l’infection urinaire.

Ils peuvent être utilisés pendant la grossesse, mais comme ils entrent en compétition avec la bilirubine au niveau du foie foetal pour être conjugués et éliminés, il faut les éviter pendant le 3ième trimestre. Il pourrait, en effet, en résulter une hyperbilirubinémie avec ictère, particulièrement chez le prématuré.

Question 12

Décrire le danger des tétracyclines pendant la grossesse

Answer 12

Tétracycline Hcl, doxycyline, minocycline.

La Tétracycline peut entraîner chez l’enfant une perte de l’émail des dents de lait, ainsi que, plus rarement, des défauts de croissance des os longs. Chez la mère, on a décrit des cas d’atrophie aiguë du foie.

Question 13

Décrire le danger des aminoglycosines pendant la grossesse

Answer 13

Streptomycine, Kanamycine, Gentamicine, Tobramycine, Amikacine, Nétilmicine.

Tous ces agents sont ototoxiques et néphrotoxiques. . Ils doivent être utilisés avec prudence en grossesse. Une surveillance étroite est nécessaire (dosages).

Question 14

Décrire le danger des choramphénicol pendant la grossesse

Answer 14

Utilisé contre les salmonelles, il est dangereux pour le foetus et le nouveau-né. Il peut entraîner une aplasie médullaire. On a aussi décrit le “gray baby syndrome” après administration de chloramphénicol à des prématurés ou des nouveau-nés.

Question 15

Définir ce qu’est l’hypertension artérielle

Answer 15

TA égale ou supérieure à 140/90 basée sur au moins 2 mesures prises à 15 minutes d’intervalle.

La tension artérielle doit se prendre au repos en position assise avec le bras au niveau du coeur. Un brassard de la grandeur appropriée doit être utilisé.

Question 16

Définir ce qu’est une protéinurie

Answer 16

Une protéinurie anormale est suspectée lorsque le labstick est ≥ 1+ dans un échantillon d’urine.

Le diagnostic définitif de la protéinurie se fait à l’aide d’une collecte urinaire de 24 heures. Une protéinurie ≥ 300mg/24h est anormale.

On procède à une collecte urinaire des 24 heures lorsqu’on suspecte une prééclampsie : TA ≥ 140/90 ou protéines ≥ 1+ au labstick ou lorsqu’il y a des signes ou symptômes de prééclampsie.

On peut aussi faire un prélèvement urinaire pour un rapport protéine/créatinine pour évaluer la protéinurie

* Toutes les femmes enceintes doivent être évaluées pour la protéinurie. *

Question 17

Quels sont les 5 types d’hypertension de grossesse?

Answer 17

• Hypertension gestationnelle
• Prééclampsie
• Éclampsie
• Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique
• Hypertension chronique

Question 18

Définir ce qu’est l’hypertension gestationnelle

Answer 18

Hypertension isolée, sans protéinurie, retournant à la normale dans les 12 semaines après l’accouchement.

Question 19

Définir ce qu’est une prééclampsie

Answer 19

Hypertension accompagnée de protéinurie ou d’au moins un état indésirable ou d’au moins une complication grave.

En présence d’au moins une complication grave on parle de prééclampsie grave ou sévère. L’hypertension grave se définit par TA ≥ 160/110.

Question 20

Définir ce qu’est une éclampsie

Answer 20

Prééclampsie sur laquelle s’ajoutent des convulsions

Question 21

Définir ce qu’est une prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique

Answer 21

Apparition de signes de prééclampsie chez une patiente atteinte d’une maladie chronique hypertensive.

Question 22

Définir ce qu’est l’hypertension chronique

Answer 22

Cette hypertension doit exister avant la 20ième semaine et persister douze semaines après l’accouchement.

Question 23

Donner 2 caractéristiques épidémiologieques de la prééclampsie et de l’éclampsie

Answer 23

• Surviennent surtout chez la femme jeune, primigeste, habiteullement au 3ème trimestre
• L’éclampsie (convulsions) est beaucoup plus rare dans nos milieux (environ 1/3000) grâce à la surveillance de la grossesse, mais reste un fléau dans les pays en voie de développement.

Question 24

Quels sont les deux types de symptômes présents lors d’une prééclampsie ou éclampsie?

Answer 24

• États indésirables
• Complications graves

* Certaines modifications peuvent parfois être au premier plan et on a ainsi isolé le “HELLP syndrome” (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). En présence d’un syndrome de HELLP on doit se préparer pour l’accouchement. *

Question 25

Nommer 9 états indésirables lors d’une éclampsie ou prééclampsie

Answer 25

• Maux tête / symptômes visuels, douleur thoracique / dyspnée
• Saturation en oxygène < 97%, hausse de la leucocytose
• Hausse de l’INR ou du TCA, faible numération plaquette
• Hausse de la créatinine ou acide urique.
• Nausées ou vomissements, douleur épigastrique ou quadrant supérieur droit
• Hausse AST, ALT, LDH ou bilirubine, baisse albumine
• Coeur foetale anormal
• RCIU, oligohydramnios
• Absence ou inversion flot diastolique au doppler artère ombilicale.

Question 26

Nommer 12 complications graves lors d’une éclampsie ou prééclampsie

Answer 26

• Éclampsie, PRES, cécité corticale ou décollement de la rétine
• Échelle de Glasgow < 13, AVC, ICT
• Hypertension grave non maîtrisée sur une période de 12 heures avec 3 antihypertenseurs
• Saturation oxygène < 90%, nécessité de ≥ 50% d’oxygène pour > 1 heure, intubation
• OAP. soutient inotrope, ischémie ou infarctus du myocarde

Plaquettes < 50 000, transfusion sanguine

• Atteinte rénale aiguë (créatinine > 150) indication de dialyse
• Dysfonctionnement hépatique (INR > 2)
• Hématome ou rupture hépatique
• Décollement placentaire important
• Négativité de l’onde alpha du ductus venosus
• Mortinaissance.

Question 27

Quelle est la physiopathologie de l’éclampsie et la prééclampsie?

Answer 27

• Ce qui domine toute la physiopathologie est le vasospasme, sont aussi associées à la physiopathologie :
• Une diminution de la perfusion utérine
• Une diminution de la perfusion rénale
• Une hémoconcentration

Question 28

Quelle est la conduite clinique à adopter lors d’un soupçon de prééclampsie ou d’éclampsie?

Answer 28

Importance de la surveillance régulière car la patiente peut ne s’apercevoir de rien. La tension artérielle est généralement le premier signe à se manifester, en particulier une augmentation de la diastolique.

La protéinurie est caractéristique de la prééclampsie qui crée des lésions au niveau des glomérules qui vont laisser passer l’albumine. Même si l’oedème n’est plus incorporé dans la classification officielle il est souvent prononcé, aux malléoles, aux mains et au visage. On doit le rechercher et en tenir compte, c’est un signe d’appel.

Question 29

Quel est le traitement lors d’une prééclampsie légère?

Answer 29

Une prééclampsie légère doit entraîner une évaluation immédiate, car elle risque d’évoluer en prééclampsie grave ou sévère. Si une surveillance étroite est possible par les soins à domicile on pourra éviter d’hospitaliser la patiente lorsqu’il n’y a pas de condition adverse ou grave.

En présence d’une condition adverse, la patiente doit être hospitalisée et bénéficier d’un suivi quotidien très serré : TA, bilan sanguin et surveillance du bien-être foetal (TRF, profil biophysique, doppler) ainsi que l’évaluation de la croissance foetale aux 2 semaines.

Le bilan sanguin inclut : FSC, bilan hépatique, urée, créatinine, acide urique et coagulogramme. Les premiers éléments à se perturber en lien avec la prééclampsie sont habituellement les plaquettes (baisse) et les enzymes hépatiques (hausse).

On administre du Sulfate de Magnésium aux patientes présentant une prééclampsie non grave mais ayant un des états indésirables suivants : hypertension grave, maux tête/symptômes visuels/douleurs épigastriques ou au quadrant supérieur droit, plaquettes < 100 000, insuffisance rénale évolutive ou des enzymes hépatiques élevés.

* Une fois le diagnostic de protéinurie significative établi, collecte urinaire montrant protéinurie ≥ 300 mg/24 heures, on n’a plus besoin de répéter la protéinurie puisque cela ne modifierait pas notre prise en charge. *

Question 30

Comment détermine-t-on le moment de l’accouchement lorsqu’il y a présence de prééclampsie légère?

Answer 30

L’évolution de la condition ainsi que l’âge gestationnel permettra de déterminer le meilleur moment pour l’accouchement car on veut éviter le développement d’une prééclampsie grave ou sévère.

En présence d’une prééclampsie à ≥ 37 semaines on déclenche le travail. En l’absence de condition indésirable ou grave on tente de se rendre à terme.

Selon le cas, en présence d’une ou plusieurs conditions indésirables, on pourra tenter de prolonger la grossesse principalement si la patiente est à moins de 34 6/7 semaines, et ce pour permettre l’administration de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire foetale. Ce type de suivi n’est pas sans risque et doit se faire dans un centre spécialisé en obstétrique.

Question 31

Quel est le traitement lors d’une prééclampsie grave?

Answer 31

La prééclampsie grave ou sévère est une urgence qui doit être prise immédiatement en charge par une équipe spécialisée.

La seule conduite recommandée en présence d’une prééclampsie grave est l’accouchement immédiat.

De nombreuses complications peuvent survenir à tout moment, ce qui implique une surveillance clinique et biologique de soins intensifs en présence d’une prééclampsie grave.

On évitera les convulsions pour les patientes avec une prééclampsie grave ou sévère par une perfusion de Sulfate de Magnésium et on procédera à l’accouchement dès que la patiente sera stabilisée. Selon l’état de la patiente et du foetus, on tentera le plus souvent un accouchement vaginal.

Question 32

Quel est le traitement lors d’une éclampsie?

Answer 32

L’éclampsie est une forme encore plus grave de prééclampsie qui est accompagnée de convulsions.

Les principes de traitement sont les mêmes et on doit bien sûr traiter d’extrême urgence les convulsions en administrant du Sulfate de Magnésium.

Une fois la patiente stabilisée on procède à l’accouchement.

Question 33

Quel est le pronostic de l’hypertension artérielle chronique?

Answer 33

En général, le pronostic est bon.

La croissance foetale sera à surveiller car la perfusion utérine et placentaire peut être diminuée.

Question 34

Comment se pose le diagnostic d’hypertension artérielle chronique?

Answer 34

La grossesse améliore les chiffres tensionnels au début.

On procédera idéalement à un bilan de l’hypertension avant la grossesse.

Question 35

Quel est le traitement de l’hypertension artérielle chronique en grossesse?

Answer 35

- Un antihypertenseur compatible avec la grossesse sera prescrit (α-méthydopa, Labétolol). 
Les Thiazides (diurétiques) sont contre-indiqués.

• La patiente devra prévoir beaucoup de repos pendant toute sa grossesse.
• L’accouchement se fera le plus souvent à terme par voie vaginale, on n’envisagera un déclenchement avant 39 semaines que si la tension artérielle est mal contrôlée malgré le traitement ou si une prééclampsie se surajoute.
• L’aspirine à faible dose est recommandée pour diminuer les risques de prééclampsie chez les femmes ayant des facteurs de risque comme un antécédent de prééclampsie, de l’hypertension chronique ou de l’insuffisance rénale.

La posologie est la suivante : ASA 160 mg per os HS à débuter avant 16 semaines de grossesse et à poursuivre jusqu’à 36 semaines de grossesse ou jusqu’à l’accouchement.

Les études montrent que l’aspirine est plus efficace quand elle est prise le soir. L’effet antiplaquettaire de l’aspirine pourrait améliorer la circulation sanguine au niveau du placenta et ainsi réduire le risque de développer une prééclampsie.

Question 36

Quels sont les changements hématologiques chez la femme lors d’une grossesse?

Answer 36

La grossesse amène d’importants changements hématologiques. En effet, le volume sanguin augmente en moyenne de 45%, alors que la masse des globules rouges n’augmente que de 33%.

D’autre part, l’augmentation importante des globules rouges nécessite un apport accru en fer soit environ 500 mg pour la mère, 300 mg pour le foetus et 200 mg pour compenser les pertes (urine, selles et peau), soit un total de 1000 mg (1 gramme).

Question 37

Quelles sont les valeurs diagnostiques pour une anémie ?

Answer 37

Patiente non enceinte : hémoglobine < à 120 g/l.

Patiente enceinte : hémoglobine < à 105 à 110 g/l.

Question 38

Quelle est la prévalence de l’anémie chez la femme enceinte?

Answer 38

Très variable selon les milieux. Grande influence de la nutrition et de la supplémentation en fer.

Dans notre population, aux alentours de 5%.

Question 39

Quels sont les 2 types étiologies d’anémie?

Answer 39

• Anémies acquises
• Anémies héréditaires

* Les autres types d’anémie sont très rares dans notre population mais il faudra y penser en présence de patientes de race noire, méditerranéenne ou asiatique. *

Question 40

Nommer 2 anémies acquises

Answer 40

• Anémie ferriprive par déficience en fer (la plus fréquente)
• Anémie ferriprive par spoliation sanguine (hémorragie)

Question 41

Nommer 2 anémies héréditaires

Answer 41

• Thalassémie
• Drépanocytose (sickle cell anemia).

* Dans les 2 cas, il s’agit d’anomalies des chaînes de l’hémoglobine *

Question 42

Quelle est la physiopathologie de l’anémie par déficience en fer?

Answer 42

On a vu qu’un gramme de fer était nécessaire pendant la grossesse pour un seul foetus. Les réserves maternelles sont estimées chez la plupart des femmes entre 2 et 2,5 grammes néanmoins, elles peuvent être beaucoup plus basses.

Ce besoin en fer se fait surtout sentir dans la 2ième moitié de la grossesse et on estime alors les besoins journaliers à 7 mg. Seulement le dixième du fer est absorbé au niveau de l’intestin.

Question 43

Comment se pose le diagnostic d’anémie ferriprive?

Answer 43

Sur l’hémoglobine, l’hématocrite, la numération des globules rouges. On peut aussi doser la ferritine et le fer sérique (bilan martial).

Question 44

Quel est le diagnostic différentiel possible de l’anémie ferriprive?

Answer 44

Frottis sanguin (hématie falciforme de la drépanocytose) électrophorèse de l’hémoglobine.

Question 45

Quel est le traitement préventif de l’anémie ferriprive ?

Answer 45

• Conseils diététiques
• Supplément vitaminique per os contenant du fer le début de grossesse (par exemple un comprimé de 300 mg de sulfate ferreux (FeSo4) qui contient 70 mg de fer élémentaire qui absorbé à 10% donnent les 7 mg journaliers requis),

Question 46

Quel est le traitement curatif de l’anémie ferriprive chez la femme enceinte?

Answer 46

Fer per os

⇒

On donne 1 à 3 comprimés de FeSo4 par jour selon le degré d’anémie et on continue 3 mois après que l’hémoglobine soit revenue à la normale.

Le fer per os colore les selles en brun foncé et entraîne de la constipation. On peut le fer intramusculaire (injection musculaire profonde) lorsque le fer per os n’est pas toléré.

* Les indications de transfusions pour l’anémie ferriprive sont très rares. *

Question 47

Quel est le traitement de l’anémie par hémorragie?

Answer 47

Si l’hémorragie est importante, on est amené à transfuser en même temps que l’on traite la cause de l’hémorragie.

Question 48

Quels sont les 3 types de diabètes?

Answer 48

• Diabète de type I insulino-dépendant,
• Diabète de type II non insulino-dépendant,
• Diabète gestationnel, découvert pendant la grossesse.

Question 49

Quelle est la prévalence du diabète gestationnel?

Answer 49

Dans nos milieux très médicalisés, les problèmes du diabète de type I (insulino-dépendant) ou II (non insulino-dépendant) associés à la grossesse sont connus et en général bien traités. Mais ces formes de diabète sont les moins fréquemment rencontrées pendant la grossesse (< 1%).

Par contre, beaucoup plus fréquent est le diabète découvert pendant la grossesse ou diabète gestationnel (3 à 4%) qui ne peut être détecté que par un dépistage efficace pour lequel le médecin de première ligne joue un rôle primordial.

Question 50

Quelle est la physiopathologie du diabète de grossesse?

Answer 50

• La grossesse est diabétogénique.
• Changements hormonaux : l’HPL, (Human Prolactin Lactogen), en français hormone placentaire lactogène, joue un rôle très important dans le métabolisme des glucides.
• Les mécanismes exacts de ce métabolisme pendant la grossesse ne sont pas encore parfaitement connus, mais on sait qu’à toute fin pratique, l’HPL s’oppose à l’action de l’insuline.
• La sécrétion de l’insuline doit être augmentée tout au long de la grossesse et donc intensifie la charge de travail des cellules β des îlots de Langhérans qui produisent l’insuline.
• Le pancréas peut très bien suffire à la tâche au début de la grossesse mais faillir dans les dernières semaines. On ne devra donc pas se contenter d’un dépistage du début de la grossesse.

Question 51

Quel est le prnostic du diabète gestationnel?

Answer 51

Quoique très amélioré depuis quelques années, le pronostic foetal reste encore moins bon chez les patientes diabétiques.

* Le dépistage et le traitement de ces patientes va être un travail d’équipe impliquant le médecin de famille, l’obstétricien, l’endocrinologue, la diététiste, l’infirmière et le pédiatre ou néonatologiste. *

Question 52

Quel est l’effet de la grossesse sur le diabète?

Answer 52

• Au début de la grossesse; nausées, vomissements qui rendent difficile la prise exacte de la ration calorique
• Nombreuses hypoglycémies
• Acidocétoses fréquentes chez les patientes avec diabète type 1
• Nécessité d’augmenter les doses d’insuline
• Problème particulier du travail et du post-partum

Question 53

Quel est l’effet du diabète sur la grossesse?

Answer 53

Le nombre de prééclampsie et d’éclampsie est multiplié par quatre.

• Les infections sont plus fréquentes.
• Risque de macrosomie foetale (gros foetus), surtout si le diabète est mal équilibré. Ces foetus ont souvent des épaules très larges ce qui peut entraîner une dystocie particulière que l’on appelle dystocie des épaules.
• Le nombre de césariennes est augmenté.
• Le risque de mort foetale est augmenté.
• L’hydramnios, (polyhydramnios), est plus fréquent
• Les hémorragies du post-partum sont plus fréquentes.
• La mortalité et la morbidité périnatales sont augmentées.
• Le risque d’anomalies congénitales est plus élevé pour le diabète type 1 et 2.

Question 54

Comment se pose le diagnostic de diabète gestationnel?

Answer 54

* Le problème du diagnostic ne se pose que pour le diabète gestationnel. Le diabète gestationnel est le plus souvent asymptomatique ou se révèle trop tardivement en fin de grossesse.*

PREMIÈRE ÉTAPE

⇒

On demande une glycémie lors des premières prises de sang, habituellement aux environs de la 10ième semaine. La patiente n’a pas besoin d’être à jeun; il faudra seulement noter depuis combien de temps elle a pris son dernier repas (intervalle post-cibum).

Les chiffres normaux sont les suivants :

• Si l’intervalle post-cibum est ̴ 2h : entre 3,3 et 6,6 mmol/l
• Si l’intervalle post-cibum est > 2h : entre 3,3 et 5,5 mmol/l

Si la glycémie est normale, la prochaine étape est entre 24 semaines et 28 semaines.

Si la glycémie est anormale, on procède à une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)

DEUXIÈME ÉTAPE

⇒

On pratique un test de surcharge à 50 g de glucose entre 24 et 28 semaines. La patiente n’a pas besoin d’être à jeun et il n’y a pas de préparation particulière. La patiente boit les 50 g de glucose et un prélèvement est fait une heure après.

Si la glycémie est inférieure à 7,8 mmol/l, le dépistage s’arrête là.

Si la glycémie est égale ou supérieure à 7,8 mmol/l, on fait alors l’Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale (HGPO).

Un diabète gestationnel est diagnostiqué si une ou plusieurs valeurs sont anormales.

* Exceptionnellement si le résultat du test de dépistage de 50g est ≥ à 11,1 mmol/l, le diabète gestationnel est diagnostiqué sans qu’on ait à faire le test de 75 g. *

Question 55

Qu’est ce que le test d’Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale (HGPO) ?

Answer 55

Cette hyperglycémie se fait avec 75 g de glucose et les prélèvements aux temps 0 (à jeun), 1 heure et 2 heures.

Les valeurs normales sont les suivantes :

• À jeun : ˂ 5,3 mmol/l
• À 1 heure : ˂ 10,6 mmol/l
• À 2 heures : ˂ 9,0 mmol/l

Question 56

Quelle est la conduite à adopter lors d’un diabète connu de type 1 ou 2 lors d’une grossesse?

Answer 56

Idéalement, la patiente devrait consulter avant de devenir enceinte, de façon à être bien informée des risques et contraintes que va entraîner la grossesse.

Une évaluation de son diabète sera faite et il devra être parfaitement équilibré (hémoglobine glycosylée) pour diminuer les risques de complications en grossesse.

Les complications diabétiques seront recherchées, en particulier rénales et oculaires. Enceinte, la patiente devra être suivie très régulièrement par toute l’équipe d’endocrinologues, d’obstétriciens et de diététistes. Les doses d’insuline seront progressivement augmentées. Les hypoglycémiants peuvent être poursuivis en grossesse mais on leur préfère souvent l’insuline.

Une échographie de dépistage sera faite entre 20 et 21 semaines de grossesse. En raison des risques augmentés d’anomalies cardiaques foetales chez les femmes diabétiques, une échographie cardiaque foetale est faite vers 22 semaines.

La croissance sera suivie à 28, 32 et 36 semaines de grossesse.

L’échographie précisera la croissance foetale et le volume du liquide amniotique. Il n’est malheureusement pas possible de mesurer avec précision la largeur des épaules.

Le bien-être foetal sera évalué à partir de 32 semaines (TRF et/ou profil biophysique 2 fois/semaine).

On prévoira un déclenchement à 39 semaines.

En travail, l’insuline sera administrée selon un protocole pré-établi en fonction des glycémies qui seront surveillées toutes les 2 heures.

Après l’accouchement, les doses d’insuline reviendront rapidement aux valeurs antérieures à la grossesse.

Le nouveau-né devra faire l’objet d’une surveillance particulière car il est à risque d’hypoglycémies dans les premières heures de vie. Il pourra être nourri au sein.

Question 57

Quelle est la conduite à adopter lors d’une grossesse avec diabète gestiationnel ?

Answer 57

• Le diagnostic de diabète gestationnel ayant été porté, on fera des cycles glycémiques pour évaluer s’il va être nécessaire on non de mettre la patiente sous insuline une fois que la diète diabétique est débutée.
• Ces cycles glycémiques consistent à environ 6 à 8 glycémies par jour, habituellement une avant et après chaque repas.
• En fonction des résultats, on décidera de se contenter d’une diète pauvre en sucres concentrés ou de commencer l’insulinothérapie. La tendance actuelle est d’être plutôt libéral pour l’emploi de l’insuline
• La patiente apprendra à se servir d’un glucomètre qu’elle pourra utiliser à la maison ce qui lui permettra, dans certaines limites, de régler elle-même ses doses d’insuline.
• La croissance foetale sera surveillée.
• Il faudra également apporter une surveillance particulière au nouveau-né qui peut faire des hypoglycémies. Il pourra être mis au sein.
• L’insuline ne sera pas reprise en post-partum.
• Une hyperglycémie sera faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement pour détecter le diabète. En effet, la patiente a un risque accru de diabète dans le futur.

Question 58

Décrire la surveillance de la croissance foetale lors d’une grossesse avec diabète gestationnel

Answer 58

Si la patiente a un diabète gestationnel traité à l’insuline

⇒

• La surveillance foetale sera débutée à 32 semaines de grossesse (test de réactivité foetale et/ou profil biophysique 2 fois/semaine. On prévoira un déclenchement à 39 semaines.
• L’insuline sera arrêtée à la fin du travail

Si la patiente a un diabète gestationnel traité à la diète

⇒

• Une surveillance foetale hebdomadaire sera débutée à 36 semaines. On prévoira un déclenchement à 40 semaines.