Allo-immunisation

Question 1

Définir ce qu’est l’allo-immunisation

Answer 1

L’allo-immunisation (ou iso-immunisation – il s’agit là de synonymes) est le procédé au cours duquel le système immunitaire d’un individu se sensibilise à un antigène de surface d’un élément figuré étranger (il peut s’agir d’hématies ou, plus rarement, de plaquettes) et produit, de manière conséquente, des gammaglobulines qu’il dirige contre celui-ci.

Question 2

Quels sont les 2 grands rôle du clinicien lors du suivi d’une gestante de groupe sanguin Thésus négatif portant un enfant de groupe sanguin Rhésus positif?

Answer 2

D’une part, chez ces mères n’ayant jamais été exposées au facteur Rhésus (donc n’ayant pas, à ce jour, développé d’anticorps dirigés contre les érythrocytes porteurs de cet antigène), il importe de prévenir la survenue d’une éventuelle allo-immunisation comme celle-ci peut avoir des conséquences gravissimes sur la santé foetale au cours d’une grossesse ultérieure. De fait, bien que les circulations sanguines maternelle et foetale ne se mélangent d’ordinaire jamais l’une à l’autre, des hémorragies foeto-maternelles peuvent tout de même survenir au cours de la gestation et de l’accouchement. Or, celles-ci, même modestes, risquent de sensibiliser le système immunitaire de la gestante à l’antigène Rhésus.

D’autre part, chez ces mères dont le système immunitaire a déjà été sensibilisé au facteur Rhésus (donc possédant un arsenal d’anticorps dirigés contre les hématies porteuses de cet antigène), le clinicien doit surveiller de manière étroite la santé et le bien-être du foetus. En effet, les immunoglobulines maternelles peuvent alors traverser la barrière placentaire et provoquer chez celui-ci une maladie hémolytique, condition aux conséquences importantes pouvant, dans certains cas, se solder par une mort intra-utérine.

Question 3

Définir ce qu’est le système Rhésus

Answer 3

Le système Rhésus, à l’instar du système ABO, est un ensemble de plusieurs antigènes érythrocytaires, dont les plus communs sont les antigènes C, c, D, E et e.

D’un point de vue clinique, cependant, on ne recherche que la présence de l’antigène D, comme il s’agit du plus immunogène d’entre tous. Ainsi, on dira d’un individu dont les globules rouges sont porteurs de l’antigène D qu’il est de groupe sanguin Rhésus positif, sans égard à son phénotype C/c-E/e; inversement, un sujet est de groupe sanguin Rhésus négatif si ses érythrocytes ne présentent pas l’antigène D.

Question 4

Quelle est la prévalence de l’antigène D ?

Answer 4

Varie selon l’ethnie.

⇒

• On estime que près de 85% des Caucasiens sont de groupe sanguin positif.
• Chez les Africains, cette proportion atteint 96%,
• Chez les Asiatiques et les Amérindiens, elle excède quatre-vingt-dix-neuf pourcent (99%).

Question 5

Quelle est la pathogénèse de l’allo-immunisation?

Answer 5

Les anticorps dirigés contre les antigènes du système Rhésus n’existent pas de manière innée chez les individus. Un sujet dont les globules rouges sont dépourvus d’un quelconque antigène du groupe Rhésus peut toutefois développer des gammaglobulines dirigées contre celui-ci à la suite d’une exposition à du matériel sanguin qui en est porteur : ce phénomène porte le nom d’allo-immunisation.

Comme les anticorps anti-Rhésus produits à la suite d’un événement allo-immunisant appartiennent principalement à la classe des immunoglobulines G, ils sont capables de traverser la barrière placentaire et, donc, de lyser les érythrocytes foetaux si ceux-ci sont porteurs de l’antigène étranger contre lequel ils sont dirigés.

Question 6

Nommer 6 éléments allo-immunisants liés à la grossesse

Answer 6

• Hémorragie foeto-maternelle silencieuse

⇒

Même en l’absence d’événements particuliers associés à la survenue d’une hémorragie foeto-maternelle (avortement, intervention diagnostique effractive, contusion abdominale, etc.), de faibles quantités d’hématies foetales peuvent traverser la barrière placentaire et gagner la circulation maternelle à quelque moment de la gestation. Comme la paroi des villosités choriales s’amincit en fin de grossesse, le volume d’érythrocytes foetaux aboutissant dans la circulation maternelle s’accroît. Après la vingt-huitième (28e) semaine de gestation, leur quantité est d’autant plus significative et, en l’absence d’un traitement prophylactique adéquat, ces hémorragies silencieuses présentent un risque notable d’allo-immunisation maternelle

• Accouchement et délivrance

⇒

L’accouchement, qu’on y procède par voie vaginale ou par césarienne, peut être à l’origine d’une hémorragie foeto-maternelle. L’emploi d’une manoeuvre de délivrance artificielle (retrait manuel du placenta) accroit ce risque.

- Interventions diagnostiques effractives

⇒

• Amniocentèse
• Biopsie choriale
• Cordocentèse

- Saignements de premier trimerstre

⇒

• Menace d’avortement, avortement spontané ou avortement provoqué
• Grossesse ectopique
• Grossesse molaire (môle hydatiforme)

- Saignements de deuxième et troisième trimestres

⇒

• Décollement placentaire
• Placenta praevia

- Traumatisme placentaire potentiel

⇒

• Tout traumatisme pouvant entraîner un mouvement de l’utérus (chute sur les fesses, accident de voiture, coup porté à l’abdomen, etc.)
• Version du foetus par manoeuvre externe

* La môle hydatiforme correspond d’ordinaire à une prolifération néoplasique du tissu placentaire en l’absence de foetus. Il n’y a donc pas, classiquement, production de matériel sanguin foetal, et la vascularisation des villosités choriales du placenta est de surcroît absente ou incomplète. Aussi le risque qu’une allo-immunisation foeto-maternelle survienne en présence d’une môle complète est minime. Toutefois, comme il est difficile d’écarter la présence d’une grossesse molaire partielle (laquelle peut constituer une source d’hémorragie foeto-maternelle) et que le diagnostic de grossesse molaire n’est pas toujours posé avec certitude, l’approche de cette condition médicale se veut similaire à celle de quelque autre événement potentiellement allo-immunisant en grossesse. *

Question 7

Nommer 1 élément allo-immunisant non-lié à la grossesse

Answer 7

Transfusion sanguine

⇒

Si une femme de groupe sanguin négatif est exposée, par le biais d’une transfusion, à du matériel sanguin porteur de l’antigène Rhésus, il est fort probable qu’elle subisse alors une allo-immunisation.

Question 8

Quel antigène est en cause des syndromes d’allo-immunisation?

Answer 8

La plupart des syndromes d’allo-immunisation foeto-maternelle n’impliquent que l’antigène D, comme il s’agit du plus immunogène d’entre tous les antigènes du groupe Rhésus.

Des événements allo-immunisants imputables aux antigènes C, c, E et e, quoique plus rares, peuvent également se produire; ils ont toutefois un impact moindre sur la santé du foetus

Question 9

Quelle est la prévelence du syndrome d’allo-immunisation en grossesse?

Answer 9

Près de 10% des grossesses, chez les Caucasiennes, présentent une incompatibilité sanguine foeto-maternelle.

D’entre celles-ci, 17% seulement mèneront à un syndrome d’allo-immunisation si aucun traitement prophylactique n’est administré

* Un traitement prophylactique adéquat permet de réduire à moins de 1% l’incidence du syndrome d’allo-immunisation foeto-maternelle. *

Question 10

Nommer 3 facteurs modulant le risque de sensibilisation immune à l’antigène Rhésus D chez une gestante portant un enfant de groupe sanguin positif

Answer 10

Le volume de l’hémorragie foeto-maternelle

⇒

Un dixième de millilitre (0,1 ml) est suffisant pour entraîner une allo-immunisation. Toutefois, plus le saignement est abondant, plus la survenue d’une sensibilisation immune est probable. Aussi la quantité d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) à administrer à la patiente en vue de prévenir une éventuelle allo-immunisation doit-il être fonction de la quantité de sang foetal en cause.

La réactivité du système immunitaire de la gestante

⇒

Une exposition à un même volume de matériel sanguin étranger génère, chez chacune, une réponse immune d’une ampleur différente. Ainsi, près de trente pourcent (30%) des femmes de groupe sanguin négatif ne connaissent pas de sensibilisation à l’antigène D du groupe Rhésus, quelque abondante que soit l’hémorragie foeto-maternelle.

La présence concomitante d’une incompatibilité foeto-maternelle en ce qui a trait au groupe sanguin ABO

⇒

Celle-ci réduit à deux pourcent (2%) l’incidence du syndrome d’allo-immunisation foeto-maternelle, en l’absence d’un traitement prophylactique. De fait, les anticorps dirigés contre les antigènes ABO lysent les érythrocytes foetaux ayant abouti dans la circulation maternelle avant même que le système immunitaire de la gestante ne se sensibilise aux antigènes du groupe Rhésus. Les préparations d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) ont un mécanisme d’action analogue : elles détruisent les antigènes D du groupe Rhésus s’étant retrouvés dans la circulation maternelle avant même qu’ils ne soient reconnus par le système immunitaire de la patiente.

Question 11

Comment se fait la transmission héréditaire de l’antigène D du groupe Rhésus?

Answer 11

L’allèle Rhésus D, responsable de l’expression de l’antigène D à la surface des érythrocytes, se transmet selon un mode autosomal dominant.

Ainsi, les individus homozygotes (lesquels possèdent deux allèles Rhésus D) au même titre que les individus hétérozygotes (lesquels ne possèdent qu’un seul allèle Rhésus D) sont de groupe sanguin Rhésus positif. Les sujets dont les deux allèles Rhésus D sont inactifs, pour leur part, ne possèdent pas d’antigène D à la surface de leurs érythrocytes et sont donc de groupe sanguin Rhésus négatif.

Question 12

Déterminer le groupe Rhésus de l’enfant porté par une femme de groupe sanguin négatif

Answer 12

• Si la paternité est attribuable, de manière certaine, à un homme de groupe sanguin négatif, alors l’enfant est nécessairement de groupe sanguin négatif. Il n’y a aucun risque d’allo-immunisation foeto-maternelle et l’administration d’immunoglobulines anti-Rhésus (WinRho) peut être omise.
• Si la paternité est attribuable à un homme de groupe sanguin positif, il n’est pas possible de déduire le groupe sanguin du foetus. De fait, celui-ci dépend du génotype paternel, lequel est d’ordinaire inconnu. Si le père possède deux allèles Rhésus D (homozygotie), l’enfant est, de manière certaine, de groupe sanguin positif. Par contre, si le père ne possède qu’un seul allèle Rhésus D (hétérozygotie), l’enfant n’a alors que 50% des chances d’être de groupe sanguin Rhésus positif.

Question 13

Comment détermine-t-on le groupe sanguin de la gestante?

Answer 13

On procède de manière systématique à la détermination des groupes sanguins ABO et Rhésus lors de la première rencontre de suivi obstétrical, entre la 8e et 10e semaine de grossesse.

Les gestantes de groupe sanguin Rhésus négatif (c’est-à-dire non-porteuses de l’antigène D) sont à risque de développer une allo-immunisation en cours de grossesse et doivent, conséquemment, recevoir une prophylaxie adéquate.

D’autres types d’allo-immunisation existent (en réaction, notamment, aux antigènes C, c, E et e), mais elles sont beaucoup plus rares et dépassent largement les objectifs de ce module. Jusqu’à ce jour, aucune prophylaxie n’est disponible contre ces types moins communs d’allo-immunisation.

Question 14

Qu’est-ce que le test de Coombs

Answer 14

Le test de Coombs permet de mettre en évidence, dans le sérum du sujet, la présence d’anticorps dirigés contre un quelconque antigène érythrocytaire.

Bien qu’il ne soit question, dans le présent module, que d’immunoglobulines G anti-Rhésus, il pourrait tout autant s’agir d’un autre type d’anticorps.

Question 15

Quels sont les 2 différents tests de Coombs et quelle est leur utilité respective?

Answer 15

Test de Coombs direct

⇒

Le test de Coombs direct, lorsque positif, révèle la présence d’anticorps d’origine endogène ou exogène liés aux érythrocytes de l’individu testé. Cet examen s’avère contributoire au diagnostic d’une anémie hémolytique surtout si elle résulte d’un processus d’auto-immunisation, de production d’auto-anticorps.

Le test de Coombs direct ne revêt aucune utilité dans un contexte de suivi obstétrical normal, comme il ne permet pas de déterminer si la gestante a été ou non sensibilisée à l’antigène Rhésus.

Test de Coombs indirect

⇒

Le test de Coombs indirect, lorsque positif, révèle quant à lui la présence d’anticorps circulant seuls dans le sérum du sujet (ils ne sont pas liés à quelque globule rouge). Ces immunoglobulines sont dirigées contre un antigène érythrocytaire étranger (en l’occurrence, un antigène du groupe Rhésus), et résultent d’une allo-immunisation antérieure : l’individu a donc déjà été exposé à du matériel sanguin étranger (exogène) avec lequel il était immunitairement incompatible, secondairement à quoi il a développé des anticorps (immunoglobulines) aptes à lyser ces érythrocytes étrangers dans l’éventualité où il y serait exposé de nouveau.

Question 16

Comment interprète-t-on un les résultats du test de Coombs indirect?

Answer 16

il permet alors d’établir si les mères de groupe sanguin négatidf ont été sensibilisées à l’antigène Rhésus

Si le résultat du test de Coombs indirect est négatif

⇒

On peut conclure que la gestante n’est pas allo-immunisée. Jamais elle n’a été exposée à du matériel sanguin de facteur Rhésus positif ou elle n’a pas, à ce jour, développé d’immunoglobulines G aptes à détruire les hématies porteuses de cet antigène. L’enfant qu’elle porte au cours de la présente grossesse, quel que soit son groupe sanguin, ne risque donc pas de souffrir d’une maladie hémolytique allo-immune. Le danger inhérent à cette situation repose plutôt dans la probabilité qu’une hémorragie foeto-maternelle se produise au cours de la gestation ou de l’accouchement. Dans ce cas, si le foetus est Rhésus positif, pareil événement est alors susceptible de sensibiliser le système immunitaire de la gestante à cet antigène, phénomène qui s’assortira, lors d’une grossesse subséquente, d’une menace réelle pour la santé et la viabilité de l’enfant si celui-ci est de groupe sanguin positif. Aussi est-il nécessaire d’administrer une dose prophylactique d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) à la patiente pour prévenir la survenue d’une allo-immunisation

Si le résultat du test de Coombs indirect est positif

⇒

On en déduit que la gestante a déjà, d’une quelconque manière, été exposée à du matériel sanguin de facteur Rhésus positif, suite à quoi elle a développé des anticorps aptes à détruire les érythrocytes porteurs de cet antigène, à savoir ceux de son foetus, si celui-ci a hérité du gène Rhésus. L’administration prophylactique d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) n’est alors d’aucune utilité, comme la mère est déjà allo-immunisée. Le clinicien doit plutôt surveiller étroitement la survenue d’une anémie hémolytique chez le foetus, comme celui-ci est susceptible de voir ses globules rouges détruits par les anticorps maternels.

Question 17

Quand effectue-t-ton un test de Coombs indirect lors du suivi de grossesse de toutes les gestantes?

Answer 17

On procède de manière systématique au typage du groupe sanguin et à la recherche d’allo-anticorps (au moyen du test de Coombs indirect) auprès de toute gestante lors des prises de sang intégrées au suivi de grossesse, c’est-à-dire

⇒

• Au cours de la visite initiale (entre les huitième et dixième (8e-10e) semaines de gestation), afin d’orienter le suivi clinique à exercer auprès de la gestante, selon qu’elle est ou non allo-immunisée
• Au cours du rendez-vous de suivi de la vingt-huitième (28e) semaine (à la suite de cette seconde prise de sang, on administrera une première dose prophylactique d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) aux patientes de groupe sanguin négatif n’ayant pas été sensibilisées à l’antigène Rhésus)

Question 18

Quand effectue-t-ton un test de Coombs indirect lors du suivi de grossesse des gestantes de facteur Rhésus négatif?

Answer 18

Comme des hémorragies foeto-maternelles silencieuses entraînant une allo-immunisation peuvent survenir à quelque moment de la grossesse et que le WinRho n’intéresse que les gestantes non sensibilisées à l’antigène Rhésus, il importe de répéter le test de Coombs indirect avant chaque administration de ce traitement prophylactique. Ainsi, chez les mères de facteur Rhésus négatif, on procèdera à un test de Coombs indirect

⇒

• À l’amorce du travail obstétrical, comme l’accouchement commande que l’on administre une seconde dose prophylactique d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) aux patientes non allo-immunisées dont l’enfant est de facteur Rhésus positif.
• Dès que surviendra, à quelque moment de la grossesse, un événement potentiellement allo-immunisant, comme il est alors d’usage d’administrer une dose supplémentaire d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) aux patientes non allo-immunisées.

Question 19

Décrire comment l’on peut déterminer le groupe sanguin du foetus par évaluation partenelle

Answer 19

Chez une gestante de groupe sanguin négatif réfractaire à l’idée de recevoir un traitement préventif contre l’allo-immunisation, on peut procéder à une prise de sang chez le père de l’enfant en vue d’établir son groupe sanguin.

L’identité du père biologique, toutefois, doit être connue de manière certaine : aussi le clinicien doit-il rencontrer la mère en privé pour qu’elle la lui confirme.

Si la paternité est attribuable à un homme de groupe sanguin Rhésus négatif, on peut alors omettre l’administration d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho), car l’enfant sera nécessairement facteur Rhésus négatif et une allo-immunisation, dans ces conditions, ne peut pas se développer.

À noter que cette procédure n’est pas offerte de routine, afin d’éviter qu’elle ne génère un conflit entre la vie privée de la mère et la santé de son foetus. D’ordinaire, on administre le WinRho à toutes les femmes de groupe Rhésus négatif, quel que soit le groupe sanguin de leur conjoint.

Question 20

Comment détermine-t-on le groupe sanguin foetal à partir du sang maternel?

Answer 20

Il est possible de déterminer le génotype Rhésus D d’un foetus à partir d’un simple échantillon sanguin prélevé chez sa mère. De fait, des brins d’ADN foetal circulent librement dans le sang maternel. Il s’agit donc de les isoler et de procéder au séquençage du gène Rhésus D au moyen d’une réaction en chaîne par polymérase (PCR). Le groupe sanguin foetal peut en être déduit.

On réserve cet examen aux gestantes de groupe sanguin négatif dont le test de Coombs indirect est positif (donc ayant déjà été sensibilisées à l’antigène D du groupe Rhésus). S’il est établi que le foetus est de groupe sanguin négatif, alors la grossesse est sans danger; en revanche, si l’enfant à naître est de groupe sanguin positif, il est susceptible de développer une maladie hémolytique foetale, et la patiente devra être référée à une clinique spécialisée pour son suivi obstétrical.

Question 21

Qu’est-ce que le test de Kleihauer?

Answer 21

Le test de Kleihauer permet de quantifier le volume d’une hémorragie foeto-maternelle, modalité plutôt utile comme la dose de WinRho à administrer à la patiente après que soit survenu un événement potentiellement allo-immunisant est fonction du volume de sang foetal en cause.

Question 22

Comment le test de Kleihauer fonctionne-t-il?

Answer 22

Cet examen est effectué depuis un échantillon sanguin prélevé chez la gestante, et se fonde sur le principe selon lequel il est facilement possible de distinguer les hématies d’origine maternelle de celles d’origine foetale sur le frottis ainsi obtenu.

De fait, il s’agit de soumettre ces deux types de globules rouges à une solution acide : l’hémoglobine adulte étant beaucoup plus sensible que l’hémoglobine foetale aux variations de pH, seules les hématies foetales résistent au traitement. Ainsi, après coloration, les érythrocytes maternels, vidés de leur hémoglobine, apparaissent beaucoup plus pâles que les érythrocytes foetaux.

Le rapport entre le décompte d’hématies foetales et le décompte d’hématies maternelles sur le frottis sanguin permet d’estimer le volume de sang foetal, en millilitres, ayant abouti dans la circulation maternelle.

Question 23

Quand est-il indiqué de faire un test de Kleihauer?

Answer 23

D’ordinaire, lorsque survient un événement potentiellement allo-immunisant, on estime de manière empirique, en fonction de l’âge de la grossesse et du type d’incident en cause, le volume de l’hémorragie foeto-maternelle.

Le test de Kleihauer n’est indiqué que lorsqu’un saignement plus abondant est suspecté, et que la dose de WinRho administrée selon le protocole habituel est possiblement insuffisante pour prévenir la survenue d’une allo-immunisation.

Ce test n’est donc pas employé dans le but de dépister une hémorragie foeto-maternelle (d’autant plus qu’il est peu sensible pour détecter des saignements de faible volume), mais plutôt en vue de s’assurer que la dose d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) prescrite est suffisante. Ainsi, il est de mise d’administrer une prophylaxie contre l’allo-immunisation dès que survient un événement potentiellement allo-immunisant, même en présence d’un résultat négatif au test de Kleihauer.

Question 24

Comment fonctionne les immunoglobines G anto-Rhésus (WinRho) ?

Answer 24

Il est possible de prévenir la survenue d’une allo-immunisation foeto-maternelle chez les gestantes de groupe sanguin négatif en leur injectant des immunoglobulines G dirigées contre l’antigène D du groupe Rhésus, ceux-là même dont on veut éviter le développement chez la mère.

Lorsque ces anticorps sont administrés en quantité importante en comparaison au titre d’hématies foetales ayant traversé la barrière placentaire, ils permettent de détruire la totalité des antigènes Rhésus qui se sont retrouvés dans la circulation maternelle avant que le système immunitaire de la patiente ne puisse s’y sensibiliser. C’est tout comme si elle n’y avait jamais été exposée!

Au Canada, les gammaglobulines anti-D sont commercialisées sous le nom de marque « WinRho ». Elles sont extraites du plasma de volontaires de groupe sanguin négatif auxquels on a fait subir une allo-immunisation par micro-transfusions répétées d’hématies porteuses de l’antigène D du groupe Rhésus. Ces individus sont soit des hommes, soit des femmes qui ne sont plus en condition de procréer.

Question 25

Quand la prise de WinRho est-elle indiquée?

Answer 25

D’ordinaire, le WinRho est offert à toute gestante de groupe sanguin négatif dont le résultat du test de Coombs indirect est négatif (c’est-à-dire n’ayant pas, à ce jour, connu d’allo-immunisation) et ce, quel que soit le groupe sanguin de son partenaire. Cette manière de procéder permet d’éviter certaines situations gênantes où la mère est contrainte de mentir quant à l’identité véritable du père de l’enfant pour se tirer d’embarras.

Toutefois, dans le cas d’une femme qui semble réticente à l’idée de recevoir des produits sanguins (en l’occurrence, les immunoglobulines G anti-Rhésus que constitue le WinRho), on peut offrir la possibilité de procéder à une prise de sang auprès du père de l’enfant à naître pour déterminer s’il est porteur de l’antigène Rhésus (il importe, dans pareille situation, de rencontrer la gestante en privé pour s’assurer qu’aucun doute ne persiste quant à l’identité dudit père). Ainsi, si la paternité est attribuée de manière certaine à un homme de groupe sanguin négatif, le foetus est nécessairement lui aussi de groupe sanguin négatif et la grossesse ne présente aucun risque d’allo-immunisation pour la mère; l’administration d’un WinRho n’est donc pas nécessaire. À l’inverse, si le père est de groupe sanguin positif, il y a possibilité que le foetus soit également porteur de l’antigène Rhésus, auquel cas la grossesse pourrait donner lieu à une allo-immunisation. Il est alors indiqué d’administrer le WinRho si la gestante y consent

Question 26

Comment se fait la prise de WinRho?

Answer 26

Les préparations de gammaglobulines anti-Rhésus peuvent être injectées par voie intramusculaire ou intraveineuse.

* Au CHUL, du fait que les préparations intraveineuses sont plus communes, on injecte le plus souvent le médicament par voie intraveineuse. *

Question 27

Quelle est la durée d’action du WinRho?

Answer 27

La durée d’action du médicament, peu importe son mode d’administration, demeure de 12 semaines et son efficacité est comparable dans les deux cas

Question 28

Quelle est ls dose de WinRho à administrer?

Answer 28

La dose de médicament à administrer est fonction du volume de l’hémorragie foeto-maternelle. Retenons, grossièrement, que chaque 1 ml de sang foetal commande l’administration de 10 μg de WinRho.

Lorsqu’un événement potentiellement allo-immunisant survient au cours des 12 premières semaines de grossesse, on estime le volume maximal de l’hémorragie à 12 mL, et l’administration de 120 μg d’immunoglobulines G anti-Rhésus s’avère raisonnable.

Toutefois, lorsque le risque d’hémorragie foeto-maternelle survient lors des deux derniers trimestres ou de l’accouchement, le volume de sang foetal en cause peut atteindre les 30 mL, de telle sorte qu’il est indiqué d’administrer une dose de 300 μg de médicament.

Lorsque la cause de l’hémorragie foeto-maternelle s’associe à des saignements plus abondants, il peut être indiqué de procéder à un test de Kleihauer pour s’assurer que le volume sanguin en cause ne dépasse pas celui estimé en fonction du trimestre de grossesse. Le cas échéant, il est d’usage d’administrer 10 μg de WinRho par millilitre de sang foetal supplémentaire.

Question 29

Quels sont les 3 principaux contextes commandant l’administration d’un WinRho aux gestantes de groupe sanguin négatid non allo-immunisés?

Answer 29

• Prophylaxie systématique à administrer à la 28e semaine de gestation. La dose prescrite est de 300 μg et offre une couverture de 12 semaines, en l’absence de quelque autre événement potentiellement allo-immunisant (intervention diagnostique effractive, saignement de troisième trimestre, contusion abdominale, et caetera.)
• Prophylaxie systématique à administrer le plus tôt possible après l’accouchement (dans une fenêtre de 72 h maximalement), si l’enfant est de groupe Rhésus positif. La dose prescrite est de 300 μg
• Prophylaxie ciblée à administrer le plus tôt possible (dans une fenêtre de 72 h maximalement) suivant la survenue de quelque événement potentiellement allo-immunisant en grossesse

** Les anticorps fournis par les immunoglobulines G anti-D (WinRho) ont une durée de vie de 12 semaines. Cependant, si un événement susceptible d’entraîner une allo-immunisation se produit suite à la prophylaxie systématique de la vingt-huitième 28e semaine de gestation, on doit administrer une autre dose d’immunoglobulines G anti-D (WinRho). **

Question 30

Quelle est la prise en charge des interventions diagnostiques effractives (évènement allo-immunisant)?

Answer 30

Question 31

Quelle est la prise en charge des saignements de premier trimestre (évènement allo-immunisant)?

Answer 31

Question 32

Quelle est la prise en charge des saignements de deuxième et de troisième trismestres (évènements allo-immunisant)?

Answer 32

Question 33

Quelle est la prise en charge d’un traumatisme placentaire potentiel (évènement allo-immunisant)?

Answer 33

Question 34

Le WinRho est-il efficace?

Answer 34

Lorsque le WinRho est administré proprement, selon toutes les conditions énoncées précédemment, il permet de prévenir la survenue d’une allo-immunisation foeto-maternelle dans 99% des grossesses présentant un risque potentiel.

Les échecs de traitement s’expliquent, d’une part, par la possibilité que survienne une hémorragie foeto-maternelle silencieuse dont le volume est suffisant pour provoquer une allo-immunisation avant la 28e semaine de gestation et, d’autre part, par le fait que certaines femmes ont des systèmes immunitaires plus prompts que d’autres à se sensibiliser à l’antigène Rhésus, en dépit d’une prophylaxie adéquate.

Par ailleurs, aucun traitement n’a été développé jusqu’à ce jour pour prévenir la survenue d’une allo-immunisation foeto-maternelle lorsqu’un antigène autre que l’antigène D du groupe Rhésus est en cause. Ainsi, aucune modalité prophylactique n’est disponible pour prévenir, à titre d’exemple, une allo-immunisation attribuable à l’antigène C, c, E ou e.

Question 35

Quelles sont les réactions médicamenteuses indésirables suite à l’administration de produit sanguin?

Answer 35

L’administration d’anticorps dirigés contre les antigènes D du groupe Rhésus est très rarement associée à des effets secondaires; ceux-ci, lorsqu’ils surviennent, sont d’ordinaire légers. Il peut s’agir d’enflures localisées, de céphalées ou de frissons.

Les phénomènes d’hypersensibilité sont d’autant moins fréquents; on a toutefois rapporté des lésions d’urticaire, des éruptions maculo-papuleuses et, de manière beaucoup plus exceptionnelle, des réactions anaphylactiques.

Les préparations canadiennes de gammaglobulines anti-Rhésus n’ont jamais été associées à aucune infection véhiculée par le sang – aussi le risque de contracter le VIH, l’hépatite B ou C, la syphilis ou quelque autre désordre de la sorte secondairement à l’administration de ce médicament est infime.

En effet, les donneurs sont, d’une part, sélectionnés de manière rigoureuse et de plus, les unités de plasma obtenues sont soumises à des analyses répétées permettant la détection des infections transmissibles par le sang. Les anticorps sont aussi, après leur extraction du plasma, traités par un solvant-détergent qui inactive tout virus résiduel potentiel.

Question 36

Le WinRho présente-t-il des risques pour le foetus?

Answer 36

Le risque que présente l’administration d’immunoglobulines G anti-Rhésus pour le foetus est lui aussi très négligeable.

De fait, bien que ces anticorps soient capables de traverser la barrière placentaire, de gagner la circulation foetale et d’y lyser des hématies porteuses de l’antigène Rhésus, leur titre n’est pas suffisamment important pour qu’ils provoquent chez l’enfant à naître une anémie ou une hyperbilirubinémie.

Question 37

Quelle est l’importance du consentement lors d’administration du WinRho?

Answer 37

Il est nécessaire que la patiente émette un consentement libre et éclairé, oral ou écrit, avant qu’on lui administre les gammaglobulines anti-Rhésus. Aussi le médecin a la responsabilité de l’informer de l’innocuité de ce produit sanguin et des conséquences possibles d’un refus de traitement.

Une gestante de groupe sanguin négatif peut décliner ce médicament sans menace aucune pour quelque grossesse future si et seulement si le père de l’enfant à naître (dont l’identité est connue de manière certaine) est de groupe sanguin négatif. Il est excessivement important, dans pareil cas, de valider l’identité dudit père lors d’une consultation en privé avec la mère.

Même si la possibilité d’une grossesse future est écartée avec certitude (la patiente, par exemple, envisage une stérilisation après l’accouchement), il demeure indiqué d’administrer des immunoglobulines G anti-D (WinRho). En effet, sans une prophylaxie adéquate, la patiente est susceptible de développer des anticorps anti-Rhésus qui pourraient accroître les risques de complications si elle avait éventuellement besoin d’une transfusion sanguine.