Transplantation rénale Flashcards
Quelles sont les principales situations au cours desquelles l’inscription sur la liste de transplantation rénale n’est pas recommandée ?
- Espérance de vie limitée
- Comorbidités (notamment CV et respi) avec risque anesthésique trop élevé
- Bénéfices non attendus en termes d’espérance et de qualité de vie
- Refus du patient (après avoir vérifié que ce refus ne repose pas sur une information inadéquate ou sur une compréhension incomplète/erronée de l’information)
- Cancer ou hémopathie maligne évolutifs, non en rémission
- Troubles psychiatriques aigus non stabilisés ou maladie psychiatrique chronique non suivie
- Dépendance à l’alcool ou addiction aux drogues dures sans projet de sevrage
- Démence avérée après avis spécialisé
- Obésité avec IMC > 50 kg/m2
- Age > 85 ans
- Patients pour lesquels le choix du TTT conservateur a été fait
NB : Critères à réévaluer annuellement par le néphrologue pour les situations susceptibles d’évoluer favorablement
A quelles situations correspond le premier échelon de priorités nationales concernant les greffes ?
- Super-urgences : patients dont la vie est menacée à court terme (hépatite fulminante, patient sous cœur artificiel)
- Patients hyperimmunisés ou avec réelle difficulté d’accès à la greffe
- Enfants de moins de 18 ans si le donneur a moins de 18 ans
- Receveurs n’ayant aucune incompatibilité HLA avec le donneur
Quels sont les différents rôles du traitement immunosuppresseur dans le cadre de la greffe d’organe ?
- Prévenir le rejet aigu à la phase initiale (TTT d’induction)
- Prévenir les rejets après la phase initiale (TTT d’entretien)
- Traiter les rejets aigus (TTT curatif)
Traitement immunosuppresseur dans le cadre des greffes : quel est le mécanisme d’action des anticorps polyclonaux anti-lymphocytaires, quelle est leur utilisation et quels sont leurs principaux effets indésirables ?
- Mécanisme d’action : déplétion lymphocytaire T induisant une lymphopénie profonde et durable
- Utilisation : TTT d’induction, parfois TTT curatif des rejets aigus CTC résistants
- Effets indésirables : hypersensibilité, thrombopénie, infections
NB : Thymoglobuline, Grafalon
Traitement immunosuppresseur dans le cadre des greffes : quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de la calcineurine, quelle est leur utilisation et quels sont leurs principaux effets indésirables ?
- Mécanisme d’action : inhibition de l’activation lymphocytaire via le signal 1
- Utilisation : dès le début de la transplantation, TTT d’entretien
- Effets indésirables :
- Ciclosporine : néphrotoxicité aiguë dose dépendante et chronique, HTA, hypertrichose, hypertrophie gingivale, dyslipidémies, hyperuricémie, neurotoxicité (tremblements) + interactions médicamenteuses
- Tacrolimus : néphrotoxicité aiguë et chronique, diarrhée, diabète, neurotoxicité (tremblements), alopécie + interactions médicamenteuses
Traitement immunosuppresseur dans le cadre des greffes : quel est le mécanisme d’action du bélatacept et quelle est son utilisation ?
- Mécanisme d’action : inhibition de l’activation lymphocytaire via le signal 2 (blocage sélectif de l’interaction des CD80/CD86 des CPA avec le CD28 du LT)
- Utilisation : uniquement en transplantation rénale, dès le début de la transplantation, TTT d’entretien, administration IV mensuelle, absence de néphrotoxicité, uniquement chez patients EBV+ (risque accru de syndrome lymphoprolifératif chez patients EBV-)
Traitement immunosuppresseur dans le cadre des greffes : quel est le mécanisme d’action du basiliximab et quelle est son utilisation ?
- Mécanisme d’action : inhibition de la prolifération lymphocytaire via le signal 3 (anticorps dirigé contre la chaîne CD25 du récepteur de l’IL-2 exprimé sur les LT activés -> saturation du récepteur)
- Utilisation : TTT d’induction
- Excellente tolérance
Traitement immunosuppresseur dans le cadre des greffes : quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de mTOR, quelle est leur utilisation et quels sont leurs principaux effets indésirables ?
- Mécanisme d’action : inhibition de la prolifération lymphocytaire via le signal 3 (interaction avec la kinase mTOR et blocage de la transduction du signal de prolifération cellulaire déclenché par la fixation de l’IL-2 sur son récepteur)
- Utilisation : TTT d’entretien
- Effets indésirables : dyslipidémies, thrombopénie, anémie, pneumopathie amicrobienne, aphtes, œdèmes, troubles de la fertilité masculine, PTU + interactions médicamenteuses
NB : sirolimus, everolimus
Traitement immunosuppresseur dans le cadre des greffes : quel est le mécanisme d’action de l’azathioprine et de l’acide mycophénolique, quelle est leur utilisation et quels sont leurs principaux effets indésirables ?
Azathioprine
- Mécanisme d’action : inhibition non spécifique de la prolifération lymphocytaire (analogue des bases puriques inhibant la synthèse de l’ADN par antagonisme avec les purines)
- De moins en moins utilisé dans cette indication
- Effets indésirables : potentielle oncogénicité cutanée, myélotoxicité, hépatotoxicité
Acide mycophénolique (mycophénolate mofétil et mycophénolate sodique)
- Mécanisme d’action : inhibition plus ciblée de la prolifération lymphocytaire (inhibition puissante, réversible et non compétitive d’une enzyme clé de la voie de synthèse de novo des bases puriques préférentiellement utilisée par les LT activés)
- Utilisation : TTT d’entretien
- Effets indésirables : diarrhée, leuconeutropénie
Traitement immunosuppresseur dans le cadre des greffes : quel est le mécanisme d’action des corticostéroïdes, quelle est leur utilisation et quels sont leurs principaux effets indésirables ?
- Mécanisme d’action : anti-inflammatoire et immunosuppresseur
- Utilisation : à faible dose (prednisone) en préventif du rejet ou à forte dose (méthylprednisolone) en curatif du rejet
- Effets secondaires : diabète, dyslipidémie, HTA, ostéopénie, ostéoporose, complications osseuses, troubles de la croissance chez l’enfant, cataracte, prise de poids,…
Quel est le schéma de référence actuellement concernant le traitement immunosuppresseur d’entretien en transplantation d’organe solide ?
- Un inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus ou ciclosporine)
- Un anti-prolifératif (mycophénolate)
- Des corticoïdes
Que comporte le bilan pré-transplantation rénale ?
- Recueil détaillé des ATCD et de l’histoire de la maladie rénale
- Mise à jour des vaccinations
- Groupage sanguin ABO, rhésus, agglutinines irrégulières
- NFS, plaquettes, TP-INR, TCA, fibrinogène
- Typage HLA et recherche d’anticorps anti-HLA (recommandée tous les 3 mois durant la période d’attente de greffe)
- Sérologies (VHB, VHC, VIH1 et 2, EBV, CMV, HTLV1 et 2, toxoplasmose, syphilis, VZV)
- Calcium, phosphates, PTH
- ASAT, ALAT, bilirubine totale, PAL, gamma GT
- Glycémie à jeun
- Echographie ou autre imagerie rénale
- Radio ou autre imagerie du thorax
- Évaluation cardiaque : ECG 12 dérivations et échographie systématiques +/- épreuve d’effort, scinti, écho de stress voire coronarographie
- Évaluation vasculaire (axe aorto-iliaque ++) : TDM sans injection, écho Doppler aorte/vaisseaux iliaques/TSA
- Évaluation urologique (++ si uropathie malformative)
Quels sont les principaux facteurs dont dépend la durée d’attente pour une transplantation rénale ?
- Groupe sanguin (délai plus rapide pour un patient A que pour un patient B ou O)
- Appariement HLA entre donneur et receveur
- Présence ou non d’anticorps anti-HLA, degré d’immunisation
- Ancienneté de l’inscription sur la liste nationale d’attente
- Durée de dialyse
Quels sont les avantages de la transplantation rénale avec donneur vivant par rapport au donneur décédé ?
- Transplantations préparées et programmées (pas d’attente)
- Possibles transplantations ABO-incompatibles entre donneur et receveur
- Possible désensibilisation du receveur portant un anticorps anti-HLA dirigé contre un antigène HLA du donneur
- Meilleurs résultats en termes de survie du greffon et du patient (donneur idéal, absence d’ischémie froide)
Quel test est réalisé juste avant une greffe rénale ? Quels en sont les résultats possibles ?
Test du cross-match : incubation, en présence de complément, des lymphocytes du donneur et du sérum du receveur
- > si lyse des cellules : cross-match+, transplantation contre-indiquée
- > si absence de lyse cellulaire : cross-match-, transplantation possible
