1.4 Trastorno bipolar Flashcards
Definición de estado de ánimo (TB)
Tono vital dominante y mantenido
Influye en comportamiento y percepción del mundo
Definición Manía (TB)
Ánimo elevado, expansivo o irritable
Definición hipomanía (TB)
Síntomas maníacos que no cumplen criterios para manía
Definición trastorno bipolar (TB)
Episodios maníacos y depresivos o solo maníacos
Características de un episodio maníaco
- Ánimo elevado, expansivo o irritable
- Autoestima incrementada, disminución de sueño, distracción
- Hiperactividad mental y física
- Comportamientos relacionados con placer
- Duración: 1 semana (o menos si se hospitaliza)
Características de un episodio hipomaníaco
- Duración de al menos 4 días
- Menos severo: sin disfunción social u ocupacional
Trastornos bipolares (I y II)
Mini definición
- Trastorno bipolar I: al menos un episodio maníaco
- Trastorno bipolar II: episodios hipomaníacos + depresivos
Ciclotimia: síntomas hipomaníacos y depresivos por 2 años
Prevalencia de Trastorno bipolar
- Bipolar I: 0-2.4 %
- Bipolar II: 0.3-4.8 %
- Hipomanía: 0-5-6.3 %
Epidemiología del trastorno bipolar
TB I: misma prevalencia en mujeres y hombres
* Episodios maníacos: >H
* Episodios depresivos: >M
Cicladores rápidos: mujeres
* 4 o más episodios maníacos en 1 año
Edad: media 30 años (rango 5-50)
Divorciados, solteros
Antecedentes heredofamiliares
Estratos socioeconómicos altos
Comorbilidades del trastorno bipolar
- Abuso o dependencia de alcohol (más frecuente)
- Trastorno de pánico
- Trastorno obsesivo compulsivo
- Ansiedad social
- Asociados a peor pronóstico y suicido
Etiología del trastorno bipolar
- Aminas biogénicas
- Hormonas
- Alteraciones inmunológicas
- Imagenología cerebral
- Genética
- Factores psicosociales
Diagnóstico TB I: criterios DSM-5
A. Al menos un episodio maníaco a lo largo de la vida para el diagnóstico.
B. No se explica por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Antes o después del episodio maníaco pueden haber existido episodios hipomaníacos o de depresión mayor (frecuentes pero no necesarios)
Episodio Maníaco: criterios DSM-5
A.Período de estado de ánimo anormalmente
y persistentemente elevado, expansivo o
irritable y un aumento anormal y persistente
de la actividad o la energía dirigida a un
objetivo, que dura al menos una semana y
está presente la mayor parte del día, casi
todos los días (o cualquier duración si e
necesita hospitalización).
B. Existen ≥3 de los síntomas siguientes (4 si el estado de ánimo es
sólo irritable) y representan un cambio del comportamiento habitual:
* Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
* Disminución de la necesidad de dormir.
* Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
* Fuga de ideas o experiencia de que los pensamientos van a gran velocidad.
* Facilidad de distracción.
* Actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora
* Actividades que tienen posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes)
C. Causa un deterioro en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.
D. No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica.
Especificadores de la TB I:
- Con ansiedad
- Con características mixtas
- Con ciclos rápidos (4-5/año)
- Con características melancólicas
- Con características atípicas
- Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
- Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
- Con catatonía
- Con inicio en el periparto
- Con patrón estacional
Diagnóstico TB II: criterios DSM-5
A. Al menos para un episodio hipomaníaco y al menos para un episodio de depresión mayor
B. Nunca ha habido un episodio maníaco
C. Los síntomas de depresión o la incertidumbre por la alternancia de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento
D. No se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica
Episodio Hipomaníaco: criterios DMS-5
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
B. Mismos síntomas que episodio maníaco (aumento de autoestima, etc.)
C. Se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y en el funcionamiento son observables por otras personas.
E. No es suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral o necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
Episodio de depresión mayor: DSM-5
A. Al menos 5 de los síntomas siguientes han estado presentes durante
dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior;
al menos uno de ellos es (1) o (2).
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según información subjetiva
2. Disminución del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días
3. Pérdida de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos los días
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
Especificadores de TB II
- Episodio actual o más reciente: hipomaníaco o depresivo
- Curso si no se cumplen actualmente todos los criterios para un episodio del estado de ánimo: en remisión parcial o total
- Gravedad: leve, moderado, severo
- Con ansiedad
- Con características mixtas
- Con ciclos rápidos
- Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
- Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
- Con catatonía
- Con inicio en el periparto
- Con patrón estacional
Clínica de episodios maníacos
- Ánimo elevado, expansivo o irritable y un aumento de la actividad o energía.
- Más fácilmente reconocido por personas que conocen a paciente
- Irritabilidad: cuando sus planes se frustran
- Impulsividad con un sentido de convicción y propósito
Conductas
* Consumo excesivo de alcohol
* Apuestas
* Desnudarse en público
* Ropa y accesorios llamativos
Clínica de episodios maníacos: hospitalizados
- Desafían reglas de la unidad o servicio
- Responsabilizan a otros de sus actos
- Explotan debilidades de otros
- Crean conflictos entre miembros del personal de salud
Clínica de episodios depresivos
En trastorno bipolar
- Estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o placer
- Se sienten: “triste, sin esperanza, abatido, insignificante”
- Es diferente de una simple tristeza
- Incapacidad para llorar (conforme mejoran pueden lograrlo), dolor emocional agonizante
Clínica de episodios depresivos: falta de energía
En trastorno bipolar
- Dificultad para finalizar tareas
- Mal desempeño académico o laboral
- Menos motivación para nuevos proyectos
Clínica de episodios depresivos: problemas del sueño
En trastorno bipolar
- Insomnio terminal (despiertan temprano)
- Múltiples despertares durante la noche (rumiación de sus problemas)
Clínica de episodios depresivos: suicido
En trastorno bipolar
- 2/3 contemplan hacerlo
- Más riesgo: hospitalizados por intento de suicidio o ideación suicida
Exploración del estado mental en episodios maníacos: ánimo, afecto y sentimientos
- Euforia, irritabilidad
- Baja tolerancia a la frustración (causa hostilidad e ira)
- Labilidad emocional: cambios de risa a irritabilidad o depresión
Exploración del estado mental en episodios maníacos: discurso
- Verborrea, alto volumen, rápida, difícil de entender
- Intrusivos
- Bromas, chistes, juego de palabra
- Fuga de ideas, neologismos
- En casos más severos: incoherente, indistinguible de esquizofrenia
Exploración del estado mental en episodios maníacos: percepción
Delirios (75%): congruentes con estado de ánimo (poder y habilidades extraordinarias)
Exploración del estado mental en episodios maníacos: contenido del pensamiento
- Autoengrandecimiento, autoconfianza
- Fácil distracción, flujo de ideas aumentado
Exploración del estado mental en episodios maníacos: cognición
- Orientación y memoria intactas
- Algunos demasiado eufóricos pueden contestar mal preguntas sobre orientación
Exploración del estado mental en episodios maníacos: control de impulsos
Amenazantes, agresivos
Exploración del estado mental en episodios maníacos: juicio e insight
- Errores de juicio son característicos
- Rompen reglas sobre tarjetas de crédito, actividades sexuales, finanzas y pueden arruinar económicamente a sus familias
- Pobre insight
Exploración del estado mental en episodios maníacos: confiabilidad
Poco confiables en su información por tendencia a mentir y engañar
Exploración del estado mental en episodios depresivos: generales
En trastorno bipolar
- Retraso psicomotor: signo más frecuente
- Postura encorvada
- Mirada evitativa hacia abajo
Exploración del estado mental en episodios depresivos: ánimo, afecto y sentimientos
En trastorno bipolar
- Estado de ánimo depresivo
- Aislamiento social
Exploración del estado mental en episodios depresivos: discurso
En trastorno bipolar
- Disminución de frecuencia y volumen
- Monosílabos, retraso en respuestas
Exploración del estado mental en episodios depresivos: percepción
En trastorno bipolar
- Con síntomas psicóticos: delirios y alucinaciones
- Delirios congruentes: culpa, pecaminosidad, inutilidad, fracaso
Exploración del estado mental en episodios depresivos: contenido del pensamiento
En trastorno bipolar
- Pesimismo sobre el mundo y ellos mismos
- Rumiación sobre pérdidas, culpa, suicidio y muerte
- Bloqueo de pensamiento, pobreza de contenido
Exploración del estado mental en episodios depresivos: cognición
En trastorno bipolar
- Orientación adecuada (algunos no tienen energía suficiente para contestar)
- Alteraciones de memoria (pseudodemencia depresiva)
- Dificultad para concentrarse
Exploración del estado mental en episodios depresivos: control de impulsos
En trastorno bipolar
2/3 con ideaciones suicidas, 10-15% cometen suicidio: mayor riesgo cuando mejoran y recuperan energía para planear y ejecutar el suicidio (“suicidio paradójico”)
Exploración del estado mental en episodios depresivos: juicio e insight
En trastorno bipolar
Difícil convencerlos de que es posible mejorar
Exploración del estado mental en episodios depresivos: confiabilidad
En trastorno bipolar
Exageran lo malo y subestiman lo bueno
Pronóstico del TB I
- No hay rasgos de la personalidad que se asocien con TB I
- Recurrente
- Episodios maníacos se instauran en horas o días y duran aproximadamente 3 meses
- Conforme progresa, tiempo entre episodios disminuye
- Peor pronóstico que trastorno depresivo mayor
- Control de síntomas con tratamiento: 50-60%
Pronóstico del TB I: recurrente
- 90% de quien tuvo un episodio maníaco tendrá otro
- 45% tendrá más de uno
- 2° episodio maniaco dentro de 2 años
- Promedio: 9 episodios
Pronóstico TB I: progresión
Conforme progresa, el tiempo entre episodios disminuye:
* Después de 5 episodios el tiempo se estabiliza
* 6-9 meses
Factores de mal pronóstico en TB I
- Pobre estado ocupacional
- Dependencia a alcohol
- Características psicóticas
- Características depresivas
- Características depresivas entre episodios
- Hombres
Factores de buen pronóstico en TB I
- Episodios maníacos breves
- Instauración a edad avanzada
- Escasos pensamientos suicidas
- Pocas comorbilidades
Tratamiento TB I: hospitalización
En alto riesgo:
* Riesgo de suicidio u homicidio
* Incapacidad para alimentarse o tener un lugar seguro
* Necesidad de procedimientos diagnósticos
* Síntomas que progresan rápidamente
Tratamiento TB I: objetivo
Remisión de los síntomas, no sólo su reducción
Tratamiento de TB I: fases
Se divide en dos fases: aguda y mantenimiento
En mantenimiento se dan estabilizadores del estado de ánimo que se pueden combinar: litio, carbamazepina, quetiapina, olanzapina, valproato, oxcarbamazepina, lamotrigina
Tratamiento farmacológico de TB I
- Litio y potenciadores (antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas)
- Carbamazepina, valproato, lamotrigina
- Manía aguda
La manía aguda es la fase más fácil de tratar:
* La adherencia terapéutica es difícil por falta de insight
* Litio, valproato, carbamazepina y coadyuvantes
Tratamiento farmacológico TB I: Litio
Estabilizador del estado de ánimo típico. Es el de primera elección sobre todo para TB I
* Inicio de acción lento, por lo que se suplementa en etapas tempranas de tratamiento con antipsicóticos, anticonvulsivos, benzodiacepinas
* Niveles terapéuticos: 0.6-1.2 mEq/l (ventana terapéutica pequeña)
* Se han observado propiedades antisuicidas
Tratamiento farmacológico de la TB I: otros estabilizadores y coadyuvantes
Valproato:
* Sólo indicado en manía aguda
* 750-2500 mg/día
Carbamazepina:
* 600-1800 mg/día
* Alternativa: oxcarbazepina
Clonazepam y lorazepam:
* Terapia coadyuvante con efectos adversos benignos
* No controlan en fases maniacas
Antipsicóticos atípicos:
* Aumento de peso y complicaciones metabólicas
Tratamiento farmacológico: depresión bipolar
En trastorno bipolar
- Los antidepresivos solos pueden inducir ciclamiento, manía e hipomanía, awas
- Deben ser potenciados con un estabilizador del estado de ánimo para un primer o aislado episodio depresivo
- Olanzapina + fluoxetina
- Si no responden: lamotrigina o ziprasidona a dosis bajas
Tratamiento en TB I: terapia electroconvulsiva
En trastorno bipolar
Si no responden a litio ni a otros estabilizadores con coadyuvantes
Estabilizadores del estado de ánimo
En trastorno bipolar
Disminuyen segundos mensajeros:
* Litio, carbamacepina, oxcarbacepina, valproato
Aumentan GABA:
* valproato, gabapentina, pregabalina, tiagabina, topiramato
Disminuyen glutamato (Na+)
* Carbamacepina, lamotrigina, topiramato, zonisamida
Dihidropiridina (disminuyen Ca+)
* Nimodipino, isradipino, amlodipino
Fenilalkilamina (disminuyen Ca+)
* Verapamilo
Aumento de hormona tiroidea
* Triyodotirodina, altas dosis de tiroxina
Antipsicóticos atípicos
Antimaníacos
Típicos (bloquean rc D2)
* Trifluoperazina, haloperidol, molindona
Benzodiacepinas de alta potencia
* Clonazepam, lorazepam
Antipsicóticos atípicos (mesolímbico D1, D2, D4 y 5-HT)
* Clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona
Antipsicótico atípico agonista parcial
* Aripiprazol
Tratamiento de mantenimiento en TB: objetivo
Prevenir recurrencia de episodios
Tratamiento de mantenimiento en TB: efectos adversos que llevan a la descontinuación
- Sedación
- Alteración cognitiva
- Temblor
- Ganancia de peso
- Exantema
Tratamiento de mantenimiento en TB: fármacos
- Litio
- Carbamazepina
- Valproato
Tratamiento de mantenimiento en TB: lamotrigina
Propiedades profilácticas antidepresivas y estabilizadoras de ánimo
Tratamiento de mantenimiento en TB: suplementación con levotiroxina
- El litio ocasiona hipotiroidismo
- Contraindicado en pacientes con insuficiencia renal
