Évaluation clinique et paraclinique pour les mères et le foetus dans les cas de grossesse à risque élevé Flashcards
Qu’est-ce que le concept de grossesse à risque élevé?
La grossesse est certes un phénomène physiologique mais qui peut se compliquer sans qu’on s’y attende. Ce risque peut concerner la mère, le foetus, et très souvent les deux.
Certaintes grossesses sont très facilement étiquetées à risque, comme par exemple une grossesse chez une patiente diabétique ou hypertendue; mais quelquefois, le risque se manifeste d’une façon sournoise et peut passer inaperçu (retard de croissance intra-utérin).
Il existe de nombreuses classifications de grossesses à risque élevé. Peu importe la classification que vous adopterez, l’essentiel est d’avoir toujours à l’esprit que la grossesse peut se compliquer, souvent d’une façon tout à fait inattendue.
Quels sont les 4 signes cliniques utilisés pour surveiller l’état du foetus?
- Gain de poids maternel
⇒
Peut faire penser à une anomalie de la croissance, en particulier à un retard de la croissance foetale
- Hauteur utérine
⇒
Peut faire penser à une anomalie de la croissance, en particulier à un retard de la croissance foetale
- Mouvements foetaux
⇒
On peut demander à la patiente de compter les mouvements de son foetus. Celui-ci doit bouger au moins six fois en deux heures lorsque la mère est au repos en décubitus latéral gauche et porte attention aux mouvements. Il s’agit là d’un bon moyen de surveillance foetale à partir de 26 semaines de grossesse
- Coeur foetal
⇒
Le coeur foetal doit normalememt battre entre 120 et 160 battements à la minute. Des bradycardies, tachycardies, accompagnées ou non d’arythmies peuvent être dépistées par l’auscultation simple lors des visites de grossesse mais, le plus souvent, il faut faire un enregistrement plus long (test de réactivité foetale).
Quels sont les 5 tests paracliniques utilisés pour surveiller l’état du foetus?
- Liquide amniotique
- Biopsie choriale
- Sang foetal
- Échographie ou ultrasongraphie
- Test de réactivité foetale, test de tolérance à la contraction utérine
* Il existe de nombreux moyens de surveiller le foetus parmi lesquels l’échographie joue un rôle de premier plan. Aucun de ces moyens n’est cependant parfait et il faut le plus souvent en employer plusieurs et les confronter avec les données cliniques qui restent d’une grande importance.
Enfin, le recherche se poursuit activement pour faire du foetus un patient de plus en plus facile à examiner et à traiter. *
Comment se fait le prélèvement du liquide amniotique?
Le liquide amniotique est facilement prélevé avec une aiguille que l’on dirige, sous contrôle échographique, vers une poche de liquide. Cette technique s’appelle l’amniocentèse. Le risque de complications pour la grossesse est inférieur à 1% mais peut mener à la perte de la grossesse. Le prélèvement se fait sous guidage échographique.
Quels sont les 2 types d’amniocentèse?
- Amniocentèse génétique
- Amniocentèse diagnostique
Quelle est l’utilité de l’amniocentèse génétique?
On l’utilise dès la 16ième semaine de grossesse pour mettre en évidence des
⇒
- Anomalies des chromosomes entre autres la Trisomie 21 qui est la plus fréquente. Pour cela, les cellules foetales contenues dans le liquide amniotique sont mises en culture. Il va falloir de 3 à 4 semaines pour obtenir le caryotype. On peut néanmoins obtenir un résultat préliminaire en 48 à 72 heures par la technique FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) pour les trisomies 13, 18, 21, et les aneuploïdies liées aux chromosomes sexuels (X et Y) ou par la technique du QF-PCR (Quantitative Fluorescence Polymerase Chain Reaction),
- Déficience enzymatique ou maladie héréditaire, (Tay-Sachs, fibrose kystique), recherche de l’enzyme manquante ou déficiente ou du gène impliqué
* Actuellement, la liste des maladies génétiques décelables dans le liquide amniotique s’allonge rapidement grâce aux progrès fulgurants de la génétique *
Quelle est l’utilité de l’amniocentèse diagnostique?
À partir de la 20ième semaine, le liquide amniotique est presque uniquement formé par l’urine foetale et en moindre importance par des sécrétions pulmonaires.
On peut donc faire une analyse d’urine du foetus en analysant le liquide amniotique prélevé par amniocentèse
Nommer 4 tests effectués sur le liquide amniotique afin de surveiller l’état du foetus
- Maturité pulmonaire
- Dosage de l’alpha-foetoprotéine, (augmentée dans les anomalies ouvertes du tube neural)
- Dosage de la bilirubine amniotique, ce qui permet d’estimer la gravité de l’anémie du foetus dans les cas d’iso (allo)-immunisation foeto-maternelle
- Recherche d’infection (PCR pour la toxoplasmose, la listériose, la rubéole, le cytomégalovirus, etc.)
Quel est l’organe le plus critique chez le prématuré?
Le poumon. À la naissance, lors de la première inspiration, les alvéoles pulmonaires se déplissent et vont ensuite se gonfler et se dégonfler au gré des pressions intra-thoraciques (comme chez l’adulte).
La paroi des alvéoles est tapissée par du surfactant, produit “mouillant” qui diminue la tension de surface. Ceci permet à l’alvéole de ne pas se collaber (s’écraser) lorsqu’elle est dégonflée (elle a alors son plus petit rayon et la loi de Laplace fait que la tension de surface est très forte).
Décrire la physiologie du surfactant des poumons du foetus
Les différents composants du surfactant sont sécrétés au niveau de l’alvéole par les pneumocytes de type 2 et se retrouvent dans le liquide amniotique à la faveur des petits mouvements respiratoires que le foetus pratique régulièrement, surtout vers la fin de la grossesse. Le surfactant devient efficace habituellement vers la 36ième semaine.
Les corticostéroïdes (exogènes ou endogènes) jouent un rôle dans la formation du surfactant. On verra plus loin que dans le travail prématuré on prescrit des corticostéroïdes intramusculaires (βméthasone : Célestone Soluspan) entre 24 et 34 6/7 semaines pour accélérer la maturité pulmonaire.
S’il n’y a pas de surfactant, l’alvéole se collabe et n’est plus capable de se gonfler à nouveau et donc d’assurer les échanges gazeux. De plus, un produit hyalin va exsuder, c’est alors la maladie des membranes hyalines.
Cette maladie des membranes hyalines est un phénomène transitoire réversible en quelques heures ou quelques jours, mais qui peut avoir des conséquences graves chez l’enfant.
Lorsque la grossesse se complique et que la patiente doit accoucher, il peut être utile de savoir si le système alvéolaire foetal contient du surfactant.
Qu’est ce que la maladie des membranes hyalines?
De quoi est composé le surfactant dans les poumons du foetus?
Ce surfactant est composé de nombreux phospholipides. En pratique, trois nous intéressent particulièrement : la lécithine, la sphingomyéline, le phosphatidyl-glycérol. L’expérience clinique a prouvé que, lorsqu’il existe 2 fois plus de lécithine que de sphingomyéline, le surfactant est actif.
Le laboratoire nous donne le résultat sous forme de rapport lécithine sur sphingomyéline (rapport L/S) qui doit être égal ou supérieur à 2. Pour plus de sécurité, on recherche aussi le phosphatidyl-glycérol (PG). Il suffit qu’il y en ait des traces.
Donc, si l’analyse du liquide amniotique montre un rapport L/S ˃2 et présence de phosphatidyl-glycérol, la probabilité de détresse respiratoire du nouveau-né par maladie des membranes hyalines est très basse. Ces résultats sont habituellement obtenus à plus de 36 semaines de grossesse. On utilise maintenant très peu de l’amniocentèse de maturité de nos jours.
Définir ce qu’est la biopsie choriale
Il s’agit d’une technique de prélèvements de villosités choriales placentaires, soit au moyen d’un cathéter intracervical, soit le plus souvent par une aiguille trans-abdominale
Cette biopsie choriale se fait idéalement entre 10 et 12 semaines et le résultat est rapidement disponible. Cela permet s’il y a lieu, d’interrompre plus précocement la grossesse. On peut l’utiliser pour établir le caryotype mais aussi pour la recherche de déficiences enzymatiques et de maladies génétiques.
Comment prélève-t-on le sang foetal?
Le sang du foetus peut être prélevé par ponction du cordon ou cordocentèse. Cette technique est rarement utilisée car elle est plus difficile et le risque de complications foetales, (pouvant aller jusqu’au décès), est plus élevé (environ 1 à 2%).
La technique est la même que pour l’amniocentèse mais l’aiguille est dirigée vers le cordon dont la veine est ponctionnée. On se souvient qu’il faut habituellement attendre le résultat 2 à 3 semaines à partir du liquide amniotique; sur le sang foetal, on l’aura en 2 à 3 jours
Les techniques de laboratoire FISH (Fluorescent In Situ Hybridization ou QF-PCR (Quantitative Fluorescence Polymerase Chain Reaction) permettent maintenant d’identifier rapidement à partir du liquide amniotique les trisomies les plus fréquentes. Conséquemment le nombre de cordocentèses a beaucoup diminué. La cordocentèse est surtout utilisée maintenant pour effectuer des transfusions intra-utérines particulièrement dans les cas d’iso-immunisation.
Qu’est-ce que l’échographie ou l’ultrason?
Il s’agit d’une technique qui a pris un essor considérable dans les dernières décennies. Son principe est basé sur l’utilisation des ultrasons, simple vibration mécanique des milieux traversés et très différente des radiations ionisantes comme les rayons X.
L’utilisation des ultrasons est considérée sans danger aux puissances utilisées en clinique. En obstétrique, on utilise le mode “temps réel” le plus souvent à des fréquences de 3,5 Mhz à 7Mhz, (3,5 millions à 7 millions de cycles par seconde).
Nommer 13 indications d’effectuer un ultrason pour une surveillance d’état du foetus
1- Diagnostic très précoce de grossesses intra-utérines et précision de leur âge
2- Constation de la longueur et de la croissance du sac gestationel et de l’embryon
3- Mise en évidence de grossesses multiples et de la chorionicité. Par chorionicité on entend le disposition des membranes
4- Mesure de différents paramètres foetaux (biométrie foetale) permettant d’estimer ou de confirmer l’âge foetal et par des examesn répétés, de suivre la croissance foetale
5- Identification de diverses anomalies foetales
6- Diagnostic d’hydramnios (excès de volume de liquide amniotique) ou d’oligohydramnios (manque de liquide amniotique)
7- Localisation du placenta
8- Mise en évidence d’anomalies du placenta (môle hydatiforme)
9- Évaluation dynamique du bien-être foetal (profil biophysique et doppler)
10- Guidage pour certaines techniques comme l’amniocentèse, les ponctions de cordon ombilical, les transfusions foetales
11- Mise en évidence de tumeurs utérines ou pelviennes
12- Mise en évidence de corps étrangers comme un stérilet, des caillots, des fragments de placenta après un avortement
13- Mesure du col par sonde vaginale
* Les indications les plus fréquentes sont la confirmation de l’âge gestationnel, la mesure de la clarté nucale, l’échographie de dépistage et la surveillance de la croissance foetale. *
À quelles 2 fins l’effet Doppler est il utilisé en obstétrique?
- Détection du coeur foetal
⇒
Cette utilisation est très répandue depuis de nombreuses années, soit sous la forme de petits appareils pour rechercher le coeur foetal à partir de la 10ième semaine, soit intégrée dans un appareil plus complexe appelé cardiotocographe dont on va parler plus loin.
- L’étude de la ciculation du foetus
⇒
Au niveau de coeur, des vaisseaux et surtout du cordon (vélocimétrie de l’onde systolodiastolique dans l’artère ombilicale, ou dans le ductus venosus).
On peut même apprécier sans danger l’anémie foetale (immunisation foeto-maternelle) par la vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne
Il s’agit donc d’une technique très utile dans les cas de grossesses où le bien-être foetal peut être compromis, en particulier dans les retards de croissance intra-utérins, permettant de mieux déterminer le moment de l’accouchement.
Qu’est-ce qu’un cardiotocographe
Le cardiotocographe est un appareil à deux canaux qui permet d’enregistrer la fréquence cardiaque foetale (cardio et la force de la contraction utérine (tokos en grec signifie force).
* Le cardiotocographe sur l’image est spécialement conçu pour enregistrer les tests de réactivité foetale. Il s’installe avec deux capteurs sur l’abdomen de la mère : l’un pour la fréquence cardiaque, l’autre pour l’activité utérine, dans la région du fond utérin *
Comment évalue-t-on les résultats d’un TRF?
Pour que le TFR soit normal, il faut que le coeur foetal ait accéléré au moins 2 fois en 20 minutes et ce, d’au moins 15 battements/minute pendant 15 secondes. Si cela ne s’est pas produit, on doit poursuivre le TRF pour une autre période de 20 minutes
Le TRF est anormal si on n’a pas d’accélération du coeur foetal de 15 battements /15 secondes 2 fois en 40 minutes. Dans ce cas, on complète l’évaluation par un profil biophysique.
Pour les foetus de moins de 32 semaines on doit plutôt obtenir 2 accélérations de 10 battements/10 secondes 2 fois en 20 minutes. De la même manière que pour les foetus plus près du terme le monitoring peut être poursuivi au besoin pour un total de 40 minutes.
Le TRF est aussi anormal s’il y a des décélérations significatives.
Analyser un tracé de TRF
Sur ce test de réactivité foetale, on reconnait en partant du haut, le tracé du coeur foetal dont la fréquence varie continuellement entre 140 et 150 battements par minutes.
C’est la variabilité normale qui est une caractéristique importante des enregistrements du coeur foetal.
Plus bas, les petites barres verticales qui indiquent les mouvements foetaux; on remarque que presqu’à chaque mouvement du foetus correspond une accélération du coeur foetal qui indique une bonne réactivité;
* La présence de contractions utérines sur un tracé n’indique pas nécessairement que la patiente est en travail *
