Trastorno depresivo mayor Flashcards
Depresión
Síndrome caracterizado por el decaimiento del estado de ánimo, la discriminación de la capacidad de experimentar placer y de la autoestima con manifestaciones afectivas, conductuales, cognitivas, vegetativas y motoras, con repercusiones sobre la calidad de vida y el desempeño socio-ocupacional.
Lo fundamental es el estado de ánimo: TRISTE
Anhedonia
Pérdida de la capacidad de experimentar placer
Pérdida del interés en cosas que previamente nos gustaban
Desesperanza
El futuro es desolador
Las cosas no van a mejorar nunca
% que acudieron a servicio de salud previo a suicidarse
70%
Alteraciones vegetativas
Sueño
Apetito
Sexualidad
Alteraciones psicomotoras
lento/rápido
Si es rápido es por ansieda
Esferas afectadas en el síndrome depresivo
Ánimo
Psicomotora
Cognitiva
Vegetativa
Criterios dx DSM V
A. 5 o más de los siguientes síntomas presentes durante un periodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
* Humor deprimido la mayor parte del día, casi todos los días
* Pérdida del placer o interés por las tareas habituales.
* Pérdida o aumento de peso (disminución o aumento del apetito)
* Insomnio o hipersomnia
* Agitación o enlentecimiento motor
* Pérdida de la energía o fatiga
* Sentimientos de inutilidad, autorreproche o culpas excesivas o inapropiadas (pensamientos)
* “Sentirse una carga”
* Disminución de la capacidad de pensar o de concentración
* Ideaciones recurrentes de muerte, suicidio o deseos de estar muerto
* Muerte → “algo que ojalá pase y me muera”
* Suicida → quitarse la vida (planificación)
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco
Prevalencia del TDM
Trastorno psiquiátrico más frecuente de todos
Episodio mayor:
- Promedio: 12% (rango: 5-17)
Distimia: (depresión crónica pero leve)
- Promedio: 5% (rango: 3-6)
Más de 2 años, con pocos síntomas
Epidemio TDM
Mujeres (2:1)
Edad: 40 años
- Puede presentarse en niños y adultos mayores
- Últimamente su incidencia aumenta en menores de 20 años
Divorciados o separados
- Ocurre más en personas sin relaciones cercanas
Mayor en áreas rurales que urbanas
Sin predilección por razas o estrato socioeconómico
Comorbilidades TDM
- Abuso o dependencia de alcohol: es la más frecuente
- Trastorno de pánico y ataque de ansiedad es lo mismo
- Trastorno obsesivo compulsivo
- Ansiedad social
- Asociados a peor pronóstico y suicidio
- Trastornos duales: dependencia a una sustancia + trastorno mental
Etiología TDM
Aunque clásicamente se ha considerado a la teoría del desequilibrio de neurotransmisores, NO es la única explicación.
Desequilibro NT (aminas biogénicas)
Origen multifactorial
* sistemas neuroconductuales
* circuitos neuronales
* Sistemas neurorreguladores
Hormonas
Inmune
volumen hipocampal reducido
Genética
Psicosocial
Teoría cognitiva DM
Depresión es resultado de distorsiones cognitivas (esquemas depresivos) en personas susceptibles
Self: ideas negativas sobre uno mismo
Ambiente: experiencia del ambiente como hostil y demandante
Futuro: expectativa de sufrimiento y fracaso
Hay inferencia arbitraria y abstracción específica
Características de la teoría cognitiva
Inferencia arbitraria
Abstracción específica
Sobregeneralización
Magnificación y minimización
Personalización
Pensamiento absolutista y dicotómico
Indefensión aprendida TDM
Teoría TDM
Teoría derivada de experimentos en animales
* Se daban a descargas eléctricas a animales sin que pudieran evitarlos
* Estos animales aprendían a que no podían evitarlos y se volvían pasivos.
Explicaciones causales internas producen pérdida de autoestima después de eventos adversos externos
Mejoría de depresión requiere aprender un sentido de control sobre el entorno.
Diagnóstico TDM
- 25-50% de px diagnosticados serán reclasificados en el futuro con otro trastorno psiquiátrico o patología no psiquiátrica.
- Mientras más sintomatología, el diagnóstico se mantendrá estable con el tiempo
- Trastorno depresivo mayor recurrente: Al menos 2 episodios separados por 2 meses sin síntomas
Cosas incluidas en el criterio A del DSM
Las respuestas a una pérdida significativa (duelo, bancarrota financiera, pérdidas por desastre natural, discapacidad o enfermedad) pueden incluir síntomas del criterio A.
Pueden ser respuestas normales o un trastorno depresivo mayor agregado a dicha respuesta normal.
Tipos o asociaciones del TDM
Con ansiedad
Con características mixtas
Con características melancólicas
Con características atípicas
Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
Con catatonia
Con inicio en el periparto
Con patrón estacional
Con características melancólicas
- Anhedonia severa
- Despertares matutinos tempranos
- Pérdida de peso
- Profundos sentimientos de culpa sobre eventos triviales
- Ideación suicida
- A veces denominada “depresión endógena”
Con características atípicas
- Denominado “disforia histeroide”
- Incremento de alimentación y del sueño (llamados síntomas vegetativos inversos)
- Pacientes más jóvenes
- Mayor enlentecimiento psicomotor
- Mayor coexistencia de trastorno de pánico, abuso o dependencia de sustancias, ansiedad y trastorno de síntomas somáticos
Parece que está fingiendo
De tx le das inhibidores de la MAO
Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
- Indica severidad y mal pronóstico
- En armonía con el ánimo depresivo
* “Debo ser castigado porque soy muy malo”
* “Como reprobé me voy a enfermar”
* “Me está creciendo un tumor en tal lugar” - Requieren antipsicóticos además de antidepresivos
Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
- Indica severidad y mal pronóstico
- Pueden tener trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia
- Requieren antipsicóticos además de antidepresivos
- “Estoy muy deprimido pero voy a salvar el mundo con mis palabras”
- Requieren antipsicóticos además de antidepresivos
Con catatonía
- Presente en diferentes trastornos mentales
- Estupor (falta de respuesta)
- Retraso psicomotor marcado
- Afecto embotado
- Retraimiento extremo
- Negativismo
- Podría haber daño neurológico
Tx: terapia anticonvulsiva
Con inicio en el periparto
- Dentro de las primeras 4 semanas posparto
- Suelen incluir síntomas psicóticos (psicosis postparto)
Con patrón estacional
- Especialmente durante el invierno
- Llamado “trastorno afectivo estacional”
- Responden a fototerapia
Inspección general TDM
- Retraso psicomotor generalizado
- Agitación: sobre todo en adultos mayores (manos, jalarse el cabello)
- Ausencia de movimientos espontáneos (se mueven lento)
- Mirada hacia abajo y aversiva
Estado de ánimo, afecto y sentimientos en TDM
- Depresivo y triste
- Aislamiento social y disminución de actividades
Discurso en TDM
- Disminución de la velocidad y volumen
- Retraso en las respuestas, con monosílabos
Alteraciones perceptuales en TDM
- En depresión con características psicóticas hay alucinaciones e ideas delirantes
- Congruentes o incongruentes con estado de ánimo
Pensamiento en TDM
- Pesimismo sobre el entorno y sobre sí mismo
- Rumiaciones sobre pérdida, culpa, suicidio y muerte
Sensorio y cognición en TDM
- Orientados, aunque algunos no tienen suficiente energía para contestar las preguntas sobre este aspecto
- Dificultad para concentrarse y olvidos
- “Pseudodemencia”: disfunción cognitiva
Jucio e insight en TDM
La descripción del paciente de su trastorno es hiperbólica, sobre-enfatizan sus síntomas y sus problemas de vida
Confiabilidad en TDM
Exageran lo malo y minimizan lo bueno
Escalas en TDM
No son diagnósticas, son para evaluar severidad
* Hamilton para depresión (puntaje total de 0 a 76)
* Zung (normal: 34 o menos; depresión: 50 o más)
* Raskin (normal: 3; depresión: 7 o más)
Control de impulsos en TDM
- La mayoría de las veces carecen de energía para realizar actos impulsivos
- Mayor riesgo de suicido cuando mejoran y recuperan energía para realizarlo (suicidio paradójico)
Depresión en niños
Hay regresiones: pérdida de habilidades que ya tenían (hablar, pérdida de esfínteres, etc)
* Fobia a la escuela, apego excesivo a los padres
Depresión en adolescentes
En lugar de tristeza pueden tener irritabilidad (con o sin tristeza)
* Pobre rendimiento académico
* Abuso de sustancias
* Comportamiento antisocial
* Promiscuidad sexual
* Ausentismo escolar
* Fugas
Depresión en adultos mayores
Correlación con:
* Bajo estado socioeconómico
* Pérdida de cónyuge
* Enfermedad
* Aislamiento social
Se presenta con más síntomas somáticos
Duelo vs depresión: afecto
Duelo: sentimientos de vacío y pérdida
Depresión: ánimo depresivo persistente e incapacidad de anticipar felicidad o placer
Duelo vs depresión: evolución
Duelo: intensidad disminuye en semanas y ocurre en oleadas
Depresión: persistente
Duelo vs depresión: desencadenantes
Duelo: pensamientos o recuerdos de quien falleció
Depresión: sin desencadenantes
Duelo vs depresión: características acompañantes
Duelo: emociones positivas y humor
Depresión: infelicidad, miseria
Duelo vs depresión: autoestima
Duelo: autoestima conservada
Depresión: autoestima disminuida
Duelo vs depresión: Ideas de muerte
Duelo: relacionadas con el difunto y la posibilidad de reencontrarse con él/ella
Depresión: finalizar su vida por inutilidad, por no merecer estar vivo o por incapacidad para aguantar el dolor de la depresión
Duelo vs depresión: Contenido del pensamiento
Duelo: preocupación por pensamientos y recuerdos
Depresión: rumiaciones de autorreproche y pesimistas
Duelo vs depresión: culpa
Duelo: sensación de haberle fallado a quien falleció
Depresión: excesiva, enfocado en sí mismo
Curso del TDM: inicio
- Usualmente sin trastornos de la personalidad premórbidos
- Antes de 40 años de edad
- Presentaciones más tardías: ausencia de antecedentes familiares, trastorno de la personalidad antisocial y abuso de alcohol
Curso del TDM: duración
- Un episodio dura 6-13 meses
- Episodio tratado dura 3 meses
- Número de episodios promedio: 5-6 en 20 años
- Conforme evoluciona, suelen tener episodios más frecuentes
Tratamiento TDM: hospitalización
En caso de:
* Riesgo de suicidio u homicidio
* Incapacidad de conseguir comida o pérdida de sistemas de soporte
* Necesidad de procedimientos diagnósticos
Tratamiento TDM: terapia psicosocial
- En depresión leve puede ser suficiente sólo psicoterapia
- Terapia cognitivo conductual
- Terapia interpersonal
- Terapia conductual
- Terapia psicoanalítica (no tan estudiada)
Tratamientos no farmacológicos del TDM
- Estimulación del nervio vago
- Estimulación magnética transcraneal
- Deprivación del sueño
- Fototerapia
Tratamientos no farmacológicos del TDM: Estimulación de nervio vago
- Implante subdérmico de dispositivo electrónico
- En pacientes con depresión crónica y recurrente
Tratamientos no farmacológicos del TDM: Estimulación magnética transcraneal
- Pulsos breves de energía magnética
- Pacientes con falla a antidepresivos
- Sin efectos adversos cognitivos
- Efecto adverso más frecuente: dolor de piel cabelluda o incomodidad
Tratamientos no farmacológicos del TDM: deprivación del sueño
- 60% muestran mejoría significativa pero transitoria
- Depresión recurre en cuanto se regresa a ciclos normales de sueño
Tratamientos no farmacológicos del TDM: Fototerapia
- 1-2 horas de exposición a una caja de luz antes del atardecer
- Eficaz en depresión con patrón estacional y trastornos del sueño
Tratamiento farmacológico del TDM
El antidepresivo se elige según su perfil de efectos adversos.
Los efectos se observan en 3-4 semanas
Clases:
- Tricíclicos
- ISRS
- Duales
- Agentes activos pre y postsinápticos
- Inhibidores de la recaptura de dopamina
- Agentes de acción mixta
Tricíclicos: inhibidores de la recaptura de norepinefrina
Desipramina, protriptilina, nortriptilina, maprotilina
Efectos adversos: somnolencia, hipotensión ortostática, arritmias, agitación, aumento de peso, sx anticolinérgico
La sobredosis puede ser fatal
ISRS
Citalopram, escitalopram, fluoxetina (más activante), fluvoxamina, paroxetina, sertralina
Efectos adversos: insomnio, agitación, sedación, alteraciones GI, disfunción sexual
Duales: inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina
Amitriptilina, doxepina, imipramina, trimipramina
* Efectos adversos: somnolencia, hipotensión ortostática, arritmias, agitación, aumento de peso, sx anticolinérgico, sobredosis fatal
Venlafaxina
* Efectos adversos: cambios del sueño, alteraciones GI, sx de descontinuación
Duloxetina
* Efectos adversos: alteraciones GI, sx de descontinuación
Agentes activos pre y postsinápticos
Nefadozona (sedación)
Mirtazapina (sedación, aumento de peso)
Inhibidores de la recaptura de dopamina
Bupropión
* Efectos adversos: insomnio, agitación, alteraciones GI
Agentes de acción mixta
Amoxapina
* Somnolencia, hipotensión ortostática, arritmias, agitación, aumento de peso, sx anticolinérgico
Clomipramina
* somnolencia, aumento de peso
Trazodona
* Somnolencia, hipotensión ortostática, arritmias, agitación, aumento de peso
Cómo usar tratamiento farmacológico en TDM
- Aumentar a máxima dosis recomendada (a menos de efectos adversos)
- Si hay mejoría con dosis bajas, no aumentar
- Duración: 6 meses mínimo o por la duración del episodio previo. Profiláctico para evitar nuevas recurrencias por 5 años
- Finalización: disminución gradual en 1-2 semanas
- 45-60% de px con depresión no complicada responde (reducción de al menos 50% de sintomatología
- Sólo 30-35% alcanza la remisión (ausencia de sintomatología)
Falla al tratamiento en TDM
- Ocurre en 50% de los casos
- El tratamiento debe durar 4-6 semanas antes de confirmar la falla
- Causas: efectos adversos, inadecuada respuesta o error de diagnóstico
- Manejo: elección de 2° fármaco o aumento de dosis
Respuesta al tratamiento en TDM: predictores de respuesta al tratamiento
- Baja disfunción social: buena respuesta a terapia interpersonal
- Baja disfunción cognitiva: buena respuesta a terapia cognitivo conductual y farmacoterapia
- Alta severidad: buena respuesta a terapia interpersonal y farmacoterapia
- Alta disfunción laboral: buena respuesta a farmacoterapia
Pronóstico en TDM: crónico y recurrente
Recurrencia después de hospitalización: 25% de pacientes en primeros 6 meses, 30-50% en 2 años y 50-75% en 5 años
Pronóstico en TDM: factores de mal pronóstico
- Hombres
- Coexistencia de distimia
- Abuso de alcohol y sustancias
- Síntomas ansiosos
- Larga duración de episodios
- Más de un episodio
- Disociación temporal entre la depresión y síntomas psicóticos
- Antecedentes de pobre ajuste social premórbido
Pronóstico en TDM: factores de buen pronóstico
- Episodios leves
- Ausencia de síntomas psicóticos
- Estancia hospitalaria breve
- Relaciones sociales sólidas
- Ausencia de otros trastornos psiquiátricos
