Aspects cliniques du travail obstétrical normal Flashcards
Comment se pose le diagnostic de début de travail?
Le travail est un diagnostic clinique qui comprend
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- Des contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en intensité,
- Et une modification du col (effacement/dilatation).
* souvent fait a posteriori *
Quand doit-on admettre une patiente à l’hôpital pour l’accouchement?
Idéalement en phase active du travail, plus souvent vers 4 cm de dilatation. Si admise plus tôt, il y a des risques d’interventions médicales supplémentaires.
Quels sont les examens cliniques généraux à effectuer lors du premier stade du travail?
- TA, FC toutes les heures
- Température toutes les 4 heures, q 2 heures si les membranes sont rompues
- Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU.
Quels sont les 4 examens paracliniques obstétricaux à effectuer lors du premier stade du travail?
- Hauteur utérine
- Manoeuvre de Léopold
- Coeur foetal
- Toucher vaginal
Décrire l’évaluation de la hauteur utérine au premier stade du travail
Avec le ruban à mesurer du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin
Décrire la manoeuvre de Leopold
Il y en a quatre qui permettent de préciser la position du foetus
Décrire la recherche du coeur foetal lors du premier stade du travail
Avec le doppler, rarement, à ce stade le cardiotocographe, à moins qu’il s’agisse d’un déclenchement artificiel du travail.
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande dans les cas de grossesse à faible risque : l’auscultation intermittente qui consiste à ausculter (avec le stéthoscope à ultrasons) pendant une minute après une contraction utérine.
Cette auscultation intermittente sera effectuée par l’infirmière :
- En phase de latence: aux 30 minutes,
- En phase active: aux 15 minutes,
- Dès le début du 2ème stade: aux 5 minutes.
Décrire le toucher vaginal lors du premier stade du travail
Pour évaluer
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- Le col; la dilatation du col (1 à 10 cm) la position (antérieur, central ou postérieur) l’effacement (%) la consistance (ferme, moyen ou mou),
- La présentation, la station
- La variété de position lorsque la dilatation avancée.
Quels sont les examens complémentaires effectués au premier stade du travail?
- Groupe sanguin
- Hémoglobine
- Hématocrite
- Test de Coombs.
- Rechercher le résultat du prélèvement du streptocoque fait vers 35-37 semaines
Quelles sont les 7 étapes de la surveillance ultérieure lors du premier stade du travail?
1) Position de la parturiente
2) Surveillance du coeur foetal
3) Surveillance de la contraction utérine
4) Examens vaginaux
5) Signes vitaux maternels
6) Rupture des membranes
7) Solutés intraveineux
Décrire la surveillance de la position de la parturiente lors du premier stade du travail
Lorsque l’accouchement se déroule normalement, on peut laisser la parturiente se mobiliser à son gré et déambuler dans le département si elle le désire.
Le bain tourbillon est également disponible.
Décrire la surveillance du coeur foetal dans le premier stade du travail
Sera écouté selon le protocole énoncé précédemment.
Un monitoring continu sera installé principalement si l’auscultation est anormale, si la patiente est sous anesthésie péridurale, s’il y a stimulation du travail avec de l’oxytocine ou en présences de facteurs de risques.
Décrire la surveillance de la contraction utérine lors du premier stade du travail
- Sera appréciée régulièrement à intervalles variables selon l’évolution du travail
- Le cardiotocographe permettra d’enregistrer les contractions si nécessaire.
Décrire les examens vaginaux lors du premier stade du travail
À intervalle variable selon l’évolution du travail permettant:
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- D’établir la courbe de Friedman ou un partogramme
- D’apprécier la station de la présentation
- De préciser la variété de position, l’asynclitisme, la rotation au fur et à mesure de la descente.
Quels sont les signes vitaux maternels surveillés au premier stade du travail?
- FC
- Température
- TA,
Décrire la surveillance de la rupture des membranes lors du premier stade du travail
⇒- La rupture spontanée des membranes (RSM) peut se produire pendant ou avant le travail
- On n’a pas souvent l’occasion de l’observer car les membranes sont le plus souvent rompues artificiellement (rupture artificielle des membranes (RAM) ou amniotomie). Cette rupture artificielle se fait habituellement lorsque la phase active est bien établie
- Plusieurs études ont démontré que le travail était plus court lorsque les membranes étaient rompues artificiellement, la raison en serait que la tête foetale appuyant sur le col est un meilleur “coin dilatateur” que la « poche des eaux » . Il y a certainement aussi une libération de prostaglandines au moment de la rupture
- Cependant il ne faut pas oublier le rôle protecteur du liquide amniotique et de la poche des eaux pour le foetus et la tête foetale, protection mécanique et aussi contre l’infection.
Que doit on faire suite à la rupture des membranes?
Que la rupture des membranes soit spontanée ou artificielle, il faudra aussitôt après
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- Ausculter le coeur foetal (danger de latérocidence ou procidence du cordon qui va entraîner des décélérations de la fréquence cardiaque foetale)
- Noter les caractéristiques du liquide amniotique, quantité et en particulier sa couleur qui, si elle est verdâtre, révélera la présence de selle du foetus qu’on appelle méconium
- Aussi, à la naissance, le méconium pourra encombrer les voies respiratoires du nouveau-né et entraîner des complications.
Quand est-il nécessaire de faire la surveillance des solutés intraveineux lors du premier stade du travail?
Nécessaire lors de la péridurale
Qu’est-ce que la manoeuvre de la ventouse?
- Elle consiste en une cupule en silastic (silicone+plastique) que l’on applique sur la tête foetale, au moment de la contraction et en même temps que la poussée maternelle on crée une dépression qui permet d’exercer une traction
- C’est un instrument dont l’apprentissage est rapide et il est facile à installer, mais ce n’est qu’un instrument d’assistance aux efforts maternels. Chaque traction devrait s’accompagner d’une progression et amener rapidement à l’accouchement
- On ne devrait pas appliquer la ventouse plus de 20 minutes, ni la réappliquer plus de trois fois en cas de décollement (pop off) lors des tractions
- Dans ces cas il faudra renoncer et penser soit au forceps, soit à la césarienne
Qu’est-ce que la manoeuvre du forceps?
- Il s’agit là d’un instrument d’extraction qui pourrait se passer des efforts maternels (même si ceux-ci sont toujours encouragés, diminuant d’autant la traction qu’il faudra exercer sur la tête foetale)
- Il en existe de nombreux modèles dont le “Simpson” (photo) aussi “Kielland Luikart” et “Tucker Mc Lane”
- L’apprentissage des forceps est plus long,
- Ils sont utilisés au cours de 2 à 3 contractions au maximum.
- Aujourd’hui, l’indication la plus judicieuse semble être l’épuisement maternel en présence d’une tête en variété de position antérieure (OP, OIGA ou OIDA) en +2 ou mieux +3.
Qu’est-ce que l’épisiotomie?
- Elle n’est plus effectuée de routine et elle est rarement pratiqué de nos jours.
- Elle consiste en l’incision du périnée, elle est soit médio-latérale, soit médiane
- Elle a pour but de faciliter et d’accélérer le passage de la tête foetale au niveau du périnée, protégeant celui-ci de déchirures incontrôlées et diminuant en même temps les pressions sur le crâne foetal
- L’épisiotomie médiane : L’incision debute à la commissure de la vulve en se dirigeant vers l’anus
- Le risque d’extension au sphincter est plus grand qu’avec la médio-latérale qui débute également de la fourchette mais se dirige de côté avec un angle d’environ 45 degrés
- L’épisiotomie médiane est plus facile à réparer, saigne moins, cicatrise plus facilement et est moins douloureuse,
- L’épisiotomie se fait idéalement sous anesthésie péridurale mais aussi locale.
Décrire l’accouchement de la tête lors du deuxième stade du travail
- On sait que le sommet descend progressivement à chaque poussée, remontant lorsque cesse l’effort expulsif
- Puis la partie de l’occiput en dessous de la bosse occipitale que l’on appelle le sous-occiput se fixe sous la symphyse; la tête ne pourra plus remonter et l’accouchement est imminent. Le périnée forme comme une couronne: c’est le couronnement
- Quant à la technique proprement dite, il en existe autant que d’accoucheurs, mais le principe général est de prendre le contrôle de la déflexion de la tête et de la dégager lentement, évitant ainsi, ou du moins diminuant l’importance des déchirures de la vulve et du périnée
- Pour cela on demande à la patiente de pousser lentement pour la sortie de la tête
- Cela lui est facile sous péridurale mais méfiez-vous des patientes qui accouchent sans anesthésie, le réflexe d’expulsion est si puissant qu’elles ne pourront peut-être pas se contrôler, expulsant brutalement la tête qui risque de déchirer gravement le périnée
- Après s’être assuré que c’est bien le sous-occiput qui est sous la symphyse, on défléchira très progressivement la tête
- On verra passer successivement à la fourchette : la grande fontanelle (bregma), le front, les yeux, le nez, la bouche et enfin le menton en dessous duquel il faut parfois faire passer doucement le périnée
- Si le foetus est de poids normal, le reste de l’accouchement va se dérouler rapidement.
Décrire l’accouchement des épaules lors du deuxième stade du travail
- La tête effectue son mouvement de restitution; avec une poussée de la mère, on va voir apparaître l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne
- Il faut souvent, surtout chez les primipares, exercer une légère traction sur la tête vers le bas. Il existe souvent autour du cou du foetus un ou des circulaires du cordon (25% des accouchements) qui peuvent être plus ou moins serrés. Dans la plupart de cas on pourra les faire passer par-dessus la tête du foetus; quelquefois il faudra le couper entre deux pinces hémostatiques
- Lorsque l’épaule antérieure sera bien fixée sous la symphyse, on redressera la direction de la traction vers le haut
- L’épaule postérieure distendra à son tour le périnée qui risque encore d’être déchiré
- Puis elle se dégagera, le siège suivra dans les secondes qui suivent.
Décrire le décollement du placenta lors de la délivrance
Aussitôt après la naissance, il existe une phase de rémission des contractions utérines qui vont reprendre dans les 5 à 15 minutes suivantes.
Le placenta est dans le fond utérin que l’on peut palper aux environs de l’ombilic. On peut observer un petit flot de sang s’écoulant à la vulve, c’est que le décollement est en cours.
Les contractions utérines vont décoller le placenta et le pousser dans le segment inférieur qui va se déplisser et repousser le fond utérin vers le haut
On peut facilement palper le fond utérin et surveiller cette ascension qui est aussi accompagnée d’une remontée du cordon à la vulve d’un ou deux centimètres.
Comment peut-on vérifier que le placenta est bien décollé?
Pour s’assurer que le placenta est bien décollé, on remontera doucement le fond utérin en effectuant une pression sur le segment inférieur de l’utérus, si tout ou une partie du placenta n’est pas encore descendue dans le segment inférieur, le cordon à la vulve remontera de quelques centimètres.
Par contre, si le placenta est entièrement dans le segment inférieur, le cordon ne remontera pas lorsqu’on remontera le fond utérin.
Comment se fait la sortie du placenta une fois qu’il est décollé de la paroi?
Maintenant que l’on est sûr que le placenta est décollé, il est possible de diriger la traction sur le cordon vers le bas en maintenant l’utérus par une pression sur le segment inférieur.
On peut aussi demander à la patiente de pousser une dernière fois. Tout au plus on exercera une légère traction pour diriger la sortie du placenta.
Le placenta sorti, le sac ovulaire est inversé et les membranes sont encore à l’intérieur. Il suffira de les garder tendues pour qu’elles suivent le placenta.
Décrire les déchirures périnéales de 1er degré
Le périnée s’est déchiré au niveau de la fourchette, seulement la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée seront atteints.
Décrire les déchirures périnéales de 2ème degré
La déchirure comprend la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée et les muscles périnéaux sauf le sphincter anal.
Décrire les déchirures périnéales de 3ème degré
Ce qui caractérise les déchirures du 3ième degré est l’atteinte du sphincter anal. Il peut être que partiellement ou complètement atteint.
La photo illustre un 3ième degré complet avec rétraction du sphincter, ce qui est la règle. La muqueuse anale est intacte
Décrire les déchirures de 4ème degré
Ce qui caractérise la déchirure du 4ième degré est, en plus de la déchirure du sphincter anal, l’atteinte de la muqueuse anale et souvent rectale.
