Aspects théoriques du travail obstétrical normal Flashcards
Qu’est-ce que le travail spontané?
Le travail est un évènement physiologique comportant une séquence de changement dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et même plusieurs semaines.
Ce processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour en arriver à l’expulsion du foetus et du placenta.
Les changements biochimiques des tissus du col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col. L’utérus, essentiellement constitué de fibres musculaires lisses (myomètre), est un organe extrêmement contractile et il est vraiment remarquable qu’il se laisse aussi facilement étirer et dilater tout au long de la grossesse.
Quelle est la physiologie du travail spontané?
La physiologie exacte de ce phénomène est très complexe et n’est pas actuellement connue dans tous les détails.
La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation utérine.
Ainsi le travail survient lorsqu’il y a une régulation à la baisse des voies qui favorisent la quiescence utérine conduisant à une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myometriale.
Quelles sont les 4 phases physiologiques de l’activité utérine?
1) Inhibition active
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Pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :
- Progestérone
- Prostacycline
- Relaxine
2) Activité myomètre
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À l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse entre autres aux oestrogènes
3) Phase de stimulation
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Suite à la préparation de l’utérus, il devient prêt à contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques :
- Prostaglandine E2 (PGE2)
- Prostaglandines F2 (PGF2)
- l’oxytocine
4) l’involution
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La diminution du volume de l’utérus après l’accouchement s’effectue grâce à l’action de l’ocytocine.
Quels sont les facteurs responsables du début du travail?
Le facteur responsable du début du travail demeure inconnu mais plusieurs éléments sont impliqués.
Il est aussi possible que le foetus contrôle le moment du début du travail.
Indépendamment du fait que le déclencheur provient de l’intérieur ou de l’extérieur du foetus, la voie finale demeure dans les fibres musculaires de l’utérus (myomètre).
Quel est le rôle des oestrogènes dans le travail?
Les oestrogènes agissent en augmentant le nombre de récepteur utérotonique.
Le placenta est la principale source de biosynthèse des oestrogènes pendant la grossesse
Quel est le rôle de l’oxytocine dans le travail?
L’ocytocine est synthétisée dans l’hypothalamus et libérée du lobe postérieur de l’hypophyse de manière pulsatile. Elle agit au niveau de la cellule myometriale en libérant du calcium.
Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas significativement durant la grossesse. Par contre, la concentration des récepteurs myométriaux augmentent de 100-200 fois pendant la grossesse.
À noter que l’ocytocine est aussi synthétisée et est très utile pour le déclenchement et la stimulation du travail.
Elle est très peu efficace pour les interruptions de grossesse du premier et deuxième trimestre. De plus, on n’est pas sûr qu’elle joue un rôle important dans la physiologie du début du travail normal.
Quel est le rôle des corticostéroïdes foetaux dans le travail?
Les corticostéroïdes foetaux sont produits au niveau des surrénales foetales stimuler par la CRH (Corticotropin Releasing Hormone) secrétée par le placenta.
Ils passent facilement à travers le placenta dans la circulation maternelle.
Leur rôle exact est mal connu; ils pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques (prostaglandine).
Quel est le rôle des prostaglandines dans le travail?
Les prostaglandines (PG), surtout les prostaglandines F2alpha (PGF2) et E2 (PGE2) jouent certainement un rôle primordial dans le déclenchement spontané du travail et ce quel que soit l’âge de la grossesse.
Les PG sont impliquées autant dans l’apparition des contractions utérine, dans la maturation cervicale et dans l’augmentation de la sensibilité myométriale à l’ocytocine
Qu’est-ce que sont les contractions de Braxton-Hicks?
L’utérus est très contractile et cette caractéristique va se manifester tout au long de la grossesse par de petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues; plus la grossesse avance et plus elles deviennent fréquentes, tout en restant irrégulières et indolores; on les appelle les contractions de Braxton-Hicks. La patiente peut percevoir que son utérus durcit.
Quel est le rôle des contractions de Braxton-Hicks?
Ces contractions, surtout dans les dernières semaines de la grossesse, jouent un rôle important dans la préparation de l’utérus au travail de l’accouchement
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- Formation du segment inférieur
- Modifications du col, centrage, effacement, dilatation.
Qu’est-ce que le segment inférieure de l’utérus?
Anatomiquement, c’est l’isthme utérin, c’est-à-dire la portion de l’utérus qui se trouve entre le col et le corps; il va s’étirer et s’amincir, pouvant devenir très mince,
Cette formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre,
Quand le segment inférieur se forme-t-il?
Il se peut que le segment inférieur se forme tôt, (deuxième trimestre), dans les cas de gros contenu utérin (gémellaire, hydramnios), ou de travail prématuré,
Il se peut qu’il ne se forme pas avant le début du travail, surtout dans le cas de patientes multipares
Le plus souvent, néanmoins, le segment inférieur se forme lors des dernières semaines de la grossesse ainsi que pendant le travail
Où se font les césariennes?
C’est au niveau du segment inférieur que se fait l’incision de césarienne, le plus souvent de façon transversale, (césarienne segmentaire transversale basse)
L’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inférieur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginale (Accouchement Vaginal Après césarienne (AVAC))
Cependant, un AVAC ne devra se faire que dans des conditions de surveillance bien particulières et dans des hôpitaux où une césarienne pourra être effectuée très rapidement
Dans les cas où l’on doit terminer la grossesse très tôt par césarienne, par exemple chez une patiente en travail prématuré avec une présentation du siège à 26 semaines, le segment inférieur ne pourra jamais se former correctement même si on a une bonne activité utérine. On devra peut-être effectuer l’incision verticalement au niveau du corps utérin (césarienne corporéale ou classique). Dans ce cas, la cicatrisation de l’utérus est peu solide et ne permettra pas un accouchement ultérieur par voie vaginale. Il y aura même des risques de rupture pendant la grossesse, surtout dans les dernières semaines. Cela doit être pris en compte dans les décisions et être bien expliqué à la patiente
Décrire les contractions utérines lors du travail obstétrical
Lors du travail obstétrical, la contraction utérine est
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- Douloureuse
- Involontaire
- Indépendante.
Elle commence au niveau de la jonction utéro-tubaire et se propage vers le bas
Sa durée moyenne est d’une minute. Elle se répète à des intervalles variables mais qui se raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (habituellement chaque 2 à 3 minutes), elle va créer une pression intra-utérine qui va atteindre 50 mmHg et plus
Au-delà d’un certain stade, elle s’auto-entretient et plus rien ne pourra arrêter le travail
L’intensité de la contraction utérine peut s’apprécier cliniquement par la palpation, mais d’une façon imprécise. Une mesure plus précise peut se faire au moyen du cardiotocographe.
Quelles sont les 4 modifications du col survenant en cours de grossesse?
- Ramollissement du col
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Des modifications du collagène du col vont entraîner une modification de la texture du col et un ramollissement qui sera perceptible par l’examen clinique.
- Centrage du col
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Pendant le 3ième trimestre de la grossesse, le col est habituellement postérieur, on s’en rend compte lors du toucher vaginal car il faut aller en arrière pour palper le col. Au fur et à mesure que l’accouchement se rapproche, le col a tendance à se centrer, donc à se déplacer vers l’avant; il sera plus facile à toucher lors de l’examen gynécologique.
- Effacement du col
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L’activité utérine, soit pendant la fin de la grossesse, soit au début du travail, va entraîner l’effacement du col, c’est-à-dire son raccourcissement.
- Dilatation du col
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Sous l’effet de l’activité utérine le col va s’ouvrir, tout d’abord lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active).
Définir ce qu’est la position du foetus
La position est définie par le grand axe su corps du foetus.
Il en existe deux
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- Longitudinale
- Transversale
Définir ce qu’est l’attitude du foetus
L’attitude se définit par la flexion de la tête foetale lorsqu’elle se présente la première, ce qui entraînera différentes présentations
Définir ce qu’est la présentation du foetus
On définit la présentation foetale comme la partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin et qui va évoluer selon un mécanisme qui lui est propre.
Quelles sont les 3 types de présentation foetale?
Céphalique
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La tête du foetus se présente au détroit supérieur du bassin
* Différentes présentations céphaliques selon l’attitude de la tête *
Du siège
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Les membres inférieurs du foetus se présentent au détroit supérieur du bassin
* Siège complet ou siège décomplété *
Transversale
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Le foetus se présente sur le côté
* Il ne s’agit pas d’une présentation si l’on respecte la définition car lorsque le foetus à terme se présente transversalement l’accouchement est impossible. *
Définir ce qu’est la station du foetus
On définit la station comme la position de la partie la plus déclive de la présentation foetale, par rapport au plan des épines sciatiques.
Bien qu’on ne puisse la mesurer avec précision, on exprime la station en centimètres.
Rappelons que les épines sciatiques forment le détroit moyen, qui comme son nom l’indique se trouve approximativement au milieu du bassin, entre le détroit supérieur en haut et le détroit inférieur en bas
Ainsi, si la partie la plus déclive de la présentation se trouve
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- AU DESSUS des épines, la station sera négative; (par exemple, on dira que le sommet est en -1),
-
AU NIVEAU des épines, la station sera en zéro,
- EN DESSOUS des épines, la station sera positive (par exemple, on dira que le siège est en +2).
Qu’est-ce que sont les repères et comment les identifie-t-on?
Chaque présentation a son repère qui devra être identifié par l’examen vaginal au cours de l’accouchement. On palpe en introduisant deux doigts dans le vagin donnant accès au bassin.
Quels sont les repères maternels ?
- La symphyse pubienne en avant
- Le sacrum en arrière
- La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail).
Décrire les différentes positions de flexion de la tête
On voit sur les figures ci-dessous que plus la tête foetale est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur
Notez la position de la fontanelle postérieure dont la palpation permet d’apprécier la flexion de la tête foetale.
Qu’est-ce que l’asynclitisme?
Habituellement la tête foetale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin; on parle d’engagement synclite
Il arrive parfois, le plus souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager, que la suture sagittale ne soit pas équidistante des parois. On dit qu’il y a asynclitisme
L’asynclitisme est antérieur si la suture sagittale est déviée vers l’arrière, et postérieur si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin
Qu’est-ce que la courbe de freidman?
Freidman a eu l’idée de créer, autour de 1950, une courbe de l’évolution du travail obstétrical en mettant en abscisse le temps en heures et en ordonnée la dilatation du col en centimètres.
Cependant, les données qui proviennent des femmes en travail au 21è siècle démontrent que les changements dans la pratique obstétricale et anesthésique et chez les patientes elles-mêmes (EX: IMC plus élevé) ont entrainé des changements dans la progression moyenne du travail. Ainsi, les critères de progression du travail ont été révisé mais ceci est encore débattu. Les critères de la courbe normale de travail demeurent vagues et controversés. Zhang et ses collègues ont généré une nouvelle courbe. Une différence, entre autres, est que la définition de la transition entre la phase latente est active serait plus vers 5-6 cm de dilatation.
Les résultats des examens du col peuvent être notés sur un partogramme pour avoir une représentation graphique de la dilatation dans le temps. Cependant, l’utilisation systématique de partogramme ne semble pas changer les issues obstétricales et aucun partogramme n’a été démontré supérieur.
Quelles sont les variétés de position lors d’une présentation du sommet?
On a vu que le repère de cette présentation est l’occiput. On a aussi vu que les repères au niveau du bassin maternel sont les parties antérieure (symphyse pubienne) et postérieure (sacrum) du bassin, la gauche et la droite de la mère.
On définit ainsi les variétés de position suivantes
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- Occipito pubienne OP
- Occipito-sacrée, OS
- Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA
- occipito-iliaque droite postérieure, OIDP
- occipito-iliaque gauche transverse, OIGT
- occipito-iliaque droite transverse, OIDT
- occipito-iliaque gauche postérieure, OIGP
- occipito-iliaque droite antérieure, OIDA.
Les variétés de position OP, OIGA et OIDA favorisent une meilleure descente dans le bassin.
Décrire l’engagement lors de la présentation du sommet
Dans la présentation du sommet, le plus grand diamètre transversal de la présentation est le diamètre bipariétal qui mesure en moyenne 9,25 à 9,5 cm.
De profil, le plus grand diamètre antéro-postérieur dépend de la flexion de la tête
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- Ce sera le sous-occipito-bregmatique (9,5 cm) si la tête est bien fléchie,
- Le sous occipito-frontal (11 cm) si la tête est modérément fléchie
Ces grands diamètres de la tête foetale devront passer à travers le détroit supérieur. Les diamètres sont assez grands mais la saillie du promontoire oblige la tête à s’engager dans un diamètre oblique ou transverse.
Remarquez que le diamètre transverse maximum est trop près du promontoire pour que la présentation puisse l’utiliser
Elle empruntera plutôt le diamètre transverse médian situé à égale distance entre le promontoire et le bord postérieur de la symphyse pubienne (environ 13 cm).
La présentation s’engagera le plus souvent en OIGA, OIGT ou OIDP.
Décrire la descente lors d’une présentation du sommet
La descente du “mobile foetal” va se faire le plus souvent très progressivement sous l’effet des contractions utérines et des efforts expulsifs qui commenceront lorsque la dilatation du col sera complète.
Cette descente peut s’amorcer avant le début du travail en particulier chez les femmes dont c’est la première grossesse (primigeste). Il n’est pas rare chez ces “primi” que la tête soit engagée avant le début du travail.
Cette descente s’effectue indépendamment de la dilatation du col; on peut en effet avoir une tête très basse avec très peu de dilatation et à l’inverse une dilatation complète avec une tête encore haute (ce qui n’est évidemment pas de bon pronostic).
On suivra cette descente dans le bassin (ou excavation) par le toucher vaginal qui appréciera la position du sommet par rapport aux épines sciatiques (station).
La descente se fera en suivant l’axe du bassin.
Rappelons que le bassin est un cylindre courbe enroulé autour de la symphyse pubienne qui est beaucoup moins haute que le sacrum
Sur la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord
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- Dans l’axe ombilico-coccygien,
- Puis horizontalement,
- Pour finir vers le haut
Connaître ces différents axes en fonction de la station est particulièrement important si on doit faire des manoeuvres d’extraction (ventouse, forceps).
Décrire la rotation (interne) lors d’une présentation du sommet
On a vu que l’engagement se faisait dans un axe oblique ou transverse; par contre la sortie de la tête (dégagement) devra se faire dans un axe antéro-postérieur.
Cela est dû à la forme du détroit inférieur et surtout à l’orientation d’avant en arrière des puissants muscles releveurs qui forment une fente antéro-postérieure, doublée des ligaments ischio-coccygiens
La tête foetale devra donc tourner, soit de 45 degrés de OIGA à OP, soit de 135 degrés de OIDP à OP.
Décrire l’extension (ou déflexion) lors d’une présentation du sommet
Arrivée à la partie basse de l’excavation, la tête doit suivre l’axe du bassin osseux qui la repousse vers le haut (chez la parturiente couchée sur le dos).
On sait que lors de la phase d’expulsion (2ième stade) la parturiente va pousser en même temps qu’elle ressent une contraction, propulsant ainsi le foetus dans le bassin qui achèvera bientôt sa descente et sa rotation en occipito-pubienne.
La tête bute aussi sur le périnée et doit donc se défléchir pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve. Le sommet de la tête joue pour un certain temps “à cache-cache” descendant à chaque contraction et poussée, écartant ainsi de plus en plus la vulve, mais en reculant lorsque l’effort expulsif se termine.
Enfin le sous-occiput va se fixer sous la symphyse pubienne et la présentation ne remontera pas même si la mère ne pousse plus.
La tête va maintenant devoir se défléchir, écartant au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire qui vont souvent se déchirer chez la primipare.
Le périnée et la fourchette vulvaire vont s’étirer le plus possible à chaque poussée et on verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et le menton
La tête est alors accouchée et à moins que le foetus soit anormalement gros, l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
Décrire la restitution (ou rotation externe) lors d’une présentation du sommet
En même temps que la tête se dégage, les épaules se trouvent au niveau du détroit supérieur. Le diamètre transversal des épaules (bi-acromial) est large (12,5 à 13 cm) mais va facilement se réduire par tassement en avant des épaules permettant ainsi leur engagement.
Du fait de la saillie du promontoire, les épaules, pas plus que la tête, ne peuvent s’engager à travers le détroit supérieur en occupant le diamètre promonto-rétropubien.
Elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse et la tête suivra ce mouvement pour se restituer dans l’axe du corps du foetus
L’épaule antérieure se présentera d’abord sous la symphyse pubienne alors que l’épaule postérieure devra “balayer” la concavité du sacrum pour apparaître au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire
L’épaule antérieure glisse sous la symphyse alors que la postérieure distant le périnée qui la repousse vers le haut
Décrire la séparation du placenta
Quelques minutes après la naissance, le myomètre se contracte et réduit considérablement le volume de la cavité utérine
La surface d’insertion du placenta est donc diminuée et le placenta, qui ne peut rapetisser, bombe dans la cavité utérine.
La séparation du placenta va résulter de la disproportion entre sa taille et sa nouvelle surface d’insertion.
La déciduale (ou caduque) basale comprend trois zones : compacte, spongieuse et basale. La zone spongieuse est la moins résistante et sous l’effet de la tension générée par le bombement du placenta elle va se scinder et rester adhérente aux membranes. Un hématome va se former entre la zone spongieuse et la zone basale qui accélère le clivage
Les membranes (amnios et chorion) subissent, elles aussi, cette diminution de la cavité utérine et forment de nombreux plis. Sous l’effet des contractions suivantes et du poids du placenta décollé, les membranes desquament de la paroi utérine.
Le corps utérin, dont les parois mesurent chacune 4 à 5 cm forme maintenant une masse solide facilement palpable à travers la paroi abdominale.
Le placenta est chassé dans la partie basse de l’utérus, le segment inférieur. le segment inférieur est très mince. Le placenta décollé est poussé dans ce segment inférieur qui se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut et le plus souvent un peu vers la droite (de la mère).
Cette remontée du fond utérin va être un signe clinique important et rassurant, indiquant que le placenta est décollé et prêt à être expulsé.
Quels sont les 2 mode d’expulsion du placenta?
Mécanisme de Schultze
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Le plus souvent l’hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang
Le placenta descend face foetale première tirant par ses bords les membranes ce qui inverse le sac qui contient l’hématome
La face foetale apparaîtra la première à la vulve; l’hématome se videra en même temps que le placenta sortira.
Mécanisme de Duncan
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Dans ce cas, le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord maternel
- Il n’y a pas formation d’hématome, le sac membranaire ne s’inversera pas
- Ce mode d’expulsion est moins favorable que le précédent.
