Travail obstétrical dystocique Flashcards
Définir ce qu’est la dystocie
La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail obstétrical.
* La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION. Quelle que soit la cause de la dystocie, elle va se refléter sur la courbe de Friedman *
Quelle est la fréquence du travail dystocique?
L’obstétricien moderne est rarement confronté à des problèmes de dystocies aiguës par exemple, bassin très rétréci ou anomalie foetale majeure non diagnostiquée (hydrocéphalie).
Par contre, des dystocies moins évidentes (rétrécissement du détroit moyen) dont le diagnostic est plus complexe, sont plus fréquentes.
Quelles sont les étapes d’une surveillance de travail anormal?
1) Surveiller attentivement le foetus
⇒
- Coeur foetal au doppler portable (auscultation intermittente) ou,
- Coeur foetal au cardiotocographe (surveillance continue) selon l’indication,
- Présence de méconium (membranes rompues et présentation céphalique).
2) Surveiller l’état du col
⇒
- Effacement, dilatation ainsi que leur progression,
- Consistance (oedème étant de mauvais pronostic).
3) Préciser la présentation
⇒
- Sommet, face, front, siège, et épaule,
- Station (présentation engagée ou non par rapport aux épines du bassin) du crâne,
- Variété de position (OIGA, OIDP, etc.),
- ATTENTION aux déformations de la tête (modelage) pouvant faire penser qu’elle est plus basse qu’elle ne l’est en réalité.
4) Préciser l’état des membranes.
5) Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique)
⇒
- Promontoire, concavité sacrée, angle de la symphyse pubienne, saillie des épines et sciatiques.
6) Apprécier la contraction utérine.
Quelles sont les 3 causes possibles de dystocies?
- Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous
- Il existe des anomalies de présentation ou de développement du foetus
- Il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.
* Ces causes peuvent s’associer *
Connaître la courbe de Friedman
1er stade : début du travail à la dilatation complète (primi P=14h, multi M=8h),
a. phase de latence (P=8h, M=5h),
b. phase active (P=6h, M=3h).
2e stade : dilatation complète à la naissance (P=50 min, M=20 min).
3e stade : délivrance (sortie du placenta, 10 min).
* Il s’agit de temps moyens soumis à de larges variations. *
Quels sont les 2 types d’anomalies de la contraction utérine?
- Hypotonie
⇒
Gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mm Hg),
- Hypertonie
⇒
Gradient inversé, mauvais synchronisme.
Comment se définit une progression anormale pendant la phase de latence?
Elle dure :
- plus de 20 h chez la primi,
- plus de 14 h chez la multi.
Comment se définit une progression anormale pendant la phase active?
Dilatation de moins de :
- 1,2 cm/h chez la primi,
- 1,5 cm/h chez la multi.
Comment se définit un arrêt de progression pendant la phase de active?
Dilatation ne progresse pas en :
- 3 heures chez la primi,
- 1 heure chez multi.
Comment se définit une descente de la présentation (station) anormale?
- Phase active (1er stade); aucune descente pendant 2 heures (primi ou multi),
- Deuxième stade (expulsion); aucune descente pendant 1 heure (primi ou multi).
Nommer 4 causes des anomalies de la contraction
- Primitive (rare)
- Surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)
- Anomalie du bassin, comme si l’utérus se protégeait ainsi que le foetus.
- Anomalie de position du foetus (même remarque).
Nommer 2 complications foetale des anomalies de la contraction utérine
- Détresse foetale par hypoxie
- Infection
Nommer 3 complications maternelles des anomalies de la contraction utérine
- Fatigue extrême
- Déshydratation
- Infection
Quelles sont les 2 questions importantes auxquelles il est important de réponsre lors d’une hypotonie utérine?
- La patiente est-elle réellement en travail?
- Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne?
* L’observation et l’examen clinique doivent permettre de répondre. Il s’agit de l’épreuve du travail. *
Qu’est-ce que l’épreuve du travail?
- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures,
- S’assurer que l’on est bien en phase active,
- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle. Rarement en « double set-up » (salle d’opération, en étant prêt pour une césarienne d’urgence) s’il y a un risque important de procidence du cordon,
- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.
Quelles sont les conditions d’emploi des ocytociques?
- Pas d’obstruction mécanique, foetus normal et bassin normal,
- Pas de surdistension utérine importante,
- Pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite de chirurgie utérine (myomectomie) ou de césarienne classique. La contre-indication n’est pas absolue pour les accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être extrêmement prudent
- Coeur foetal normal au tracé de réactivité foetale (TRF),
- SURVEILLANCE étroite.
* ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine. Il faut être prudent. Leur utilisation intempestive peut entraîner une détresse foetale ainsi qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic foetal mais aussi maternel. *
Donner un exemple de protocole utilisé lors d’hypotonie utérine
Protocole centre mère-enfant soleil
⇒
- Stimulation ou déclenchement du travail,
- Infirmière au chevet
- Cardiotocographe externe (et au besoin interne)
- Pompe à infusion pour injection intraveineuse
- 20 unités de syntocinon (ocytocine) dans 500 mL de lactate ringer :
⇒
Début à 2 milli-unités/minute (mU/min) =3 cc/h
Augmentation toutes les 30 minutes de 2 mU/min
Maximum de 36 mU/min
Le personnel médical est avisé si le syntocinon est à plus de 30 mU/min.
Quel est le traitement de l’hypertonie utérine?
Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.
* Beaucoup moins fréquent que l’hypotonie *
Nommer 8 anomalies de présentation, position ou de développement du foetus pouvant entraîner un travail dystocique
- Présentation du siège (3-4%)
- Présentation de la face (0,2%)
- Présentation du front
- Présentation de l’épaule ou transverse Lie (0,3%)
- Occipito-postérieure persistante (5%)
- Arrêt en transverse
- Dystocie des épaules (0,2%)
- Malformation du foetus
Décrire la physiopathologie de la présentation en siège
L’utérus gravide normal présente un axe vertical. Son tonus musculaire va orienter le foetus dans ce même axe vertical. La présentation (partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin) sera donc soit la tête, soit le siège.
D’autre part, la partie fondique de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure. L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du foetus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.
Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête foetale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du foetus. Donc souvent une présentation du siège.
Cependant, progressivement, le siège du foetus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements foetaux, se placera dans le fond du l’utérus et y restera. La présentation sera alors céphalique.
Tout phénomène qui empêchera le foetus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège.
Quels sont les 2 modes de présentation en siège?
- Décomplété mode des fesses ou frank breech (fig. XVIII-6) le plus fréquent complet (fig. XVIII-7),
- Après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en siège mode des pieds (footling breech) (fig. XVIII-8).
Quel est le repère lors d’une présentation en siège?
Le sacrum
Quelles sont les 4 méthodes utilisées pour poser le diagnostic de présentation en siège?
- Manoeuvres de Léopold
- Recherche du coeur foetal
- Toucher vaginal
- Échographie
Décrire les manoeuvres de Léopold lors d’une présentation en siège
Elles permettent de connaître la position du foetus par la palpation. Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête foetale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.
Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite. Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du foetus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.
Décrire la recherche du coeur foetal lors d’une présentation en siège
Le coeur foetal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle
Décrire le toucher vaginal lors d’une présentation en siège
Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haut.
C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.
Décrire l’échographie lors d’une présentation en siège
Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête foetale. Si on prévoit faire une version par manoeuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique.
Nommer 6 étiologies possibles de la présentation en siège
Prématurité
⇒
Phénomène de l’accommodation.
Pourcentage des présentations de siège en fonction de l’âge de la grossesse (Williams Obstetrics) :
- 24% à 28 semaines,
- 13% à 31 semaines,
- 7% à 35 semaines,
- 4% à terme.
Grande multiparité
⇒
L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace.
Hydramnios
⇒
Le foetus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin.
Placenta prævia
⇒
Le placenta empêche le foetus de se tourner et de se mettre en position verticale. On aura souvent des présentations obliques.
Anomalies utérines
⇒
Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes.
Hydrocéphalie
⇒
La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin
Quels sont les risques de l’accouchement d’un bébé en siège?
Il faut aussi considérer que sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête foetale, malléable, aura tendance à s’aplatir légèrement.
Dans la présentation céphalique, la tête foetale peut s’adapter au bassin maternel pendant des heures et même parfois des jours, si elle s’engage avant le début du travail. Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin.
Si le bassin est très large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir beaucoup de difficultés à accoucher la tête dans bien des bassins.
Précisons aussi que lorsque la tête foetale est descendue dans le bassin, l’ombilic du foetus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête, compromettant les échanges au niveau du placenta.
De plus, dès que le thorax foetal est à l’extérieur, les centres respiratoires du foetus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin. Tout ceci risque d’entraîner une hypoxie foetale si la tête n’est pas accouchée rapidement. L’hypoxie foetale pourra laisser des séquelles importantes.
Dans la précipitation de l’accouchement de la tête foetale, on pourra être amené à faire des manoeuvres dangereuses pour abaisser les bras et extraire la tête dernière.
Rares occasions d’accoucher des sièges, les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement.
Malheureusement, il faut aussi mentionner la menace de poursuites médico-légales en cas de complications.
Quel est le pronostic de l’accouchement en siège par voie vaginale?
Foetal
⇒
- Semble moins bon que dans les présentations céphaliques,
- Séquelles possibles par hypoxie, traumatisme,
- Mortalité périnatale possiblement supérieure.
Maternel
⇒
- Risque de déchirure du col, de lésions du vagin et du périnée.
Quelle est la prophylaxie pour prévenir un accouchement en siège?
Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du foetus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 sem. de grossesse. L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
Version par manoeuvre externe à 37 semaines
Dans certaines conditions, on pourra tenter cette version qui peut réussir dans environ la moitié des cas. Cela permet de diminuer le nombre de césariennes
Qu’est-ce que la présentation de la face?
Présentation est rare et le diagnostic est souvent fait tardivement lorsque le travail est avancé.
La tête foetale est complètement défléchie.
Quelle est la conduite à tenir lors d’un accouchement de présentation de la face?
Pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en avant , sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclavera dans le bassin
L’accouchement vaginal est possible si le menton vient en avant. Une césarienne est souvent effectuée dès que le diagnostic est fait.
Qu’est-ce que la présentation transverse?
Très rare et accouchement impossible.
Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.
Quelle est la classification des variations anatomiques du bassin féminin?
Classification de Caldwell et Moloy
- Le bassin gynécoïde est le plus fréquent et le plus favorable ainsi que l’anthropoïde.
- Le bassin androïde est hautement dystocique alors que le pronostic dans le cas du platypelloïde dépend du degré de l’aplatissement.
* Dans les très rares cas où il existe une anomalie importante du bassin, pensez à demander une évaluation radiologique (radiopelvimétrie) AVANT que la patiente ne soit enceinte. Cela est effectué de façon exceptionnelle de nos jours. *
Définir ce qu’est la proincidence du cordon
Passage du cordon sur le côté ou en avant de la présentation après la rupture des membranes (ne pas confondre avec le procubitus à membranes intactes).
